Chẩn đoán phân biệt các nguyên nhân tăng áp lực tĩnh mạch cửa ở trẻ em

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:4

Thêm vào BST

Báo xấu

1
lượt xem 0
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Tăng áp lực tĩnh mạch cửa được xác định khi áp lực trong hệ tĩnh mạch cửa tăng cao trên 10 mmHg. Bài viết trình bày việc chẩn đoán phân biệt các nguyên nhân tăng áp lực tĩnh mạch cửa ở trẻ em.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Chẩn đoán phân biệt các nguyên nhân tăng áp lực tĩnh mạch cửa ở trẻ em

vietnam medical journal n01 - SEPTEMBER - 2019 CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT CÁC NGUYÊN NHÂN TĂNG ÁP LỰC TĨNH MẠCH CỬA Ở TRẺ EM Nguyễn Phạm Anh Hoa1, Đoàn Thị Lan2 TÓM TẮT (69.8%); extra-hepatic causes (17.4%) and 12.8% unknown etiology. Most of PH patients are due to 57 Tăng áp lực tĩnh mạch cửa được xác định khi áp chronic liver disease were detected by routine lực trong hệ tĩnh mạch cửa tăng cao trên 10 mmHg. Ở examination with symptoms of hepatosplenomegaly, trẻ em, tăng áp lực tĩnh mạch cửa (TALTMC) là hậu collateral circulation, ascites. The subclinical features quả của nhiều nhóm nguyên nhân tại gan, nguyên of this group are abnormal liver function tests with nhân ngoài gan và không rõ nguyên nhân. Đối tượng increased GOT, GPT, Bilirubin, anemia, và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả thrombocytopenia. PH which due to extra-hepatic loạt ca bệnh trên 86 bệnh nhân TALTMC đã được chẩn causes was determined by anatomical abnormalities, đoán xác định TALTMC tại khoa Gan mật và phòng some related to genetic diseases. Their clinical khám Gan mật Bệnh viện Nhi Trung Ương từ 1/2017- symptoms are scarce with single spleen and 7/2018. Mục tiêu nghiên cứu: Tìm hiểu một số đặc thrombocytopenia, most patients are diagnosed with điểm lâm sàng và cận lâm sàng khác biệt giữa các severe complications such as gastrointestinal bleeding. nhóm nguyên nhân gây tăng TALTMC ở trẻ em. Kết Diagnosis and determination of the cause of PH will quả nghiên cứu: Ở trẻ em, TALTM cửa do nguyên help to effective treatment and minimize the nhân tại gan là nhóm nguyên nhân thường gặp nhất complications of portal hypertension. (69,8%); TALTMC do nguyên nhân ngoài gan (17,4%) Keywords: Portal hypertension, children, cirrhosis. và 12,8% bệnh nhân không rõ nguyên nhân. Các bệnh nhân nhóm TALTM cửa do nguyên nhân tại gan I. ĐẶT VẤN ĐỀ thường được phát hiện do thăm khám định kỳ trên nền bệnh lý gan mạn tính với các triệu chứng gan lách Tăng áp lực tĩnh mạch cửa được xác định khi to, tuần hoàn bàng hệ, cổ chướng và xét nghiệm chức áp lực trong hệ tĩnh mạch cửa tăng cao trên 10 năng gan bất thường với sự tăng GOT, GPT, Bilirubin, mmHg. Ở trẻ em, tăng áp lực tĩnh mạch cửa thiếu máu và giảm tiểu cầu. Nhóm TALTMC do nguyên (TALTMC) là hậu quả của rất nhiều nguyên nhân, nhân ngoài gan được xác định khi có các bất thường trong đó chủ yếu là các bệnh lý gan mạn tính. Sự về giải phẫu, một số liên quan tới các bệnh di truyền. Các triệu chứng lâm sàng thường gặp ở nhóm này xuất hiện của TALTMC ở những trẻ có bệnh lý gan thường rất nghèo nàn với lách to đơn độc và giảm tiểu mạn tính, xơ gan là một yếu tố làm tăng tỷ lệ tử cầu, đa số bệnh nhân được phát hiện bệnh khi có các vong. Tuỳ vào vị trí mà TALTMC được chia thành biến chứng nặng của TALTMC như xuất huyết tiêu các nhóm: TALTM do nguyên nhân tại gan, hoá. Chẩn đoán và xác định nguyên nhân gây TALTMC do nguyên nhân ngoài gan và không rõ TALTMC sẽ góp phần điều trị hiệu quả và hạn chế tối nguyên nhân. Phân biệt được các nhóm nguyên đa các biến chứng của TALTMC. Từ khóa: Tăng áp lực tĩnh mạch cửa, trẻ em, xơ gan nhân TALTMC tại gan và ngoài gan sẽ giúp định hướng chẩn đoán và can thiệp điều trị. SUMMARY DIFERENTIAL DIAGNOSIS THE CAUSES OF II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU PORTAL HYPERTESION IN CHILDREN 2.1. Đối tượng nghiên cứu: Các bệnh nhân Abstract: Portal hypertension is determined when đã được chẩn đoán xác định TALTMC tại khoa the pressure in the portal vein system higher than 10 Gan mật và phòng khám Gan mật Bệnh viện Nhi mmHg. In children, portal hypertension (PH) is the Trung Ương từ 1/2017- 7/2018 result of chronic liver disease, extra-hepatic causes or 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: unknown etiology. Subjects and research - Các bệnh nhân dưới 18 tuổi được chẩn methods: Descriptive study on 86 PH patients in Vietnam National Children’s Hospital from 1 / 2017- 7 đoán tăng áp lực tĩnh mạch cửa khi có một trong / 2018. Research objectives: To find clinical and những tiêu chuẩn: Có tiền sử xuất huyết tiêu hóa laboratory features of portal hypertension groups in do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản; có giãn tĩnh children. Research results: In children, chronic liver mạch thực quản trên nội soi hoặc có tuần hoàn disease is the most common cause of PH in children. bàng hệ cửa chủ trên chẩn đoán hình ảnh - Được khẳng định chẩn đoán TALTMC bằng 1Bệnh nội soi tiêu hoá theo tiêu chuẩn Nhật Bản viện Nhi Trung Ương 2Trường Đại học Y Hà Nội, 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân có Chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Phạm Anh Hoa các bệnh lý ngoài gan có thể gây lách to, giảm Email: drhoanph@yahoo.com tiểu cầu, giảm albumin máu; Sholein Henoch gây Ngày nhận bài: 27.6.2019 xuất huyết tiêu hoá; xuất huyết tiêu hoá do viêm Ngày phản biện khoa học: 21.8.2019 dạ dày và tổn thương đường ruột; người bảo hộ Ngày duyệt bài: 29.8.2019 hợp pháp không chấp thuận tham gia nghiên cứu. 216
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 482 - THÁNG 9 - SỐ 1 - 2019 2.2. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên Đa số 53/ 60 (88,3%) bệnh nhân TALTMC do cứu mô tả loạt ca bệnh. Các bệnh nhân được nguyên nhân tại gan được chẩn đoán nhờ kiểm chia thành 3 nhóm theo nguyên nhân TALTMC: tra định kỳ trong quá trình theo dõi các bệnh Nhóm nguyên nhân tại gan, nhóm nguyên nhân gan mạn tính. Có 3 (5%) bệnh nhân được chẩn ngoài gan và nhóm không rõ nguyên nhân. Thu đoán do xuất huyết tiêu hoá. Vàng da là triệu thập số liệu theo hồ sơ nghiên cứu và xử lý số chứng xuất hiện đầu tiên ở 3 (5%) bệnh nhân, liệu bằng các phương pháp thống kê y học phát hiện TALTMC do lách to chiếm 1,7% Bảng 2. Triệu chứng lâm sàng - Nhóm III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU TALTMC nguyên nhân tại gan 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng Số bệnh Tỷ lệ Triệu chứng nghiên cứu: Có 86 bệnh nhân TALTMC đủ tiêu nhân (n) (%) chuẩn tham gia nghiên cứu với tuổi trung bình Gan to 49 81,7 6,6 ± 4,2 tuổi (6 tháng- 17 tuổi), gồm 37 nam Lách to 60 100 và 49 nữ, tỷ lệ nam: nữ là 0,75: 1. Cổ chướng 2 3,3 3.1.1. Các nhóm nguyên nhân TALTMC Tuần hoàn bàng hệ 60 100 Lách to và tuần hoàn bàng hệ gặp ở tất cả 12,8% các bệnh nhân TALTMC do nguyên nhân tại gan, 81,7% có triệu chứng gan to, triệu chứng cổ chướng 3,3% 69,8% 3.1.3. Đặc điểm lâm sàng nhóm TALTMC do nguyên nhân ngoài gan 17,4% Nhóm TALTMC do nguyên nhân ngoài gan có 15 bệnh nhân, gồm 6 nữ và 9 nam, tỷ lệ nam/ nữ là 1: 1,5, tuổi trung bình của bệnh nhân Nguyên nhâ n tạ i ga n trong nhóm 6,3 ± 3,2 tuổi. Nguyên nhâ n ngoà i ga n Bảng 3: Các triệu chứng xuất hiện đầu chưa rõ nguyên nhâ n tiên- Nhóm nguyên nhân ngoài gan Biểu đồ 1. Các nhóm nguyên nhân gây Số bệnh Tỷ lệ TALTMC ở trẻ em Triệu chứng nhân (n) (%) Có 60 bệnh nhân TALTMC do nguyên nhân tại Nôn máu, đi ngoài phân đen 8 53,5 gan (69,8%); 15 bệnh nhân TALTMC do nguyên Lách to 3 20 nhân ngoài gan (17,4%) và 11 bệnh nhân không Khám tổng quát 4 26,7 rõ nguyên nhân gây TALTMC (12,8%) Tổng số 15 100 3.1.2. Đặc điểm lâm sàng nhóm TALTMC do Có tới 53,5% được chẩn đoán do xuất huyết nguyên nhân tại gan tiêu hoá, triệu chứng lách to giúp gợi ý chẩn Tuổi trung bình của nhóm TALTMC do nguyên đóan ở 20% số trường hợp và 26,7% phát hiện nhân tại gan 6,1 ± 4,4 tuổi, có 26 bệnh nhân nhờ khám sức khoẻ tổng quát nam và 34 bệnh nhân nữ, tỷ lệ nam: nữ 0,76:1 Bảng 4. Triệu chứng lâm sàng - Nhóm Bảng 1. Các triệu chứng xuất hiện đầu TALTMC do nguyên nhân ngoài gan tiên- Nhóm nguyên nhân tại gan Số bệnh Tỷ lệ Triệu chứng Nguyên nhân Tỷ lệ Triệu chứng nhân (n) (%) tại gan (n) (%) Gan to 0 0 Nôn máu, đi 3 5 ngoài phân đen Lách to 15 100 Lách to 1 1,7 Tuần hoàn bàng hệ 15 100 Vàng da 3 5 Cổ chướng 0 0 Theo dõi định kỳ 53 88,3 Lách to và có tuần hoàn bàng hệ là triệu chứng gặp ở tất cả các bệnh nhân TALTMC do Tổng số 60 100 nguyên nhân ngoài gan. Bảng 3.8. So sánh cận lâm sàng TALTMC nguyên nhân tại gan và ngoài gan Nguyên nhân tại gan Nguyên nhân ngoài gan Chỉ số P Mean ± 2SD Mean ± 2SD GOT (IU/l) 111 ± 87,3 47 ± 15,6 0,001 GPT (IU/l) 80,5 ± 73,2 30,6 ± 20,3 0,0019 Bilirubin (mmol/l) 61,8 ± 97,2 26,7 ± 34,1 > 0,05 Albumin (g/l) 37,8 ± 4,8 38,2 ± 5,2 > 0,05 217
vietnam medical journal n01 - SEPTEMBER - 2019 PT INR 1,5 ± 1,8 1,3 ± 0,2 > 0,05 BC (G/l) 5,8 ± 2,5 7,6 ± 10,2 > 0,05 Hb (g/l) 110,7 ± 20,5 98,3 ± 21,9 0,0424 TC (G/l) 103,4 ± 55,2 147,5 ± 88,4 0,0171 Các bệnh nhân TALTMC do nguyên nhân tại tại gan là nhóm thường gặp nhất nên nhóm này gan có tình trạng tăng GOT, GPT và Bilirubin thường được tiếp cận ở bước đầu xác định chẩn máu với các giá trị trung bình của GOT là 111 ± đoán. Nếu loại trừ các nguyên nhân TALTMC tại 87,3U/l, của GPT là 80,5±73,2G/l và của bilirubin gan, các bệnh nhân sẽ được tiếp tục khảo sát là 61,8 ± 97,2 µmol/l, tình trạng giảm tiểu cầu các nguyên nhân gây TALTMC ngoài gan như với giá trị tiểu cầu trung bình là 103,4 ± 55,2 chụp MSCT, chụp MRI đường mật, siêu âm G/l. Các xét nghiệm sinh hoá của các bệnh nhân Doppler… Những bất thường gây TALTMC ngoài trong nhóm TALTMC do nguyên nhân ngoài gan gan được phát hiện và ghi nhận trong nghiên không có sự biến đổi so với giá trị bình thường. cứu này gồm bao gồm teo tĩnh mạch cửa, huyết Chỉ số GOT, GPT và Hb trung bình của nhóm khối tĩnh mạch cửa và các dị dạng khác của hệ TALTMC do nguyên nhân tại gan cao hơn nhóm tĩnh mạch cửa. do nguyên nhân ngoài gan. Số lượng tiểu cầu Các triệu chứng xuất hiện đầu tiên khác nhau trung bình ở nhóm nguyên nhân tại gan thấp khá rõ giữa hai nhóm. Trong khi đa số nhóm hơn nhóm nguyên nhân ngoài gan. Sự khác biệt TALTMC do nguyên nhân tại gan được phát hiện về các chỉ số GOT, GPT, huyết sắc tố và tiểu cầu qua khám định kỳ thì triệu chứng đầu tiên giữa hai nhóm có ý nghĩa thống kê với p< 0,05. thường gặp nhất ở nhóm TALTMC ngoài gan là Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về xuất huyết tiêu hoá (53,3%). Có 20% bệnh nhân giá trị trung bình các chỉ số bilirubin, albumin, phát hiện bệnh nhờ triệu chứng lách to và 4/15 bạch cầu, tỷ lệ prothrombin, giá trị INR giữa hai bệnh nhân phát hiện bệnh tình cờ khi khám sức nhóm nguyên nhân tại gan và ngoài gan. khoẻ định kỳ. Ngoài triệu chứng lách to và tuần hoàn bàng hệ ghi nhận được trên lâm sàng, các IV. BÀN LUẬN bệnh nhân hầu như không có các triệu chứng Tăng áp lực tĩnh mạch cửa ở trẻ em có thể do bất thường, đây cũng là lý do khiến các bệnh nhiều nguyên nhân. Theo kết quả nghiên cứu, có nhân nhóm này thường chỉ được phát hiện khi tới 69,8% bệnh nhân TALTMC trong nghiên cứu có các biến chứng nặng. có nguyên nhân gây bệnh tại gan, nguyên nhân Các triệu chứng lâm sàng cần chú ý khi chẩn TALTMC ngoài gan chỉ chiếm 17,4%, TALTMC đoán nhóm TALTMC do nguyên nhân tại gồm dấu không rõ nguyên nhân chiếm 12,8%. Có thể đây hiệu gan lách to, cổ chướng và tuần hoàn bàng là nhóm các bệnh nhân có các bệnh lý gan mạn hệ, trong đó gan to gặp ở 81,7% và lách to ở tính chưa thể định danh, hoặc các bất thường hệ 100% số bệnh nhân. Tỷ lệ này có thể lý giải là do cửa chủ chưa được xác định bằng các phương các bệnh nhân TALTMC do nguyên nhân tại gan tiện chẩn đoán hình ảnh hiện tại. Sự khác biệt về đều là những bệnh nhân có bệnh lý gan mạn tính. các kết quả nghiên cứu về nguyên nhân gây Nhận xét về sự thường gặp của triệu chứng TALTMC ở trẻ em giữa các nghiên cứu có thể do lách to đơn độc ở các bệnh nhân TALTMC do sự khác nhau giữa các nhóm bệnh nhân tham nguyên nhân ngoài gan được ghi nhân trong gia vào nghiên cứu, thời điểm và điều kiện nghiên cứu này của chúng tôi phù hợp với nhận nghiên cứu. Các tiến bộ khoa học kỹ thuật, đặc xét của các tác giả khác. Ở nhóm TALTMC do biệt là sự phát triển của các phương pháp chẩn nguyên nhân tại gan, đa số bệnh nhân có triệu đoán hình ảnh sẽ ngày càng làm sáng tỏ các chứng gan và lách to, một số có triệu chứng cổ nhóm nguyên nhân trước đây chưa được xác chướng, trong khi các dấu hiệu này hầu như định và giảm tỷ lệ nhóm không rõ nguyên nhân. không gặp ở nhóm TALTMC do nguyên nhân Có tới 88,3% trẻ TALTMC do nguyên nhân tại ngoài gan. Đây là những dấu hiệu cần lưu ý gan được chẩn đoán xác định TALTMC trong quá trong thực hành lâm sàng trình theo dõi định kỳ bệnh lý gan mạn tính khi Các chỉ số cận lâm sàng của các bệnh nhân có các triệu chứng gợi ý trên lâm sàng. Chỉ có TALTMC do nguyên nhân tại gan như GOT, GPT 3/60 bệnh nhân phát hiện TALTMC do các triệu và Bilirubin cao hơn giá trị bình thường cho thấy chứng xuất huyết tiêu hoá như nôn máu, đi có sự tổn thương tế bào gan do bệnh lý gan mạn ngoài phân đen, chiếm 5%. Các dấu hiệu ít gặp tính. Một xét nghiệm cận lâm sàng khác đáng như lách to (1 bệnh nhân) và triệu chứng vàng lưu ý ở các bệnh nhân TALTMC do nguyên nhân da (3 bệnh nhân). Do TALTMC do nguyên nhân tại gan trong nghiên cứu của là tình trạng thiếu 218
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 482 - THÁNG 9 - SỐ 1 - 2019 máu. Đây cũng là một biểu hiện lâm sàng các xét nghiệm chức năng gan bất thường với sự thường gặp ở bệnh nhân TALTMC cũng như ở tăng GOT, GPT, Bilirubin, thiếu máu và giảm tiểu các bệnh nhân có bệnh lý gan mạn tính. Sự khác cầu. Nhóm TALTMC do nguyên nhân ngoài gan biệt về GOT, GPT và huyết sắc tố giữa hai nhóm thường có các bất thường về giải phẫu cần được TALTMC do nguyên nhân trong gan và ngoài gan xác định bằng phương pháp chẩn đoán hình ảnh, khác biệt có ý nghĩa thống kê. Giá trị tiểu cầu một số liên quan tới các bệnh di truyền và thấp khá phổ biến ở các bệnh nhân TALTMC ở cả thường không kèm các biến đổi về chức năng hai nhóm và được nhiều tác giả sử dụng như gan. Các triệu chứng lâm sàng thường gặp ở một công cụ để dự đoán giãn tĩnh mạch thực nhóm này thường rất nghèo nàn với lách to đơn quản ở bệnh nhân TALTMC. độc và giảm tiểu cầu. Chẩn đoán và xác định Có 12,8% các trường hợp TALTMC trong nguyên nhân gây TALTMC sẽ góp phần điều trị nghiên cứu không xác định được nguyên nhân hiệu quả và hạn chế tối đa các biến chứng của gây bệnh. Có thể đây là nhóm các bệnh nhân có TALTMC. các bệnh lý gan mạn tính chưa thể định danh, hoặc có bất thường về giải phẫu hệ cửa chủ TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Simon C. Ling, M.B.Ch.B, et al. (2012). Portal chưa được xác định bằng các phương tiện chẩn hypertension in children. Clinical liver disease, đoán hình ảnh hiện tại. Trên thực tế, nhóm bệnh 1(5), 139-142. nhân TALTMC chưa rõ nguyên nhân này chính là 2. Shneider B.L, Bosch J, de Franchis R, et al. một thách thức đặt ra với bác sĩ lâm sàng. Do (2012). Portal hypertension in children: expert không xác định được căn nguyên nên việc điều pediatric opinion on the report of the Baveno v consensus workshop on methodology of diagnosis trị cho các bệnh nhân này chủ yếu vẫn là điều trị and therapy in portal hypertension. Pediatr triệu chứng. Không xác định được căn nguyên Transplant, 16(5), 426–37. cũng khiến vấn đề tiên lượng bệnh nhân trở nên 3. Gugig R, Rosenthal P. (2012). Management of khó khăn hơn. portal hypertension in children. World J Gastroenterol, 18(11), 1176–84. V. KẾT LUẬN 4. Vilgrain V. (2001). Ultrasound of diffuse liver disease and portal hypertension. Eur Radiol, 11, Ở trẻ em, TALTM cửa do nguyên nhân tại gan 1563-77 là nhóm nguyên nhân thường gặp nhất. Các 5. Castera L, Pinzani M, Bosch J. (2012). Non bệnh nhân nhóm này thường có các triệu chứng invasive evaluation of portal hypertension using gan lách to, tuần hoàn bàng hệ, cổ chướng và transient elastography. J Hepatol, 56, 696-703. NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG LIÊN QUAN ĐẾN BỆNH LÝ GAN Ở BỆNH NHÂN THALASSEMIA TẠI TRUNG TÂM HUYẾT HỌC - TRUYỀN MÁU NGHỆ AN Trần Thị Như Quỳnh*, Nguyễn Ngọc Trung* TÓM TẮT lệ cao nhất (73,4%). Triệu chứng lâm sàng thường gặp: hoàng đản (94,7%); gan to (54,6%); thiếu máu 58 Mục tiêu: Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng, cận lâm mức độ vừa (78,7%); sỏi đường mật (16,7%). Triệu sàng liên quan đến bệnh lý gan ở bệnh nhân chứng cận lâm sàng: Rối loạn đông máu chủ yếu là thalassemia. Đối tượng và phương pháp: Mô tả cắt giảm PT% (68%). Tỷ lệ nhiễm virus viêm gan B là 5,3 ngang, tiến cứu trên 150 BN được chẩn đoán xác định %, nhiễm virus viêm gan C là 4,0 %. Tăng AST thalassemia bằng phương pháp điện di huyết sắc tố (44,7%), tăng ALT (32%); tăng bilirubin máu TP và/hoặc xét nghiệm có tổn thương gen đặc hiệu điều (90,7%); tăng bilirubin GT (91,3%); giảm albumin trị tại trung tâm Huyết học-Truyền máu Nghệ An từ máu là 8,7%. Tổn thương gan cấp chiếm 28,6%; tổn tháng 4/2018 đến tháng 10/2018. Kết quả và kết thương gan mạn tính (71,4%). Tỷ lệ BN có hoại tử tế luận: Tỷ lệ BN nam là 42,7%; nữ là 57,3%. Đa số ở bào gan là 18,7%. Tăng ferritin máu chiếm 93,3%, độ tuổi từ 1 - 15 tuổi (38,7 %) và thể β-thal chiếm tỷ trong đó 62% BN có mức ferritin > 1000 ng/ml là mức độ phải chỉ định thải sắt. *Trường Đại học Y dược Thái Bình Từ khóa: thalassemia, bệnh thiếu máu di truyền, Chịu trách nhiệm chính: Trần Thị Như Quỳnh tăng men gan. Email: nhuquynhytb@gmail.com SUMMARY Ngày nhận bài: 9.7.2019 Ngày phản biện khoa học: 30.8.2019 STUDY CLINICAL AND SUBCLINICAL Ngày duyệt bài: 5.9.2019 CHARACTERISTICS RELATED TO LIVER DISEASE 219