CHOÁNG SỐ 4: TÌNH TRẠNG CHOÁNG Ở BỆNH NHÂN BỊ CHẤN THƯƠNG NẶNG

Chia sẻ: Tu Oanh04 | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:12

Thêm vào BST

Báo xấu

82
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

I/ ĐỊNH NGHĨA Choáng, dầu nguyên nhân là gì đi nữa, tương ứng với một tình trạng thiếu oxymô tế bào (anoxie cellulaire) với một sự sụt giảm P02 tại chỗ và tương ứng với một hoạt động kỵ khí của các tế bào với sự sản xuất quá thừa lactate.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: CHOÁNG SỐ 4: TÌNH TRẠNG CHOÁNG Ở BỆNH NHÂN BỊ CHẤN THƯƠNG NẶNG

CHOÁNG SỐ 4 TÌNH TRẠNG CHOÁNG Ở BỆNH NHÂN BỊ CHẤN THƯƠNG NẶNG (ÉTAT DE CHOC CHEZ LE PATIENT TRAUMATISÉ GRAVE) I/ ĐỊNH NGHĨA Choáng, dầu nguyên nhân là gì đ i nữa, tương ứng với một tình trạng thiếu oxy- mô tế b ào (anoxie cellulaire) với một sự sụt giảm P02 tại chỗ và tương ứng với một hoạt động kỵ khí của các tế b ào với sự sản xuất quá thừa lactate. II/ NHẬN BIẾT LÂM SÀNG CHOÁNG. Ch ẩn đoán choáng là lâm sàng ; chẩn đoán khó vào giai đoạn đầu và trở n ên rõ ràng khi tình trạng choáng được hình thành. Sự trụt huyết áp thu tâm dưới 90 mmHg là một tham số chẩn đoán xấu bởi vì vài người lành mạnh sống mãn tính với một hạ huyết áp còn những người khác trong tình trạng choáng có một huyết áp còn bình thường. Thường nhất bệnh nhân có một tình trạng choáng được gọi là “ lạnh ” và những triệu chứng gợi ý là : Một sự co mạch ngoại biên với những vết mồi (marbrures), những đầu  chi lạnh, một mạch mao mạch (pouls capillaire) kéo dài (> 2 giây) ;
Ch ảy mồ hôi ;  Một mạch nhanh và filant, và một huyết áp kẹp (une tension artérielle  pincée) với huyết áp tâm thu bị hạ. Trong một tỷ lệ thấp hơn các trường hợp choáng được gọi là “ nóng ” hay tăng động lực (hyperkinétique) ; khi đó người ta quan sát những triệu chứng sau đây : Các đầu chi nóng, giãn mạch ;  Một huyết áp b ình thường hay hạ với một différentielle thu -trương tâm  rộng. Một tần số tim tăng nhanh.  Thêm vào hai bệnh cảnh này là những dấu hiệu của suy hô hấp, thần kinh và thận, đ ược thể hiện trên lâm sàng bởi : Xanh tía, thở nhanh (polypnea)/khó thở.  Kích động (agitation) rồi ngủ gà (somnolence) và cuối cùng là hôn mê.  Thiểu niệu hay vô niệu.  Tình trạng choáng là một cấp cứu bắt buộc đồng thời : Một điều trị tức thời các suy tuần hoàn, hô h ấp,...chi phối tiên lượng tức  thời ; Một bước chẩn đoán mà điều trị tiếp theo sau và tiên lượng lâu dài tùy  thuộc vào.
Người ta phân biệt 4 loại choáng : choáng giảm thể tích, choáng do tim, choáng do tắc (choc obstructif), và choáng phân bố (choc distributif). NHỮNG LOẠI CHOÁNG KHÁC NHAU VÀ NHỮNG NGUYÊN NHÂN THÔNG THƯỜNG NHẤT CÁC BỆNH LÝ NGUYÊN NHÂN Đụng dập tim (contusion cardiaque) Choáng do tim Thương tổn động mạch cảnh trong trong gãy xương m ặt. Các vết thương da đầu, đặc biệt nơi trẻ em. Tràn máu màng phổi nhiều do các thương tổn mạch máu nơi những huyết quản lớn của trung thất hay do vết Choáng giảm thể thương tim. tích Vỡ gan hay lá lách. Désinsertion của một rốn lách, gan hay trépied céliaque. Désinsertion của tĩnh mạch chủ dưới. Gãy nhiều xương dài . Gãy xương chậu không vững. Chèn ép tim (tamponade cardiaque). Tràn khí màng phổi ngột Nghẽn mạch mỡ (embolie graisseuse) (gãy nhiều xương Choáng do tắc dài) Nghẽn mạch khí (embolie gazeuse) Nghẽn mạch phổi
Thương tổn tủy sống Choáng tuần hoàn Phản vệ do dịnh bù, do thuốc, do chất cản quang hay phân bố Choáng nhiễm khuẩn III/ CHOÁNG GIẢM THỂ TÍCH (CHOC HYPOVOLEMIQUE) Choáng giảm thể tích là nguyên nhân đầu tiên của suy kiệt tuần hoàn (détresse circulatoire) nơi bệnh nhân đa chấn thương và là nguyên nhân đầu tiên gây tử vong trong 24 giờ đầu. Ba giai đoạn kế tiếp nhau có thể đư ợc phân biệt trong 24 giờ đầu của choáng xuất huyết : Giai đo ạn đầu tiên, tương ứng với choáng bù (choc compensé), trong đó sự giảm tư ới máu mô (hypoperfusion tissulaire) được cân bằng với những cơ chế thích ứng tuần ho àn, qua đó huyết áp tâm thu gần như bình thư ờng. Sau đó tiếp theo là giai đoạn thứ hai của choáng mất bù (choc décompensé) với sự xuất hiện của một vòng lu ẩn quẩn gia trọng dần dần và một tiến triển đưa đến tử vong nếu không được điều trị. Vào giai đoạn n ày huyết áp tâm thu giảm rõ rệt. Cuối cùng, choáng trở nên không đ ảo ngược được (choc irréversible) và được định nghĩ như là m ột điểm không trở lại (point de non retour) dầu điều trị được thực hiện là gì. Trong giai đo ạn choáng bù (phase de choc compensé), nhiều cơ ch ế thích ứng được hoạt hóa :
Một kích thích hệ giao cảm đư ợc khởi động và gây nên tim nhịp nhanh,  một sự gia tăng các sức cản động mạch toàn bộ, đặc biệt mạnh mẽ nơi những địa phận cơ-da và tạng, và một sự tái phân bố lưu lượng tim về những vùng sinh tử như tim và não bộ. Đồng thời phát triển một đáp ứng kích thích tố với một sự gia tăng của  hoạt tính rénine huyết thanh và angiotensine II. Một sự tiết arginine vasopressine gia tăng nh ất là vào lúc xu ất huyết nặng ; những chuyển động dịch xuyên mao m ạch cố gắng tái tạo thể tích huyết  thanh từ ngăn kẽ và tế bào. Người ta quan sát một sự gia tăng quá trình đồng hóa (anabolisme) và giảm quá trình thoái hóa (catabolisme) của albumine. Lưu lượng bạch huyết ở ống ngực gia tăng. Trong giai đo ạn mất bù, huyết áp sụt giảm do giảm đột ngột sự cản mạch ngoại biên và do tim nh ịp chậm. Những hiện tương dẫn đến tình trạng này là phức tạp và không hoàn toàn được biết rõ. Resized to 73% (was 623 x 422) - Click image to enlarge
Sự nhận biết những dấu hiệu lâm sàng của choáng giảm thể tích có thể gây nhầm lẩn và thu ờng phải chờ đợi giai đoạn choáng mất bù trước khi nhà lâm sàng không có kinh nghiệm ý thức được tầm nghiêm trọng của tình hình. Ở giai đoạn n ày, các cơ chế sinh bệnh lý dẫn đến vài biến chứng nghiêm trọng đã được khởi phát và tỷ lệ bệnh tật cũng như tử vong gia tăng. Bảng sau đây trình bày những dấu hiệu lâm sàng tùy theo tầm quan trọng của khối lượng máu bị mất Resized to 72% (was 628 x 564) - Click image to enlarge Mục tiêu đầu tiên của hồi sức sẽ là điều chỉnh tình trạng giảm thể tích (hypovolémie), kém được dung nạp h ơn tình trạng thiếu máu nhiều. Để đảm bảo một sự làm đầy có chất lượng, phải ưu tiên các cathéter ngắn và cỡ lớn (14 đến 16) trong mỗi cánh tay. Những đường tĩnh mạch thay thế là tĩnh mạch cổ ngoài (veine jugulaire externe), tĩnh mạch đùi, đường trong xương. Tĩnh mạch cổ trong và tĩnh mạch dưới đòn là những đường đến hệ tĩnh mạch cần những
cathéter dài hơn và trong đó chất dịch chảy chậm hơn trong một cathéter ngắn và có cùng kích thước (định luật Poiseuille). Để gia tốc lưu lượng làm đầy, cần đặt ít nhất các robinets giữa poche de soluté và cathéter, đặt poche này dưới áp lực và tốt hơn truyền một dịch đ ược sưởi nóng để tránh hạ thân nhiệt thứ phát. Các dịch làm đầy được chia thành hai nhóm, các cristalloides và colloides. Các cristalloides gồm những dịch đẳng trương và các d ịch ưu trương. Các cristalloides đẳng trương (NaCl 0,9% và Ringer lactate) có một  khả năng làm n ở thể tích (pouvoir d’expansion volémique) thấp (25- 30% các thể tích được truyền vẫn ở trong ngăn huyết quản hay 0,25 - 0,30/ 1 L) nhưng không có độc tính và phí tổn không đáng kể. Các cristalloides là dung dịch đẳng trương lựa chọn lý tưởng khi sự mất máu là tối thiểu (
d’hypersensibilité), một choáng phản vệ, tăng kali-huyết, và những rối loạn đông máu. Các dextran loại Rhéomacrodex R là những polysaccharide nguồn  gốc vi khuẩn. Chúng có một khả năng làm nở thể tích tốt (1,3 -1,8/1L) và thời gian tác dụng từ 3 đến 6 giờ. Những tác dụng phụ có thể xảy ra là một phản ứng quá nhạy cảm, một choáng phản vệ, giảm tiểu cầu- huyết. Hydroxyethyamidon (HEA) loại Haes 6% R hay Voluven R được  sản xuất từ amidon bắp. Chúng có một khả năng làm nở thể tích tốt (từ 1 đến 1,4/1l tùy theo loại dịch được dùng) và th ời gian tác dụng của chúng thay đ ổi từ 4 đến 24 giờ. Những tác dụng phụ khả dĩ là một phản ứng tăng nhạy cảm đối với HEA, một choáng phản vệ, những rối loạn đông máu. Tất cả những sản phẩm làm đầy mạch (produit de remplissage vasculaire) có hiệu quả ngang nhau ngoại trừ được cho với những nồng độ tính đến khoảng phân bố (espace de diffusion) của chúng. Các cristalloide đẳng trương cũng hiệu quả như những dung dịch khác nh ưng cần những thể tích 2 đến 4 lần quan trọng hơn. Các HEA (hydroxyéthylamidon) có một khả năng làm nở thể tích mạnh và một hiệu quả kéo d ài. Nơi phụ nữ có thai phải ưu tiên cho colloide hay albumine trong những xuất huyết nặng. Một “ trắc nghiệm làm đầy nhanh ”(test de remplissage rapide) được chủ trương nơi bệnh nhân bị giảm thể tích máu. Nơi người trưởng thành trắc nghiệm nhằm cho, trong vòng dưới 10 phút, 300 đến 500 ml cristalloide hay lượng tương đương colloide. Nếu huyết áp được phục hồi và tần số tim giảm, tình trạng giảm thể tích là rõ ràng. Một trắc nghiệm làm đầy mới có thể đư ợc thực hiện trong trường hợp nghi choáng giảm thể tích nặng hay một nguyên nhân choáng khác cần phải được tìm kiếm.
Nơi trẻ em, trắc nghiệm làm đầy nhằm cho 20ml/kg thể trọng nhanh chừng n ào cỡ đường truyền cho phép. Tuy nhiên việc cho colloide/cristalloide ph ải được giới hạn và ph ải xem chừng không để sụt giảm hématocrite xuống dưới 20 đến 30%. Hématocrite dưới mức độ n ày, sự vận chuyển oxy bị giảm, do đó n ên dự kiến truyền máu. Truy ền máu : Khi sự sống của bệnh nhân tùy thuộc vào sự truyền máu, sau khi lấy  nhóm máu và yêu cầu xét nghiệm tính tương hợp (compatibilité), hãy dùng máu O Rh âm tính đối với phụ nữ và cũng tốt đối với đ àn ông. Ở đàn ông, trong trường hợp không có máu O Rh âm tính, hãy dùng máu O Rh dương tính. Trong những trường hợp khác, sử dụng máu tương hợp (sang compatibilisé) và tôn trọng các thủ tục một cách cẩn thận để tránh những tai biến sau khi truyền máu. Khi một sự truyền máu dồi dào hay ồ ạt (hơn 1 x masse sanguine trong  vòng dưới 1 giờ), vài biến chứng phải được tránh : những rối loạn cầm máu do hòa loãng (giảm tiểu cầu trong máu o và sụt giảm những yếu tố đông máu) : 3 đơn vị concentré plaquettaire và 2 đơn vị plasma frais congelé mỗi 6 đơn vị máu ; giảm canxi-huyết (máu citraté, hòa loãng máu) : định lượng o calcium ionisé, cho chlorure de calcium mỗi 4 đến 6 đơn vị máu ; tăng kali-huyết do cho máu “ già ” không ph ải thật sự là một vấn o đề bởi vì K đi vào nhanh trong các hồng cầu và những tế bào ngo ại trừ trong trường hợp suy thận ; hạ thân nhiệt phải được chống lại một cách tích cực bằng cách o cho những soluté nói chung ở 39 độ C và điều này đ ể chúng đến trong cơ thể ở một nhiệt độ khoảng 37 độ C. Đồng thời đừng quên làm giảm năng lượng bị mất qua da (cỡi quần áo bệnh nhân
; làm khô b ệnh nhân nếu bị ư ớt ; phủ bệnh nhân với métalline hay một chiếc mền,…) Các thuốc tăng áp Nh ững loại thuốc này thật sự không có vị trí trong tiền bệnh viện, m à những ưu tiên là bất động gãy xương, đảm bảo một oxygénation tối ưu và hồi phục thể tích máu tối thiểu (volémie minimale). Ở khoa cấp cứu, nếu những điều trư ớc đó được thực hiện và n ếu mặc dầu một sự truyền máu tích cực, sự dẫn lưu một tràn máu màng phổi..., ta vẫn quan sát thấy một tình trạng choáng tồn tại, khi đó có chỉ định tiêm dopamine với liều co mạch (10-20 mcg/kg/phút). Việc sử dụng adrénaline hay noradrénaline thông thường trong phòng mổ hay ở khoa điều trị tăng cường khi ta có nhiều thông tin hơn về chất lượng của làm đầy mạch mau và lưu lượng tim. Trong một tỷ lệ thấp hơn những trường hợp choáng có thể do một nguyên nhân khác với giảm th ể tích. IV/ CHOÁNG DO TIM Choáng do tim hiếm xảy ra nhưng có th ể đ ược gặp nơi những bệnh nhân bị chấn thương ngực nặng với sự hiện diện của một lóc động mạch ngực (dissection de l’aorte thoracique). Choáng có th ể là do một đụng dập trực tiếp của cơ tim hay thứ phát một nhồi máu cơ tim xảy ra do lóc nội mạc(dissection endothéliale) nơi thân chính của một động mạch vành. Trong trường hợp nhồi máu cơ tim, cần điều trị nó như mọi nhồi máu với hạn chế là điều trị tan huyết khối không thể thực hiện đ ược. Trong n hững trường hợp này, sự thiết đặt một ballon de contre-pulsion trong động mạch chủ là một kỹ thuật hỗ trợ thuan hoàn hoàn toàn có giá trị.
V/ CHOÁNG DO TẮC (CHOC OBSTRUCTIF). Choáng do tắc khộng phải là hiếm. Choáng loại này thường nhất là do máu ngừng chảy nơi tim do một đ è ép bên ngoài, thứ phát hoặc là một tràn khí màng phổi gây ngạt thở (pneumothorax suffocant), hoặc là do một chèn ép tim (tamponade cardiaque). Nghẽn mạch khí (embolie gazeuse) có lẽ là một chẩn đoán ít được đánh giá, nơi b ệnh nhân b ị chấn thương trầm trọng, dầu đó là kín (1/3 các trường hợp) hay xuyên (2/3 các trường hợp). Cần nghĩ đến nghẽn mạch khí trong trường hợp chấn thương ngực n ơi m ột bệnh nhân đột ngột bị choáng hay ngừng tim khi được thông khí quản và thông khí với áp lực dương. Sự nghi ngờ chẩn đoán lại càng mạnh hơn khi nó được liên kết với một ho ra máu. Cũng cần nghĩ đến ngh ẽn mạch khí trong trường hợp choáng giảm thể tích không giải thích đư ợc với những triệu chứng thần kinh không được hệ thống hóa. Mở ngực cấp cứu và kiểm soát sự thông th ương phế quản-tĩnh mạch (communication broncho - veineuse) là chủ yếu. Những điều trị đ ược đề nghị khác là một hỗ trợ huyết động cổ điển và một oxygénation 100% để gia tăng sự thành thải azote. Oxy liệu pháp tăng áp khó áp dụng nơi những b ệnh nhân này, tuy nhiên lại là điều trị lý tưởng đối với các tai biến do lặn (accidents de plongée). Nghẽn mạch mỡ (embolie graisseuse) xảy ra nơi những bệnh nhân có nhiều gãy xương ở các chi và/ho ặc khung chậu, được liên kết với một choáng giảm thể tích ban đ ầu. Nghẽn mạch mỡ được biểu hiện bởi sự xuất hiện của một hội chứng suy hô hấp cấp tính của người lớn (SDRA : syndrome de détresse respiratoire aigue de l’adulte). Tần số của hội chúng này không được biết những sự cố định sớm các thương tổn chỉnh hình quan trọng đ ã làm giảm một nửa tần số SDRA trong 20 năm.VI. CHOÁNG PHÂN BỐ. Choáng phân bố được gặp ở giai đoạn sớm nơi bệnh nhân bị chấn thương trầm trọng trong hai trường hợp :
Trư ờng hợp đầu là sự hiện diện của một thương tổn tủy sống cổ do chấn  thương, đưa đến choáng tủy (choc spinal). Bệnh nhân giảm huyết áp, tim nhịp chậm và có liệt mạch (vasoplégie) ngoại biên (các chi nóng, giãn m ạch). Điều n ày được kèm theo, nơi bại liệt hai chi hay bốn chi (quadriplégie), một sự giảm của trương lực của cơ vòng hậu môn và một priapisme. Chủ đề này được bàn rộng rãi hơn trong chương dành cho các chấn thương sọ và tủy sống. Trư ờng hợp thứ hai là một choáng phản vệ cổ điển, rất hiếm hoi và có  thể xảy ra sau khi được cho colloide hay một thứ thuốc khác. Điều trị cổ điển gồm có bù dịch tích cực, cho adrénaline (tác dụng tức thời) và méthylprednisolone (tác d ụng chậm). Muộn hơn, sau vài tuần hồi sức, bệnh nhân có thể bị choáng nhiễm khuẩn, cũng là choáng phân bố.