CHƯƠNG 7 MONITORING TIM, ĐIỆN TÂM ĐỒ, NHẬN BIẾT NHỊP TIM

Chia sẻ: Tu Oanh04 | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:30

Thêm vào BST

Báo xấu

100
lượt xem 18
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Các chỉ định của monitoring Các kỹ thuật của monitoring điện tâm đồ Sự giải thích điện tâm đồ Tầm quan trọng của ghi điện tâm đồ Các nhịp tim gặp trong ngừng tim Làm sao nhận diện những rối loạn khác của nhịp tim.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: CHƯƠNG 7 MONITORING TIM, ĐIỆN TÂM ĐỒ, NHẬN BIẾT NHỊP TIM

CHƯƠNG 7 MONITORING TIM, ĐIỆN TÂM ĐỒ, NHẬN BIẾT NHỊP TIM. (MONITORING CARDIAQUE, ELECTROCARDIOGRAPHIE, RECONNAISSANCE DU RYTHME) NHỮNG MỤC TIÊU CHÍNH : Gồm có : Các ch ỉ định của monitoring  Các kỹ thuật của monitoring điện tâm đồ  Sự giải thích điện tâm đồ  Tầm quan trọng của ghi điện tâm đồ  Các nhịp tim gặp trong ngừng tim  Làm sao nhận diện những rối loạn khác của nhịp tim  I/ NHẬP ĐỀ Khi gặp một trường hợp ngừng tim, sự nhận diện nhịp sẽ cho phép xác định điều trị thích đáng. Do đó phải thực hiện một monitoring tim (monitoring cardiaque) càng nhanh càng tốt khi ngừng tim. Vài bệnh nhân có nguy cơ phát triển một loạn nhịp có thể đưa họ đến một
ngừng tim hay những suy thoái nghiêm trọng khác của tình trạng lâm sàng. Một sự phát hiện sớm và điều trị những lo ạn nhịp n ày có thể ngăn ngừa ngừng tim nơi vài bệnh nhân và ngăn ngừa sự chuyển nặng quan trọng nơi nh ững bệnh nhân khác. Thí dụ, những bệnh nhân có nguy cơ là những bệnh nhân với đau ngực, giảm trạng thái tri thức, suy tim, hồi hộp hay choáng. Phải thực hiện một monitoring tim n ơi tất cả các bệnh nhân với nguy cơ bị một loạn nhịp nghiêm trọng. Khi một loạn nhịp hiện diện, một monitoring đơn giản chỉ với một chuyển đạo có thể lôi kéo sự chú ý nhưng sẽ không luôn luôn cho phép thiết lập một cách chính xác lo ại loạn nhịp nào hiện diện ; mỗi khi có thể đư ợc, phải thực hiện một đường điện tâm đồ 12 chuyển đạo để xác nhận loạn nhịp. Một monitoring chỉ với một chuyển đạo không phải là một kỹ thuật đáng tin cậy để phát hiện một thiếu máu cục bộ cơ tim (sự hạ xuống của đoạn ST). Phải thực hiện một đường 12 chuyển đạo nơi những bệnh nhân có cơn đau ngực gợi ý một hội chứng động mạch vành cấp tính. Đứng trước một ngừng tim, sự nhận biết một rung thất và một tim nhịp nhanh không mạch, nh ư là nh ịp cần một sốc điện, là mấu chốt để thực hiện điều trị hiệu quả. Các máy khử rung ngoài (défibrillateur externe) tự động hay bán tự động có thể nhận diện những nhịp n ày một cách chính xác nhờ một sự phân tích điện tử. Nếu hiện diện một nhịp cần một sốc điện, máy khử rung sẽ tự nạp năng lư ợng thích hợp và sẽ cho người thao tác chỉ thị rằng cần một sốc điện. Sự đưa vào các máy kh ử rung ngoài tự động (DEA) đã cho phép sự hồi sinh các bệnh nhân bị rung thất/tim nhịp nhanh thất được thực hiện bởi nhân viên không có khả năng nhận biết nhịp, ở ngoài b ệnh viện cũng như trong bệnh viện. Sự phân tích đúng đắn các bất thường của rối loạn nhịp tim cần đến kinh nghiệm và trình độ chuyên môn ; tuy nhiên một ngư ời không phải chuyên môn có thể giải thích phần lớn các nhịp một cách đủ để xác định một điều trị thích
hợp. Ưu tiên chính là nh ận biết rằng nhịp là bất thường và rằng tần số tim là chậm hoặc nhanh một cách không thích đáng. Phải sử dụng một phương pháp tiến hành có cấu trúc (une démarche structurée) để giải thích nhịp, như được mô tả trong ch ương này, để tránh những sai lầm. Nhu cầu của một điều trị tức thời sẽ đư ợc xác định chủ yếu bởi những tác dụng của loạn nhịp lên bệnh nhân hơn là bởi tính chất của loạn nhịp. Khi có một loạn nhịp, trước hết phải khám bệnh nhân, và sau đó giải thích nhịp một cách chính xác chừng nào có thể được. Phải điều trị bệnh nhân, chứ không phải điện tâm đồ ! II/ NHỮNG KỸ THUẬT MONITORING CỦA ĐIỆN TÂM ĐỒ A/ NHỮNG MÁY MONITORING TIM Nh ững máy theo dõi tim (appareil de monitoring cardiaque) cho th ấy điện tâm đồ trên một màn ảnh en temps réel. Tín hiệu (signal) thu được từ các điện cực dính (électrode adhésive) được đặt trên da của bệnh nhân và được truyền đến moniteur ho ặc nhờ các sợi dây hoặc bằng télémétrie. Phần lớn các moniteur có những đặc điểm khác, như khả năng in đ ường điện tâm đồ (tracé ECG) hay tích trữ các đường khác nhau. Phần lớn các máy mới đây cũng có khả năng chỉ tần số và có có những bộ phận báo động (alarme), có thể được được lên chương trình để cho một tín hiệu khi tần số tim ở trên hay d ưới những giới hạn được xác lập trước. Phần lớn có một monitoring đối với những tham số khác ví dụ như huyết áp, và độ bảo hòa oxy, điều này quan trọng để đánh giá một bệnh nhân có nguy cơ. LÀM SAO BUỘC MONITEUR Các điện cực được gắn vào b ệnh nhân bằng cách sử dụng những vị trí đư ợc biểu hiện trên hình. Điều n ày sẽ cho phép monitoring trong những “ chuyển đạo ngoại biên được biến đổi ” I, II hay III. Phải đảm bảo rằng da được khô ráo, không quá ư ớt (ta có thể dùng một tampon với cồn và/ho ặc một compresse
khô để lau) và nên đặt các điện cực trên một bề mặt da tương đối không có lông, hay phải cạo thật nhiều lông. Tốt h ơn là đặt các điện cực trên các bề mặt xương hơn là trên cơ, nhằm giảm thiểu các giao thoa do các artefact cơ lên tín hiệu điện tâm đồ. Nhữn g vị trí đ ược biến đổi có thể được sử dụng nếu cần (thí dụ nếu chấn thương, vừa mới được mổ, bệnh ngoài da...) Thường nhất, các điện cực có một m àu sắc đặc biệt để giúp đặt đúng đắn. Các vị trí cổ điển là : Đỏ ở tay phải  Vàng ở tay trái  Lục ở cẳng chân trái (được đặt ở bụng hay thành ngực dưới trái).  Ta b ắt đầu monitoring trong những chuyển đạo được biến đổi II bởi vì thường thường chính chuyển đạo này cho các sóng P biên độ tốt nhất và một biên độ tốt của các phức hợp QRS, nhưng có thể biến đổi theo một chuyển đạo khác nếu cần có được một tín hiệu điện tâm đồ tốt hơn. Phải cố gắng làm giảm thiểu những artefact cơ và những artefact liên kết với các cử động bằng cách giải thích với bệnh nhân monitoring là gì và giữ cho bệnh nhân đ ược ấm và trong trạng thái thư giãn. B/ MONITORING CẤP CỨU Trong tình huống cấp cứu, như đứng trước một bệnh nhân bị ngã qụy, phải đánh giá nhịp tim càng nhanh càng tốt. Có hai ph ương pháp : 1/ Các électrode auto-adhésive loại compresse. Các điện cực này có thể được sử dụng để monitoring và cũng để cho trực tiếp các sốc điện (hands free), mà không ph ải cầm các compresse này. Ph ải đặt các
điện cực theo vị trí quy ước của các palette, một dưới xương đòn phải và m ột trên thành ngực trái. Ta có thể sử dụng những vị trí thay thế trước và sau n ếu các vị trí cổ điển không thể được sử dụng (thí dụ pacemaker thường trực ở vị trí ngực phải, nếu chấn thương ngực trái). 2/ Quick-look paddles. Phần lớn các máy khử rung cho phép rằng đường điện tâm đồ thấy đư ợc bởi các palette được đặt trên thành ngực. Điều này chỉ thuận tiện cho một “ quick look ” hay m ột cái nhìn nhanh chóng và nhất thời của nhịp tim. Không nên ngừng các xoa bóp ngực để dành vài giây đánh giá nhịp. Khi monitoring được thực hiện bởi các palette, phải giữ chứng để tránh các artefact quá quan trọng liên kết với các cử động. Sau đó phải thực hiện monitoring bằng cách sử dụng các điện cực dính (électrode adhésive) và những chuyển đạo cổ điển càng nhanh càng tốt. III/ CHẨN ĐOÁN TỪ MỘT MONITOR TIM Việc nhìn và in từ một monitoring tim chỉ có thể được sử dụng để nhận biết chứ không phải để phân tích những đoạn ST hay một sự giải thích phức tạp hơn của điện tâm đồ. Khi một loạn nhịp được phát hiện bởi một moniteur, phải ghi một tracé của nhịp mỗi khi có thể được. Nếu một loạn nhịp tồn tại đủ lâu, phải dự kiến một đường điện tâm đồ 12 chuyển đạo. Không thể luôn luôn có thể nhận diện một loạn nhịp trên một đường điện tâm đồ chỉ với một chuyển đạo duy nhất. Trái tim là một cơ quan 3 chiều (un organe tridimensionnel) và một điện tâm đồ 12 chuyển đạo cho phép xem xét những tín hiệu điện đến từ tim trong 3 chiều. Đôi khi, những dữ kiện cho phép nh ận diện chính xác một nhịp tim có thể thấy đ ược trên chỉ một hay hai chuyển đạo của đường điện tâm đồ hoàn toàn và việc xem xét chỉ một chuyển đ ạo không cho phép thực hiện điều đó.
Việc ghi điện tâm đồ có thể giúp giải thích nhịp vào lúc đó nhưng cũng hữu ích để chẩn đoán sau n ày và giúp xác định điều trị lâu dài. Do đó sự xử trí đúng đắn một loạn nhịp tim, gồm cả một loạn nhịp liên kết với ngừng tim, hàm ý một sự ghi có chất lượng tốt cũng nh ư một sự giải thích và một điều trị đúng đắn vào lúc ghi điện tâm đồ. Nh ững thông tin thiết yếu về bản chất và nguồn gốc của một loạn nhịp nhanh cũng có thể thu được lúc quan sát và ghi sự đáp ứng với điều trị (thí dụ sau khi xoa bóp các xoang cảnh hay sau khi cho adénosine). Mỗi khi có thể được, đáp ứng đối với những can thiệp chẩn đoán hay điều trị n ày ph ải được ghi bởi một điện tâm đồ liên tục, nếu có thể bằng nhiều chuyển đạo. IV/ ABC CỦA ĐIỆN TÂM ĐỒ. Trong lúc nghỉ ngơi, các tế bào cơ tim và cả sợi dẫn truyền được khử cực, một hiệu số điện thế khoảng 90 milivolt xuất hiện giữa nội tế bào (được tích điện âm) và khoang ngoài tế b ào. Một sự đi qua nhanh của calcium và/ho ặc sodium xuyên qua màng tế bào làm phát khởi sự khử cực, điều n ày phát sinh tín hiệu điện, sẽ lan tràn xuyên qua toàn bộ mô dẫn truyền và sẽ làm phát khởi sự co thắt của những tế b ào cơ tim. Trong một nhịp xoang (rythme sinusal) bình thư ờng, sự khử cực được khởi phát trong một nhóm các tế bào “ tạo nhịp” được biet hóa, được gọi là nút xoang-nhĩ (noeud sino-auriculiare), định vị gần chỗ nối của tâm nhĩ phải và tĩnh mạch chủ trên. Một làn sóng khử cực lan tràn từ nút xoang-nhĩ xuyên qua cơ tâm nh ĩ, điều này được thấy trên điện tầm đồ bởi một sóng P. Sự co tâm nhĩ là đáp ứng cơ học đối với kích thích điện n ày. Sự lan tỏa về sau của sự khử cực của cơ tâm thất xảy ra bắt đầu từ mô dẫn truyền biệt hóa.
Trư ớc hết có một sự dẫn truyền chậm xuyên qua nút nhĩ-thất, tiếp theo sau bởi một sự dẫn truyền nhanh ở toàn bộ tâm thất bởi các sợi biệt hóa của mô dẫn truyền (các sợi Purkinje). Bó His mang các sợi này từ nút nhĩ-thất và sau đó chia thành một nhánh phải và một nhánh trái, các nhánh này sau đó phân bố trong các tâm thất lần lượt phải và trái. Sự dẫn truyền nhanh xuyên qua các sợi này cho phép các tâm thất co bóp một cách điều hòa. Sự khử cực của bó His, của các nhánh của nó và của cơ tâm thất thấy được trên điện tâm đồ bởi phức hợp QRS. Sự co tâm thất là đáp ứng cơ học đối với kích thích điện này. Giữa sóng P và ph ức hợp QRS có một đoạn ngắn đẳng điện, biểu thị thời hạn dẫn truyền xuyên qua nút nhĩ-th ất. Chuỗi bình thường khử cực tâm nh ĩ, tiếp theo bởi sự khử cực tâm thất (sóng P tiếp theo bởi phức hợp QRS) biểu thị nhịp xoang. Sóng T, tiếp theo phức hợp QRS, biểu thị sự phục hồi của điện thế nghỉ ở các tế b ào của hệ dẫn truyền (tái khử cục tâm thất). Xét vì hệ His-Purkinje truyền xung động điện khử cực rất nhanh xuyên qua các tâm thất, n ên phức hợp QRS có thời gian tương đối ngắn (bình th ường < 0,12 giây) Khi một nhánh cửa bó His bị thương tổn hay thoái hóa, sự dẫn truyền nhanh ở tâm thất liên hệ bị cản trở. Các xung động khử cực bình thường lưu thông nơi bó His nguyên vẹn cho đến tâm thất liên h ệ và sau đó xuyên qua mô cơ tâm thất chậm hơn nhiều. Trong tình huống bloc nhánh này, sự khử cực hoàn toàn của hai tâm thất cần một thời hạn d ài hơn, điều này làm gia tăng thời gian của phức hợp QRS ở điện tâm đồ lên quá 0,12 giây bình thường. Một phức hợp QRS có thời gian gia tăng này được gọi là phức hợp rộng. V/ LÀM SAO GIẢI THÍCH MỘT ĐƯỜNG NHỊP ĐIỆN TÂM ĐỒ ?
Một phân tích đúng đắn của đường nhịp (tracé du rythme) cần một kinh nghiệm nào đó, nhưng việc áp dụng vài nguyên tắc căn bản có thể cho phép giải thích phần lớn các nhịp được gặp và đưa đến một chẩn đoán mà một điều trị thích đáng sẽ dựa vào. Chuỗi hệ thống sau đây th ành 6 giai đo ạn có thể đư ợc áp dụng cho tất cả các đường nhịp : Có một hoạt động điện không ?  Tần số của nhịp thất là gì ? [/b][/size][/color]  Nh ịp của các QRS đều hay không đều ?[/b][/size][/color]  Bề rộng của phức hợp QRS bình th ường hay gia tăng ?[/b][/size][/color]  Có một hoạt động nhĩ không ?[/b][/size][/color]  Mối liên hệ nào giữa hoạt động nhĩ và hoạt động thất ? [/b][/size][/color]  1/ Có một hoạt động điện hay không ? Nếu không có một hoạt động điện n ào, sự kiểm soát acquisition nơi monitoring phải đư ợc kiểm tra nhằm đảm bảo rằng nó không quá yếu và phải đảm bảo rằng các điện cực và các dây cable đúng là được nối đồng thời vào bệnh nhân và vào moniteur. Khám bệnh nhân để kiểm tra xem có mạch hay không ? Nếu bệnh nhân không có mạch và nếu không có một hoạt động điện nào trên điện tâm đồ, khi đó chẩn đoán là một vô tâm thu (asystolie). Thông th ường nhất, một vô tâm thu nhĩ và thất cùng hiện diện, điều này làm cho đư ờng điện tâm đồ là một đường không có một chút lệch (déflection) nào. Đường này thường hơi b ị điều biến (modulé) bởi những giao thoa điện (interférence électrique), những cử động hô hấp hay
những thủ thuật hồi sức. Một đường hoàn toàn thẳng thường nhất gợi ý rằng một chuyển đạo của monitoring bị tách ra. Một hoạt động nhĩ, (thường nhất d ưới dạng các sóng P nhưng đôi khi các sóng rung nhĩ hay các sóng cuồng động nhĩ), có thể tồn tại trong một thời gian ngắn sau khi xuất hiện một vô tâm thu thất. Điện tâm đồ khi đó cho th ấy những sóng P riêng rẻ không được đi kèm theo bởi một QRS nào cả (vô tâm thu với các sóng P). Việc nhận biết các sóng P này là quan trọng bởi vì nó có nghĩa là các tâm thất có thể đáp ứng với pacing và tạo nên một lưu lượng tim trong tình huống này. Nếu bệnh nhân không có mạch và n ếu một hoạt động điện hiện diện, phải nh ìn xem ta có th ể nhìn thấy những phức hợp QRS có thể đ ược nhận biết hay không. Nếu không có một phức hợp QRS n ào và nếu điện tâm đồ cho thấy một hoạt động nhanh, kỳ lạ và có hình dạng không đều xảy ra với một biên độ và một tần số có dạng vẻ hoàn toàn không đều, khi đó chẩn đoán có khả năng nhất là một rung thất. Trong trường hợp rung thất, mọi hoạt động điện đư ợc phối hợp (activité électrique coordonnée) b ị mất, và không còn có một co thắt tâm thất nào hiệu quả và không có một lưu lượng tim nào nữa. Rung thất đôi khi được xếp loại thành rung thất mắt lớn (FV à grandes mailles) hay rung th ất mắt nhỏ (FV à petites mailles), tùy theo biên độ của các phức hợp. Nếu có một nghi ngờ không biết đó là một vô tâm thu hay một rung thất mắt nhỏ, không n ên thử khử rung ; trái lại, phải tiếp tục xoa bóp ngực và thông khí. Một rung thất mắt nhỏ sẽ khó phân biệt với một vô tâm thu, có ít khả năng có thể đáp ứng với một sốc điện và tạo n ên một nhịp với thông máu hiệu quả. Sự tiếp tục một RCP có chất lượng tốt có thể cải thiện biên độ và tần số của rung thất và cải thiện những cơ may của một khử rung có hiệu quả về sau, như thế tạo nên một nhịp với sự thông máu hiệu quả. Cho các sốc điện liên tiếp trong mục đích khử rung cái điều được nghĩ là một rung thất mắt nhỏ có thể làm gia tăng các thương tổn cơ tim trực tiếp bởi dòng đ iện và đồng thời gián
tiếp bởi những gián đoạn trong luồng máu động mạch vành. Nếu một hoạt động điện hiện diện và nếu có những phức hợp có thể được nhận biết, tiếp tục phân tích với giai đoạn tiếp theo. Nếu bệnh nhân không có mạch và n ếu có những phức hợp có thể nhận biết trên điện tâm đồ và n ếu ta có thể dự kiến chúng sinh ra mạch, khi đó, đó là hoạt động điện vô mạch (activité électrique sans pouls) và điều n ày cần một RCP tức thời. Không n ên trì hoãn RCP trong khi nhịp được phân tích. 2/ Tần số tâm thất Tần số tâm thất bình thư ờng lúc nghỉ ngơi nằm giữa 60 và 100 mỗi phút. Một tần số dưới 60 được gọi là tim nhịp chậm (bradycardie) ; trong khi một tần số trên 100 được gọi là tim nhịp nhanh (tachycardie). Giấy điện tâm đồ chuẩn được phân cỡ (calibré) th ành mm, với một đường rõ nét hơn mỗi 5mm. Tốc độ trải ra (déroulement) của giấy bình thư ờng là 25mm/giây và với tốc độ này, 5 ô vuông lớn (hay 25 ô vuông nhỏ) biểu hiện một giây. Phương pháp nhanh nhất để xác định nhịp thất là đếm số các ô vuông lớn (5mm) giữa hai phức hợp liên tiếp và sau đó chia 300 bởi con số này. Thí dụ, nếu có 4 ô lớn giữa hai phức hợp QRS tiếp theo nhau : nhịp là 300 : 4 = 75/phút. Kỹ thuật n ày ít hữu ích hơn đối với những nhịp không đều bởi vì các khoảng cách giữa các phức hợp QRS không hằng định. Phương pháp không thể áp dụng được khi khoảng cách giữa các phức hợp QRS không tương ứng với một con số chính xác các ô vuông lớn. Trong tình huống
này, phải đếm số các ô vuông nhỏ giữa hai phức hợp QRS kế cận và chia 1500 bởi số này.Thí dụ, nếu có 20 ô vuông nhỏ giữa hai phức hợp QRS tiếp theo nhau, khi đó nhịp là 1500 : 20 = 75/phút. Một cách khác, ta có thể đếm số các chu kỳ tim trong một thời kỳ giây xác định và sau đó tính tần số mỗi phút. Thí dụ, nếu 8 chu kỳ tim xảy ra trong 30 ô vuông lớn (6 giây), hay 4 chu kỳ trong 15 ô vuông lớn (3 giây), khi đó tần số là 80/phút. 3/ Nhịp đều hay không đều ? Mặc dầu đ iều này dường như có vẻ dễ dàng giải quyết, nhưng vấn đề có thể xuất hiện trước những nhịp rất nhanh, bởi vì sự thay đổi từ phức hợp n ày đến phức hợp khác đối với một nhịp không đều trở nên ít rõ ràng hơn. Vài nhịp có thể không đều ở vài nơi nhưng những biến thiên đo ạn hồi trong khoảng R-R có thể làm chúng không đ ều. Một sự so sánh chăm chú các khoảng R-R của những phức hợp kế cận ở những nơi khác nhau của đư ờng ghi điện tâm đồ sẽ cho phép phát hiện một nhịp không đều. Các compa là rất hữu ích để so sánh các kho ảng R-R. Một cách khác, vị trí của hai điểm y hệt kế cận nhau của chu kỳ tim (như các đỉnh của các sóng R) có thể được đánh dấu trên một mảnh giấy ; mảnh giấy n ày sau đó có thể được xê dịch đến một phần khác của đường điện tâm đồ. Nếu nhịp đều các điểm mốc sẽ thẳng hàng một cách chính xác đối với mỗi cặp sóng R được xem xét. Khi nh ịp QRS không đều, phải nhìn xem : Phải chăng nó hoàn toàn không đều, và không có một sự đều đặn nào có  thể được nhận biết của khoảng R-R ? Phải chăng nhịp cơ bản là đều với một sự không đều đoạn hồi ? 
Phải chăng có một sự thay đổi tái phát chu kỳ trong các khoảng R-R ?  Khi có một dạng vẻ chu kỳ, mối liên h ệ giữa các sóng QRS và các sóng P ph ải được phân tích kỹ lư ỡng, nh ư được mô tả sau này. Nếu khoảng PR ho àn toàn không đều (không đều một cách không đều) và n ếu các phức hợp QRS có một hình thái không đổi, khi đó chẩn đoán có khả năng nhất là rung nhĩ. Một nhịp cơ bản hoàn toàn đều đặn có thể đư ợc cảm nhận không đều do sự hiện diện của các ngoại tâm thu (extrasystole) (những ph ức hợp lạc chỗ). Nh ững ngoại tâm thu sinh ra từ các tâm nhĩ hay tấm thất, và nơi hay ổ (foyer) từ đó chúng phát xuất sẽ xác định hình thái của chúng trên điện tâm đồ. Nếu phức hợp QRS của những co lạc chỗ (contractions ectopiques) n ày là hẹp (dưới 0,12 giây), phức hợp có nguồn gốc ở một mức trên cơ tâm thất (phát xuất từ các tâm nhĩ hay nút nhĩ-thất). Các phức hợp lạc chỗ có thể có nguồn gốc tâm thất hay nguồn gốc trên th ất khi có sự hiện diện của bloc nhánh. Các ngo ại tâm thu nhĩ (extrasystole auriculaire) đôi khi có thể được nhận diện bởi một sóng P lạc chỗ (onde P ectopique) đi trước. Những ngoại tâm thu thất (extrasystole ventriculaire) có thể được kèm theo bởi một sóng P xuất hiện hơi sau QRS, được dẫn ngược từ các tâm thất về phía các tâm nhĩ. Một ngoại tâm thu xuất hiện sớm, nghĩa là trước lúc mà sự co xoang (contraction sinusale) đều đặn tiếp theo phải xảy ra đ ược gọi là ngoại tâm thu sớm (extrasystole précoce). Khi một co có nguồn gốc ở nút xoang nhĩ (noeud sino-auriculaire) hay cơ tâm thất sau một ngừng nghỉ kéo dài, thí dụ sau một tim nhip nhanh xoang hay sau
một ngừng xoang, khi đó ta nói là co thoát (contraction d’échappement). Điều này hàm ý rằng ở nút nhĩ-thất hay tâm thất sinh ra co bóp này tác dụng như một pacemaker de réserve, bởi vì chức vụ bình thường của pacemaker sinusal là quá chậm hay không có. Các ngoại tâm thu có thể xảy ra một cách riêng rẻ hay từng cặp (couplets) hay từng bộ ba (triplets). Khi trên 3 phức hợp lạc chỗ xảy ra kế tiếp nhanh, điều này tạo n ên loạn nhịp nhanh (tachyarythmie). Nh ững đợt của bất cứ loạn nhịp nào xảy ra một cách đoạn hồi, được xen kẽ bởi những thời kỳ nhịp xoang bình thường, được mô tả như là kịch phát. Khi các ngo ại tâm thu xảy ra một cách luân phiên với các co xoang trong một thời kỳ nào đó, ta nói là bigéminisme. Ta có thể nói bigéminisme auriculaire hay ventricualire, tùy theo ngo ại tâm thu có gốc tâm nhĩ hay tâm thất. 4/ Phức hợp QRS có bề rộng bình thường hay kéo dài ? Giới hạn trên đối với thời gian bình thường của phức hợp QRS là 0,12 giây (3 ô vuông nhỏ). Nếu QRS có một bề rộng dưới mức này, nhịp có nguồn gốc trên chĩa của các nhánh His và do đó có thể phát xuất từ nút nhĩ thất, tâm nhĩ hay bất cứ nơi nào ở chỗ nối nhĩ-thất, nhưng không phải ở cơ tim. Nếu thời gian của QRS là 0,12 giây ha y hơn, nh ịp có thể phát xuất từ cơ tâm thất hay có thể đó là một nhịp trên thất với một dẫn truyền bất thư ờng (thí dụ bloc nhánh). 5/ Có một hoạt động nhĩ hay không ? Sau khi đã xác định nhịp theo tần số, tính đều đặn và bề rộng của phức hợp QRS, một đường điện tâm đồ kéo dài ph ải được xem xét tỷ mỉ để phát hiện một hoạt động nhĩ. Điều này có thể khó khăn hoặc không có thể nhận diện, hoặc bởi vì sóng P không thể thấy được hoặc bởi vì hoạt động nhĩ bị che khuất một phần hay hoàn toàn bởi các phức hợp QRS hay những sóng T. Không n ên suy đoán hay cho là b ạn đã nh ận diện được một hoạt động nhĩ trừ khi ho àn toàn tin chắc
điều đó. Tùy theo loại loạn nhịp và chuyển đạo được sử dụng, các sóng P có thể hiện diện như những déflection d ương, âm hay hai pha. Khi chúng hiện diện, các sóng U có thể bị nhầm lẩn và có thể được cho là sóng P hay có thể che khuất hoạt động nhĩ. Các sóng P có thể là nguyên nhân của một sự méo (distorsion) hay của một sự biến thiên trong hình dạng của các phức hợp QRS, của các đoạn ST hay của sóng T. Mỗi khi có thể được, ghi điện tâm đồ 12 chuyển đạo có thể cho phép nhận diện các sóng P ở chuyển đạo này hay chuyển đạo kia, mặc dầu chúng không xuất hiện trong chuyển đạo được thấy lúc đầu. Chuyển đạo V1 thường hữu ích để chứng minh rõ ràng một hoạt động nhĩ nào đó, nhất là các sóng P và các sóng của rung nhĩ. Các sóng xoang P thường được thấy rõ ràng trong chuyển đạo DII. Nh ững loại hoạt động nhĩ khác có thể hiện diện. Trong trư ờng hợp cuồng động nhĩ, hoạt động nhĩ đư ợc thấy bởi các sóng flutter (các sóng hoàn toàn đều đặn và lập lại thành dạng răng cưa với một tần số khoảng 300/phút. Thường nhất những sóng n ày đư ợc nhận diện rõ nhất dễ nhất nơi các chuyển đạo dưới (II,III, aVF). Khi rung nh ĩ, các đường vòng (circuit) và các sóng khử cực xuất hiện một cách bấp bênh trong các tâm nhĩ. Không có sóng P. Các sóng rung nhĩ có thể được nhất bởi những dao động nhanh của đư ờng cơ bản về biên độ và thời gian, thường được quan sát tốt nhất ở V1. Đôi khi, những sóng n ày có thể có một biên độ thấp đến độ không có một hoạt động nhĩ nào dường nh ư hiện diện. Trong một tim nhịp nhanh kéo dài, một hoạt động nhĩ có thể không thể thấy được. Nếu nhịp có nguồn gốc nhĩ (thí dụ một cuồng động nhĩ hay một rung nhĩ), có thể phát hiện hoạt động nhĩ bằng cách làm ch ậm nhịp tâm thất đồng thời ghi điện tâm đồ lý tưởng trong nhiều chuyển đạo. Thí dụ, khi một nhịp nhanh đều 150/phút do một cuồng động nhĩ với bloc 2/1, có thể không có thể
nhận diện một cách chắc chắn các sóng cuồng động nhĩ. Một sự gia tăng tạm thời của phong b ế nhĩ-th ất bằng kích thích phế vị hay bằng tiêm tĩnh mạch trực tiếp adénosine có thể xác định các sóng cuồng động nhĩ và cho phép nh ận diện nhịp một cách chính xác. Hình d ạng của các sóng P có thể giúp xác định nhịp. Thí dụ, các sóng P xoang dương trong các các chuyển đạo DII và aVF. Nếu một hoạt động ngược dòng (rétrograde) của tâm nhĩ xảy ra từ nút nhĩ-thất (nếu đó hoặc là một nhịp nối hoặc một nhịp thất), các sóng P thường sẽ đảo ngược trong những chuyển đạo này bởi vì sự khử cục tâm nhĩ theo đường ngược lại với h ướng bình thường. Tần số và tính chất đều đặn của các sóng P (và các sóng cuồng động nhĩ) được đánh giá theo cùng cách với các phức hợp QRS. 6/ Sự liên hệ giữa hoạt động nhĩ và hoạt động thất ? Nếu có một khoảng thời gian không đổi giữa mỗi sóng P và phức hợp QRS gần nhất, có thể rằng sự dẫn truyền giữa tâm nhĩ và tâm thất là nguyên vẹn và rằng sự khử cục tâm thất đ ược phát khởi bởi sự khử cực của tâm nhĩ. Phải xem xét một đoạn khá dài của đư ờng điện tâm đồ để đảm bảo rằng những biến thiên nhỏ của khoảng PR không phải là không được nhận biết. Đôi khi sự dẫn truyền giữa các tâm nhĩ và tâm thất đảo ngược lại (sự khử cực tâm thất được theo sau bởi một sự dẫn truyền ngược dòng xuyên qua nút nhĩ-thất và sau đó một khử cực tâm nhĩ) ; sóng P xuất hiện sau mỗi QRS. Đôi khi khó phân biệt tình huống này với một đư ờng điện tâm đồ với khoảng PR rất d ài. Trong những trường hợp khác, một sự phân tích tỉ mỉ sẽ không cho phép phát hiện mối liên hệ giữa timing của các sóng P và các ph ức hợp QRS. Điều này sẽ có ngh ĩa là sự khử cực tâm nhĩ và tâm th ất xảy ra độc lập với nhau, điều này có ngh ĩa là một sự phân ly nhĩ-thất (dissociation auriculo-ventricualire).
Vài thí dụ : Một bloc ho àn toàn (độ 3), trong đó một nhịp xoang đều đặn trong các  tâm nh ĩ được kèm theo một tim nhịp chậm đều phát xuất dưới nút nhĩ thất .  Vài thí dụ tim nhịp nhanh thất trong đó các phức hợp QRS đều và rộng  hiện diện đồng thời với những sóng P đều có một nhịp khác hẳn, chậm hơn, không en phase với các phức hợp QRS. Nh ững khó khăn có thể có khi sự liên hệ giữa các sóng P và các phức hợp QRS thay đổi một cách tái diễn. Điều này có thể được giải thích nhầm như là một phân ly nh ĩ-thất. Những thay đổi theo chu kỳ n ày thường nhất đ ược tìm thấy trong một dạng bloc nhĩ thất độ II (được gọi là bloc Mobitz I hay Wenkebach). Phải xem xét một đoạn đường điện tâm đồ khá dài để tìm thấy một profil tái diễn và đo và so sánh timing của các sóng và của các phức hợp QRS. Lúc bloc nhĩ thất ho àn toàn, nhịp của QRS thường nhất là đều. Trong trường hợp rung nhĩ, hoạt động nhĩ hoàn toàn không đều, đến độ không có một liên hệ n ào có thể đư ợc nhận diện giữa hoạt động nhĩ và nhịp thất không đều đi tiếp theo sau. Nếu rung nhĩ được kèm theo bởi một nhịp thất chậm hoàn toàn đều, có thể điều đó được gây nên bởi một bloc nhĩ-thất ho àn toàn liên kết với một rung nhĩ ở các tâm nhĩ. Đối với một cuồng động nhĩ, có thể có một liên hệ hằng định giữa các sóng flutter và các phức hợp QRS, gây n ên một dẫn truyền loại 1/1, 2/1, 3/1...Đôi khi mới liên hệ liên tục thay đổi, điều này gây nên một nhịp QRS không đều ; khi đó đó là một cuồng động nhĩ với bloc nhĩ thất biến thiên (flutter auriculaire avec bloc AV variable).
VI/ NHỮNG NHỊP CỦA NGỪNG TIM Các nhịp liên kết với ngừng tim là : Rung thất và vài trường hợp tim nhịp nhanh thất.  Vô tâm thu th ất (asystolie ventriculaire).  Ho ạt động điện vô mạch (PEA : pulseless electrical activity).  Một loạn nhịp chậm cực kỳ (bradycardie extrême) và hiếm hơn một loạn nhịp nhanh trên thất (tachyarythmie supraventriculaire) rất nhanh cũng có thể gây nên một sự sụt giảm nghiêm trọng của lưu lượng tim và gây nên ngừng tim. 1/ RUNG THẤT (FIBRILLATION VENTRICULAIRE). Dạng đặc trưng của rung thất thư ờng dễ nhận biết. Khi một monitoring d ường như cho th ấy một rung th ất, phải kiểm tra ngay bệnh nhân để xác định xem đó đúng là một rung thất cần khử rung tức thời hay không, hay đúng hơn là một dạng gây nên b ởi artefacts. Nếu bệnh nhân có mạch thì nhịp không phải là một rung thất. Tuy nhiên, hai nh ịp bất thường có thể bị lầm lẩn với một rung thất trong vài trường hợp, bởi vì hai nhịp này gây nên m ột nhịp nhanh, không đều, có phức hợp rộng. Trư ớc hết đó là một tim nhịp nhanh thất đa hình thái (TV polymorphe). Bởi vì tim nhịp nhanh thất n ày có thể gây nên ngừng tim, n ên điều trị tức thời cũng sẽ giống với rung thất, và như vậy sự không nhận biết nhịp này tức thời sẽ không đưa đến một trị liệu không thích đáng. Tuy nhiên, điều quan trọng là cần nhận biết một tim nhịp nhanh thất đa hình thái xảy ra sau sự phục hồi tức thì của ngừng tim, cũng như những nguyên nhân đã làm phát khởi nhịp này có th ể được nhận diện và điều chỉnh và điều trị thích hợp có thể được thiết đặt để
ngăn cản tái phát. Nguồn thứ hai có thể gây nhầm lẩn là rung nh ĩ với sự hiện diện của một đường phụ dẫn truyền (voie accessoire de conduction) nối các cơ tâm nhĩ và tâm thất (Hội chứng WPW). Một vài trong những bó phụ (faisceau accessoire) này có thể dẫn truyền rất nhanh, đưa đến sự truyền những xung động nhĩ vào các tâm thất, đôi khi với một tốc độ có thể đạt đến 300/ phút. Điều n ày tạo nên một tim nhịp nhanh không đều có phức hợp rộng, có thể bị lầm lẫn với một rung thất hay một tim nhịp nhanh thất đa h ình thái. Nếu không được điều trị, điều này có thể dẫn đến một tim nhịp nhanh thất hay rung thất gây nên ngừng tim. Nếu một rung nhĩ với WPW gây n ên một ngừng tim lâm sàng, thì điều trị đúng đắn nhất sẽ là thử thực hiện một khử rung, như đối với các tim nhịp nhanh th ất không mạch có phức hợp rộng, đó là lý do tại sao một lần nữa một sự giải thích không đúng thành tim nh ịp nhanh thất hay rung thất sẽ không đưa đ ến một điều trị không đúng hay quên điều trị. Tuy nhiên, một lần nữa cần nhấn mạnh về sự cần thiết ghi nhịp n ày và chẩn đoán nó đúng để đảm bảo rằng bệnh nhân nhận một thái độ xử trí chuyên môn tức thời đ ể thiết lập một điều trị thích đáng để giảm thiểu nguy cơ tái phát của loạn nhịp có tiềm năng nguy hiểm này. 2/ TIM NHỊP NHANH THẤT Tim nhịp nhanh thất có thể gây nên một sự giảm quá sức của lưu lượng tim, đưa đến một tình trạng ngừng tim, nhất là với những tần số cao hay trước sự hiện diện của một chức năng tâm thất trái bị biến đổi (loạn năng tâm thất trái, phì đại nghiêm trọng của tâm thất trái, hẹp van động mạch chủ). Một tim nhịp nhanh thất có thể đột ngột thoái biến th ành rung th ất. Một tim nhịp nhanh th ất vô m ạch được xử trí như rung thất, bằng một khử rung tức thời. Trư ớc sự hiện diện của một luu lượng tím có hiệu quả, điều trị của tim nhịp
nhanh thất phải theo algorithme điều trị các tim nhip nhanh phức hợp rộng. Hình thái của các phức hợp QRS có thể đơn h ình thái (monomorphe) hay đ a hình thái (polymorphe).Đối với những tim nhịp nhanh thất đơn hình thái (TV monomorphe), nhịp đều (hay gần như đều). Tần số trong tim nhịp nhanh thất có thể thay đổi giữa 100 và 300 phút, nhưng hiếm khi vượt quá trị số n ày. Một hoạt đông tâm nhĩ th ường có thể tiếp tục một cách độc lập với hoạt động tam thất và việc nhận diện những sóng P, phân ly với những phức hợp QRS, cho phép nhận diện nhịp như một tim nhịp nhanh thất. Đôi khi những co bóp tâm nhĩ này có th ể được dẫn đến các tâm thất, điều n ày cho những complexe de capture hay de fusion. Một complexe de capture sinh ra một phức hợp QRS dạng b ình thường trong một tim nhịp nhanh thất đơn h ình thái, nhưng không làm gián đoạn tim nhịp nhanh thất. Đối với một complexe d e fusion, một sóng khử cực, lan tràn thấp h ơn từ nút nhĩ thất, xuất hiện đồng thời với một sóng khử cực lan tràn từ ổ tâm thất, nguồn gốc của loạn nhịp. Điều này d ẫn đến một phức hợp lai (un complexe hybride) do sự “ fusion ” giữa một phức hợp QRS b ình thường với một phức hợp của tim nhịp nhanh thất đơn h ình thái. Trư ớc sự hiện diện của một bloc nhánh, một tim nhịp nhánh trên thất sẽ có dạng một tim nhịp nhanh thất phức hợp rộng. Sau một nhồi máu cơ tim, nguồn gốc của mội tim nhịp nhanh phức hợp rộng sẽ hầu như luôn luôn là một tim nhịp nhanh thất. Thái độ an toàn nhất là xem mọi tim nhịp nhanh thất phức hợp rộng xảy ra trong bối cảnh n ày như là một tim nhịp nhanh thất, trừ phi hay cho đến khi đư ợc chứng tỏ là không phải nh ư th ế. Một loại quan trọng của tim nhịp nhanh thất đa h ình thái là xo ắn đỉnh (torsade de pointes), trong đó trục của hoạt động điện thay đổi theo vòng tròn, vì th ế dạng của điện tâm đồ trên một đường ghi sinh ra một dạng sinusoide. Loạn nhịp này nói chung xảy ra nơi những bệnh nhân với QT dài. Mặc dầu điều n ày có thể xảy ra trong vài gia đình dưới dạng một bất thường di truyền, nhưng thường nhất sự kéo dài của QT được gây nên bởi các loại thuốc, kể cả vài thuốc
chống loạn nhịp. Nhiều bệnh nhân với xoắn đỉnh bị giảm kali-huyết và/hoặc giảm m agie-huyết. Điều quan trọng là phải nhận biết tim nhip nhanh thất gây nên bởi xoắn đỉnh vì lẽ một điều trị hiệu quả (để ngăn ngừa những đợt tái phát) sẽ cần phải điều chỉnh tất cả những yếu tố làm dễ (đặc biệt là thuốc), cần cho magnésium và điều chỉnh b ất cứ bất thư ờng điện giải nào. Điều trị có thể cần đến một overdrive với pacing. Những tim nhịp nhanh thất do xoắn đỉnh tự chúng có thể gây ngừng tim (sẽ được điều tri bằng một khử rung) và cũng có thể thoái biến thành rung th ất. 3/ VÔ TÂM THU. Hình d ạng của một vô tâm thu đ ã được mô tả trước đây.Tuy nhiên, sự lẩn lộn có thể có khi muốn biết nhịp được quan sát là một vô tâm thu và một rung thất có mắt rất nhỏ (FV à très petites mailles). Trong tình huống n ày, điều trị tức thời là thực hiện một RCP có chất lượng tốt và tiếp tục đánh giá. Nếu một rung thất có mắt nhỏ (FV à fines mailles) hiện diện, một RCP hiệu quả có thể làm gia tăng biên độ và tần số của rung thất, làm cho ch ẩn đoán rõ ràng hơn và làm gia tăng khả năng của một khử rung có hiệu quả. 4/ HOẠT ĐỘNG ĐIỆN VÔ MẠCH Một hoạt động điện vô mạch không tương ứng với một nhịp tim n ào đó. Nó xác dịnh một tình huống trong đó có một sự vắng mặt lâm sàng lưu lượng tim mặc dầu một hoạt động điện đúng ra b ình thường sinh ra một tuần ho àn có hiệu quả. Ho ạt động điện vô mạch nói chung có một tiên lượng xấu, chủ yếu khi nó được liên kết với một nhồi máu cơ tim lan rất rộng. Những tình huống khác có thể là một huyết khối nghẽn mạch phổi lan rộng (thromboembolie pulmonaire massive), một tràn khí màng phổi dư ới áp lực, một ch èn ép tim hay m ột tình trạng kiệt máu (exsanguination) VII/ NHỮNG LOẠN NHỊP ĐƯA ĐẾN NGỪNG TIM