Chuyên đề bệnh Nhãn khoa cận lâm sàng: Phần 1

Chia sẻ: Minh Vũ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:69

Thêm vào BST

Báo xấu

364
lượt xem 70
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Phần 1 Tài liệu Nhãn khoa cận lâm sàng giới thiệu tới người đọc các nội dung: Cách sử dụng kính hiển vi, các phương tiện khám đáy mắt, các phương pháp đo nhãn áp, soi góc tiền phòng, thước đo độ lồi mắt, tiêu cự kế, chụp mạch máu huỳnh quang. Mời các bạn cùng tham khảo nội dung chi tiết.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Chuyên đề bệnh Nhãn khoa cận lâm sàng: Phần 1

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHÔ HÔ CHÍ MINH Bộ MÔN MẮT ■ m m
BỘ M ÔN M ẮT ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHÔ H ồ CHÍ MINH • • • NHÃN KHOA CẬN LÂM SÀNG • HOC THAI NGUYhN. r « n - JL- * - 1 ■ ^ Jv- CHỦ BIÊN LÊ MINH THÔNG NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC Chi nhánh TP. Hồ Chí Minh 2007
BAN BIEN SOẠN: PG S.TS.BS. LÊ MINH THÔNG BS.CKII. TRẦN THỊ PHƯƠNG THƯ ThS.BS. VÕ THỊ HOÀNG LAN ThS.BS. VỖ QUANG MINH ThS.BS. HÒNG VẦN HIỆP ThS.BS.NT. TRẦN KẾ T ổ BS.NT. NGUYEN PHẠM TRUNG HIEU < S' í *
LỜI GIỚI THIỆU Cùng với sự phát triến như vũ bão của khoa học kỹ thuật, các phương tiện khám chức năng và hình ảnh trong nhãn khoa cũng có những tiến bộ vượt bậc. Tuy nhiên việc sử dụng các phương tiện này cũng như diễn giải kết quả ghi nhận được m ột cách đúng đắn thực sự không đơn giản. Nhằm đáp ứng yêu cầu trên Bộ môn Mắt biên soạn quyển “N hãn khoa cận lâm s à n g ”. Các tác giả đã cố gắng trình bày m ột cách ngắn gọn nhất các nguyên lý vận h àn h và cách đọc kết quả trong lâm sàng. Bộ m ôn Mắt rất cám ơn PGS.TS. Lê Minh Thông đã đóng góp n h 'êu công sức trong việc hoàn thành quyển sách này với tư cách chủ biên và các tác giả cộng tác khác. Đây là quyển sách liên quan nhiều đến khoa học cơ bản hiện đại, nhiêu thuật ngữ mới chưa thống n h ất trong cả nước nên không th ể tránh khỏi sai sót, rất m ong độc giả rộng lòng thông cảm và bổ sung góp ý để lần tái bản sau được hoàn thiện hơn. TP. Hồ Chí Minh, ngày 01 tháng 11 năm 2006 Chủ nhiệm Bộ m ôn Mắt, Đại học Y Dược TP.HCM BS. Trần Thị Phương Thu I
MỤC LỤC Trang 1. CÁCH SỬ DỤNG SINH HIEN VI 1 Lê Minh Thông 2. CÁC PHƯƠNG TIÊN KHÁM ĐÁY MĂT • 4 Lê Minh Thông 3. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐO NHÃN ÁP 14 V Lê Minh Thông 4. SOI GÓC TIEN PHÒNG 26 Lê Minh Thông 5. THƯỚC ĐO ĐÔ LỒI MẮT • 32 Lê Minh Thông 6. TIÊU Cư KE • 35 Hông Văn Hiệp 7. CHỤP MẠCH MÁU HUỲNH QUANG 38 Võ Thị Hoàng Lan 8. THỊ Lực VÀ THỊ TRƯỜNG 63 Lê Minh Thông 9. CHƯ VI KẾ Tự ĐỘNG HUMPHREY 79 Lê Minh Thông 10. CẮT LỚP QUANG HỌC KẾT h ộ p 102 Trần K ế Tổ 11. ĐO BẲN ĐỒ GIÁC MẠC VỚI MÁY ORBSCAN II 111 Trần Thị Phương Thu 12. KHÁI NIỆM Cơ BẢN VE SIÊU ÂM NHẢN KHOA 117 Lề Minh Thông 13. SIÊU ÂM CHẨN ĐOÁN BỆNH PHA LÊ THE VÕNG MẠC 137 Võ Quang Minh 14. SIÊU ẢM u BƯỚU TRONG NHẢN KHOA 149 ư Minh Thông 15. PHƯƠNG PHÁP CHỤP CẮT lớ p VI TÍNH ỨNG DỤNG TRONG KHÁM Hốc MẮT 156 Lê Minh Thông 16. ĐẠI CƯƠNG VẾ CHỤP CỘNG HƯỞNG TỪ 171 Lê Minh Thông 9
1 CÁCH SỬ DỤNG SINH HIEN VI MỤC TIÊU BÀI GIẢNG 1. Mô tả dưực cấu tạo của sinh hiển vi. 2. Giải thích được nguyên tắc quang học của các phương pháp khám trên sinh hiển VI 1. CẤU TẠO CỦA SINH HIEN VI 2. CÁC PHƯƠNG PHÁP KHÁM (Hình 1.2) Gồm ba phân cơ bản: (1) sinh hiển vi trong đó có hệ thống quang học đế chuyển ảnh ngược chiêu thành thuận chiêu. Trước đây là hệ thống kính CzapskA, ngày nay có các hệ thống khác như Bausch & Lomb Universal và Thorpe (2) hệ thống chiếu sáng mà dựa vào đó người ta còn gọi tên đèn khe (3) hệ thống cơ học hỗ trợ hai phân trên tạo thuận lợi cho việc khám, đây là bộ phận có nhiêu cải tiến nhất trong các máy sinh hiển vi hiện đại (Hình 1.1). o Hình 1.2. Nguyên tắc quang học của các cách khám Sinh hiển vi A. chiếu sáng trực tiếp B. chiếu sáng ngược c. sự tán xạ củng mạc D. sự phần chiếu dạng gương phắng 1
NHÃN KHOA CẬN LÂM SÀNG 0 Chiếu sáng trực tiêp (CSTT) theo giác mạc và một vài chiêu san£ n^ược Dó là cách khám dựa trên chùm tia sáng cũng hiện diện do ánh sáng phát tan tư mỏng mạnh xuyên qua một môi trường tương đôi và những cấu trúc sâu hơn khác. Sự tán xạ cùng trong suốt và quan sát tia sáng phát tán tương rnạc chỉ được dùng để khám giác mạc tim phản với nên tối phía sau vật quan sát. Nguyên những khúm đục nhỏ. Cách này thướng dung tắc ứng dụng là sự phát tán ánh sáng bởi những nhât để khám phát hiện phù giác mạc sớm và phân tử nằm trên dường đi của chùm tia sáng. sự vừa vặn của kính sát tròng. Một trong những thuận lợi chính của chiêu Sự phản chiếu dạng gương phẳng sáng trực tiếp là nó cho phép xác định chính Sự phản chiếu như gương phẳng từ một bê xác chiêu sâu của sang thương. CSTT cũng hữu mặt nhẵn láng được sử dụng để khảo sát những ích cho việc khám những đối tượng đặc, như sự không đêu đặn nhỏ trong bê mặt này. Như kết mạc và mí, khi đó nên sử đụng chùm tia hơi vậy, trong sự khảo sát giác mạc, sự phản chiếu tỏa lan và được giảm cường độ sáng. gương phẳng có thể làm thấy được những tê Chiếu sáng ngược bào riêng lẻ của biểu mô và nội mô giác mạc. Đây là kỹ thuật chiếu sáng dùng tia phản Nó cũng hữu ích trong sự khám mặt trước và chiếu từ một bê mặt tỏa lan ánh sáng sử dụng mặt sau của thủy tinh thể và đôi khi những như nguồn tỏa sáng thứ phát để khám một cấu vùng mất liên tục bên trong thủy tinh thể. Để trúc phía trước hơn. Thí dụ, ánh sáng có thể thấy hiệu ứng gương phẳng, góc tạo bởi chùm phản chiếu từ mông để chiếu sáng giác mạc ở khe chiếu sáng và trục quan sát là góc tới hạn. phía sau, hay từ đáy mắt để khám mông mắt và Vì lý do này, hiệu ứng gương phầng chỉ được thủy tính thể. Quang học trong trường hợp này thấy bằng từng mắt. Cũng vì lý do này, những tương tự soi kính hiển vi ở đó tia sáng xuyên biên giới giũa các tế bào được thấy rất rõ vì chất qua vật được khám. Trong khám giác mạc, đèn liên bào phản chiếu ánh sáng ở góc khác hơn khe nên xê dịch ra bên để chùm khe sáng thân tế bào. Có hai cách để quan sát hiệu ứng không chiếu trực tiếp lên vật quan sát. Những ổ này (1) đèn khe và thị kính được khóa ỏ một đục nhỏ của giác mạc có thể phát hiện bằng góc nào đó va quét qua vùng quan sát (2) thị cách này. Khi khám mống hay thủy tinh thể kính tập trung trên một vùng giác mạc muốn theo cách này, nên hướng chùm khe sáng xem và thay đổi góc chiếu sáng tới lui trong cố xuyên qua đồng tử sao cho những tía phản gắng tìm góc tới hạn. chiếu được giảm tối thiểu. Nếu mống được TÀI LIỆU THAM KHẢO khám, tốt nhất cho chùm khe xuyên qua tâm Smith WJ: Modem Optical Engineering. New York: đồng tử hơi thu nhỏ. Cách này tốt nhất khi McGraw-Hill, 1966. fe khám để phát hiện những ổ teo mống nhỏ gặp trong glôcôm sắc tố. Thủy tình thể được khám CÂU HỎI LƯỢNG G1Á tốt nhất qua đồng tử dãn rộng. Câu 1: Trong các Sự tán xạ củng mạc cách nào Trong kỹ thuật này chùm khe sáng được xê dịch ra bên để tia sáng chiếu vào vùng rìa. Ánh sáng phát tán được phản chiếu bên trong dọc 2
Cách sử dụng sinh hiển vi d. Sự phản chiếu dạng gương phẩng. Câu 4: Cách khám nào được ứng dụng để đêm tê bào nội mô giác mạc: Câu 2: Cách chiếu sáng nào cho phát hiện tốt a. Chiếu sáng trực tiêp. nhât những ổ teo mống nhỏ gặp trong glôcôm sắc tố: b. Chiếu sáng ngược. a. Chiếu sáng trực tiếp. c. Sự tán xạ củng mạc. d. Sự phản chiếu dạng gương phẩng. b. Chiếu sáng ngược. c. Sự tán xạ củng mạc. Cầu 5: Cách khám nào dưới dây không cho d. Sự phản chiếu dạng gương phẩng. phép thấy hình nổi: a. Chiếu sáng trực tiếp. Cầu 3: Cách chiếu sáng nào thường dùng nhất b. Chiếu sáng ngược. để khám phát hiện phù giác mạc sớm: c. Sự tán xạ củng mạc. a. Chiếu sáng trực tiếp. b. Chiếu sáng ngược. d. Sự phản chiếu dạng gương phẩng. c. Sự tán xạ củng mạc. d. Sự phản chiếu dạng gương phẩng. ĐÁP ÁN: l.a 2.b 3.C 4.d 5.d
2 CÁC PHƯƠNG TIỆN KHÁM ĐÁY MẮT MỤC TIÊU BÀI GIẢNG 1. Giải thích nguyên tắc quang học của các loại đèn soi đáy mất. 2. Hiểu cách sử dụng các loại đèn soi đáy mất. 3. So sánh ưu khuyết điểm của các loại đèn soi đáy mất. 1. ĐÈN SOI ĐÁY MẮT TRựC TIÊP Ngưdi quan sát Người quar ftếi Nguyên tắc quang học (Hình 2.1). BN TT O Ảnh đáy mát 60D Hình 22 . Sự phóng đại trong soi đáy mắt trực tiếp. 1.1. Cách sử dụng đèn soi đáy mắt +2 khám vùng võng mạc. Số âm để khám phầng (phía trên). Tia phản chiếu là gương mắt cận thị. Như vậy, hệ thống thấu kính phẳng có đục lỗ trung tầm (giữa). Tia phản này cho phép người khám ước lượng (1) độ chiếu là lăng kính (dưới). khúc xạ của mắt bệnh nhân (2) độ sâu của tổn thương: nơi mắt chính thị 3D = lmm, Nhìn đáy mắt qua hệ thống quang học của nơi mắt không còn thủy tinh thể 3D = 2mm. mắt bệnh nhần (60D ừong mắt thu gọn) có thể ❖ Hệ thống nguồn sáng: so sánh với nhìn một vật qua kính lúp phóng (1) chùm sáng bắng tròn nhỏ: để khám đại 60D (Hình 2.2). những mắt chiâ nhỏ thuốc dãn đồng tử
# Các phương tiện khám đáy mát hoặc không được phép nhỏ (mắt đe dọa1.3. Những điêu cân chú ý khi thực hành soi glôcôm góc đóng, theo dõi xuất huyết màng đáy mắt não). Trong trường hợp này chủ yếu khám ❖ Để đánh giá chính xác tình trạng bệnh lý đáy mắt để sơ bộ đánh giá tình trạng gai thị võng mạc (như cao huyết áp, đái tháo (teo gai, trũng gai, phù gai...) đường, nhiễm độc thai nghén...) nhât thiêt (2) chùm sáng trăng tròn lớn: để khám nơi phải soi đáy mắt với đông tử dãn, đông tử mắt đã nhỏ thuốc dãn đông tử, giúp đánh thu chỉ cho phép ta quan sát được gai thị giá chính xác tình trạng trong suốt của trục mà thôi. Thuốc dãn đông tử nên dùng là quang học mắt, tình trạng võng mạc gai thị. TROPICAMIDE (tên thương mại là MYDRIACYL (3) chùm sáng với kính lọc đỏ: làm nổi bật hay MYDRIATICUM 1%). Thuốc này gây các tổn thương mạch máu, xuất huyết xuất dãn đông tử nhanh trong vòng 10-15 phút tiết ở lớp sợi thần kinh võng mạc trong nên không mất thời gian chờ đợi lầu và thời bệnh đái tháo đường, cao huyết áp. gian hết tác dụng ngắn kéo dài trong khoảng (4) chùm sáng xanh dương: giúp dễ thấy sự 45-60 phút nên không sợ nguy cơ phát triển nhuộm màu của giác mạc. cơn tăng áp cấp ở những bệnh nhân có cơ (5) khe sáng: cho phép đáng giá những địa glôcôm góc đóng cấp. sang thương gò cao của võng mạc hoặc sử ❖ Nếu tư thế khám đối diện với bệnh nhân, dụng nó như một đèn khe cầm tay để quan thì dủng mắt phải để khám mắt phải vả sát trực tiếp. dùng mắt trái để khám mắt trái, nói chung (6) khung loạn thị: để ước lượng sơ bộ sự lả nhằm tránh mũi và miệng thầy thuốc chạm loạn thị ừên giác mạc. vào bệnh nhân, sẽ giúp ta thoải mái khám (7) khung lưới: để theo dõi sự phát triển của lâu được. Điều này đòi hỏi quá trình tập luyện. sang thương. ❖ Khi cầm đèn soi đáy mắt để soi nên nhớ để (8) ngôi sao định thị: để đánh giá tình trạng ngón ừỏ tiếp xúc với khấc điều chỉnh độ định thị nơi mắt bị lé. • • • kính và cầm cán đèn bằng các ngón còn lại. 1.2. Ưu khuyết điểm Ngón trỏ giúp điều chỉnh độ kính phù hợp với sự điều tiết của mắt thầy thuốc để nhìn Ưu điểm Khuyết điểm rõ khi soi cũng như điều chỉnh độ cận viễn - Gọn nhẹ, dễ sử dụng - Không khám được của bệnh nhân và thầy thuốc cho phù hợp. mọi nơi mọi lúc võng mạc trước xích ❖ Để nhìn vào đáy mắt thấy ngay gai thị, bảo - Nhìn chi tiết cực sau đạo, bị biến dạng hình bệnh nhân liếc nhẹ vào phía trong khoảng rất tốt vì có độ phóng khi nhìn ngoại vi 15° hoặc bảo mắt kia của bệnh nhân nhìn đại 15 lần và cho ẳnh - Không thấy được về phía hướng lỗ tai của thầy thuốc. ảo thuận chiều hình nổi * Để khám võng mạc ngoại vi ồ phía nào thì - Bệnh nhân dễ chịu - khó soi khỉ môi bảo bệnh nhân nhìn về phía đó, ồn lượt cho n h ấ ỵ ị khitíiấm khám bệnh nhân nhìn các hướng trên dưới trong trẻ em - Thị trường quan sát ngoài đề khám các võng mạc ngoại vi tương 10-17° ứng. Các dấu bắt chéo chì có giá trị nhiều ồ võng mạc ngoại v l i \ 5
NHÃN KHOA CẬN LÂM SÀNG ❖ Vùng vết hoàng điểm thường được khám thấy ánh hông và hình ảnh võng mạc rõ sau cùng. Có hai cách để khám vùng hoàng nét. Anh tạo thành là ảnh thực và đảo điểm: (1) sau khi nhìn rõ gai thị, xê dịch ngược do đó cân chú ý để mô ti lại tổn nguồn sáng đèn* soi đáy mắt vê phía thái thương cho đúng vị trí. Dùng động lác dương bệnh nhân, sẽ thấy hoàng điểm nằm nghiêng kính và bảo bệnh nhân liếc mắt để ở bờ dưới và cách gai thị 2,5 đường kính gai; khám võng mạc chu biên. (2) bảo bệnh nhân nhìn thẩng vào nguồn ❖ Ưu khuyết điểm: kính này có nhiêu ưu điểm: sáng đèn soi đáy mắt, cách này dễ nhưng sẽ (1) do không tiếp xúc với mắt nên ít gáy làm bệnh nhân chóa mắt và không khám khó chịu cho bệnh nhân, thuận tiện khi • ■ ' m m lâu được. thăm khám nhất là những ngày đâu sau mổ. 2. SOI ĐÁY MẤT GIÁN TIÊP (2) có thể khám khi đông tử khoảng Nguyên tắc quang học (Hình 2.3). 2,5mm. Khi chưa quen cho dăn dồng tử khám sẽ dễ hơn. (3) thấy hình ảnh nổi và có thể điêu chỉnh độ phóng đại ở sinh hiển vi do đó hình ảnh võng mạc hậu cực tương tự như kính Golmann nhimg trường quan sát rộng hơn, thao tác thoải mái hơn. (4) có thể khám ữong các trường hợp có môi trường trong suốt bị vẩn đục VÙ&phải. 2.2. Kính HRUBY có công suất -58,6D ❖ Nguyên tắc quang học (Hình 2.3). ❖ Cách khám: kính thường được gắn kèm với Hình 2.3: Nguyên tắc quang học của soi đáy đèn khe. Đặt kính l-2cm trước giác mạc và mắt gián tiếp. Ảnh đáy mắt cận thị nằm ngoài điều chỉnh kính hiển vi tới lui để quan sát giới hạn thấy được của đèn khe (A). Kính Hruby hình ảnh đáy mắt đưa ảnh vào tầm nhìn của đèn khe với ảnh ảo *** Ưu khuyết điểm: Kính này cho ảnh ảo củng cùng chiều (B). Kính Volk cho ảnh thực nghịch chiều nhưng độ phóng đại nhỏ, trường chiều (C). Kính soi đáy mắt thị trường rộng cho khám hẹp nên hiện nay ít được sử dụng. phép nhìn toàn cảnh đáy mắt với ảnh thực 2.3. Đèn soi SCHEPENS nguợc chiều (D). ❖ Nguyên tắc quang học (Hình 2.4) 2.1. Kink VOLK công suất 90D Thấu kinh ❖ Cách sử dụng: kính nằy sử dụng thông qua sinh hiển vi. Đặt kính khoầng 1-1,5mm trước giác mạc, đèn khe chiếu một góc từ 0- • * 6°. Điều chỉnh kính hiển vi để nhìn rõ giác Hình 2.4: Nguyên tắc quang hộẽ của đẻn mạc, sau đó lủi kính ra sau dằn cho đến khi Schepens
Các phương tiện khám đáy mắt V Cách khám: *? ■ Điêu chỉnh đèn (1) Đai thắt: không nên chặt quá, đèn vững chủ yếu nhờ đai dọc phía trên. (2) Thị kính: điêu chỉnh cho gân sát trục trước sau của mắt, hợp với khoảng cách đông tử, hơi dưới mắt một chút, không có lệch nghiêng. Thay đổi nhẹ thị kính theo chiêu dọc bằng cách dùng cơ trán sẽ nâng cao chất lượng hình ảnh đáy mắt. Điêu này đặc biệt hữu ích khi nhìn qua đông tử thu cũng như khi khám võng mạc ngoại vi. (3) Gương chiếu sáng: điêu chỉnh độ Hình 2.6: Khi khám ngoại vi nguồn sáng vào nghiêng của gương sao cho tập trung mắt ít, táng điện thế lên để cải thiện độ sáng chùm sáng tới ở 1/2 trên của đồng tử mắt khám (Hình 2.5). Thâu kính cằm tay: có hai loại, loại 20D thường được dùng hơn, loại 14D cho độ phóng đại lớn hơn nhưng thị trường hẹp hơn và phải giữ thấu kính ở xa mắt nên khó khám lâu vì mau mỏi tay. - Thấu kính cần nghiêng nhẹ để làm lệch tia phản chiếu từ mặt trước và mặt sau của thấu kính ra ngoại biên — - - làm giảm hiện tượng chóa. - Cô định thấu kính bằng hai ngón tay trỏ và tay cái các ngón còn lại Hình 2.5: Cách chỉnh gương chiếu sáng dùng để vạch mí. - Mới dằu để thấu kính cách mắt 3- (4) Máy biến thế: Thường sử dụng điện 10cm để nhìn rõ mí, kết mạc, mống. thế 4 V. Dùng 2,5 V khi mắt kích thích, Sau đó tập trung vùng đồng tử rồi mắt có vẩn đục môi trường dùng điện đưa thấu kính đến gần mắt hơn sẽ thế cao hơn. Khi khám ngoại vi võng thấy toàn thể đáy mắt (Hình 2.7). mạc cần dừng điện thế cao vì võng mạc - Thực tập sử dụng thấu kính cầm ồ đây ít nhạy cầm nhất là khi có bong tay (Hình 2.8): vẽ hình vuông nhồ võng mạc và d ngoại vi gốc tới nhỏ nên trên liền trắng cạnh # 0,6 mm. 'Ln ìn h sáng vào ít, cần ngtôậ sáng mạnh Hình vuông sẽ được nhìn rõ ở hai vị trí thật gần và thật xa (A). ở giữa hai vị trí này, XỀ dịch thấu kính r.Bíi siríq Í09X í.- lòn ?
NHÃN KHOA CẬN LÂM SÀNG Cầm tay theo trục trước sau sẽ làm Những điểm cân chú ý khỉ khám: táng kích thước đến tối đa. Khi Khoảng cách giữa thâu kính và hình vuông gần tới tiêu cự của thấu người khám không quan trọng. Độ kính câm tay tương ứng với vị trí phóng đại có lớn hơn khi người nhìn thích hợp trong lâm sàng, toàn khám tiến gân thấu kính nhưng sẽ thể thiết diện của thấu kính câm gây mỏi mắt, nên tập nhìn ở tay xuất hiện một màu đỏ đông khoảng cách xa để việc khám được nhất mà không có chi tiết nào của thực hiện lâu hơn (Hình 2.9). cạnh hình vuông được nhìn thấy (B). Sau đó tâp di chuyển qua lại hặc hình vuông hoặc tờ giấy sẽ làm biến dạng hình ảnh trên và tập định vị thấu kính cầm tay để có ừở lại hình ảnh một màu đỏ đồng nhất ban đầu (C, D, E). Hình 2.9: Khoảng cách giữa người khám và --------- ----------------------- -------------------------- 1----- mắt bệnh nhân. Độ phóng đại có lớn hơn khi Hình 2.7: Cách cầm thấu kính cầm tay người khám tiến gần thấu kính nhưng sẽ gây mỏi mắt, vả dễ mất hình vì khoảng cách tia tới và tía ló ngắn lại. Những vật ờ giũa vầ trước của nhãn cầu có thể nhìn thấy mả không cần thấu kính cầm tay. Khái niệm trục xoay: thị kính và thấu kính cằm tay phải luôn luôn giữ thẳng hàng qua tâm xoay là đồng tủ, nghĩa là khỉ xoay thấu kính cầm tay quanh trục đồng tử thì biên độ ả động của thị kính đeo trẽn (ôu ph&i lớn hơn để giữ thẳng hăng. Vi Hĩnh 2.8: Thực tập sử dụng thấu kính cầm tay ngược nên muốn xem phía nào ffai 8 &
Các phường tiện khám đáy mát phải nghiêng thấu kính câm tay và a Vài cách khám đặc biệt thị kính cùng vê phía đó, ngược với Dùng hiện tượng lệch (Hình 2.12). đèn soi đáy mắt trực tiếp (Hình 2.10, Hình 2.11). \% • c Hình 2.12: Khi di lệch thấu kính cằm tay, hiện tượng lăng kính sẽ làm tách rời hai ảnh chông Hình 2.10: Vì ảnh ngược nên muốn xem phía lắp lên nhau. Thí dụ phân biệt cục máu đông nằm nào thì phải nghiêng thấu kính cầm tay và thị ừên mạch máu hay trước mạch máu võng mạc. kính cùng về phía đó (ngược với đèn soi đáy mắt trực tiếp). Khoảng di chuyển của thấu kính ngắn Dùng hiện tượng chiếu sáng nguợc hơn thi kính (Hình 2.13). Hình 2.13: Ánh sáng vào mắt gồm ánh sáng trực tiếp và ánh sáng ngược. Dùng ngón trỏ che chỉnh giũa thấu kính cằm tay để ngăn ánh sáng trực tiếp chì còn ánh sáng ngược vào m ắt Cách Hình 2.11: Thị kính và thấu kính cầm tay phải này giúp phân biệt cục máu đông nhỏ với một lỗ luôn kiôntgiữ thẦng hiagituằ tâm xoay ỉà đồng tử ^ ííiíị ỹ í f i > 5 r i ó k 't ụ. Ị *.:r? > / rách: nếu là cục máu đông sẽ cố mầu đen, lỗ rách sẽ có mằu đồ hồng. "" 9
Cách ghi kết quả: Kết quả được vẽ trên Thay đối góc nhìn lớn nên có thế nhìn một biểu mẫu in săn, khu trú một cách toàn cảnh nối tiếp nhau. chính xác những chi tiết quan trọng so Môi trường kém trong suốt vẫn soi được với kinh tuyến đồng hô và vị trí trước sau. nhờ hệ thống chiếu sáng mạnh. Để xác định kinh tuyến đông hô, nhìn Không tiếp xúc với mắt nên thích hợp chính xác vào sang thương và sau đó lây khi khám cho trẻ em sau mổ hoặc sau đi thấu kính cầm tay, nhìn hướng vê vị chấn thương. trí sang thương và những điểm mốc trên Khuyết điểm bê mặt nhãn câu, thây thuốc sẽ ước đoán Độ phóng đại kém khoảng 3-5 lần. dễ dàng kinh tuyến có sang thương. Để Đòi hỏi sự khéo léo. xác định độ sâu trước sau, tưởng tượng mắt Đồng tử dãn mới soi được. như một quả câu có đường kính 24mm và ước lượng phân ở phía xa của nhãn 3. KÍNH BA GƯƠNG GOLDMANN cầu được chiếu sáng bởi tia sáng đi xuyên 3.1. Nguyên tắc quang học: giống như kính soi qua đồng tử. Vùng miệng thắt 8mm phía góc, nhưng ở đây có ba gương phản chiếu với sau rìa thường ở 1-2 mm phía trước vùng các độ nghiêng khác nhau (73°, 67°, 59°) và một võng mạc ngoại vi xa nhất có thể quan sát gương trung tâm có công suất -67D cho phép được (trừ khi được nhìn bằng cây đè củng khám nhiêu vùng võng mạc khác nhau từ trước mạc). Xích đạo khoảng 14mm sau rìa. ra sau (Hình 2.13 và Hình 2.14). Xác định vị trí sang thương trước sau có Gương thể thực hiện chính xác bằng cách đặt cây đè củng mạc trên sang thương và rồi thì nhìn xem cây đè cách rìa bao xa. Sau khi vẽ xong, lật ngược biểu mẫu ta sẽ Gương có vị trí sang thương tương ứng với ảnh Hình 2.13: Nguyên tắc quang học kính 3 được thấy bởi đèn soi đáy mắt trực tiếp. gương Goldmann Bản chất sang thương có thể mã hóa bằng màu sắc như sau: võng mạc chưa bong biểu thị bằng những vạch màu đồ, võng mạc bong bằng những vạch xanh nước biển, lỗ rách với vòng tròn tâm đỏ viền xanh, xuất huyết với chân đỏ, vẩn đục pha lê thể với xanh lá cầy, sắc tố hắc mạc màu đen, sang thương viêm màu vàng và u bướu màu nâu. Ưu điểm - Trường quan sát rộng (37-38°) cho phép khảo sát vùng nghi ngờ và phit hiện tổn thương. - Khám ngoại vi có thể đạt tới vùng Hình 2.14: Kính 3 gương v i các vùng q u a i} # miệng thắt và vùng phẳng thế oai, tì võng mạc tương ứng của từng kính. Jfj '* V I4> ị• -iI 2• **. %•
3.2. Cách sử dụng ❖ Cách thay đổi vị trí vùng quan sát: dế có ❖ Cóc của thi kính và đèn khe: nên để góc thể chuyển vị trí quan sát từ trước ra sau giữa thị kính và đèn khe lớn như có thể hoặc ngược lại có nhiêu cách (1) di chuyến được, tuy nhiên góc này tùy thuộc vào kích bên kính hiển vi vê phía võng mạc muôn thước đồng tử (Hình 2.15). khám sẽ khám sâu vê phía sau, còn vê phía ngược lại sẽ khám võng mạc phía trước (2) Xoay cả khối kính ba gương và nhãn cầu theo tâm mắt bệnh nhân sẽ thay đổi góc tới trên gương cho phép sự quan sát trước sau bên ừong mắt tối đa. Xoay kính ba gương hoặc mắt riêng lẻ dễ làm bóng hơi đi vào chèn giữa kính và mắt cản trở sự khám (3) Xoay sinh hiển vi để thay đổi góc tới trên gương. Phối hợp cách 2 và 3 sẽ cho hiệu ứng cộng hưởng (Hình 2.17 và Hình 2.18). ❖ Vài phương pháp khám đặc biệt : (1) sự Hình 2.15: Góc giữa thị kính và đèn khe rộng chiếu sáng ngược (retroillumination) (Hình 2.19) để góc đèn khe và thị kính nhỏ sẽ tạo cho phép phân biệt chiêu sâu, tuy nhiên góc này nên khám sáng chiếu ngược từ sau cho phép tùy thuộc vào kích thước đông tử. Góc này bị ảnh phân biệt một lỗ rách với một cục máu đông hưởng nhiêu khi nhìn ngoại vi phía mũi hoặc (2) sự chiếu sáng cạnh bèn (proximal illumination): thái dương, khi đó nên để đèn khe nằm ngang để góc thị kính và đèn khe lớn tạo nên tối ❖ VỊ trí của thị kính so vđi đèn khe: đèn khe dùng sự chiếu sáng cạnh bên thay vì trực nên để ở vị trí cùng bên phía võng mạc được tiếp lên sang thương sẽ giúp phân biệt một khám và như vậy thị kính sẽ cho phép nhìn lỗ rách với một u nang (Hình 2.20). rõ vùng ngoại vi võng mạc nhất (Hình 2.16). Hình 2.Ỉ7: Cách thay đổi vị trí vùng quan sát Vị trí cửa thấu kính và đèn khe so với vùng võng Hình 2.16: Đèn khe cùng bên mạc khám (A). Nghiêng nhẹ gương và mắt bệnh phía võng mạc dược khám se ififio phép nhìn rõ 'Xí to.: M
NHAN KHOA CẠN LAM SANG ❖ ƯU điểm Kính cho ảnh nổi dễ đánh giá tình trạng phù gai, trũng gai, phù võng mạc. Độ phóng đại lớn từ 7-15 lân. Nhận thức được chiêu sâu (cắt lớp M ( | quang học), đánh giá tương quan pha lê thể võng mạc. ❖ Khuyết điểm Trường quan sát hẹp. Đông tử dãn mới xem được. Khi khám phải dùng sinh hiển vi. Không thoải mái cho bệnh nhân. Hình 2.20: Sự chiếu sáng cạnh bên (proximal illumination): để góc thị kính và đèn khe lớn tạo nền tối, dùng sự chiếu sáng cạnh bên sang thương (hình c và d) sẽ giúp phân biệt một lỗ rách màu đen với một u nang vẫn màu đỏ nhờ hiện tượng tán xạ. Trong khi chiếu trực tiếp thì Hình 2.18: Cách thay đối vị trí vùng quan sát lỗ rách hay u nang võng mạc đều có lỗ khuyết Xoay cả khối kính 3 gương và nhãn cầu theo tâm màu đỏ giống nhau (hình a và b). mắt bệnh nhân (A). Xoay sinh hiển vi để thay đổi góc tới trên gương (B). TẢI LIỆU THAM KHẢO 1. Havener WH.: Atlas of diagnotic techniques and treatment of retinal detachement The cv Mosby company 1967 2. Schechter RJ.: Refraction and clinical optics. In Duane TD (ed): Clinical Ophthalmology. Philadelphia, JB Lippincott, revised ed. 1990. CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ 1. dụng cụ khám đáy mắt dưới đây, »phép trường quan sát đáy mắt Hình 2.19: Sự chiếu sáng ngược. Để góc đèn rộng nhất: khe và thị kính nhỏ sẽ tạo nền khám sáng chỉếủ a. Kính Volk. ngược từ sau cho phép phân biệt một lỗ rách (màu b. Kính 3 gương. đỏ) với một cục máu đông (màu đen) (A, c, D). '\'ỉi \ c. Kính Hruby. Góc đèn khe và thị kính lớn sẽ tạo phổng tốt ptáa Schepens. sau khống giúp phin biệt trường hợp này (B). 12
Các phướng tiện khám đáy mắt 2. Các phương tiện khám đáy mắt nào không b. Cục máu đông màu đen còn lỗ rách cho phép thấy ảnh nổi: màu đỏ. a. Đèn soi đáy mắt gián tiếp Schepens. c. Cục máu đông màu sáng còn lỗ rách b. Đèn soi đáy mắt trực tiếp. màu tối. c. Kính Volk. d. Cục máu đông màu tối còn lỗ rách màu d. Kính 3 gương. sáng. 3. Kính 3 gương có các khuyết điểm sau đây, 8. Phương pháp chiếu sáng cạnh bên trong soi trừ: kính 3 gương giúp phân biệt rõ một lỗ rách a. Trường quan sát hẹp. với một u nang võng mạc mỏng vì: b. Đông tử dãn mới soi được. a. u nang xuất hiện sáng hơn còn lỗ rách c. Không thoải mái cho bệnh nhân. tối hơn. d. Không thay thê được đèn khám Schepens b. Ư nang xuất hiện tối hơn còn lỗ rách trong mổ bong võng mạc. sáng hơn. c. u nang xuất hiện màu hông còn lỗ rách 4. Dụng cụ khám nào dưới đây cho ảnh ảo: màu đen. a. Kính Volk. d. ư nang xuất hiện màu đen còn lỗ rách b. Kính Hruby. màu đỏ. c. Đèn soi Schepens. d. Kính 3 gương. 9. Khi soi kính 3 gương nên để tay đèn khe ở vị trí nghịch bên võng mạc được khám vì 5. Đèn soi đáy mắt gián tiếp có những ưu điểm khi đó cho phép: sau đầy, trừ: a. Nhìn rô vùng ngoại vi võng mạc nhất. a. Trường quan sát rộng 57-58 độ. b. Nhìn rõ vùng võng mạc ừung tâm nhất. b. Có thể khám tới vùng miệng thắt và c. Nhìn rõ vùng xích đạo n h ất vùng phầng thể mi. d. Nhìn rõ vùng cực sau võng mạc nhất. c. Cho phép nhìn toàn cảnh nấi tiếp. d. Môi trường kém trong suết vẫn có khả 10. Soi đáy mắt gián tiếp, thấu kính cầm tay năng soi được. 20D thường được dùng hơn 14D vì: a. Thấu kính 20D cho độ phóng đại lớn 6. Đèn soi đáy mắt trực tiếp có những ưu điểm hơn nhưng thị trường quan sát hẹp hơn. dưới đây, trừ: b. Thấu kính 20D cho độ phóng đại nhỏ a. Dễ sử dụng mọi nơi mọi lúc. hơn nhưng thị trường quan sát lộng hơn. b. Nhìn chi tiết cực sau cực tốt c. Thấu kính 14D cho độ phóng đại nhỏ c. Khám được vống mạc trựớc xích đạo. d. Bệnh nhẵn dễ chịu khi thăm khám. hơn nhung thị tntòng quan sát rộng hơn.