Chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật tuyến giáp

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:6

Thêm vào BST

Báo xấu

36
lượt xem 4
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết Chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật tuyến giáp trình bày cách cách theo dõi, chăm sóc, phát hiện sớm và xử trí ban đầu đối với các biến chứng. Kết quả: Dò dưỡng chấp có trường hợp, chiếm tỉ lệ 1,9%. 34 bệnh nhân bị khan tiếng, chiếm tỉ lệ 6,2%, 101 trường hợp hạ canxi chiếm 18,6%, 1 trường hợp chảy máu sau mổ, chiếm tỉ lệ 0,1%.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật tuyến giáp

ĐIỀU DƯỠNG - CHĂM SÓC GIẢM NHẸ CHĂM SÓC BỆNH NHÂN SAU PHẪU THUẬT TUYẾN GIÁP NGUYỄN KIM KHÔI1, LÊ THỊ THÚY NGA2, BÙI HẢI YẾN2, TRẦN NHƯ Ý2, HỒ THỊ BẠCH3, PHẠM HÙNG4, TRẦN VĂN THÔNG2, TÓM TẮT Mục đích:Biết cách theo dõi, chăm sóc, phát hiện sớm và xử trí ban đầu đối với các biến chứng. Thiết kế nghiên cứu: Tiền cứu, 543 bệnh nhân được phẫu thuật và chăm sóc tại Khoa Ngoại 6 Bệnh viện Ung Bướu TP.HCM. Kết quả: Dò dưỡng chấp có1 trường hợp, chiếm tỉ lệ 1,9%. 34 bệnh nhân bị khan tiếng, chiếm tỉ lệ 6,2%, 101 trường hợp hạ canxi chiếm 18,6%, 1 trường hợp chảy máu sau mổ, chiếm tỉ lệ 0,1%. ABSTRACT: Purpose: Know to monitor, care, early detection and management of complications. Method: retrospective study, 543 patients surgery and care in Oncology Hospital HCM City. Result: 1 case (1.9%) chyl leak, 34 cases t (6,4%) Injury to the recurrent laryngeal nerve 101 (18.6%) cases hypocalcicemie 1 case (0.1%) bleeding after surgery. ĐẠI CƯƠNG bộ, cắt giáp toàn bộ và phẫu thuật nạo hạch cổ trong trường hợp ung thư di căn hạch cổ. Tuyến giáp là một tuyến nội tiết có vai trò quan trọng trong việc phát triển của cơ thể. Bình thường Trước thế kỷ XIX, phẫu thuật tuyến giáp được tuyến giáp gồm 2 thùy nối với nhau bằng eo giáp, xem là một thách thức to lớn đối với phẫu thuật viên nằm ở mặt trước khí quản, ngang vòng sụn thứ 2-3. vì nhiều biến chứng. Theo Dor Kocher người đầu Tuyến giáp chiệu ảnh hưởng của TSH thông qua cơ tiên xác lập những nguyên tắc phẫu thuật tuyến chế kiểm soát ngược và tiết ra T3, T4 và tham gia giáp, giúp giảm đáng kể biến chứng sau mổ. vào quá trình chuyển hóa của cơ thể. Chăm sóc Bệnh nhân sau phẫu thuật tuyến giáp là một phần quan trọng trong quá trình điều trị tuyến giáp bằng phẫu thuật, sau đây là một số biến chứng sau phẫu thuật tuyến giáp: Tắc nghẽn hô hấp trên, suy tuyến phó giáp (hạ canxi máu), chảy máu, nhiễm trùng, và một số biến chứng khác: Đặt nội khí quản, thuốc mê… Việc chăm sóc, phát hiện sớm và xử trí ban đầu các biến chứng của phẫu thuật tuyến giáp góp phần cho điều trị thành công[1,4]. Tắc nghẽn hô hấp trên Hình 1. Giải phẫu học tuyến giáp - Nguyên nhân: Liệt khép 2 dây thanh sau mổ, chảy máu sau mổ, mềm sụn khí quản. Xuất độ phụ Các loại phẫu thuật tuyến giáp bao gồm: Cắt thuộc: thể tích tuyến giáp, mổ lại và kinh nghiệm thùy tuyến giáp, cắt giáp quá bán, cắt giáp gần toàn phẫu thuật viên. 1 CNĐD. Khoa Ngoại 6 - Bệnh viện Ung Bướu TP.HCM 2 ĐDTC. Khoa Ngoại 6 - Bệnh viện Ung Bướu TP.HCM 3 ĐD Trưởng Khoa Ngoại 6 - Bệnh viện Ung Bướu TP.HCM 4 BSCKI. Khoa Ngoại 6- Bệnh viện Ung Bướu TP.HCM TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 273
ĐIỀU DƯỠNG - CHĂM SÓC GIẢM NHẸ - Người Điều dưỡng cần phát hiện có tắc nghẽn Lâm sàng: Tê đầu chi, quanh môi, lo âu, co cơ hô hấp trên hay không và xử trí sớm vì có thể đe nhai, cơ ở bàn tay, cẳng chân, cơn tetany, co thắt dọa tính mạng tức thời. thanh quản. - Quan sát, theo dõi tần số, cách thở, tình trạng Dấu Chvostek: (+) giả : 25%, (-) giả: 29%, Dấu khàn tiếng, nuốt sặc của bệnh nhân, có co kéo cơ hô Trouseau: nhạy: 94%. hấp phụ, tiếng rít thanh quản. - Xử trí: Trấn an bệnh nhân, thở oxy ẩm, báo Bác sĩ khám bệnh: Nội soi đánh giá 2 dây thanh. + Nội khoa theo dõi tình trạng khó thở thanh quản độ 1. + Trong trường hợp khó thở thanh quản phải xử trí cấp cứu (khó thở thanh quản độ 2, độ 3): đặt nội khí quản, khai khí đạo, mở màng nhẫn giáp cấp cứu[1,4]. - Xét nghiệm: Canxi máu
ĐIỀU DƯỠNG - CHĂM SÓC GIẢM NHẸ + Phẫu thuật cầm máu trong trường hợp khẩn Điều trị bảo tồn sau phẫu thuật cấp. Có thể bung ngay vết mổ để giảm tình trạng Điều trị bảo tồn cơ bản cho một trường hợp dò khó thở, khai khí đạo, mở màng nhẫn giáp. dưỡng chấp lượng ít (nhỏ hơn 1 lít/ ngày) xảy ra sau Dò dưỡng chấp khi mổ chính là làm giảm lượng dưỡng chấp được sản xuất ra. Băng ép áp lực tại chỗ nhưng thường Dẫn lưu ra dịch đục như sữa. vẫn chưa đủ hiệu quả. Giảm lượng dưỡng chấp Dẫn lưu ra dịch tăng lên sau khi ăn. bằng cách áp dụng chế độ ăn ít chất béo, dùng MCTS. Dù rằng chế độ ăn trên có thể làm giảm lượng dịch dưỡng chấp, nhưng điều này dẫn đến bệnh nhân không được cung cấp đầy đủ những chất dinh dưỡng thiết yếu, do đó việc nuôi ăn hoàn toàn bằng đường tĩnh mạch được xem là sự chọn lựa thay thế tốt hơn[1,2,4]. Sử dụng X quang can thiệp hay phẫu thuật nội soi xâm lấn tối thiểu Khi thất bại với điều trị bảo tồn đòi hỏi những biện pháp can thiệp tích cực. Lựa chọn thay thế cho phẫu thuật mổ hở vừa có hiệu quả lại vừa xâm lấn tối thiểu cho những trường hợp dò dưỡng chấp không đáp ứng với điều trị bảo tồn chính là làm thuyên tắc ống ngực qua canule xuyên da dưới hướng dẫn của chụp bạch mạch. Phẫu thuật nội soi lồng ngực cũng có thể được dùng để xác định và Hình 4. Dịch dẫn lưu dò dưỡng chấp thắt lại ống ngực ngay bên trong lồng ngực. Mổ can thiệp Theo dõi ống dẫn lưu: Màu sắc, số lượng, tính chất, dẫn lưu phải thông tốt, hút áp lực âm. Đây thường là lựa chọn khi mà các phương pháp điều trị bảo tồn thất bại hay tình trạng dò Thực hiện y lệnh: dưỡng chấp lượng nhiều trên 500ml/24h. Trong khi Xét nghiệm: Triglycerides >100mg/dL việc sử dụng vạt cơ tại chỗ chẳng hạn như cơ vai (1,1mmol/L). móng có thể đã đủ thì việc sử dụng thêm keo fibrin hay keo cyanoacrylate cũng được khuyến cáo vì là Xử trí: Nhiều quan điểm khác nhau liên quan những chất có khả năng hàn gắn những tổn thương đến việc điều trị tối ưu và thời gian can thiệp. Có thể của hệ thống ống ngực vừa nhiều phân nhánh nhỏ chia thành 4 loại sau: vừa có thành vách mong manh, tế nhị[1,2,5]. Phát hiện trong lúc phẫu thuật và can thiệp Các biến chứng khác Để phát hiện dò dưỡng chấp cần được hỗ trợ Nhiễm trùng vết mổ, tác dụng phụ thuốc mê… bằng cách đặt bệnh nhân ở tư thế đầu thấp (tư thế Trendelenburg) và tăng áp lực trong lồng ngực bằng Thực hiện đề tài này nhằm mục đích nghiệm pháp Valsalva. Thắt cột là lựa chọn dễ dàng. Có khái niệm cơ bản về phẫu thuật cắt tuyến Thật vậy, dò dưỡng chấp có thể tăng lên thêm nếu giáp. thao tác quá nhiều và may lấp. Để hỗ trợ, một phần của cơ ức đòn chũm hay cơ thang medius có thể Biết cách theo dõi, chăm sóc, phát hiện sớm và mang đến khu vực đó và may lấp. Để thay thế cho xử trí ban đầu đối với các biến chứng. vạt cơ vai móng do lượng cơ bị hạn chế, nhiều vạt ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU: cơ có cuống ở xa hơn (bao gồm cơ ngực lớn, cho thể tích cơ nhiều hơn hẳn những cơ đã kể trên). 543 Bệnh nhân Khoa Ngoại 6 Bệnh viện Ung Bướu TP.HCM, được phẫu thuật tuyến giáp. Những phương pháp khác có thể được sử dụng là dùng keo fibrin hoặc keo cyanoacrylate. Nghiên cứu tiền cứu, mô tả loạt ca. Những dạng này trước đây đã sử dụng rộng rãi để Quy trình chăm sóc kiểm soát dò dưỡng chấp trong lồng ngực và những báo cáo gần đây là dùng trong dò dưỡng chấp ở + Tiếp cận bệnh nhân: Tất cả bệnh nhân sau vùng cổ. khi mổ xong, nằm hồi sức sau đó chuyển về Khoa Ngoại 6 được đánh giá lâm sàng: sinh hiệu, TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 275
ĐIỀU DƯỠNG - CHĂM SÓC GIẢM NHẸ khó thở, vết mổ, tê đầu chi, tê môi, dịch dẫn lưu, xét Tất cả 543 Bệnh nhân, chiếm tỉ lệ 100% không nghiệm theo chỉ định: Triglycerides/dịch dẫn lưu. bị nhiễm trùng vết mổ trong thời gian theo dõi hậu PTH, canxi máu. phẫu. + Bệnh nhân được chăm sóc: Liệt thần kinh hồi thanh quản tạm thời -Theo dõi sinh hiệu, cân nặng bệnh nhân. Chú ý Liệt tạm thời BN Tỉ lệ % nhịp thở và kiểu thở. Khàn tiếng 34 6,2 -Vết mổ mỗi ngày. Cả 34 bệnh nhân bị khàn tiếng, chiếm tỉ lệ 6,2% - Băng ép có trọng điểm. được điều dưỡng và bác sĩ phát hiện có khàn tiếng, không khó thở và được báo Bác sĩ, những bệnh - Dịch dẫn lưu. nhân này chỉ theo dõi và chăm sóc nội khoa, không - Chế độ ăn (giàu canxi, nhịn ăn…). có trường hợp nào khó thở thanh quản hay khai khí đạo cấp cứu. - Can thiệp phẫu thuật. Hạ Canxi máu + Theo dõi: Đánh giá lâm sàng: vết mổ, dịch dẫn lưu, hô hấp, tê tay chân. Có 101 trường hợp Hạ Canxi máu tạm thời, chiếm 18,6%. Bệnh nhân giảm Canxi máu được điều Đánh giá kết quả trị bổ xung canxi. Xử lý số liệu bằng phần mềm Excel for windows Hạ Canxi BN Tỉ lệ % 2010. PTH 8 Ca
ĐIỀU DƯỠNG - CHĂM SÓC GIẢM NHẸ thường xuyên và tình trạng khó thở nếu có. Trường Năng lượng cung cấp mỗi ngày khoảng hợp này phù nề vết mổ không tăng lên và không can 1500kcal. thiệp ngoại khoa. So với nhu cầu năng lượng cơ bản BÀN LUẬN (30kcal/kg/ngày) thì việc cung cấp năng lượng qua tĩnh mạch tương đối đủ. Do đó trong thời gian điều Liệt thần kinh hồi thanh quản trị bảo tồn, bệnh nhân không bị ảnh hưởng đến cân Nghiên cứu Ca Liệt tam thời Liệt vĩnh viễn nặng. Điều này có thể giải thích là do thời gian nuôi Steurer 356 15,4% 2,4% dưỡng qua đường tĩnh mạch 5 ngày, do đó chưa ảnh hưởng nhiều đến cân nặng của bệnh nhân. Lee et al 200 6,8% 2% 0 Mặc dù có rất nhiều phương pháp điều trị đã BV UB 207 18,8 0,1% được báo cáo bao gồm dinh dưỡng, phẫu thuật cũng như điều trị nội khoa, hiện nay vẫn chưa có sự NC này 543 6,2% chưa đồng thuận rõ ràng về chọn lựa điều trị tối ưu khi 34 trường hợp khàn tiếng được điều dưỡng bệnh nhân có dò dưỡng chấp. Việc quyết định chọn chăm sóc và theo dõi sát trong 3 ngày hậu phẫu, lựa ban đầu giữa điều trị bảo tồn và phẫu thuật vẫn không có trường hợp nào khó thở và được thực hiện đang còn bàn cãi. theo y lệnh của Bác sĩ, xuất viện và được điều Điều trị bảo tồn liên quan đến nhiều yếu tố bao dưỡng hướng dẫn cách chăm sóc tại nhà, và thay gồm theo dõi ống dẫn lưu (được hút liên tục), băng băng mỗi ngày tại trạm y tế địa phương. ép có trọng điểm, bệnh nhân được nghỉ ngơi tại Tất cả 34 trường hợp này chúng tôi không thực giường và thay đổi chế độ dinh dưỡng phù hợp. Trừ hiện nội soi tai mũi họng. Vai trò của người điều những trường hợp dò dưỡng chấp lượng quá nhiều dưỡng trong chăm sóc hậu phẫu ở những bệnh ngay từ lúc phát hiện, những trường hợp còn lại nên nhân có khan tiếng sau mổ là rất quan trọng. Bao được cân nhắc điều trị bảo tồn trước tiên vì khả gồm thường xuyên nhắc nhở bệnh nhân nghỉ ngơi năng điều trị ổn có thể đạt từ 58-100%. Nghiên cứu tại giường, hướng dẫn bệnh nhân áp dụng chế độ BV Ung Bướu 10 trường hợp dò dưỡng chấp có dinh dưỡng phù hợp theo lời dặn bác sĩ, theo dõi 70% điều trị thành công bằng nội khoa. Nghiên cứu sát tình trạng khó thở nếu có phải báo ngay bác sĩ chúng tôi nhận thấy có 1TH (chiếm 100%) điều trị kịp thời. bảo tồn thành công, lượng dịch dẫn lưu mỗi ngày rất ít, với thời gian điều trị bảo tồn đến khi bệnh ổn định Dò dưỡng chấp tương đối ngắn 8 ngày. Việc điều trị của chúng tôi Có nhiều biến thể về vị trí giải phẫu học của bao gồm: (1) băng ép có trọng điểm (vị trí băng ép là ống ngực đoạn cổ, mặc dù thông thường nó đi dọc vùng hố trên đòn, phía trên cơ ức đò chũm - với gạc theo ranh giới của cơ thang và cơ medius. Đoạn kết được cuộn tròn, sau đó ép chặt bên trên bằng băng thúc của ống ngực có thể nằm trong khoảng 0.5-4cm dán Urgocrepe), (2) nghỉ ngơi tại giường, (3) thay ngay bên trên xương đòn trước khi cho một hay đổi chế độ ăn uống. Sau khoảng thời gian 2 ngày nhiều nhánh nhỏ đổ vào hệ thống tĩnh mạch, mà nhận thấy ở những bệnh nhân này lượng dịch giảm thường là tĩnh mạch cảnh trong. rõ rệt và chỉ còn khoảng 5ml dịch, chúng tôi cho bệnh nhân ăn trở lại và rút ống dẫn lưu, bệnh nhân Có 1 trường hợp, chiếm tỉ lệ 1,9% bị dò dưỡng tái khám lại 1 tuần sau đó tại khoa đều ổn định. Qua chấp tương đương với các tác giả trong và ngoài đó cho thấy điều trị bảo tồn có vai trò rất cao trong nước. Trường hợp này bệnh nhân được phẫu thuật điều trị bệnh nhân có dò dưỡng chấp, đặc biệt hiệu cắt toàn bộ tuyến giáp và nạo hạch cổ T, dịch quả đối với những trường hợp có lượng dưỡng chấp 40ml/24h, trắng đục, số lượng dịch ít nên điều trị bảo dò rĩ không nhiều. tồn băng ép, không can thiệp phẫu thuật. Chúng tôi đều thực hiện chế độ nhịn ăn, nghỉ ngơi tại giường, Vai trò của người điều dưỡng trong chăm sóc nuôi dưỡng hoàn toàn qua đường tĩnh mạch. Với hậu phẫu ở những bệnh nhân có dò dưỡng chấp lượng dịch truyền mỗi ngày là: sau mổ là rất quan trọng, điều này thể hiện nhiều nhất trong các bước chăm sóc điều trị bảo tồn khi đã Aminoplasmal 10% 500ml. phát hiện bệnh nhân có dò dưỡng chấp. Bao gồm Lipiderm 20% 100ml. thường xuyên nhắc nhở bệnh nhân nghỉ ngơi tại giường, hướng dẫn bệnh nhân áp dụng chế độ dinh Glucose 20% 500ml. dưỡng phù hợp theo lời dặn bác sĩ, theo dõi sát tình Lactated Ringer 500ml. trạng dịch qua ống dẫn lưu cả về màu sắc lẫn số lượng, hỗ trợ bác sĩ thực hiện băng ép trên vùng cổ nghi ngờ dò dưỡng chấp với áp lực vừa đủ để tạo TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 277
ĐIỀU DƯỠNG - CHĂM SÓC GIẢM NHẸ hiệu quả lành tổn thương mà không gây thiếu máu toàn bộ đều xét nghiệm PTH và canxi ở ngày hậu nuôi vùng da băng ép đồng thời bệnh nhân ít bị khó phẫu 1, sau đó điều dưỡng sẽ báo kết quả cho Bác chịu nhất có thể. sĩ sau khi có kết quả. Có những trường hợp bị co quắp tay mà chưa có kết quả canxi đều được các Trong số các bước kể trên, bước đầu tiên và Điều dưỡng phát hiện kịp thời và thông báo để có quan trọng nhất là hướng dẫn bệnh nhân áp dụng hướng xử trí kịp thời cho bệnh nhân. Tất cả bệnh chế độ ăn kiêng với các triglycerides chuỗi trung nhân hạ canxi ngoài những y lệnh điều trị canxi, bình, vì chúng được trực tiếp hấp thu vào hệ thống bệnh nhân còn được điều dưỡng hướng dẫn chế độ tĩnh mạch cửa mà không phải qua hệ bạch huyết. dinh dưỡng giàu can xi. Tầm quan trọng ở đây là lượng dưỡng chấp được sản xuất mỗi ngày của bệnh nhân giảm xuống một KIẾN NGHỊ cách rõ rệt sau khi bệnh nhân nhịn ăn. Ngược lại, tránh dùng những thực phẩm chứa triglycerides Bệnh nhận sau phẫu thuật tuyến giáp chuỗi dài do chúng được hấp thu vào hệ bạch huyết trước khi vào tuần hoàn máu. Chảy máu sau mổ Theo dõi sinh hiệu, vết mổ, khó thở, tê tay, Theo y văn tỉ lệ chảy máu sau mổ dao động từ thực hiện thuốc và dịch truyền, canxi, PTH 0-3%, thường xuất hiện trong vòng 6 giờ sau mổ. máu chân Tùy thuộc vào những yếu tố nguy cơ như: lớn tuổi, tiền căn tăng huyết áp, thời gian mổ và độ rộng phẫu thuật. Vai trò của người điều dưỡng trong chăm sóc hậu phẫu ở những bệnh nhân có chảy máu sau mổ Chảy Khó thở Hạ canxi Dò dưỡng là rất quan trọng, theo dõi sát và ghi nhận tình trạng dịch qua ống dẫn lưu cả về màu sắc lẫn số lượng, máu chấp thông báo bác sĩ thăm khám bệnh, và trấn an bệnh nhân để giảm lo lắng. Trong nghiên cứu này có 1 trường hợp, chiếm tỉ lệ 0,1% chảy máu sau mổ cắt giáp toàn phần, ngày Xử trí ban đầu, thông báo bác hậu phẫu thứ 1 (giờ thứ 6 sau mổ), trường hợp này sĩxử trí kịp thời điều dưỡng phát hiện vết mổ căng cứng, khó thở và bệnh nhân kích thích nhiều, sau đó thông báo Bác sĩ TÀI LIỆU THAM KHẢO và hỗ trợ Bác sĩ chuyển phòng mổ phẫu thuật cầm máu. 1. Ang1, Bo Gao. “Perioperative nursing and intervention of postoperative complications for Đây là một cấp cứu nội khoa, vai trò của người thyroidectomy” Received January 10, 2014; điều dưỡng hết sức quan trọng, ngoài những kỹ Accepted January 22, 2014. năng chung người điều dưỡng cần có những kiến thức về cấp cứu ngưng tim ngưng thở. Khi lượng 2. Claudio R.Cernea, “How to minimize máu nhiều sẽ gây chèn ép đường thở làm bệnh complications in thyroid surgery”, Auris Nasus nhân khó thở thanh quản theo những cấp độ khác Larynx 37 (2010) 1-5. nhau và nguy hiểm tức thời tới tính mạng của bệnh 3. Christou N, Mathonnet M. Complications after nhân. Khi bệnh nhân bị chén ép đường thở gây khó total thyroidectomy. J Visc Surg 2013; 150: 249- thở, kích thích nhiều, tím tái. Ngoài những kỹ năng 256. chăm sóc ban đầu, người điều dưỡng chăm sóc bệnh nhân phẫu thuật đầu cổ nói chung, tuyến giáp 4. Matt Vera. “Thyroidectomy requires meticulous nói riêng phải biết xứ lý cấp cứu tức thời giải phóng postoperative nursing care to prevent lượng máu chèn ép gây khó thở như: bung ngày vết complications”.2013. mổ tại giường. 5. Xiaojuan JI Matthias Echternach, et al, Hạ canxi máu “Laryngeal Complications After Thyroidectomy : Is It Always the Surgeon?”, Arch Surg. Trong nghiên cứu này, tỉ lệ hạ canxi tạm thời 2009;144(2):149-153. 18,6% cũng tương tương với các tác giả trong và ngoài nước. Tại Khoa Ngoại 6, bệnh viện Ung Bướu, 6. Mark S Cooper, “ Diagnosis and management of tất cả bệnh nhân cắt giáp sau cắt giáp toàn bộ, gần hypocalcemia”, BMJ 2008, 336, 1298-302 278 TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM