Các bệnh lý võng mạc tiểu đường
Bệnh đái tháo đường là tăng đường máu do thiếu hoặc giảm hiệu quả tác dụng của
chất nội tiết tố insulin. ảnh hưởng khoảng 1 –2 % dân số tại Anh bị mắc bệnh.
(Chỉ số máu bị bệnh tiểu đường: người lớn > 140 mg/l, trẻ em > 200 mg/l).
I. Mở đầu:
Bệnh tiểu đường có 2 týp chính:
- Týp 1: Bệnh tiểu đường phụ thuộc vào insulin, bệnh biểu hiện lúc 10 – 20 tuổi,
mặc dù vậy có bệnh nhân tuổi già cũng phụ thuộc vào insulin.
- Týp 2: Bệnh tiểu đường không phụ thuộc vào insulin, biểu hiện bệnh thường vào
50 – 70 tuổi.
Tỷ lệ mắc bệnh lý võng mạc tiểu đường ở týp phụ thuộc vào insulin (40%) là cao
hơn týp không phụ thuộc vào insulin (20%). Bệnh lý võng mạc tiểu đường là
nguyên nhân gây mù chủ yếu ở lứa tuổi từ 20 – 65 tuổi. Được chia làm 3 dạng
chính:
- 1. Bệnh lý võng mạc tiểu đường sơ phát
- 2. Bênh lý võng mạc tiểu đường trước tăng sinh
- 3. Bệnh lý võng mạc tiểu đường tăng sinh
a. Những yếu tố gây ra bệnh lý võng mạc tiểu đường
1. Thời gian bị bệnh tiểu đường: là yếu tố quan trọng nhất. Người mắc bệnh
tiểu đường trước 30 tuổi, tỷ lệ bệnh lý võng mạc sau 10 năm là 50%, sau 30 năm
là 90%. Rất hiếm khi bệnh lý võng mạc tiểu đường trong 5 năm đầu bị bệnh, tuy
nhiên 5% bệnh tiểu đường không phụ thuộc vào insulin có bệnh lý võng mạc sơ
phát khi đến khám lần đầu.
2. Kiểm soát tốt lượng đường trong máu: không dự phòng được bệnh lý võng
mạc, mặc dù vậy có thể làm chậm vài năm. Ngược lại, kém kiểm soát đường máu
bệnh lý võng mạc biểu hiện sớm hơn nếu kiểm soát tốt. Biến chứng của bệnh đái
đường liên quan đến thời kỳ kém kiểm soát đường máu, sau đó cố gắng điều trị
khẩn cấp để ổn định lượng đuờng máu. Tuy nhiên, một vài bệnh nhân bệnh lý
võng mạc tiến triển nặng lên khi ổn định đường máu sau vài tháng đầu, có sử dụng
cấy hệ thống bơm insulin dưới da hoặc tiêm nhiều lần.
3. Các yếu tố khác: có thể gây bệnh lý võng mạc nặng thêm: phụ nữ đang
mang thai, cao huyết áp, bệnh thận, thiếu máu. Những bệnh lý này có thể nếu điều
trị tốt có thể hạn chế được bệnh tiểu đường.
b.Bệnh sinh của võng mạc tiểu đường
Bệnh võng mạc tiểu đường là bệnh lý vi mạch của các tiểu động mạch, mao mạch,
và tiểu tĩnh mạch. Tuy nhiên các mạch máu lớn cũng có thể bị ảnh hưởng. Bệnh lý
võng mạc có 2 nguyên nhân chính: Tắc và dò rỉ các vi mạch
*Tắc vi mạch
Bệnh sinh: Những yếu tố gây ra tắc vi mạch gồm: Dày màng đáy của các mao
mạch, tổn thương và tăng sinh các tế bào nội mô của mao mạch, thay đổi tế bào
hồng cầu dẫn đến ảnh hưởng chức năng vận chuyển oxy, tăng độ kết dính và lắng
đọng của tiểu cầu
Hậu quả: của tắc mao mạch võng mạc là võng mạc bị thiếu máu, gây ra thiếu oxy.
Lúc đầu vùng thiếu máu thường ở giữa võng mạc chu biên. Võng mạc thiếu oxy
gây ra 2 yếu tố sinh bệnh chính:
Thông động tĩnh mạch (shunts): phối hợp với tắc mao mạch, thông từ nhánh tĩnh
mạch nhỏ tới động mạch. Đó được coi là sự “bất bình thường của các mao mạch
trong võng mạc”
Tân mạch: tạo thành bởi các chất sinh tân mạch tiết ra từ các tổ chức võng mạc
thiếu máu. Chất này gây sinh tân mạch ở gai thị và mống mắt.
*Dò vi mạch
Bệnh sinh: Thành mao mạch của võng mạc bao gồm các tế bào nội mô và tế bào
thành. Mối liên kết của các tế bào nội mô tạo thành hàng rào mạch máu võng mạc
trong. Các tế bào thành bao phủ quanh mao mạch tạo thành cấu trúc toàn vẹn của
thành mạch máu. Người bình thường, 1 tế bào thành đi kèm theo 1 tế bào nội mô,
trong khi đó người bị bệnh tiểu đường, giảm số lượng tế bào thành. Do sự giảm
của tế bào thành dẫn đến phồng thành mao mạch, tổn thương hàng rào võng mạc
mạch máu, dẫn đến dò rỉ huyết tương trong võng mạc. Phình vi mạch do phồng
dạng túi kết quả do phồng mao mạch cục bộ. Có thể gây dò rỉ hoặc tạo thành
nghẽn mạch.
Hậu quả: Của tăng tính thấm mao mạch là xuất huyết và phù võng mạc có thể có 2
loại: Phù tản mạn và phù cục bộ
Phù võng mạc tản mạn: do giãn mạch và dò rỉ mạnh mao mạch võng mạc
Phù võng mạc cục bộ: Do dò rỉ cục bộ từ phình vi mạch và giãn 1 phần mao mạch.
Phù võng mạc cục bộ mãn tính tạo thành xuất tiết cứng tại ranh giới giữa vùng
võng mạc phù và võng mạc bình thường. Xuất tiết bao gồm lipoprotein và đại thực
bào lipid, điển hình của tổn thương dò rỉ trong phình vi mạch tạo thành hình ảnh
xuất tiết vòng tròn. Có trường hợp xuất tiết tự tiêu đi sau vài tháng hoặc vài năm,
thấm vào các mao mạch bình thường xung quang hoặc do các đại thực bào. Những
trường hợp khác, thoát mạch mãn tính tạo thành vòng xuất tiết rộng hơn và lắng
đọng cholesterol.
II. Bệnh lý võng mạc tiểu đường giai đoạn sơ phát
LÂM SÀNG
Tổn thương do bệnh lý võng mạc tiểu đường có thể xảy ra trên võng mạc như sau:
Phình vi mạch (Microaneurysm): nằm ở lớp hạt trong của võng mạc và là dấu
hiệu đầu tiên trên lâm sàng của bệnh lý võng mạc tiểu đường sơ phát. Khám thấy
những vết tròn nhỏ mầu hồng, thường nằm ở phía thái dương của hoàng điểm. Khi
chứa đầy máu phình vi mạch khó phân biệt với những chấm xuất huyết.
Xuất huyết: nguồn gốc từ các nhánh tiểu tĩnh mạch phần cuối của các mao mạch
nằm ở lớp hạt trong của võng mạc, có hình ảnh “chấm” và “hạt”. Xuất huyết hình
ngọn lửa, có nguồn gốc từ tiểu động mạch nông trước khi đi vào các mao mạch,
nằm trong lớp thớ sợi thần kinh của võng mạc.
Xuất tiết cứng: nằm giữa đám rối trong và lớp hạt trong của võng mạc. Kích
thước thay đổi có vàng nhạt với ranh giới rõ rệt. Chúng thường tập trung tạo thành
hình vòng tròn xung quanh vùng dò võng mạc mãn tính. Trung tâm của vòng xuất
tiết cứng thường là điểm phình vi mạch.
Phù võng mạc: lúc đầu nằm ở giữa lớp đám rối ngoài và lớp hạt trong. Sau có thể
nằm ở lớp rối trong và lớp sợi thần kinh, cuối cùng toàn bộ chiều dầy võng mạc bị
phù. Tích tụ dịch tại vùng võng mạc trung tâm tạo thành phù hoàng điểm dạng
nang. Lâm sàng, phù võng mạc có đặc điểm bởi võng mạc phù lên che lấp lớp tế
bào biểu mô sắc tố và lớp màng mạch. Phát hiện dễ dàng bởi máy sinh hiển vi sử
dụng kính tiếp xúc soi võng mạc hoặc kính + 78D.
Mắt với bệnh lý võng mạc tiểu đường sơ phát không phối hợp với phù võng mạc
có ý nghĩa về mặt lâm sàng không cần phải điều trị bằng laser. Tuy nhiên, những
mắt này cần kiểm tra hàng năm và những yếu tố phối hợp có thể liên quan như:
Tăng huyết áp, thiếu máu, hoặc suy thận.
III. Phù võng mạc trung tâm có ý nghĩa lâm sàng
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
Phù võng mạc trung tâm có thể kèm theo xuất tiết cứng (bệng lý võng mạc trung
tâm do tiểu đường) là nguyên nhân hay gặp nhất gây giảm thị lực ở bệnh nhân mắc
bệnh tiểu đường, đặc biệt ở nhóm người bệnh không tiểu đường không phụ thuộc
vào insulin. Trước khi xác định vai trò của việc điều trị quang đông bằng laser,
điều quang trọng là phân biệt phù võng mạc trung tâm vàphù võng mạc trung tâm
có ý nghĩa lâm sàng.
Phù võng mạc trung tâm: được xác định bởi võng mạc dầy lên hoặc xuất tiết
cứng trong khoảng cách 1 đường kính của gai thị (1500 mm) tính từ trung tâm
vùng hoàng điểm. Bệnh nhân với phù võng mạc trung tâm không có ý nghĩa về
mặt lâm sàng không cần điều trị, mặc dù vậy cần theo dõi thưòng xuyên 6 tháng 1
lần.
Phù võng mạc trung tâm có ý nghĩa lâm sàng: được xác định bởi một hoặc
những yếu tố sau:
1. Phù võng mạc trong khoảng 500 mm cách trung tâm hoàng điểm
2. Xuất tiết cứng trong khoảng 500 mm cách trung tâm hoàng điểm, nếu phối hợp
với vùng võng mạc dầy lên (có thể ngoài khoảng cách 500 mm)