Hướng dẫn chăm sóc mắt cho bệnh nhân đái tháo đường: Hội đồng Nhãn khoa Quốc tế

Tháng 2, 2014 Hội đồng Nhãn khoa Quốc tế Hướng dẫn chăm sóc mắt cho bệnh nhân đái tháo đường Hội đồng Nhãn khoa Quốc tế | Hướng dẫn chăm sóc mắt cho bệnh nhân đái tháo đường; Người dijch:TS, BS Vương Văn Quý www.icoph.org Hướng dẫn chăm sóc mắt cho bệnh nhân đái tháo đường của Hội đồng Nhãn khoa Quốc tế H ộ i đ ồ n g N h ã n k h o a Q u ố c t ế ( H Đ N K Q T ) đã so ạ n t h ả o “ H ư ớ n g d ẫ n l â m sà n g v ề c h ă m só c m ắt c h o b ệ n h n h â n đ á i t h á o đ ư ờ n g ” l àm t à i l i ệ u t h am k h ả o v à h ỗ t rợ h o ạ t đ ộ n g t ậ p h u ấ n , đ à o t ạ o c h o c á c b á c s ỹ c h u y ê n k h o a m ắ t t o à n c ầ u v ớ i m ụ c đí c h n â n g c a o c h ấ t l ượ n g c h ăm só c m ắ t t r ê n t o à n t h ế gi ớ i . N h ữ n g h ư ớ n g d ẫ n n à y đ á p ứ n g n h u c ầ u c h ă m só c m ắ t ở c á c cơ s ở v ớ i đi ề u ki ệ n c ơ s ở v ậ t chất khác nhau: • N ơ i c ó đi ề u ki ệ n k h ó k h ă n , í t n g u ồ n l ực : đ ể c u n g c ấ p d ị c h v ụ cơ b ả n , t hi ế t y ế u v ề k h ám sà n g l ọ c v à q u ả n l ý B VM Đ T Đ . • N ơ i c ó đi ề u ki ệ n n g u ồ n l ự c v ừ a : đ ể c u n g c ấp d ị c h v ụ t u y ế n 2 . • N ơ i c ó đi ề u ki ệ n t ốt : đ ể c u n g c ấ p d ị c h v ụ kh á m sà n g l ọ c v à q u ả n l ý BV M Đ T Đ t u y ế n 3 hoặc dịch v ụ cao cấp. Tài liệu này được soạn thảo để cung cấp thông tin cho các bác sỹ nhãn khoa về các yêu cầu khám tầm soát BVMĐTĐ, khám lâm sàng và điều trị đúng cho bệnh nhân có BVMĐTĐ. Tài liệu cũng cho thấy sự cần thiết của việc hợp tác đa chuyên ngành, giữa bác sỹ nhãn khoa, cán bộ y tế cơ sở và các cán bộ chuyên khoa sâu phù hợp như các bác sỹ nội tiết. Với bệnh ĐTĐ và BVMĐTĐ như một vấn đề toàn cầu gia tăng nhanh chóng, việc chuẩn bị cho các bác sỹ nhãn khoa sẵn sàng xử trí tốt những vấn đề này là một yêu cầu tất yếu. HĐNKQT tin tưởng rằng vấn đề y đức phải luôn được quan tâm như một điều kiện đầu tiên cần có để bảo đảm chất lượng khám chữa bệnh. Bộ Điều lệ về Y đức của HĐNKQT có thể tải về được theo đường dẫn sau: www.icoph.org/downloads/icoethicalcode.pdf (PDF – 198 KB). Những hướng dẫn này là để sử dụng cho thực tế hiện hành và sẽ được cập nhật theo thời gian. Phiên bản đầu tiên được soạn thảo và phát hành tháng 11 năm 2013. Tài liệu này được cập nhật và tái bản tháng 2, 2014. HĐNKQST hy vọng các đồng nghiệp có thể dễ dàng đọc, dịch và ứng dụng phù hợp với điều kiện tại chỗ. Chúng tôi hoan nghênh mọi ý kiến hồi âm, đóng góp và đề xuất. Xin liên hệ theo địa chỉ: info@icoph.org. Hội đồng ĐTĐ 2014 Nhóm soạn thảo 2013 • Hugh Taylor, MD, AC, Chairman • Susanne Binder, MD • Taraprasad Das, MD, FRCS • Michel Farah, MD • Frederick Ferris, MD • Pascale Massin, MD, PhD, MBA • Wanjiku Mathenge, MD, PhD, MBChB • Serge Resnikoff, MD, PhD • Bruce E. Spivey, MD, MS, MEd • Juan Verdaguer, MD • Tien Yin Wong, MD, PhD • Peiquan Zhao, MD • Tien Yin Wong, MD, MBBS, PhD, Chairman • Rick Ferris, MD • Neeru Gupta, MD, PhD, MBA • Van Lansingh, MD, PhD • Wanjiku Mathenge, MD, PhD, MBChB • Eduardo Mayorga, MD • Sunil Moreker, MBBS • Serge Resnikoff, MD, PhD • Hugh Taylor, MD, AC • Juan Verdaguer, MD Hội đồng Nhãn khoa Quốc tế | Hướng dẫn chăm sóc mắt cho bệnh nhân đái tháo đường Người dịch:TS, BS Vương Văn Quý l. Gi ới t hi ệ u Bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) là một bệnh có tính dịch tễ toàn cầu hiện nay. Bệnh võng mạc ĐTĐ (BVMĐTĐ) là một biến chứng vi mạch đặc thù của bệnh ĐTĐ và gây tổn thương võng mạc của 1/3 số bệnh nhân ĐTĐ. BVMĐTĐ là một trong những nguyên nhân chính làm tổn hại chức năng thị giác trên những người lớn ở tuổi lao động. Các nghiên cứu cho thấy, các hình thái BVMĐTĐ nặng làm giảm chất lượng cuộc sống và khả năng làm việc cũng như cần nhiều chi phí cho khám chữa bệnh. Các thử nghiệm lâm sàng và nghiên cứu dịch tễ học đã chứng minh rằng việc kiểm soát tốt đường huyết, huyết áp và mỡ máu có thể làm giảm nguy cơ gây BVMĐTĐ và làm chậm tiến triển của bệnh này. Việc điều trị kịp thời bằng quang đông la-de và sử dụng một biện pháp khác ngày càng phổ biến là các chất ức chế tăng sinh nội mô mạch máu có thể phòng ngừa tổn hại chức năng thị giác do BVMĐTĐ và đặc biệt là phù hoàng điểm do ĐTĐ. Do những giai đoạn đầu của BVMĐTĐ có thể không gây tổn hại chức năng thị giác nên việc khám mắt định kỳ cho những bệnh nhân ĐTĐ là thiết yếu để phát hiện và điều trị sớm BVMĐTĐ. Dịch tễ học bệnh võng mạc đái tháo đường Ở nhiều nước, BVMĐTĐ là nguyên nhân hay gặp nhất gây mù có thể phòng tránh được ở những người lớn còn lao động. Tại Hoa Kỳ, ước tính có đến 40% (8% BVMĐTĐ có thể ảnh hưởng đến thị lực) những bệnh nhân ĐTĐ típ 2 và 86% (42% BVMĐTĐ có thể ảnh hưởng đến thị lực) bệnh nhân ĐTĐ típ 1 bị BVMĐTĐ. Số liệu tỷ lệ ước tính cao cũng được báo cáo từ các quốc gia khác. Mặc dù có quan ngại về nguy cơ của một bệnh dịch ĐTĐ ở Châu Á, các dữ liệu dịch tễ học BVMĐTĐ còn có tương đối ít. Ở Châu Mỹ La tinh, 40% bệnh nhân ĐTĐ bị BVMĐTĐ và 17% cần được điều trị. Có ít nghiên cứu về ĐTĐ được thực hiện ở Châu Phi. BVMĐTĐ phát sinh theo thời gian mắc ĐTĐ và liên quan đến việc kiểm soát kém đường huyết, huyết áp và mỡ máu. Thời gian mắc ĐTĐ càng dài, việc kiểm soát bệnh càng kém thì nguy cơ bị BVMĐTĐ càng cao. Việc kiểm soát tốt ĐTĐ làm giảm tỷ lệ mắc mới BVMĐTĐ hàng năm và giúp tăng tuổi thọ. Tuy nhiên, việc kiểm soát tốt ĐTĐ không phải là luôn loại trừ nguy cơ BVMĐTĐ và vẫn có người có thể bị BVMĐTĐ. Tỷ lệ mắc BVMĐTĐ chung trong cộng đồng cũng phụ thuộc vào số người được chẩn đoán sớm bệnh ĐTĐ: • Ở những nơi có hệ thống chăm sóc sức khoẻ tốt, có nhiều người mắc mới bệnh ĐTĐ được chẩn đoán sớm. Tỷ lệ BVMĐTĐ trên những người bị ĐTĐ giai đoạn sớm sẽ thấp và tỷ lệ mắc BVMĐTĐ chung sẽ thấp. • Ở những nơi có hệ thống chăm sóc sức khoẻ kém hơn, có ít người mắc mới bệnh ĐTĐ được chẩn đoán sớm. Người bệnh được chẩn đoán có BVMĐTĐ khi đã có triệu chứng hoặc biến chứng xảy ra. Vì vậy, tỷ lệ BVMĐTĐ trên những người mắc mới bệnh ĐTĐ sẽ cao và tỷ lệ mắc BVMĐTĐ chung sẽ cao. Nhìn chung, các nghiên cứu hồi cứu được thực hiện trên quy mô lớn cho thấy có khoảng 1/3 những người có bệnh ĐTĐ bị BVMĐTĐ và khoảng 1/3 những người này (khoảng 10% tổng số bệnh nhân ĐTĐ) có BVMĐTĐ với nguy cơ tổn hại chức năng thị giác cần được điều trị. Phân loại bệnh võng mạc đái tháo đường Các dấu hiệu tổn thương vi mạch võng mạc kinh điển của BVMĐTĐ bao gồm vi phình mạch, xuất huyết, xuất tiết cứng (lắng cặn li-pít), xuất tiết dạng bông (là tổn thương do thiếu máu võng mạc với các chất hoại tử sợi trục của tế bào hạch), giãn-xoắn chuỗi tĩnh mạch và các bất thường vi mạch nội võng mạc86 (Ví dụ: giãn mao mạch). (Xem ảnh trong phụ lục). Những dấu hiệu này có thể được chia làm 2 nhóm theo 2 giai đoạn BVMĐTĐ. Bệnh võng mạc đái tháo đường chưa tăng sinh Bệnh võng mạc đái tháo đường chưa tăng sinh (BVMĐTĐKTS) là giai đoạn sớm của BVMĐTĐ. Việc nhận biết sớm bệnh ở giai đoạn này cho phép tiên lượng nguy cơ tiến triển, tổn hại chức năng thị giác và xác định tần suất tái khám. Bảng 1 trong phụ lục là các dấu hiệu của bệnh võng mạc đái tháo đường không tăng sinh. Bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh (BVMĐTĐTS) là hình thái nặng của BVMĐTĐ và là kết quả đáp ứng tăng sinh mạch máu đối với tắc mao mạch gây thiếu máu toả lan. Tân mạch được chia làm 2 nhóm là tân mạch đĩa thị và các tân mạch vùng khác, ngoài đĩa thị. Các tân mạch ngoài đĩa thị thường phát sinh tại ranh giới giữa vùng không được cấp máu và vùng còn được cấp máu. Để xác định các giai đoạn của BVMĐTĐ, tăng sinh và không tăng sinh, có thể sử dụng bảng phân loại quốc tế đơn giản như trong bảng 1. Phù hoàng điểm trong BVMĐTĐ là một biến chứng hay gặp và được đánh giá tách biệt đối với các giai đoạn BVMĐTĐ vì biến chứng này có thể xảy ra ở mọi giai đoạn và có thể tiến triển không phụ thuộc vào giai đoạn của BVMĐTĐ. Hội đồng Nhãn khoa Quốc tế (ICO) | Hướng dẫn chăm sóc mắt cho bệnh nhân đái tháo đường| Người dịch: Bs. Vương Văn Quý Copyright © ICO Tháng 1, 2014. Khuyến khích dịch và sử dụng cho các mục đích không thương mại, có xác nhận nguồn ICO. Phù hoàng điểm đái tháo đường Một điểm quan trọng là phải chẩn đoán và đánh giá mức độ nặng của phù hoàng điểm đái tháo đường không phụ thuộc vào giai đoạn của BVMĐTĐ. Các giai đoạn BVMĐTĐ có thể được chia theo Phân loại Quốc tế về BVMĐTĐ như trong bảng 1. Một cách chia độ lược giản dựa trên quyết định chuyển tuyến có thể được sử dụng ở những nơi có điều kiện khó khăn (bảng 2). Cần phải nhớ là BVMĐTĐ có thể được chẩn đoán do giảm thị lực. Một khóa đào tạo để tự đánh giá mức độ BVMĐTĐ sẵn có trực tuyến theo đường dẫn: drgrading.iehu.unimelb.edu.au. Bảng 1: Phân loại quốc tế bệnh võng mạc và phù hoàng điểm đái tháo đường và Hướng dẫn chuyển tuyến Không có VMĐTĐ rõ ràng Những tổn thương thấy được khi soi đáy mắt với đồng tử giãn Không thấy tổn thương BVMĐTĐKTS nhẹ Chỉ có các vi phình mạch Tái khám sau 1–2 năm BVMĐTĐKTS vừa - Vi phình mạch và tổn thương khác nhưng nhẹ hơn BVMĐTĐKTS nặng. Tái khám sau 6 tháng - 1 năm hoặc giới thiệu khám bác sỹ chuyên khoa mắt Bệnh võng mạc đái tháo đường BVMĐTĐKTS nặng BVMĐTĐTS Phù võng mạc đái tháo đường Không có phù võng mạc đái tháo đường Có phù võng mạc đái tháo đường Phù võng mạc đái tháo đường nhẹ: Phù võng mạc đái tháo đường nhẹ vừa: Phù võng mạc đái tháo đường nhẹ vừa nặng: + Có một trong các dấu hiệu sau: - Xuất huyết trong võng mạc (20 điểm hoặc nhiều hơn trong mỗi ¼ võng mạc); - Tĩnh mạch giãn ngoằn ngoèo; - Các bất thường vi mạch trong võng mạc (trong ¼ võng mạc); + và không có dấu hiệu BVMĐTĐTS. Một hoặc các dấu hiệu sau: Tân mạch, Xuất huyết trước võng mạc / dịch kính Những tổn thương thấy được khi soi đáy mắt với đồng tử giãn# Không thấy võng mạc dày lên hoặc không có xuất tiết cứng ở cực sau Có xuất tiết cứng ở cực sau Chuyển tuyến Tái khám sau 1–2 năm Giới thiệu khám bác sỹ chuyên khoa mắt Giới thiệu khám bác sỹ chuyên khoa mắt Chuyển tuyến Tái khám sau 1–2 năm Giới thiệu khám bác sỹ chuyên khoa mắt Võng mạc dày lên hoặc có xuất tiết cứng ở cực sau nhưng ngoài vùng trung tâm hoàng điểm (đường kính 1.000 µm). Võng mạc dày lên hoặc có xuất tiết cứng ở cực sau trong vùng trung tâm hoàng điểm nhưng không bao gồm điểm giữa. Võng mạc dày lên hoặc có xuất tiết cứng ở cực sau bao gồm cả giữa hoàng điểm. Xuất tiết cứng là hậu quả của phù hoàng điểm hiện tại hoặc trước đây. Phù hoàng điểm ĐTĐ được chẩn đoán khi võng mạc dày lên bằng hình ảnh không gian 3 chiều trên đèn khe và / hoặc chụp ảnh nổi đáy mắt với đồng tử giãn. Giảm thị lực có thể là dấu hiệu sớm của phù hoàng điểm, trước khi có xuất tiết cứng. # Hội đồng Nhãn khoa Quốc tế (ICO) | Hướng dẫn chăm sóc mắt cho bệnh nhân đái tháo đường| Người dịch: Bs. Vương Văn Quý Copyright © ICO Tháng 1, 2014. Khuyến khích dịch và sử dụng cho các mục đích không thương mại, có xác nhận nguồn ICO. Bảng 2: Hướng dẫn chuyển tuyến theo Bảng phân loại giản ước BVMĐTĐ và Phù hoàng điểm ĐTĐ (cho các cơ sở có ít điều kiện nguồn lực khám mắt) Phân loại Không có dấu hiệu BVMĐTĐ rõ ràng hoặc BVMĐTĐ nhẹ, chưa tăng sinh Những tổn thương thấy được khi soi đáy mắt với đồng tử giãn Xem bảng 1 Tái Chuyển tuyến Khám sau 1–2 năm (không cần bác sỹ mắt) Xem bảng 1 Tái khám định kỳ sau 6 tháng nếu có thể (không cần bác sỹ mắt) Xem bảng 1 Chuyển tuyến cấp cứu trì hoãn và tháng (tốt nhất là đến bác sỹ mắt) Xem bảng 1 Chuyển tuyến sớm nhất có thể (phải đến bác sỹ mắt) Phù hoàng điểm ĐTĐ không có tổn thương vùng trung tâm Võng mạc vùng hoàng điểm dày hoặc có xuất tiết cứng nhưng ngoài điểm trung tâm hoàng điểm Chuyển tuyến cấp cứu trì hoãn và tháng (tốt nhất là đến bác sỹ mắt) Phù hoàng điểm ĐTĐ nặng, có tổn thương vùng trung tâm Võng mạc vùng hoàng điểm, bao gồm cả trung tâm dày hoặc có xuất tiết cứng Chuyển tuyến sớm nhất có thể (phải đến bác sỹ mắt) BVMĐTĐ chưa tăng sinh BVMĐTĐ nặng, chưa tăng sinh BVMĐTĐ tăng sinh II. Hướ ng dẫ n k há m tầm soát Khám tầm soát BVMĐTĐ là một phần quan trọng trong quản lý bệnh ĐTĐ toàn cầu. Kể cả khi có nhiều bác sỹ nhãn khoa, việc sử dụng bác sỹ nhãn khoa hoặc chuyên gia đáy mắt để khám tầm soát mọi bệnh nhân ĐTĐ là cách sử dụng nguồn lực không hiệu quả. Khám tầm soát có thể bao gồm cả khám mắt toàn diện với thị lực đã chỉnh kính và các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh hiện đại. Tuy nhiên, ở những nơi có điều kiện nguồn lực kém, các khám nghiệm tối thiểu để bảo đảm chất lượng khám cũng cần bao gồm thử thị lực và khám đáy mắt để phân loại BVMĐTĐ. Cần thử thị lực trước khi làm giãn đồng tử. Hình 1 trong phụ lục là ví dụ về quy trình khám tầm soát BVMĐTĐ. Việc thử thị lực cần được cán bộ y tế đã được tập huấn thực hiện theo một trong các cách sau, tuỳ thuộc vào nguồn lực sẵn có: • Thử thị lực với chỉnh kính ở khoảng cách 3 hoặc 4 mét bằng bảng thị lực có độ tương phản cao. • Thử thị lực hiện có bằng bảng thị lực nhìn gần hoặc nhìn xa và thử kính lỗ nếu có thị lực giảm. • Thử thị lực hiện có bằng bảng nhỏ có ít nhất 5 ký tự chuẩn cầm tay với mức thị lực 6/12 (20/40) và thử kính lỗ nếu có thị lực giảm. Việc khám đáy mắt có thể thực hiện như các cách sau: • Soi đáy mắt trực tiếp hoặc gián tiếp, hoặc khám đáy mắt trên đèn khe. • Chụp ảnh đáy mắt (bao gồm một trong số cách sau: trường rộng đến 30o; 2 chiều hoặc hình nổi; có giãn đồng tử hoặc không giãn đồng tử). Cùng với chụp ảnh, có thể chụp OCT hoặc không. Có thể bao gồm sử dụng công nghệ trực tuyến (bảng phụ lục 3). • Để khám đáy mắt, có thể sử dụng cán bộ không phải chuyên y nhưng người khám phải được tập huấn tốt để khám đáy mắt và đánh giá mức độ nặng của BVMĐTĐ và chụp hình đáy mắt. Những người đọc ảnh chụp đáy mắt cần có kỹ năng cao trong đánh giá mức độ tổn thương. Những thông tin phù hợp từ kết quả thử thị lực và khám đáy mắt giúp quyết định về phác đồ điều trị như trình bày ở bảng 2. Phác đồ điều trị có thể được điều chỉnh theo từng trường hợp bệnh cụ thể. Những bệnh nhân chưa được đánh giá đầy đủ cần được chuyển đến bác sỹ nhãn khoa trừ phi được xác định chắc chắn là không có BVMĐTĐ hoặc BVMĐTĐ chưa tăng sinh nhẹ (ví dụ: chỉ có vi phình mạch). Ngoài ra, những bệnh nhân với giảm thị lực không rõ nguyên nhân cũng cần được chuyển đến bác sỹ nhãn khoa. Như một phần của khám tầm soát, những bệnh nhân ĐTĐ cần được hỏi về mức độ kiểm soát ĐTĐ, bao gồm xét nghiệm đường huyết, huyết áp và mỡ máu. Đối với phụ nữ, Hội đồng Nhãn khoa Quốc tế (ICO) | Hướng dẫn chăm sóc mắt cho bệnh nhân đái tháo đường| Người dịch: Bs. Vương Văn Quý Copyright © ICO Tháng 1, 2014. Khuyến khích dịch và sử dụng cho các mục đích không thương mại, có xác nhận nguồn ICO.