CHƯƠNG 3 HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP TÍNH

Chia sẻ: Tu Oanh04 | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:29

Thêm vào BST

Báo xấu

103
lượt xem 10
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

I/ NHẬP ĐỀ. Mặc dầu một hồi sức nhanh chóng mang lại những cơ may hồi phục tốt hơn sau một ngừng tim, nhưng ngăn ngừa ngừng tim xảy ra mỗi khi có thể được rõ ràng là tốt hơn. Phần lớn các ngừng tim được gây nên bởi một một bệnh động mạch vành trong bối cảnh của một hội chứng động mạch vành cấp tính (SCA : syndrome coronarien aigu). Chính vì thế, điều quan trọng là người cấp cứu ALS phải hiểu để làm sao nhận biết một hội chứng động mạch vành cấp tính, làm sao...

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: CHƯƠNG 3 HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP TÍNH

CHƯƠNG 3 HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP TÍNH (SYNDROME CORONARIEN AIGU) I/ NH ẬP ĐỀ. Mặc dầu một hồi sức nhanh chóng mang lại những cơ may h ồi phục tốt hơn sau một ngừng tim, nhưng ngăn ngừa ngừng tim xảy ra mỗi khi có thể được rõ ràng là tốt h ơn. Phần lớn các ngừng tim đư ợc gây nên bởi một một bệnh động mạch vành trong bối cảnh của một hội chứng động mạch vành cấp tính (SCA : syndrome coronarien aigu). Chính vì thế, điều quan trọng là người cấp cứu ALS ph ải hiểu để làm sao nhận biết một hội chứng động mạch vành cấp tính, làm sao đánh giá một bệnh nhân bị hội chứng này và những điều trị nào có thể làm giảm nguy cơ ngừng tim và tử vong. II/ ĐỊNH NGHĨA VÀ BỆNH SINH. Hội chứng động mạch vành cấp tính bao gồm : Cơn đau thắt ngực không ổn định (angor instable)  Nhồi máu cơ tim không nâng cao đoạn ST  Nhồi máu cơ tim với nâng cao đoạn ST 
Nh ững hội chứng lâm sàng khác nhau này là một phần của một chuỗi liên tục (un continuum) của cùng một quá trình bệnh lý. Trong đại đa số các trường hợp, quá trình này được khơi mào bởi một vết nứt nơi m ột mảng xơ m ỡ (plaque d’athérome) nằm trong một động mạch vành, điều này kích thích : một sự xuất huyết trong mảng xơ mỡ, gây n ên một sự gia tăng kích  thước của mảng và một sự thu giảm khẩu kính của động mạch. một sự co các cơ trơn của thành động mạch, dẫn đến một sự co thắt bổ  sung của lòng động mạch. sự tạo thành một cục huyết khối (thrombus) ở bề mặt của mảng xơ m ỡ,  điều này có thể vĩnh viễn dẫn đến một sự co thắt bổ sung hay hoàn toàn của lòng động mạch hay dẫn đến một cục nghẽn mạch (embole) ở phần xa động mạch vành. 1/ CƠN ĐAU TH ẮT NGỰC (ỔN ĐỊNH VÀ KHÔNG ỔN ĐỊNH) (ANGOR STABLE ET INSTABLE). Cơn đau thắt ngực là một cơn đau hay m ột cảm giác khó chịu, gây n ên bởi một sự thiếu máu cục bộ cơ tim và thường được cảm thấy ở giữa ngực như là một sự siết chặt (constriction) hay một đau đớn thuộc loại khó tiêu hóa. Cũng nh ư đối với nhồi máu cơ tim, cơn đau/khó ch ịu th ường lan tỏa lên họng, về phía một trong hai cánh tay (thường là tay trái) và về phía sau hay th ượng vị. Vài bệnh nhân cảm thấy sự khó chịu ưu tiên nơi một trong những vùng này hơn là ở ngực. Nhiều bệnh nhân cảm thấy nó như là một khó chịu hơn là một sự đau đớn. Cũng như đối với nhồi máu cơ tim, cơn đau th ắt ngực đôi khi được kèm theo bởi nôn/mửa và đôi khi có thể được giải thích lầm như là một sự khó tiêu. Một cơn đau thuộc loại n ày, được gây n ên bởi một gắng sức và biến mất một cách ngẫu nhiên khi sự gắng sức được dừng lại, được gọi là cơn đau th ắt ngực
gắng sức ổn định (angor stable d’effort) và không phải là một hội chứng động mạch vành cấp tính. Trái lại cơn đau th ắt ngực không ổn định được định nghĩa bởi một trong những điều sau đây : Cơn đau thắt ngực gắng sức xảy ra trong nhiều ngày với sự gia tăng tần  số, gây nên bởi những gắng sức càng ngày càng ít quan trọng. Điều này cũng được gọi là angor crescendo. Cơn đau thắt ngực xảy ra một cách tái diễn và không đoán trước đ ược,  không có liên quan đặc hiệu với sự gắng sức. Những cơn đau này có thể xảy ra tương đối ngắn ngủi (vài phút) và thụt lùi một cách ngẫu nhiên hay ph ải nhờ đến các dẫn xuất nitré cho dưới lưỡi để cơn đau thôi đi trước khi tái xuất hiện vài giờ sau đó. một cơn đau ngực kéo dài, không có yếu tố nguyên nhân, làm ngh ĩ đến  một nhồi máu cơ tim, nhưng không có bất thường điện tâm đồ hay sinh học điển hình của nhồi máu. Trong cơn đau thắt ngực không ổn định, điện tâm đồ có thể : bình thư ờng  cho thấy những chứng cớ của thiếu máu cục bộ cơ tim cấp tính (hạ đoạn  ST) cho thấy những bất thường không đặc hiệu (thí dụ sự đảo ngược của  sóng T). Trong cơn đau thắt ngực không ổn định, các men tim thường nhất là bình thường (nhưng nên nh ớ rằng cũng có những nguyên nhân khác với nhồi máu cơ tim gây nên một sự tăng cao các men cơ như các CPK), và không có sự gia
tăng troponine hay rất tối thiếu. Nơi những bệnh nhân với cơn đau thắt ngực không ổn định, những bất thường điện tâm đồ, nhất là sự hạ xuống của đoạn ST, hay sự gia tăng của troponine là những chỉ dấu của một nguy cơ gia tăng bị những biến cố động mạch vành khác. Sự gia tăng của troponine cũng thể hiện một nguy cơ gia tăng và nguy cơ này t ỷ lệ với nồng độ của troponine. Tuy nhiên, một điện tâm đồ bình th ường và một nồng độ troponine bình thường không nhất thiết có nghĩa là một bệnh nhân với cơn đau th ắt ngực không ổn định không có nguy cơ cao bị một tai biến động mạch vành khác có tiềm năng nghiêm trọng. Chính chỉ khi điện tâm đồ và những yếu tố nguy cơ khác (bao gồm troponine) là bình thư ờng, và khi bilan bổ sung (thí dụ một épreuve d’effort) không cho th ấy bằng chứng thiếu máu cơ tim cục bộ có thể đảo ngược, mà khi đó những nguyên nhân khả dĩ khác của đau ngực cấp tính có thể được xét đến nếu bệnh sử ban đầu gợi ý một cơn đau thắt ngực không ổn định. 2/ NHỒI MÁU CƠ TIM KHÔNG CÓ NÂNG CAO ĐO ẠN ST (NSTEMI). Một nhồi máu cơ tim trong trường hợp điển hình biểu hiện b ởi một cơn đau ngực, được cảm thấy như một vật nặng (un poids) hay một sự siết lại (un serrement) hay m ột sự khó chịu (inconfort) giống với chứng khó tiêu (indigestion), thường kéo dài trong ít nhất 20 đến 30 phút, thậm chí lâu h ơn. Cơn đau /hay khó chịu thường lan tỏa lên họng, về phía một hay hai cánh tay (thường h ơn là cánh tay trái) và ra sau hay về phía thượng vị. Vài bệnh nhân cảm thấy một sự khó chịu (une gêne) ưu tiên nơi một trong những vùng này, hơn là nơi ngực. Nhiều bệnh nhân cảm thấy như một sự khó chịu h ơn là một sự đau đớn thật sự. Cũng nh ư nhồi máu cơ tim, cơn đau th ắt ngực (angor) đôi khi được đi kèm b ởi nôn/mửa và đôi khi được giải thích lầm lẫn như là một sự khó tiêu. Vài bệnh nhân có những triệu chứng gợi ý nhồi máu cơ tim cấp tính nhưng với những bất thường điện tâm đồ không đặc hiệu (thường là h ạ đoạn ST và/ho ặc đảo ngược sóng T). Đối với một bệnh nhân có một bệnh sử gợi ý Hội chứng
động mạch vành cấp tính và với các kết quả xét nghiệm cho thấy một sự gia tăng rõ rệt của troponine (có hay không có gia tăng các men tim), điều n ày ch ỉ cho thấy một thương tổn cơ tim đã xuất hiện. Điều này được gọi là NSTEMI (Non -ST Elevation Myocardial Infarction). Trong tình huống này ít có kh ả năng đ ã xảy ra một tắc hoàn toàn và đột ngột của động mạch nguyên nhân so với một nhồi màu với nâng cao đoạn ST (STEMI). Lượng troponine hay men cơ tim được phóng thích phản ánh mức độ lan rộng của các th ương tốn cơ tim. Vài trong số những bệnh nhân này có một nguy cơ rất cao tiến triển thành tắc động mạch vành, một thương tổn cơ tim lan rộng hay một tử vong do loạn nhịp đột ngột. Nguy cơ này cao nh ất trong những giờ, ngày và tháng đầu sau biến cố chủ yếu và giảm dần với thời gian. NSTEMI và cơn dau thắt ngực không ổn định đư ợc cùng xếp loại như “ Hội chứng động m ạch vành với nâng cao đoạn ST ” bởi vì đ iều trị hai thực thể bệnh lý chủ yếu như nhau và khác với điều trị của STEMI ở nhiều điểm. Điều trị chủ yếu đuoc căn cứ trên sự tăng cao của nguy cơ. 3/ NHỒI MÁU CƠ TIM VỚI NÂNG CAO ĐOẠN ST (STEMI). Một bệnh sử đau ngực cấp tính điển hình của một nhồi máu cơ tim, kèm theo một tăng cao cấp tính của đoạn ST ở điện tâm đồ 12 chuyển đạo là cơ sở của chẩn đoán một nhồi máu cơ tim với đoạn ST được nâng cao (STEMI). Nh ững dữ kiện này hầu như luôn luôn chỉ rõ một thương tổn cơ tim tiến triển hậu quả cua một tắc hoàn toàn của động mạch vành chịu trách nhiệm (sau một sự rạn nứt ban đầu của một xơ m ỡ). Không điều trị, có khả năng th ương tổn cơ tim trong lãnh thổ của động mạch bị tắc sẽ tiến triển, điều này thường sẽ được biểu hiện bởi sự xuất hiện của các sóng Q ở điện tâm đồ. Trong giai đoạn cấp tính của STEMI, có một nguy cơ quan trọng bị tim nhịp nhanh thất hay rung thất cũng như ch ết đột ngột.
III/ CHẨN ĐOÁN HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP TÍNH. 1/ Bệnh Sử Một bệnh sử đúng đắn là giai đoạn chủ yếu đầu tiên đ ể xác lập chẩn đoán, nhưng có nhiều khả năng sai lầm. Vài b ệnh nhân (nhất là những người già, những bệnh nhân đái đường, vào thời kỳ quanh giải phẫu) có thể phát triển một hội chứng động mạch vành cấp tính m à không có cơn đau ngực đáng kể. Cơn đau của cơn đau thắt ngực (angor) hay của nhồi máu cơ tim thường đ ược bệnh nhân lẫn thầy thuốc cho là do khó tiêu (indigestion). Những triệu chứng như ợ hơi (éructation), nôn hay mửa không có một ích lợi gì trong chẩn đoán phân biệt một cơn đau do tim với một chứng khó tiêu. Tất cả đều có thể đi kèm cơn đau thắt ngực và nhồi máu cơ tim. 2/ Khám lâm sàng Lợi ích của khám lâm sàng thường là tương đối trong chẩn đoán một hội chứng động mạch vành cấp tính. Một cơn đau mức độ quan trọng, dầu nguồn gốc là ở đâu chăng nữa, có thể gây nên phần lớn các dấu hiệu lâm sàng, như chảy mồ hôi, xanh tái, và tim đập nhanh ; những dấu hiệu này thường đi kèm hội chứng động mạch vành cấp tính. Thăm khám lâm sàng có thể xác định một nguyên nhân hiển nhiên khác của đau ngực (thí dụ một sự nhạy cảm nặng khu trú n ơi thành ngực ). Khám lâm sàng có thể nhận diện những bất thường quan trọng khác (thí dụ một tiếng thổi của tim hay những dấu hiệu tim mất bù), có thể ảnh h ưởng lên sự lựa chọn những xét nghiệm để thực hiện bilan hay điều trị. Nơi những bệnh nhân bị đau ngực cấp tính, không nên quên kiểm tra xem có những bằng cớ của lóc động mạch chủ (dissection aortique), đặc biệt là n ếu một liệu pháp tan huyết khối được dự kiến. Sự hiện diện của lóc động mạch chủ có thể được gợi y bởi
những dấu hiệu lâm sàng nhưng một sự mất mạch hay một sự bất đối xứng của các m ạch đập trong các chi trên, một bất túc van động mạch chủ nghiêm trọng hay những dấu hiệu của tai biến mạch máu não (động mạch cảnh).Một lóc động mạch chủ sẽ được nghi ngờ nơi một bệnh nhân có cơn đau ngực nghiêm trọng kèm theo hạ huyết áp rõ rệt, nhưng không có bằng cớ rõ ràng của nhồi máu cơ tìm trên đ iện tầm đồ. Tuy nhiên nơi một bệnh nhân với một bệnh sử tốt và những dấu hiệu điển hình của STEMI trên điện tâm đồ, không nên trì hoãn liệu pháp tái thông máu (thérapie de perfusion) n ếu không có bằng cớ lâm sàng mạnh để biện minh những thăm khám trước nhằm tìm một lóc động mạch chú khả dĩ xảy ra. Thăm khám lâm sàng ban đầu cũng có thể được dùng như là một quy chiếu, và như thế cho phép phát hiện những biến đổi sau này, hoặc do sự tiến triển của bệnh hoặc do sự đáp ứng với điều trị đư ợc thực hiện. Cũng phải nghi ngờ một nhồi máu cơ tim lan rộng của tâm thất phải nơi những bệnh nhân với một STEMI dưới hay sau. Những bệnh nhân này có áp suất tính mách cổ tăng cao nhưng không có triệu chứng phù phổi. Dấu hiệu Kussmau có thể dương tính (áp suất tĩnh mạch cổ gia tăng khi thở vào). Những bệnh nhân này thường hạ huyết áp. 3/ Bilan lâm sàng a/ Điện tâm đồ 12 chuy ển đạo Một điện tâm đồ 12 chuyển đạo phải được ghi ngay khi nào có th ể được trong giai đo ạn xử trí ban đầu và sau đó để đánh giá sự tiến triển của hội chứng động mạch vành cấp tính và sự đáp ứng với điều trị. Sự hiện diện của những bất thường điện tâm đồ trên đường ghi ban đầu thường sẽ xác nhận chẩn đoán của
hội chứng động mạch vành cấp tính và gợi ý điều trị thích hợp, đặc biệt là nếu những bất thường được biết là đ ã không hiện diện trên một đường ghi trước đây. Điện tâm đồ cũng là một thành phần cơ b ản để đánh giá nguy cơ và lên kế hoạch điều trị trung và dài h ạn. Thí dụ, sự hiện diện của một nâng cao cấp tính của đoạn ST (une élévation aigue du segment ST) hay của một bloc nhánh trái mới xảy ra nơi một bệnh nhân với một bệnh sử điển hình nhồi máu cơ tim là những chỉ định để khởi đầu một điều trị nhằm khai thông trở lại động mạch vành b ị bít, hoặc bằng liệu pháp tan huyết khối (thrombolyse), hoặc bằng angioplastie coronaire cấp cứu (angioplastie nguyên phát). Ngược lại, sự hiện diện của một sự hạ xuống của đoạn ST (un sous décalage du segmant ST) gợi ý một lợi ích thấp khi điều trị với thuốc làm tan huyết khối (traitement par thrombolytiques), d ầu cho chẩn đoán cuối cùng là cơn đau thắt ngực hay nhồi máu cơ tim. Đối với một cơn đau thắt ngực không ổn định (angor instable), sự hiện diện của một sự hạ xuống của đoạn ST chỉ rõ một nguy cơ cao hơn tiến triển thành những tai biến mạch vành khác, so với trường hợp không có sự hạ thấp của đoạn ST. Những bệnh nhân có nguy cơ cao hơn này cần một điều trị nội khoa tức thời (thí dụ héparine có trọng lượng phân tử thấp, aspirine, clopidogrel, bêta-bloquant, inhibiteurs des glycoprotéines IIB- IIIA) cũng như một thăm dò sâu rộng bởi chụp động mạch vành (coronarographie) và có lẽ một can thiệp tái tạo mạch bởi angioplastie hay giải phẫu. Điện tâm đồ cung cấp những thông tin về vị trí và mức độ lan rộng của th ương tổn cơ tim khi b ị nhồi máu. Điều n ày là quan trọng bởi vì vị trí và mức độ lan rộng của thiếu máu cục bộ cơ tim (ischémie myocardique) hay của hoại tử ảnh hưởn g lên tiên lượng và trong vài trường hợp, lên sự lựa chọn của điều trị : Một nhồi máu cơ tim trước hay trước-vách ngăn (infarctus antérieur ou  antéro-septal) thường được thấy trong những chuyển đạo V1 -V4 và gần
như luôn luôn được gây nên bởi một thương tổn của động mạch liên thất truớc (artère interventriculaire antérieure). Một nhồi máu cơ tim trước có một tiên lượng ít tốt hơn và có nhiều nguy cơ hơn gây nên một sự biến đổi của chức năng tâm thất trái. Vậy những bệnh nhân này được hưởng nhiều hơn một điều trị tái thông máu (traitement par reperfusion) và inhibiteurs de l’enzyme de conversion. Một nhồi máu dưới (infarctus inférieur) th ường đư ợc thấy trong những  chuyển đạo II, III và AVF và thư ờng là do một thương tổn của một động mạch vành phải hay, ít th ường hơn, của động mạch mũ (artère circonflexe). Một nhồi máu b ên (infarctus latéral) thường được thấy trong những  chuyển đạo V5 -V6 và/ho ặc I và AVL (đôi khi ALV đơn độc) và thường được gây nên bởi một th ương tổn của động mạch mũ (circonflexe) hay của nhánh chéo (branche diagonale) phát xuất từ động mạch liên thất trước. Một nhồi máu cơ tim sau (infarctus postérieur) thư ờng được nhận biết  nhờ những biến đổi phản chiếu (modifications en miroir), được thấy nơi những chuyển đạo trước. Thí dụ, một một sự hạ xuống của đoạn ST trong những chuyển đạo trước chứng tỏ một sự nâng cao của đoạn ST trong chuyển đạo sau và sự phát triển của một sóng R nổi trội (une onde R proéminente) ở những chuyển đạo trước chứng tỏ một sóng Q ở chuyển đạo sau. Điều này thường cũng được gây nên bởi một thương tổn của động mạch vành ph ải nhưng cũng có thể được gây nên bởi một thương tổn của động mạch mũ nơi những người m à động mạch này cung cấp máu cho phần lớn của phần sau của tâm thất trái và của vách ngăn. Sự nghi ngờ một nhồi máu sau có thể đư ợc xác nhận bằng cách làm lại điện tâm đồ với những chuyển đạo sau. Những chuyển đạo này (V8, V9 và V10) được đặt trên một đ ường ngang xung quanh ngực, bằng cách tiếp tục từ V6 (đường nách giữa), rồi V7 (đường nách sau). V9 nằm bên
trái của cột sống, V8 nằm giữa V7 và V9 và V10 ở phía phải của cột sống. Nhồi máu tâm thất phải có thể hiện diện đối với 1/3 những bệnh nhân với STEMI dư ới hay sau. Một nhồi máu tâm thất phải có thể đư ợc thấy trên một điện tâm đồ quy ước 12 chuyển đạo khi sự nâng cao của đoạn ST trong chuyển đạo V1 đi kèm một STEMI dư ới hay sau. Phải sử dụng những chuyển đạo phía phải,V4R có thể đặc biệt hữu ích trong sự phát hiện của một nhồi máu tâm thất phải. Một siêu âm tim hai chiều cũng rất hữu ích. Chẩn đoán nhồi máu lan rộng của tâm thất phải được gợi ý bởi sự hạ huyết áp đáp ứng với truyền dịch và bởi những dấu hiệu áp suất tĩnh mạch trung tâm cao (như tĩnh mạch cổ căng phồng) nhưng không có sung huyết phổi. Đối với những bệnh nhân này, phải tránh cho các nitrates. Sự hạ xuống của đo ạn ST và sự đảo ngược của sóng T, có thể xuất hiện trong STEMI, ít liên quan một cách rõ ràng với định vị của các thương tổn của cơ tim hơn là những thay đổi trong STEMI. Cũng phải nhớ rằng sự sử dụng những chuyển đạo được biến đổi để ghi điện tâm đồ có th ể làm biến đổi h ình thái của điện tâm đồ 12 chuyển đạo và đặc biệt chuyển đạo dư ới biến đổi có thể không cho thấy hoạt động điện thật sự từ thành dưới của tâm thất trái. 4/ Các xét nghiệm Các xét nghiệm cho phép giúp chẩn đoán và đánh giá nguy cơ nơi những bệnh nhân này. a/ Troponine tim (troponine I-troponine T) Các troponine, đặc hiệu cho tim, là những th ành phần của cấu trúc co rút của những tế b ào cơ tim. Bởi vì các nồng độ của troponine trong máu không thể
phát hiện được n ơi những người lành mạnh và cũng bởi vì các troponine đ ặc hiệu cho tim, được định lượng hiện nay không phải nguồn gốc ngo ài tim, do đó các troponine là những chỉ dấu rất nhạy cảm và đ ặc hiệu của một thương tổn cơ tim. Lợi ích chính của troponine là giúp đánh giá nguy cơ. Trong trường hợp cơn đau thắt ngực không ổn định, một troponine tăng cao từ 6 đến 8 giờ sau khi bắt đầu cơn đau chỉ rõ một nguy cơ gia tăng bị tai biến động mạch vành trong tương lai, so với một nồng độ troponine bình thường (nghĩa là không th ể phát hiện được). Sự phối hợp của một sự hạ xuống đoạn ST ở điện tâm đồ với một nồng độ troponine tăng cao xác định một nhóm đặc biệt có nguy cơ cao bị nhồi máu cơ tim trong tương lai và tử vong bởi chết đột ngột. Sự phóng thích troponine tự nó không chỉ một chẩn đoán hội chứng động mạch vành cấp tính. Sự phóng thích troponine là m ột chỉ dấu của nguy cơ và phải được xem như là dấu hiệu của một NSTEMI chỉ khi nào bệnh sử cho thấy một xác suất cao nhồi máu cơ tim. Troponine có thể tăng cao trong nhiều tình trạng khác, ví dụ một viêm cơ tim, một suy tim cấp tính hay m ãn tính, một loạn nhịp nhanh kéo dài, một nghẽn mạch phổi, một suy thận và sepsis cấp tính. Cũng như mọi dữ kiện lâm sàng khác, điều thiết yếu là kết quả của định lượng troponine phải được giải thích trong khung cảnh của bệnh sử lâm sàng. Vẫn còn tồn tại một bàn cãi về nồng độ troponine cho phép xác định (trong một bối cảnh lâm sàng tương hợp và với một điện tâm đồ gợi ý) một cách chắc chắn rõ ràng về sự hiện diện của một nhồi máu cơ tim và nếu như những nồng độ ở mức vừa phải của troponine có thể được quan sát trong vài tình huống như là bằng cớ của “ một cơn đau thắt ngực không ổn định với hoại tử cơ tim tối thiểu ”, hơn là dấu hiệu của nhồi máu cơ tim. Một sự làm sáng tỏ về sau vấn đề này có lẽ sẽ xuất hiện ở mức quốc gia và quốc tế. Ngo ài ra, sự điều trị thích đáng các hội chứng động mạch vành cấp tính đang tiến triển nhanh và nh ững công trình nghiên cứu mới cũng như những điều trị mới đang xuất hiện.Các ALS provider được khuyến khích cập nhật hóa kiến thức của m ình về những cách thức điều trị mới và những định nghĩa mới được chấp nhận, sẽ hướng dẫn sự
đánh giá và điều trị thích đáng những bệnh nhân với hội chứng động mạch vành cấp tính. b/ Créatine kinase (CK), aspartate transaminases (AST-GOT) và lactate déhydrogénase (LDH). Đó là những men được phóng thích bởi cơ tim khi b ị thương tổn. Tuy nhiên chúng cũng được phóng thích bởi các cơ xương trong trường hợp các cơ này bị thương tổn hay khi gắng sức vật lý kéo dài và rất mạnh. Để giúp làm sáng tỏ những CK cao trong máu này là nguồn gốc tim hay cơ xương, có th ể đo nồng độ CK-MB (iso enzyme đ ặc hiệu của các CK của tim). Trong nhiều bệnh viện, người ta có thể đo nồng độ CK-MB nhưng đôi khi có thể không được thực hiện một cách thư ờng quy. Sự phóng thích CK cũng có thể là do những tế bào bị thiếu máu nặng nhưng vẫn giữ một tiềm năng hồi phục. Vậy, một sự tăng cao của nồng độ CK nơi m ột người với hội chứng động mạch vành cấp tính không cho phép phân biệt một cách trung thực một nhồi máu cơ tim không có sóng Q với một cơn đau thắt ngực không ổn định. Tuy nhiên, lư ợng CK xuất phát từ cơ tim (khi chúng được đo nối tiếp nhau trong 3 ngày) có th ể đ ược dùng như là một đo lường phỏng chừng lượng cơ tim bị thương tổn. c/ Siêu âm tim Thăm khám này có thể hữu ích để đánh giá mức độ nghiêm trọng của loạn năng của tâm thất trái xảy ra do nhồi máu cơ tim. Thăm khám này đặc biệt quan trọng và kh ẩn cấp để xác nhận sự giãn tâm th ất phải và sự suy của chức năng tâm thất phải khi nghi ngờ một nhồi máu lan rộng của tâm thất phải, cũng như để nhận diện vài biến chứng của nhồi máu cơ tim, ví dụ một bất thư ờng của ngăn tâm thất (septum ventriculaire) và một suy van hai lá nghiêm trọng (régurgitation mitrale sévère), hai tình huống có thể cần đến can thiệp ngoại khoa.
IV/ ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ. Sự lựa chọn điều trị được xác định chủ yếu bởi nguy cơ xảy ra tức thời của một thương tổn cơ tim lan rộng hay một tai biến mạch vành xảy ra sớm. Sự đánh giá đúng đ ắn nguy cơ đối với những hội chứng động mạch vành cấp tình cho phép thực hiện sớm điều trị thích đáng nhằm làm giảm nguy cơ này và do đó ngăn ngừa vài trư ờng hợp ngừng tim và chết đột ngot. V/ ĐIỀU TRỊ TỨC THỜI 1/ Những biện pháp chung đối với tất cả những hội chứng động mạch vành cấp tính. Một sự đánh giá sơ khởi phải được thực hiện càng nhanh càng tốt và điều trị tức thời phải đ ược bắt đầu để làm giảm nhanh các triệu chứng, giới hạn những thương tổn cơ tim và nguy cơ ngừng tim. Điều trị tổng quát sơ khởi đối với những bệnh nhân với hội chứng động mạch vành cấp tính gồm có : Oxygène với lưu lượng cao.  Nitroglycérine, thí dụ trinitrate glyceryl d ưới lư ỡi (thuốc viên hay thuốc  xịt). Aspirine 300 mg bằng đường miệng, nghiền hay nhai, cho càng nhanh  càng tốt. Morphine định chuẩn bằng đường tĩnh mạch, để tránh làm an thần và  suy giảm hô hấp. Tư thế ngồi sẽ là tho ải mái hơn đối với đại đa số các bệnh nhân với đau tim do thiếu máu cục bộ ; trong vài trường hợp, tư thế nằm có thể gây n ên hay làm nặng cơn đau. Một chất chống mửa phải được xét đến, nhất là n ếu có sự hiện diện của nôn.
2/ Điều trị những bệnh nhân với sự nâng cao của đoạn ST hay nhồi máu cơ tim với bloc nhánh trái mới xảy ra. Mục tiêu là thực hiện một điều trị tái thông máu (traitement de reperfusion) không chậm trễ ; mục đích là khôi phục sự cung cấp máu cho cơ tim chưa bị thương tổn một cách không đảo ngược. Những nghiên cứu lâm sàng đã xác nhận tính hiệu quả của điều trị tái tưới máu trong sự làm giảm vùng bị nhồi máu, các biến chứng, và tỷ lệ tử vong sau khi bị nhồi máu. Tỷ suất nguy cơ/lợi ích đối với điều trị tái tưới máu là thu ận lợi đối với những bệnh nhân có nguy cơ cao nhất bị thương tổn cơ tim quan trọng tức thời và tử vong. Liệu pháp tái tưới máu hiệu quả nhất khi được thực hiện sớm sau khởi đầu của nhồi máu cơ tim và lợi ích giảm dần sau đó. 12 giờ sau khởi đầu đau ngực của nhồi máu, những nguy cơ của liệu pháp tái tưới máu sẽ bắt đầu vượt quá lợi ích, bởi vì hầu hết các th ương tổn cơ tim do tắc động mạch vành sẽ xảy ra vào lúc này. Điều n ày nh ấn mạnh tầm quan trọng của sự đánh giá sớm và chính xác những bệnh nhân với nhồi máu cơ tim. Tuy nhiên một điều trị bằng thuốc tan huyết khối (thrombolyse) sẽ không làm tái thông thương động mạch bị tắc nơi tất cả các b ệnh nhân và điều trị này gây nên một vài nguy cơ xuất huyết, gồm cả xuất huyết não. Sự cần thiết có được sự tái thông máu càng sớm càng tốt vẫn là ưu tiên chính và đối với những bệnh nhân không thể thực hiện một angioplastie nguyên phát như là điều trị ban đầu, thì một điều trị bằng thuốc tan huyết khối có thể mang lại những cơ may tốt hơn có được một sự tái tư ới máu sớm. a/ LIỆU PHÁP TÁI THÔNG MÁU ĐỘNG MẠCH VÀNH (CORONARY REPERFUSION THERAPY) Sự tái thông máu động mạch vành (reperfusion coronaire) có th ể đạt được bằng 2 cách khác nhau : PTCA (angioplastie coronaire transluminale percutanée) có th ể được sử  dụng để khai thông lại động mạch bị tắc. Khi đó ta gọi là PTCA nguyên
phát. Chữ viết tắc PCI (Intervention Coronaire Percutanée) có nghĩa tương đương. Điều trị bằng thuốc tan huyết khối (traitement par thrombolytique) có  thể được thực hiện trong mục đích làm tan cục huyết khối (thrombus) gây tắc động mạch vành và do đó gây nên nhồi máu. Trên lý thuyết, một phẫu thuật bắt cầu động mạch vành -động mạch chủ (PAC : pontage aortocoronaire) có thể đư ợc sử dụng để tái lập lượng máu ở trên chỗ tắc, nhưng trên th ực tế điều này không thể được thực hiện đủ nhanh để cứu cơ tim và nguy cơ phẫu thuật trong những trường hợp này đ ặc biệt cao. Khía cạnh quan trọng nhất của điều trị tái thông động mạch vành là sự tái thông này ph ải đạt được càng nhanh càng tốt sau khi khởi đầu cơn đau. Nguy cơ điều trị thay đổi rất ít với thời gian, nhưng những lợi ích giảm nhanh và lợi ích tối đa được quan sát khi điều trị tái thông máu được thực hiện trong giờ từ khi khởi đầu cơn đau. b/ PTCA (ANGIOPLASTIE CORONAIRE TRANSLUMINALE PERCUTANEE). Phương pháp được khuyến nghị để điều trị tái tưới máu trong trường hợp STEMI là PTCA nguyên phát, miễn là phương pháp này có th ể được thực hiện trong 90 phút sau tiếp xúc y khoa đầu tiên. Một hình chụp động mạch vành được thực hiện để nhận d iện động mạch vành bị tắc, sau đó một guide được đưa vào xuyên qua cục huyết khối (thrombus) gây tắc, cho phép thiết đặt một quả bóng xẹp h ơi (un ballon dégonflé) nơi bị tắc ; quả bóng n ày sau đó được bơm phồng để tái mở động mạch. Việc thiết đặt một stent trong đo ạn động mạch bị tắc đã trở th ành một việc làm thông thường nhằm làm giảm nguy cơ hẹp trở lại ở nơi này.
Nh ững lợi ích của PTCA là : Một sự tái thông máu đáng tin cậy động mạch bị tắc nơi ph ần lớn các  bệnh nhân. Một bằng cớ nhìn thấy đ ược rằng động mạch bị tắc không chỉ đ ã được  mở trở lại, m à còn được mở ở một kích thước b ình thường. Một nguy cơ xu ất huyết quan trọng ít hơn so với điều trị tan huyết khối.  Mặc dầu PTCA nguyên phát được làm cho có th ể khả dụng hơn để cho phép một điều trị tái thông máu đáng tin cậy, nhưng h ạn chế chủ yếu là sự cần thiết túc trực thường trực, 24 giờ mỗi ngày, của một phòng thông tim với đầy đủ nhân viên (salle de cathétérisme staffée) và với một người thao tác được huấn luyện về kỹ thuật n ày. Khi có vấn đề về một thời hạn để hoạch định angioplastie nguyên phát, thì một liệu pháp tan huyết khối (thrombolyse) có thể mang lại cho bệnh nhân cơ hội tốt hơn để có một tái thông máu sớm nhằm giảm tối đa các nguy cơ. Vài chứng cớ d ường như cho thấy một vai trò đối với “ PTCA được làm dễ ” (PTCA facilitée), trong đó PTCA được thực hiện sau một liệu pháp tan huyết khối ban đầu, cũng như hiệu quả của một “ PTCA de sauvetage ”, trong đó PTCA được thực hiện khi người ta nghi ngờ rằng liệu pháp tan huyết khối được thực hiện lúc ban đ ầu đã không cho phép khai thông động mạch bị tắc, hay khi có một chứng cớ rằng một sự tắc trở lại đ ã xảy ra sau một liệu pháp tan huyết khối ban đầu hiệu quả. c/ TRỊ LIỆU TAN HUYẾT KHỐI (TRAITEMENT THROMBOLYTIQUE) Trong những công trình lâm sàng rộng lớn, trị liệu tan huyết khối đã tỏ ra có
khả năng mang lại một sự giảm đáng kể tỷ lệ tử vong khi được cho trong những giờ đầu sau khi xảy ra những cơn đau của nhồi máu cơ tim. Một trong những ưu điểm chính của trị liệu tan huyết khối là liệu pháp này không cần một phòng thông tim túc trực (salle de cathétérisme cardiaque) để được sử dụng cũng như một ngư ời thao tác có kinh nghiệm về angioplastie. Liệu pháp tan huyết khối tiền bệnh viện (thrombolyse pré hospitalière) có thể làm giảm tỷ lệ tử vong khi sự vận chuyển đến bệnh viện kéo d ài (hơn 30 phút) hay khi thời gian giữa lúc vào phòng cấp cứu và lúc b ắt đầu điều trị tan huyết khối (door-to-needle time) trên 30 phút. Một điều trị sớm hơn và do đó hiệu quả hơn cũng có thể đạt được bằng cách làm giảm thiểu thời hạn door-to- needle time này. Điều n ày có thể có được bằng cách thực hiệu điều trị tan huyết khối ở ngay trong phòng cấp cứu. Nh ững bất lợi của liệu pháp tan huyết khối đặc biệt gồm có : không thể đạt được một tái tưới máu trong tất cả các trường hợp.  khó có thể phát hiện khi n ào một tái tưới máu đ ã xảy ra.  nguy cơ gây xuất huyết.  Các bảng dưới đây liệt kê những chỉ định tiêu biểu đối với liệu pháp tan huyết khối và những chống chỉ định thông thường. Phần lớn các chống chỉ định này là tương đối ; một nhà lâm sàng có kinh nghiệm sẽ có thể quyết định xem lợi ích của liệu pháp tan huyết khối có lớn h ơn nguy cơ nơi một bệnh nhân nào đó hay không. Bảng thứ ba liệt kê các loại thuốc tan huyết khối hiện đ ược sử dụng. CÁC CH Ỉ ĐỊNH TIÊU BIỂU CỦA ĐIỀU TRỊ TAN HUYẾT KHỐI ĐỐI VỚI MỘT NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP TÍNH.
Đến bệnh viện trong vòng 12 giờ sau khi bị đau ngực gợi ý nhồi máu cơ tim và : sự nâng cao của đoạn ST > 0,2 mV trong hai chuyển đạo trước tim kế  cận hay > 0,1 mV trong một hay nhiều chuyển đạo ngoại biên. Các sóng R nổi bật và sự hạ xuống của đoạn ST ở V1 -V3 (nhồi máu  sau). Bloc nhánh trái mới xảy ra hay đ ược giả định như thế.  CÁC CHỐNG CHỈ ĐỊNH CỔ ĐIỂN CỦA TRỊ LIỆU TAN HUYẾT KHỐI. Tuyệt đối : Tiền sử tai biến mạch máu n ão xuất huyết (AVC hémorrgique).  Tai biến thiếu máu cục bộ não (AVC ischémique) trong 6 tháng qua.  Thương tổn hay khối u của hệ thần kinh trung ương.  Phẫu thuật quan trọng mới đây (trong 3 tháng), chấn thương sọ hay chấn  thương quan trọng khác. Xu ất huyết nội tích cực (khác với kinh nguyệt) hay chảy máu đư ờng tiêu  hóa trong tháng vừa qua. Lóc động mạch chủ (hay đ ược nghi ngờ).  Bệnh đông máu đư ợc biết. 
Tương đối : Cao huyết áp đề kháng (HA thu tâm > 180mmHg).  Tai biến thiếu máu cục bộ tạm thời (AIT) trong 6 tháng qua.  Điều trị kháng đông.  Thai nghén hay hậu sản 1 tuần.  Chọc dò một mạch máu không thể đè ép.  Bệnh loét dạ d ày-tá tràng đang hoạt động.  Bệnh gan giai đoạn tiến triển.  Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.  Các tiền sử phản ứng dị ứng với thuốc làm tan huyết khối mà ta muốn  sử dụng. Nếu streptokinase đ ã được sử dụng nơi bệnh nhân trong 4 ngày qua, nên dùng một thuốc làm tan huyết khối khác (các kháng thể làm giảm tính hiệu quả) CÁC THUỐC TAN HUYẾT KHỐI (THROMBOLYTIQUES) STREPTOKINASE (STREPTASE) tương đối không tốn kém  có thể gây hạ hu yết áp và tim nhịp chậm.  có thể gây dị ứng hay phản vệ  hãy tránh nếu trước đây đã sử dụng hơn 4 ngày. 
truyền tĩnh mạch hơn 1 giờ.  liều lượng : 1,5 triệu đơn vị trong 100 ml dung dịch sinh lý  0,9%.ALTEPLASE (ACTILYSE) đắc hơn streptokinase.  phác đồ tiêm tĩnh mạch phức tạp.  tỷ suất tưới máu tốt hơn streptokinase.  thời gian tác đụng ngắn, do đó cần héparine trong 48 giờ sau khi cho  thuốc. được dùng nơi những bệnh nhân đ ã nhận streptokinase = hoặc > 4 ngày  trước đó. thường được dùng nếu nguy cơ cao (những bệnh nhân đ ến viện trong  vòng 4 giờ với một nhồi máu lan rộng th ành trước cơ tim hay nh ồi máu thành sau). đôi khi được dùng sau streptokinase khi không có bằng cớ tái tưới máu  (được gợi ý bởi sự vắng mặt của những loạn nhịp tái tưới máu (arythmie de reperfusion), nâng cao kéo dài của đoạn ST +/ đau ngực).  liều lượng : 15 mg tiêm tĩnh mạch trực tiếp rồi truyền 0,75 mg/kg trong  1 giờ. RETEPLASE (RAPILISIN) hiệu quả tương tự alteplase.  cho thuốc đơn giản : hai mũi tiêm tĩnh mạch trực tiếp.  thời gian tác dụng ngắn : cần cho héparine trong 48 giờ.  Liều lượng : tiêm tĩnh mạch trực tiếp 10 đơn vị, rồi một liều trực tiếp 10 