Carcinôm tế bào thận loại tế bào sáng di căn mô mềm vùng vai: Tường thuật trường hợp hiếm gặp

Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012<br /> <br /> CARCINÔM TẾ BÀO THẬN LOẠI TẾ BÀO SÁNG DI CĂN MÔ MỀM<br /> VÙNG VAI: TƯỜNG THUẬT TRƯỜNG HỢP HIẾM GẶP<br /> Nguyễn Tuấn Vinh*, La Chí Hải**<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Ung thư thận nguyên phát tương đối ít gặp, ước tính khoảng 3% các loại ung thư người lớn ở các nước<br /> phương Tây. Carcinôm tế bào thận chiếm gần 85% các loại ung thư thận. Loại ung thư này thường gặp ở lứa<br /> tuổi 50-60, và nam giới thường mắc bệnh gấp đôi nữ giới.<br /> Các vị trí di căn thường gặp của carcinôm tế bào thận là hạch bạch huyết, gan, phổi và xương. Tuy nhiên<br /> loại ung thư này vẫn có thể di căn đến mô mềm. Di căn mô mềm là vị trí di căn hiếm gặp của Carcinôm tế bào<br /> thận. Trong y văn, chúng tôi thấy có một tác giả người Nhật báo cáo một trường hợp bệnh nhân nam 65 tuổi bị<br /> Carcinôm tế bào thận di căn đến cơ mông lớn và một tác giả người Thổ Nhĩ Kỳ tường trình trường hợp bệnh<br /> nhân nam 46 tuổi bị Carcinome tế bào thận di căn mô mỡ dưới da đùi (P). Tại Khoa Nội Tổng hợp Bệnh viện<br /> Bình Dân, chúng tôi ghi nhận một trường hợp Carcinôm tế bào thận di căn đến mô mềm vùng vai và phổi.<br /> Mục đích: Chúng tôi trình bày trường hợp hiếm gặp này vì đứng trước những trường hợp bệnh nhân có<br /> các khối u ở mô mềm, cần cảnh giác khả năng di căn đến những vị trí hiếm gặp của Carcinôm tế bào thận và nhất<br /> thiết phải làm sinh thiết khối u này để chẩn đoán phân biệt với u nguyên phát của mô mềm. Đồng thời phải chụp<br /> CT scan hoặc MRI để truy tìm ổ nguyên phát.<br /> Từ khóa: Carcinôm tế bào thận loại tế bào sáng, di căn mô mềm, chụp điện toán cắt lớp (CT scan), chụp<br /> cộng hưởng từ (MRI).<br /> <br /> ABSTRACT<br /> SOFT TISSUE METASTASIS FROM RENAL CELL CARCINOMA: A CASE REPORT<br /> Nguyen Tuan Vinh, La Chi Hai<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 3 - 2012: 110 - 115<br /> Renal cell carcinoma (RCC) is the most common type of kidney cancer in adults, responsible for<br /> approximately 85% of cases. Distant metastases are common in RCC. Frequent sites of metastasis include lymph<br /> nodes, lungs, bone, liver and brain, etc. However, the soft tissue is an unusual site for metastasis from RCC. In<br /> the literature, we find a report of the case of a 65 year old man with metastatic RCC in the gluteus maximus<br /> muscle in Japan and a 46 year old male patient in Turkey who had the subcutaneous fatty tissue of the right thigh<br /> metastasis from clear cell type RCC.<br /> In our hospital, we report a patient who presented with soft tissue of the left shoulder metastasis of clear cell<br /> RCC detected with biopsy, CT scan and MRI.<br /> Purpose: Renal cell carcinoma (RCC) accounts for 3% of all adult malignancies. The RCC metastasize most<br /> commonly to the lymph nodes, lungs, liver, bones and brain. Soft tissue metastases are extremely unusual<br /> findings for RCC. The differential diagnosis is primary soft-tissue tumor. Generally, either open or needle biopsy<br /> is necessary in order to make a diagnosis in cases of soft-tissue tumor. CT scan or MRI features of metastatic RCC<br /> may be beneficial in distinguishing it from primary soft-tissue tumor.<br /> * Khoa Nội Tổng hợp, bệnh viện Bình Dân Tp.HCM<br /> ** Khoa Giải phẫu bệnh, bệnh viện Bình Dân Tp.HCM<br /> Tác giả liên lạc: BS. La Chí Hải<br /> ĐT: 0909.400.111<br /> <br /> 110<br /> <br /> Email: lachihaihuy@yahoo.com<br /> <br /> Chuyên Đề Thận Niệu<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Key words: Renal cell Carcinoma (RCC), Clear cell type, soft tissue metastases, computed tomography scan<br /> (CT scan), magnetic resonance imaging (MRI).<br /> <br /> MỞ ĐẦU<br /> <br /> Lý do vào viện<br /> <br /> Ung thư thận nguyên phát tương đối ít gặp,<br /> ước tính khoảng 3% các loại ung thư người lớn<br /> ở các nước phương Tây. Carcinôm tế bào thận<br /> chiếm gần 85% các loại ung thư thận. Loại ung<br /> thư này thường gặp ở lứa tuổi 50-60, và nam<br /> giới thường mắc bệnh gấp đôi nữ giới.<br /> <br /> Nổi u vùng mô mềm mặt trước cánh tay (T).<br /> (vị trí mũi tên trên hình).<br /> <br /> Các vị trí di căn thường gặp của carcinôm tế<br /> bào thận là hạch bạch huyết, gan, phổi và<br /> xương. Tuy nhiên loại ung thư này vẫn có thể di<br /> căn đến mô mềm. Di căn mô mềm là vị trí di căn<br /> hiếm gặp của Carcinôm tế bào thận. Trong y<br /> văn, chúng tôi thấy có một tác giả người Nhật<br /> báo cáo một trường hợp bệnh nhân nam 65 tuổi<br /> bị Carcinôm tế bào thận di căn đến cơ mông lớn<br /> và một tác giả người Thổ Nhĩ Kỳ tường trình<br /> trường hợp bệnh nhân nam 46 tuổi bị<br /> Carcinome tế bào thận di căn mô mỡ dưới da<br /> đùi (P). Tại Khoa Nội Tổng hợp Bệnh viện Bình<br /> Dân, chúng tôi ghi nhận một trường hợp<br /> Carcinôm tế bào thận di căn đến mô mềm vùng<br /> vai và phổi.<br /> <br /> Bệnh cảnh lâm sàng<br /> Bệnh nhân bị nổi khối u vùng mô mềm mặt<br /> trước cánh tay tay trái cách đây hai tháng.<br /> <br /> Hình 1: Bệnh nhân Trần Hoàng Chí nổi u vùng mô<br /> mềm mặt trước cánh tay trái (mũi tên).<br /> <br /> Mục đích<br /> Chúng tôi trình bày trường hợp hiếm gặp<br /> này vì đứng trước những trường hợp bệnh nhân<br /> có các khối u ở mô mềm, cần cảnh giác khả năng<br /> di căn đến những vị trí hiếm gặp của Carcinôm<br /> tế bào thận và nhất thiết phải làm sinh thiết khối<br /> u này để chẩn đoán phân biệt với u nguyên phát<br /> của mô mềm. Đồng thời phải chụp CT scan<br /> hoặc MRI để truy tìm ổ nguyên phát.<br /> <br /> TRÌNH BÀY BỆNH ÁN<br /> Họ tên bệnh nhân: Trần Hoàng Chí. SHS:<br /> 211/17802.<br /> Sinh năm: 1969<br /> Địa chỉ: Trường Lộc, Trường Tây, Hòa<br /> Thành, Tây Ninh.<br /> Nghề nghiệp: Cán bộ tổ chức Cục hải quan<br /> Tây Ninh.<br /> <br /> Chuyên Đề Thận Niệu<br /> <br /> Hình 2: Kết quả Giải phẫu bệnh của bệnh nhân.<br /> -Bệnh nhân đi khám tại Medic, được chụp<br /> CT Scan (ngày 26/9/2011) với cảm nghĩ: thương<br /> <br /> 111<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012<br /> <br /> tổn đa nốt 2 phổi, phì đại hạch rốn phổi 2 bên và<br /> hạch trung thất, nghi ngờ di căn từ nơi khác.<br /> -Chụp MRI (ngày 26/9/2011) với kết quả như<br /> sau: khả năng K thận (P), di căn thượng thận (P),<br /> di căn phổi: rốn phổi 2 bên & trung thất. Di căn<br /> cơ ngực lớn bên (T) Ø 60 x 30 mm, và cơ khép<br /> lớn bên (P) Ø 30 mm.<br /> -Sinh thiết u vùng mô mềm cánh tay (T) làm<br /> xét nghiệm GPB (ngày 3/10/2011) với kết quả<br /> như sau: Carcinome tế bào sáng (Clear Cell<br /> Carcinoma) di căn mô mềm.<br /> -Ngày 5/10/2011 nhập viện Bệnh viện Bình<br /> Dân để điều trị.<br /> <br /> Các xét nghiệm cận lâm sàng<br /> NGFL<br /> -WBC: 5.47 K/ul<br /> +Neu: 59.2 %<br /> +Lym: 23.5 %<br /> +Mono: 13.12 %<br /> +Eos: 3.46 %<br /> +Baso: 0.73 %<br /> -RBC: 4.62 M/ul<br /> +HGB; 9.9 g/dl<br /> +Hct: 33.8 %<br /> <br /> -Urea: 4.2 mmol/l<br /> -Creatinine: 68 umol/l<br /> <br /> Chức năng gan<br /> -SGOT: 33 U/L<br /> -SGPT: 30 U/L<br /> -Bilirubine T.P: 8.0 umol/l<br /> -Bilirubine T.T: 4.0 umol/l<br /> -Bilirubine G.T: 4.0 umol/l<br /> <br /> Chẩn đoán<br /> Nhờ vào kết quả sinh thiết khối u ở phần<br /> mềm vai trái, CT Scan và MRI, chẩn đoán xác<br /> định là Ung thư tế bào thận loại tế bào sáng di<br /> căn phổi & mô mềm.<br /> <br /> Điều trị<br /> -Liệu pháp nhắm trúng đích trước mổ:<br /> Nexavar (sorafenib) 200 mg 2 viên x 2 lần<br /> uống/ngày kể từ ngày 6/10/2011.<br /> -Phẫu trị: Bệnh nhân được làm các xét<br /> nghiệm tiền phẫu để chuẩn bị cắt thận (P) tận<br /> gốc vào ngày 13/3/2012 với Δ là K. cực trên thận<br /> (P) di căn phổi & mô mềm. Phương pháp mổ:<br /> Cắt toàn bộ thận (P) có u Ø 60 mm, mỡ quanh<br /> thận (P) và tuyến thượng thận (P), đại thể không<br /> có hạch.<br /> <br /> -PLT: 274 K/ul<br /> <br /> Chức năng thận<br /> <br /> Hình 3: Hình ảnh đại thể của Ung thư thận.<br /> -Kết quả GPBL (tiêu bản số 1733-12): Bướu<br /> cấu tạo bởi nhiều đám tế bào lớn, sáng, bào<br /> <br /> 112<br /> <br /> tương có hạt, dính lại với nhau thành nhiều<br /> cụm, xâm nhiễm vào mô đệm.<br /> <br /> Chuyên Đề Thận Niệu<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012<br /> -Kết luận: Carcinôm tế bào thận loại tế bào<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> sáng, xâm nhập lớp mỡ quanh thận.<br /> <br /> Hình 4: Hình ảnh vi thể của Ung thư thận loại tế bào sáng di căn mô mềm<br /> RCC ở thận loại tế bào sáng (H.E x 10).<br /> <br /> Hình 5: RCC ở thận loại tế bào sáng (H.E x 40).<br /> <br /> Hình 6: RCC xâm nhập lớp mỡ quanh thận (H.E x<br /> 10 và H.E x 40)<br /> Bệnh nhân được xuất viện vào ngày<br /> 21/3/2012. Sau đó tiếp tục liệu pháp nhắm<br /> trúng đích.<br /> <br /> Chuyên Đề Thận Niệu<br /> <br /> 113<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012<br /> <br /> Tóm tắt bệnh án<br /> Bệnh nhân nam, 42 tuổi. Nhập viện vì khối u<br /> vùng mô mềm mặt trước cánh tay tay trái. Kết<br /> quả sinh thiết là Carcinome tế bào sáng (Clear<br /> Cell Carcinoma) di căn mô mềm. Nguồn gốc<br /> bướu nguyên phát được xác định nhờ vào chụp<br /> MRI với kết quả như sau: khả năng K thận (P),<br /> di căn thượng thận (P), di căn phổi: rốn phổi 2<br /> bên & trung thất. Di căn cơ ngực lớn bên (T) Ø<br /> 60 x 30 mm, và cơ khép lớn bên (P) Ø 30 mm.<br /> Bệnh nhân được hóa trị trước mổ bằng<br /> thuốc Nexavar với liều 800 mg/ngày. Sau đó<br /> được mổ cắt toàn bộ thận (P) có u Ø 60 mm, mỡ<br /> quanh thận (P) và tuyến thượng thận (P), đại thể<br /> không có hạch. Kết quả GPBL (tiêu bản số 173312): Carcinôm tế bào thận loại tế bào sáng, xâm<br /> nhập lớp mỡ quanh thận.<br /> <br /> gan (30-40%), não (5%). Mô mềm là vị trí di căn<br /> hiếm gặp.<br /> Akio Sakamoto (Nhật) và cộng sự(8) ghi nhận<br /> một bệnh nhân nam 65 tuổi bị Carcinôm tế bào<br /> thận di căn đến cơ mông lớn (kích thước u là 3.8<br /> cm), được chẩn đoán xác định nhờ MRI.<br /> Mehmet Tarik Tatoglu (Thổ Nhĩ Kỳ) và các cộng<br /> sự(11) phát hiện một bệnh nhân nam, 46 tuổi bị<br /> Carcinome tế bào thận di căn mô mỡ dưới da<br /> đùi (P), Ø u là 3,5 cm, nhờ vào PET/CT và MRI.<br /> <br /> Phân loại mô bệnh học(1,7,10)<br /> Carcinôm tế bào thận gồm các loại sau:<br /> -Loại tế bào sáng (Clear cell RCC): chiếm<br /> 70% - 80% Carcinôm tế bào thận.<br /> -Loại nhú (Papillary RCC): chiếm 10% - 15%<br /> Carcinôm tế bào thận.<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> <br /> -Loại kỵ màu (Chromophobe RCC): chiếm<br /> 5% Carcinôm tế bào thận.<br /> <br /> Bệnh sử tự nhiên của ung thư tế bào<br /> thận(4,7,10)<br /> <br /> -Loại ống thu thập (Collecting duct RCC):<br /> hiếm gặp, chiếm < 1% Carcinôm tế bào thận.<br /> <br /> Ung thư thận nguyên phát tương đối ít gặp,<br /> ước tính khoảng 3% các loại ung thư người lớn<br /> ở các nước phương Tây. Carcinôm tế bào thận<br /> chiếm gần 85% các loại ung thư thận. Loại ung<br /> thư này thường gặp ở lứa tuổi 50-60, và nam<br /> giới thường mắc bệnh gấp đôi nữ giới.<br /> <br /> -Không xếp loại được (Unclassified): chiếm<br /> khoảng 3% - 5%.<br /> <br /> Ung thư thận nguyên phát thường ít cho<br /> triệu chứng sớm và vì thế 25% bệnh nhân đến<br /> khám bệnh ở những giai đoạn bệnh đã tiến xa.<br /> Bệnh diễn tiến bằng cách xâm lấn trực tiếp hoặc<br /> qua hạch vùng, hoặc bằng đường máu. Những<br /> nơi di căn xa thường gặp là: hạch vùng, phổi,<br /> xương và da. Khi bệnh tiến triễn xa hơn thì gan,<br /> não, thượng thận và thận đối bên cũng thường<br /> bị di căn. Khoảng 70% Carcinôm tế bào thận là<br /> nguyên nhân gây tử vong được phát hiện tình<br /> cờ qua phẫu nghiệm tử thi.<br /> <br /> Xuất độ di căn<br /> Theo Yuvaraja B Thyavihally (Ấn Độ) và<br /> cộng sự(12) gần 20-25% số bệnh nhân bị<br /> Carcinôm tế bào thận có di căn xa. Vị trí di căn<br /> thường thấy là: phổi (50-60%), xương (30-40%),<br /> <br /> 114<br /> <br /> Dự hậu sống còn(5)<br /> Theo NCCN Guidelines phiên bản 1.2012,<br /> thời gian sống còn 5 năm cho bệnh nhân như<br /> sau:<br /> -Đối với giai đoạn I (Stage I): 90% - 96%.<br /> -Đối với giai đoạn II (Stage II): 51% - 82%.<br /> -Đối với giai đoạn III (Stage III): 22% - 64%.<br /> -Đối với giai đoạn IV (Stage IV): 4,6% - 23%.<br /> <br /> Điều trị(1,3,5,6,9)<br /> -Phẫu thuật cắt bỏ thận tận gốc là phương<br /> pháp được chọn lựa đối với carcinôm tế bào<br /> thận còn khu trú. Đối với giai đoạn tiến xa, phẫu<br /> trị chỉ làm giảm bệnh tạm bợ.<br /> -Xạ trị không có vai trò trị khỏi đối với ung<br /> thư thận.<br /> -Điều trị toàn thân bằng thuốc nhắm trúng<br /> đích là cần thiết, bao gồm: Interleukin 2,<br /> Interferon,<br /> Sunitinib<br /> (Sutent),<br /> Sorafenib<br /> (Nexavar), Temsirolimus (Torisel), Everolimus…<br /> <br /> Chuyên Đề Thận Niệu<br /> <br />