Chuyên đề đào tạo liên tục: Ứng dụng STENT phủ thuốc trong thực hành lâm sàng

Chia sẻ: ĐInh ĐInh | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:12

Thêm vào BST

Báo xấu

43
lượt xem 4
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Việc ra đời của stent phủ thuốc (Drugeluting stents (DES) đã như cuộc cách mạng, làm giảm đáng kể tỷ lệ tái hẹp trong stent cũng như việc phải tái can thiệp lại động mạch vành. Nguyên lý của DES là vẫn dựa trên cấu trúc stent kim loại thông thường, người ta phủ lớp polimer có trộn thuốc chống tái hẹp (vd. sirolimus hoặc paclitaxel) và do đó thuốc sẽ giải phóng từ từ tại chỗ ngăn ngừa sự phát triển tăng sinh lớp áo trong vào trong stent gây tái hẹp.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Chuyên đề đào tạo liên tục: Ứng dụng STENT phủ thuốc trong thực hành lâm sàng

68 CHUYÊN ĐỀ ĐÀO TẠO LIÊN TỤC CHUYEÂN ÑEÀ ÑAØO TAÏO LIEÂN TUÏC Ứng dụng STENT phủ thuốc trong thực hành lâm sàng TS. BS. Phạm Mạnh Hùng MÔÛ ÑAÀU thường xảy ra trong năm đầu tiên và sau đó triệu chứng xuất hiện có lẽ là do sự Can thiệp động mạch vành qua da (Per- phát triển mới của tổn thương chứ không cutaneous coronary intervention (PCI) đã phải do tái hẹp [6]. trở thành một thủ thuật thường quy trong Stent thường (BMS) cũng làm giảm điều trị bệnh lý động mạch vành (ĐMV) đáng kể tỷ lệ các biến cố ngắn hạn, giảm và thường có sử dụng stent. Việc ra đời thời gian nằm viện, hạn chế biến chứng của biện pháp can thiệp mạch qua da bằng tách thành mạch vành (do nong vỡ), tỷ bóng nong năm 1978 đã thực sự mở ra lệ biến chứng nhồi máu cơ tim cấp và kỷ nguyên mới trong điều trị bệnh động tỷ lệ phải phẫu thuật làm cầu nối cấp mạch vành (Percutaneous transluminal cứu [7,8]. coronary angioplasty (PTCA). Tuy vậy, tỷ Để khắc phục biến chứng tái hẹp trong lệ biến chứng tắc mạch cấp và tái hẹp sau stent động mạch vành, một loạt các biện thủ thuật còn rất cao (tới 50 - 70% có triệu pháp được đề xuất như dùng thuốc toàn chứng đau ngực lại). Do vậy có tới 20 - 30 thân, bơm thuốc tại chỗ, dùng phóng xạ… % số bệnh nhân phải can thiệp lại sau 1 Nhưng, hoặc các biện pháp này không mang năm vì tái hẹp, phát triển thêm của tổn lại kết quả hoặc nhiều biến chứng khác. thương [1-3]. Việc ra đời của stent phủ thuốc (Drug- Việc ra đời của stent kim loại (stent eluting stents (DES) đã như cuộc cách thường - bare metal stents (BMS) từ mạng, làm giảm đáng kể tỷ lệ tái hẹp những năm 1984 đã làm giảm đáng kể tỷ trong stent cũng như việc phải tái can lệ tắc mạch cấp ngay sau can thiệp và tái thiệp lại động mạch vành. Nguyên lý hẹp nếu so với nong mạch bằng bóng đơn của DES là vẫn dựa trên cấu trúc stent thuần. Tuy vậy, tỷ lệ bị triệu chứng đau kim loại thông thường, người ta phủ lớp ngực lại vẫn khá cao từ 30 - 40% và tỷ lệ polimer có trộn thuốc chống tái hẹp (vd. phải can thiệp lại trong năm đầu vẫn là sirolimus hoặc paclitaxel) và do đó thuốc từ 10 - 20% [4-6]. Cũng giống như PTCA, sẽ giải phóng từ từ tại chỗ ngăn ngừa vấn đề tái hẹp lại sau can thiệp đặt stent sự phát triển tăng sinh lớp áo trong vào
TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 51 - 2009 69 trong stent gây tái hẹp. mm với BMS) trong vòng 6 - 9 tháng [11- Cả hai loại stent phủ thuốc nhóm limus 14]. Việc hạn chế tăng sinh này còn được và paclitaxel đã được chứng minh là làm duy trì tới 2 năm [15]. giảm đáng kể hiện tượng tái hẹp và tỷ lệ tái can thiệp khi so sánh với BMS [9]. Tuy BAÈNG CHÖÙNG LAÂM SAØNG vậy, DES có thể làm tăng nguy cơ huyết Có 3 vấn đề về hiệu quả của DES được khối trong stent nếu việc dùng thuốc bàn đến trong việc chứng minh hiệu quả chống đông và ngưng kết tiểu cầu không của DES là: được tôn trọng do các thuốc loại này làm 1- Hiệu quả của DES so với BMS; chậm quá trình nội mạc hóa. 2- So sánh giữa các loại DES thường dùng, (loại bọc sirolimus so với bọc paclitaxel); CÔ CHEÁ HIEÄU QUAÛ CUÛA STENT 3 - Việc dùng theo khuyến cáo so với PHUÛ THUOÁC dùng thực tế trên lâm sàng. Việc tái hẹp (restenosis) sau can thiệp Tại Hoa Kỳ, DES được dùng khá phổ mạch vành bằng nong bóng đơn thuần biến tới 94% vào năm 2005 [16,17]. Tại một liên quan đến 3 yếu tố: số nước khác DES cũng được dùng ngày - Co lại mạch (acute recoil), một nhiều, tuy nhiên nó phụ thuộc vào một - Tái cấu trúc âm tính thành mạch (neg- số yếu tố, trong đó có vấn đề giá thành. ative remodeling), và a) So sánh giữa DES và BMS. - Tăng sinh lớp áo trong (neointimal Có rất nhiều bằng chứng lâm sàng hyperplasia). chứng tỏ hiệu quả của việc dùng DES so Việc dùng stent thường (BMS) đã cơ với BMS, trên cả đối tượng bệnh nhân bản giải quyết được 2 yếu tố trên, nhưng được dùng theo khuyến cáo (on-label) và không giải quyết được yếu tố sau cùng là dùng theo thực tiễn lâm sàng (oﬀ-label). sự tăng sinh thành mạch, sùi vào trong Các số liệu được tổng hợp từ nhiều thử lòng stent gây tái hẹp. nghiệm ngẫu nhiên lâm sàng và các thử Stent phủ thuốc (DES), với việc giải nghiệm theo dõi thực tế lâm sàng (registry phóng thuốc (thuốc ngăn ngừa phân bào) data bases). tại chỗ đã ngăn cản hiện tượng tăng sinh Đã có một nghiên cứu phân tích tổng lớp áo trong và do đó ngăn ngừa được tái hợp năm 2007 (meta-analysis) bao gồm hẹp [10]. Trong thực nghiệm, không phải số liệu từ 38 nghiên cứu ngẫu nhiên (ran- loại thuốc chống phân bào nào cũng ngăn domized trials) với tổng số bệnh nhân lên ngừa được tái hẹp, với hai loại sirolimus tới trên 18.000 người và dùng stent theo và palitaxel đã được chứng minh là hạn khuyến cáo (on label) [9]. Trong số đó, chế được tốc độ phát triển lớp áo trong và phải kể đến những thử nghiệm rất lớn là trong stent gây hẹp lòng mạch chỉ là (in- SIRIUS, TAXUS IV, và TAXUS V, với thời stent lumen loss) (0,2 - 0,4 so với 0.9 - 1.0 gian theo dõi từ 1 năm đến 4 năm. Mục
70 CHUYÊN ĐỀ ĐÀO TẠO LIÊN TỤC đích của các nghiên cứu này là xem xét chung, phân nhánh, tắc hoàn toàn mạn hiệu quả của DES so với BMS trong việc tính… Việc dùng DES trong những tình làm giảm tỷ lệ tái hẹp và tái can thiệp lại, huống này gọi là không theo khuyến cáo và kết quả cho thấy làm giảm đáng kể (oﬀ-label). nguy cơ này với tỷ suất chênh (odds ra- Theo một nghiên cứu ghi chép lâm sàng tios) là 0.30 (đối với loại phủ sirolimus) và (registries) tại Hoa Kỳ, tỷ lệ dùng DES kiểu 0.42 (đối với loại phủ palitaxel), 95% CI là oﬀ-label là khoảng 24% năm 2003 - 2004 0.24-0.37 và 0.33-0.53, theo thứ tự). [23] , 47% giữa năm 2005 [24] , và 55% nếu Trong một nghiên cứu ghi chép theo tính từ tháng Bảy năm 2004 đến tháng 9 thực tế lâm sàng (registry report) tại On- năm 2005 [25]. tario, Canada, đã phản ánh hiệu quả của Về kết quả đánh giá sử dụng DES DES trong thực hành thường ngày, trên oﬀ-label 3.751 cặp bệnh nhân được dùng hoặc Khi đánh giá kết quả dùng DES kiểu DES hoặc BMS từ năm 2003 đến 2005 oﬀ-label phải ghi nhận 2 vấn đề: 1) hiệu [20]. Sau thời gian theo dõi 2 năm, tỷ lệ quả của nó so với BMS và, 2) so sánh với tái hẹp phải can thiệp lại thấp hơn một việc dùng theo khuyến cáo (on-label) cách đáng kể ở nhóm được dùng DES (7.4 Theo một nghiên cứu ghi chép của so với 10.7 percent). Hiệu quả của DES NHLBI (Dynamic registry) so sánh việc bị hạn chế ở những bệnh nhân có 2 hoặc dùng DES oﬀ-label so với BMS trên 6551 3 yếu tố nguy cơ cao của tái hẹp là: đái bệnh nhân, trong đó việc dùng oﬀ-label tháo đường, mạch vành nhỏ
TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 51 - 2009 71 theo kiểu oﬀ-label (2.5% so với 1.0 %, ad- hiện rõ hơn trong những tổn thương đặc justed hazard ratio [HR] 1.45, 95% CI 1.24- biệt này nếu so với BMS. Tuy nhiên, trong 3.48). Không có sự tăng nguy cơ sau đó một số tình huống cần cân nhắc giữa lợi khi theo dõi đến 1 năm. Sau 1 năm, tỷ lệ ích và nguy cơ của việc dùng DES nếu so tái hẹp phải can thiệp lại của nhóm oﬀ-la- với các biện pháp điều trị khác (điều trị bel cao hơn đáng kể so với nhóm on-label nội khoa, phẫu thuật cầu nối…) (7.6% so với 4.4 %, adjusted HR, 1.49; 95% d) So sánh giữa hai loại stent phủ CI 1.13-1.98). Kết quả cũng thấy tương thuốc thường dùng trên lâm sàng (si- tự trong nghiên cứu ghi chép lâm sang rolimus so với paclitaxel) EVENT trên 3.323 bệnh nhân [25]. Một nghiên cứu gộp tổng hợp năm 2007 Qua đây cho thấy, việc dùng DES rõ (meta-analysis) dựa trên 16 nghiên cứu ràng có lợi hơn BMS. Tuy vậy, việc dùng ngẫu nhiên đã phân tích trên 8.695 bệnh một cách không theo khuyến cáo cho kết nhân với tổn thương mới của ĐMV được quả hạn chế hơn cách dùng theo khuyến điều trị bằng DES so sánh 2 nhóm trên, cáo, đặc biệt lưu ý tới biến cố huyết khối bao gồm cả kết quả ban đầu của nghiên trong stent. Việc dùng DES theo cách cứu SORT OUT II, cho thấy nhóm bệnh không khuyến cáo (oﬀ-label) phải được nhân được đặt loại stent phủ sirolimus- eluting stents (SES) có kết quả tốt hơn so cân nhắc thận trọng giữa lợi ích và nguy với nhóm được đặt loại stent phủ pacli- cơ và cân đối với các phương án điều trị taxel-eluting stents (PES) trong thời gian khác như là nội khoa hoặc phẫu thuật theo dõi trung bình từ 9 - 37 tháng [26]: Tỷ cầu nối. lệ tái hẹp phải can thiệp lại thấp hơn (HR c) Vấn đề dùng DES cho những tổn thương đặc biệt 0.74, 95% CI 0.63-0.87); tỷ lệ huyết khối trong stent cũng thấp hơn (HR 0.66, 95% Các lợi ích và nguy cơ của dùng DES CI 0.46-0.94). Tuy nhiên, không có sự khác trong thực tế lâm sàng được bàn đến đối biệt về các biến cố nặng cộng gộp (chết, với các tổn thương đặc biệt hoặc bệnh cảnh nhồi máu cơ tim). lâm sang đặc biệt như: tổn thương thân Thực tế, các nghiên cứu đối đầu vẫn chung động mạch vành trái, tổn thương đang tiến hành và câu trả lời cho stent DES nhiều nhánh, tổn thương dài, tổn thương nào tốt hơn vẫn chưa được ngã ngũ và còn mạch nhỏ, tổn thương chỗ chia nhánh, tổn tùy thuộc vào rất nhiều yếu tố về thiết kế thương tắc hoàn toàn mạn tính… hoặc stent, hoàn cảnh lâm sàng, đặc điểm tổn trên những bệnh cảnh lâm sàng đặc biệt thương… như: nhồi máu cơ tim cấp, bệnh nhân đái e) Vấn đề cân đối giá thành - lợi ích tháo đường, tái hẹp trong stent cũ, cầu nối (cost-eﬀectiveness) tĩnh mạch… Đã có những nghiên cứu về vấn đề giá Trong thực tế, các nghiên cứu lâm sàng thành - lợi ích của DES. Nghiên cứu SIRIUS đã chứng minh hiệu quả của DES đã thể so sánh việc dùng DES với BMS trên 1.058
72 CHUYÊN ĐỀ ĐÀO TẠO LIÊN TỤC bệnh nhân với hầu hết tổn thương phức đến kỹ thuật đặt stent, có nong bóng trước tạp, can thiệp lần đầu. Kết quả nghiên cứu hay không, có nong bóng áp lực cao sau này về khía cạnh giá thành – hiệu quả cho đó hay không [31]. thấy chi phí tại viện đối với nhóm đặt SES Nghiên cứu bằng siêu âm trong nong cao hơn $2881 so với BMS. Sau 1 năm, thì mạch (IVUS), cho thấy, những bệnh nhân giá thành lại thấp hơn rất nhiều với ($309 bị tái hẹp sau đặt stent bọc thuốc thường với mỗi bệnh nhân) do việc không phải vẫn còn tồn tại mức độ hẹp sau khi đặt can thiệp lại. Giá trị được tính theo điều stent (stent chưa nở hết); có tổn thương chỉnh chất lượng cuộc sống (cost per qual- nứt vỡ thành mạch, có gãy mắt stent, có ity-adjusted life year (QALY) đạt được là khoảng trống giữa stent và thành mạch… $27,540. Do vậy, để tránh tối đa hiện tượng tái Cũng tương tự như vậy, việc dùng hẹp sau khi đặt DES cần chú ý những stent nhóm PES trong nghiên cứu TAXUS điểm sau về mặt kỹ thuật: IV trên 1.314 bệnh nhân cho thấy QALY - Stent phải phủ hết tổn thương đạt được là $47,798 [28]. Việc chi phí thấp - Nên nong mạch bằng bóng trước để mở hơn theo thời gian khi bệnh nhân được rộng mạch cho stent áp thành tốt và nở tốt. dùng DES liên quan đến việc giảm được - Nên tránh đặt stent chồng nhau nguy cơ phải tái can thiệp do tái hẹp - Nên nong bóng áp lực cao (nếu cần)… ĐMV [29,30]. Việc điều trị tái hẹp trong DES hiện vẫn còn bàn cãi. Có thể dùng cách nong bóng VAÁN ÑEÀ TAÙI HEÏP SAU KHI ÑAËT đơn thuần, nong bóng có phủ thuốc (loại STENT PHUÛ THUOÁC khác), đặt DES loại khác, đặt BMS hoặc nên cân nhắc phẫu thuật cầu nối. Việc đặt DES không có nghĩa là loại trừ hoàn toàn được tái hẹp hoặc các biến cố VAÁN ÑEÀ AN TOAØN LAÂU DAØI KHI ÑAËT khác. Mặc dù tỷ lệ này là thấp nhưng người STENT PHUÛ THUOÁC ta thấy vẫn gặp và thường có liên quan đến nhiều yếu tố về lâm sàng và thương tổn Khi ra đời, DES đã mang lại một sự mạch (đái tháo đường, mạch nhỏ, dài, chia lạc quan quá mức cho các nhà tim mạch nhánh, lỗ vào, nhiều mạch…) cũng như về can thiệp. Tuy nhiên, đến năm 2006, một kỹ thuật lúc đặt stent đã không được nở số báo cáo đã cảnh báo về độ an toàn của hết, không áp thành toàn bộ, còn khoảng DES qua theo dõi lâu dài. trống giữa thành mạch và stent, thuốc Một vấn đề rất rõ là DES làm giảm tỷ không phát huy tác dụng… [10,31-34]. lệ tái hẹp lại trong stent so với BMS. Tuy Những chứng cứ này được chứng nhiên, việc tái hẹp là quá trình diễn ra từ minh qua nghiên cứu đối với stent bọc si- từ, gây triệu chứng và cần phải can thiệp rolimus-eluting stents (SES): trong nghiên hoặc phẫu thuật nhưng thường không cứu E- SIRIUS việc tái hẹp có liên quan gây nguy hiểm đến tính mạng ngay. Trái
TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 51 - 2009 73 lại, những biến cố tắc mạch đột ngột do trong Stent gặp ở 0.8% nhóm bệnh nhân huyết khối có thể gây biến cố nặng trầm nguy cơ thấp, trong khi gặp ở 3.6% nhóm trọng và có thể chết người. Vấn đề đặt ra nguy cơ trung bình và tới 12.6% ở nhóm với DES là có đạt được mức độ an toàn nguy cơ cao. (ít nhất ngang với BMS). Các lo ngại về 2. Tử vong và Nhồi máu cơ tim độ an toàn của DES đã được phân tích về cấp sau đặt DES huyết khối trong stent (huyết khối muộn), Bên cạnh việc quan ngại về huyết khối tử vong, nhồi máu cơ tim, giảm mạng lưới muộn trong stent, mối quan tâm về tỷ lệ tuần hoàn bang hệ, tăng phản ứng quá tử vong và NMCT cấp sau đặt DES cũng mẫn tại chỗ… được bàn đến nhiều trong thời gian vừa 1. Huyết khối trong stent (Stent qua. Một số thống kê tổng hợp năm 2006 thrombosis) đã đề cập đến vấn đề này gây nên sự chú Huyết khối trong stent xảy ra khoảng ý quan trọng của giới Y học và Xã hội. Tuy 1% tổng số bệnh nhân được đặt DES trong nhiên, khi phân tích kỹ và qua theo dõi lâu năm đầu tiên. Việc xuất hiện huyết khối hơn, tỷ lệ tử vong và NMCT ở nhóm đặt khi đặt DES có lẽ có liên quan đến việc DES cũng không khác biệt so với nhóm chậm của quá trình nội mạc hóa phủ stent BMS [36-40]. (do thuốc ức chế) dẫn đến việc dễ hình Một nghiên cứu tổng hợp trên 3445 lấy thành huyết khối trên stent (dù sao cũng ra từ 4 nghiên cứu ngẫu nhiên so sánh giữa là dị vật trong lòng mạch). Việc hình thành BMS và PES [40] đã cho thấy không có sự huyết khối này là nguyên nhân trong phần khác biệt về tỷ lệ tử vong giữa 2 nhóm này lớn các trường hợp dẫn đến tử vong hoặc qua theo dõi 3,2 năm. nhồi máu cơ tim cấp sau đặt DES. Trong thực tế lâm sàng, có 2 nghiên cứu Trong một nghiên cứu gần đây trên ghi chép trên thực hành là nghiên cứu 8.146 bệnh nhân được điều trị bằng DES, (Swedish Coronary Angiography and An- tỷ lệ huyết khối được ghi chép là 3.3% sau gioplasty Registry (SCAAR) trên 13.000 4 năm theo dõi [51]. Đái tháo đường có liên bệnh nhân đã cho thấy có tỷ lệ tử vong có vẻ quan đến tỷ lệ bị huyết khối sớm cao hơn cao hơn ở nhóm được dùng DES trong thời và huyết khối muộn lại thấy nhiều hơn ở gian theo dõi từ 6 tháng đến 3 năm [42]. Tuy những bệnh nhân đau thắt ngực ổn định, vậy, khi theo dõi đến 4 năm thì không thấy tuổi trẻ, dùng loại PES. Tác giả Baran trong sự khác biệt đáng kể [43,44]. Một nghiên một phân tích khác lại cho thấy những cứu khác là REAL registry trên 10.000 bệnh thang điểm nguy cơ huyết khối trong DES nhân nguy cơ cao được can thiệp ĐMV là: [52] (ngừng thienopyridine < 6 tháng, cũng đang được tiến hành [19] . đái tháo đường, tổn thương dài >28 mm, Đối với nhóm bệnh nhân bị đái tháo đặt nhiều stent, mạch nhỏ
74 CHUYÊN ĐỀ ĐÀO TẠO LIÊN TỤC cứu cho thấy có sự gia tăng tỷ lệ tử vong hệ ĐMV (12.2% so với 4.4%, hazard ratio 2.9, 95% Việc ức chế các yếu tố phát triển CI 1.4-6.1) trong một nghiên nghiên cứu (growth factors), cytokines, và chemotac- tổng hợp [37], nhưng một số nghiên cứu tic proteins bởi các thuốc bọc trong DES tổng hợp khác lại không thấy sự khác biệt có thể ảnh hưởng đến dòng chảy phía sau [38,46]. và hệ tuần hoàn bàng hệ của ĐMV. Trong Theo những báo cáo mới nhất lại cho một nghiên cứu trên 60 bệnh nhân có thấy DES khá an toàn nếu so sánh với triệu chứng sau đặt stent, tiến hành chụp BMS. Nghiên cứu lâm sàng tại New York lại ĐMV [48], chỉ số tuần hoàn bàng hệ (The New York State Registry [53] so sánh (collateral ﬂow index (CFI) và điện tâm 11.436 bệnh nhân được điều trị bằng BMS đồ được phân tích cho thấy: 1) CFI giảm (trước khi có DES) và 12.526 bệnh nhân đáng kể ở những bệnh nhân được đặt DES được điều trị bằng DES. Nguy cơ và lợi so với nhóm BMS (0.154 so với 0.224) và, ích được phân tích sau 2 năm đã nghiêng 2) mức chênh lên của ST ≥ 1 mV khi bơm về nhóm được được dùng DES, trong bóng thường gặp hơn ở nhóm DES (83 so đó nhấn mạnh sự cải thiện tỷ lệ NMCT với 55%). không gây tử vong và các biến cố phải tái Đây có lẽ cũng góp thêm phần giải can thiệp ĐMV. Cũng tương tự dữ liệu thích cho biến cố huyết khối trong stent dễ thống kê của hệ thống bảo hiểm ở Hoa Kỳ gặp hơn ở nhóm DES. là Medicare database [54] cũng cho thấy 4. Phản ứng quá mức (Hypersen- bệnh nhân được đặt DES có tỷ lệ bị tái can sitivity reactions) thiệp, mổ cầu nối hoặc NMCT thấp hơn so Khi đặt DES có thể có một số phản ứng với nhóm BMS. quá mức, tuy nhiên những phản ứng toàn Những phân tích trên cho thấy, việc thân thường là do việc dùng thuốc phối huyết khối muộn trong DES là một thực hợp (aspirin, clopidogrel). tế, tuy nhiên cũng không đủ bằng chứng Một số phản ứng tại chỗ có thể gặp: kết luận DES gây nguy hiểm so với BMS. viêm, loét, phình, không liền nội mạc… Khi phân tích sâu hơn, người ta thấy, huyết khối trong DES thường liên quan CHÆ ÑÒNH DUØNG STENT PHUÛ THUOÁC đến việc dùng các thuốc chống ngưng kết VAØ STENT THÖÔØNG tiểu cầu một cách không đúng mức. Việc chỉ định dùng BMS hay DES cần Do vậy, khuyến cáo mới của các Hội cân nhắc lựa chọn dựa trên thực tế và cân Tim mạch thường nêu ra sự cần thiết phải bằng giữa những lợi ích và nguy cơ cùng dùng 2 loại thuốc ức chế ngưng kết tiểu những ưu điểm và nhược điểm của từng cầu (aspirin và clopidogrel) trong vòng ít loại stent. Vấn đề tái hẹp và huyết khối nhất 1 năm. trong stent là 2 vấn đề lớn nhất cần quan 3. Chức năng tuần hoàn bàng tâm để quyết định nên dùng loại stent
TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 51 - 2009 75 nào. Như đã đề cập đến ở trên, DES làm chỗ chia nhánh, lỗ vào, stent gối nhau…) giảm tỷ lệ tái hẹp sau đặt stent, giảm tỷ lệ * Cân nhắc giá thành tại cơ sở can thiệp phải can thiệp lại nhưng có thể liên quan TOÙM TAÉT đến nguy cơ huyết khối sau đặt stent nhất là khi bệnh nhân không được (không thể) • Stent có phủ thuốc (DES) là một bước dùng clopidogrel dài ngày. tiến bộ trong can thiệp động mạch vành 1. Gợi ý trường hợp nên đặt stent đã làm giảm đáng kể tỷ lệ tái hẹp trong thường stent cũng như tỷ lệ phải can thiệp lại. * Bệnh nhân không thể dùng được hai • DES cũng liên quan đến một số vấn loại thuốc chống ngưng kết tiểu cầu (as- đề cần quan tâm: huyết khối trong stent, pirin phối hợp với clopidogrel) kéo dài tử vong và tái nhồi máu cơ tim sau đặt trong ít nhất 1 năm stent… Tuy nhiên, nếu chúng ta tôn trọng * Bệnh nhân có nguy cơ chảy máu cao các khuyến cáo về việc dùng stent cũng * Bệnh nhân đang phải dùng thuốc như dùng các thuốc chống ngưng kết tiểu chống đông đường uống kéo dài do bệnh cầu thì DES không những không làm tăng lý khác các nguy cơ mà còn có thể làm giảm các * Bệnh nhân cần phải phẫu thuật sớm nguy cơ nếu so với BMS. (trong 1 năm sau đó) mà phải dừng thuốc • Cần cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ, chống ngưng kết tiểu cầu bệnh cảnh cụ thể để có quyết định tốt nhất * Bệnh nhân mà không thể đặt được mang lại lợi ích tối ưu cho bệnh nhân khi DES do kỹ thuật hoặc bệnh nhân có mạch đặt DES hay BMS cho bệnh nhân. vành lớn (đường kính ≥ 3.5 mm), hoặc tổn thương ngắn (≤ 10 mm). TAØI LIEÄU THAM KHAÛO 2. Gợi ý những trường hợp nên 1. Ormiston, JA, Stewart, FM, Roche, AHG, đặt DES et al. Late regression of the dilated site af- Là những trường hợp không nằm trong ter coronary angioplasty. A 5-year quan- nhóm trên titative angiographic study. Circulation Tổn thương lần đầu 1997; 96:468. Đường kính từ 2,5 - 3,5 mm; Độ dài 2. uiteras-Val, P, Varas-Lorenzo, C, Garcia- < 30 mm Picart, J, et al. Clinical and sequential Cân nhắc rõ lợi ích - nguy cơ angiographic follow-up six months and 3. Cần cân nhắc khi quyết định 10 years after successful percutaneous * Bệnh nhân bị NMCT cấp transluminal coronary angioplasty. Am J * Bệnh nhân bị đái tháo đường Cardiol 1999; 83:868. * Tổn thương nhiều mạch 3. Cannan, CR, Yeh, W, Kelsey, SF, et al. In- * Các trường hợp dùng kiểu oﬀ-label cidence and predictors of target vessel (mạch dài, nhỏ, tổn thương thân chung,
76 CHUYÊN ĐỀ ĐÀO TẠO LIÊN TỤC revascularization following percutaneous 11. Moses, JW, Leon, MB, Popma, JJ, et al. transluminal angioplasty: A report from Sirolimus-eluting stents versus standard the National Heart, Lung, and Blood Insti- stents in patients with stenosis in a na- tute Percutaneous Transluminal Coronary tive coronary artery. N Engl J Med 2003; Angioplasty Registry. Am J Cardiol 1999; 349:1315. 84:170. 12. Schofer, J, Schluter, M, Gershlick, AH, et 4. Fischman, DL, Leon, MB, Baim, DS, et al. al. Sirolimus-eluting stents for treatment A randomized comparison of coronary– of patients with long atherosclerotic le- stent placement and balloon angioplasty sions in small coronary arteries: double- in the treatment of coronary artery dis- blind, randomised controlled trial (E-SIR- ease. N Engl J Med 1994; 331:496. IUS). Lancet 2003; 362:1093. 5. Serruys, PW, de Jaegere, P, Kiemeneĳ, F, 13. Stone, GW, Ellis, SG, Cox, DA, et al. A et al. A comparison of balloon– expand- polymer-based, paclitaxel-eluting stent in able– stent implantation with balloon an- patients with coronary artery disease. N gioplasty in patients with coronary artery Engl J Med 2004; 350:221. disease. N Engl J Med 1994; 331:489. 14. Mauri, L, Orav, EJ, O’Malley, AJ, et al. Re- 6. Cutlip, DE, Chauhan, MS, Baim, DS, et al. lationship of late loss in lumen diameter Clinical restenosis after coronary stenting: to coronary restenosis in sirolimus-eluting perspectives from multicenter clinical tri- stents. Circulation 2005; 111:321. als. J Am Coll Cardiol 2002; 40:2082. 15. Aoki, J, Colombo, A, Dudek, D, et al. Peris- 7. Kimmel, SE, Localio, AR, Krone, RJ, Las- tent remodeling and neointimal suppres- key, WK. The eﬀects of contemporary use sion 2 years after polymer-based, pacli- of coronary stents on in-hospital mortal- taxel-eluting stent implantation: insights ity. Registry Committee of the Society for from serial intravascular ultrasound anal- Cardiac Angiography and Interventions. J ysis in the TAXUS II study. Circulation Am Coll Cardiol 2001; 37:499. 2005; 112:3876. 8. Kimmel, SE, Localio, AR, Brensinger, C, 16. Cohen, HA, Williams, DO, Holmes, DR, et al. Eﬀects of coronary stents on cardio- et al. Use of drug-eluting stents in con- vascular outcomes in broad-based clinical temporary interventions: a comparison to practice. Arch Intern Med 2000; 160:2593. bare metal stent use in the National Heart, 9. Stettler, C, Wandel, S, Allemann, S, et al. Lung, and Blood Institute Dynamic Regis- Outcomes associated with drug-eluting try (abstract). J Am Coll Cardiol 2005; 45 and bare-metal stents: a collaborative net- (suppl A):63A. work meta-analysis. Lancet 2007; 370:937. 17. Williams, DO, Abbott, JD, Kip, KE. Out- 10. osta, MA, Simon, DI. Molecular basis of comes of 6906 patients undergoing percu- restenosis and drug-eluting stents. Circu- taneous coronary intervention in the era lation 2005; 111:2257. of drug-eluting stents: report of the DES-
TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 51 - 2009 77 cover Registry. Circulation 2006; 114:2154. following oﬀ-label use of drug-eluting 18. Hill, RA, Boland, A, Dickson, R, et al. stents. JAMA 2007; 297:2001. Drug-eluting stents: a systematic review 26. Schomig, A, Dibra, A, Windecker, S, et al. and economic evaluation. Health Technol A meta-analysis of 16 randomized trials of Assess 2007; 11:iii,. sirolimus-eluting stents versus paclitaxel- 19. Marzocchi, A, Saia, F, Piovaccari, G, et al. eluting stents in patients with coronary Long-term safety and eﬃcacy of drug-elut- artery disease. J Am Coll Cardiol 2007; ing stents: two-year results of the REAL 50:1373. (REgistro AngiopLastiche dell’Emilia Ro- 27. Cohen, DJ, Bakhai, A, Shi, C, et al. Cost-ef- magna) multicenter registry. Circulation fectiveness of sirolimus-eluting stents for 2007; 115:3181. treatment of complex coronary stenoses: 20. Tu, JV, Bowen, J, Chiu, M, et al. Eﬀective- results from the Sirolimus-Eluting Bal- ness and safety of drug-eluting stents in loon Expandable Stent in the Treatment of Ontario. N Engl J Med 2007; 357:1393. Patients With De Novo Native Coronary 21. Abbott, JD, Voss, MR, Nakamura, M, et Artery Lesions (SIRIUS) trial. Circulation al. Unrestricted use of drug-eluting stents 2004; 110:508. compared with bare-metal stents in rou- 28. Bakhai, A, Stone, GW, Mahoney, E, et al. tine clinical practice: ﬁndings from the Cost eﬀectiveness of paclitaxel-eluting National Heart, Lung, and Blood Institute stents for patients undergoing percuta- Dynamic Registry. J Am Coll Cardiol 2007; neous coronary revascularization: results 50:2029. from the TAXUS-IV Trial. J Am Coll Car- 22. Marroquin, OC, Selzer, F, Mulukutla, SR, diol 2006; 48:253. et al. A comparison of bare-metal and 29. Elezi, S, Dibra, A, Folkerts, U, et al. Cost drug-eluting stents for oﬀ-label indica- analysis from two randomized trials of tions. N Engl J Med 2008; 358:342. sirolimus-eluting stents versus paclitaxel- 23. Rao, SV, Shaw, RE, Brindis, RG, et al. eluting stents in high-risk patients with On- versus oﬀ-label use of drug-eluting coronary artery disease. J Am Coll Cardiol coronary stents in clinical practice (Report 2006; 48:262. from the American College of Cardiology 30. Vaitkus, PT. Common sense, dollars and National Cardiovascular Data Registry cents, and drug-eluting stents. J Am Coll [NCDR]). Am J Cardiol 2006; 97:1478. Cardiol 2006; 48:268. 24. Beohar, N, Davidson, CJ, Kip, KE, et al. 31. Carrozza, JP Jr. Sirolimus-eluting stents: Outcomes and complications associated does a great stent still need a good in- with oﬀ-label and untested use of drug- terventionalist?. J Am Coll Cardiol 2004; eluting stents. JAMA 2007; 297:1992. 43:1116. 25. Win, HK, Caldera, AE, Maresh, K, et al. 32. Lemos, PA, Saia, F, Ligthart, JM, et al. Cor- Clinical outcomes and stent thrombosis onary restenosis after sirolimus-eluting
78 CHUYÊN ĐỀ ĐÀO TẠO LIÊN TỤC stent implantation: morphological de- als comparing drug-eluting vs. bare metal scription and mechanistic analysis from stents in coronary artery disease: a meta- a consecutive series of cases. Circulation analysis. Eur Heart J 2006; 27:2784. 2003; 108:257. 40. Stone, GW, Ellis, SG, Colombo, A, et al. 33. Fujii, K, Mintz, GS, Kobayashi, Y, et al. Oﬀsetting impact of thrombosis and rest- Contribution of stent underexpansion to enosis on the occurrence of death and recurrence after sirolimus-eluting stent myocardial infarction after paclitaxel- implantation for in-stent restenosis. Cir- eluting and bare metal stent implantation. culation 2004; 109:1085. Circulation 2007; 115:2842. 34. Takebayashi, H, Kobayashi, Y, Mintz, GS, 41. Farb, A, Boam, AB. Stent thrombosis et al. Intravascular ultrasound assessment redux-the FDA perspective. N Engl J Med of lesions with target vessel failure after 2007; 356:984. sirolimus-eluting stent implantation. Am 42. Lagerqvist, B, James, SK, Stenestrand, J Cardiol 2005; 95:498. U, et al. Long-term outcomes with 35. Lemos, PA, Hoye, A, Goedhart, D, et al. drug-eluting stents versus bare-metal Clinical, angiographic, and procedural stents in Sweden. N Engl J Med 2007; predictors of angiographic restenosis 356:1009. http://www.medscape.com/ after sirolimus-eluting stent implanta- viewarticle/565189 (accessed June 4, tion in complex patients: an evaluation 2008). from the Rapamycin-Eluting Stent Evalu- 43. James, S. Long-term outcomes with ated At Rotterdam Cardiology Hospital drug-eluting stents versus bare-metal (RESEARCH) study. Circulation 2004; stents in Sweden-one addition year of 109:1366. follow-up: Presented at the 2007 Euro- 36. Stone, GW, Moses, JW, Ellis, SG, et al. pean Society of Cardiology Congress; Safety and eﬃcacy of sirolimus- and pa- Septmenber 5, 2007; Vienna, Austria. clitaxel-eluting coronary stents. N Engl J 44. Hannan, EL, Racz, M, Holmes, DR, et al. Med 2007; 356:998. Comparison of coronary artery stenting 37. Spaulding, C, Daemen, J, Boersma, E, et outcomes in the eras before and after the al. A pooled analysis of data comparing introduction of drug-eluting stents. Circu- sirolimus-eluting stents with bare-metal lation 2008; 117:2071. stents. N Engl J Med 2007; 356:989. 45. Daemen, J, Garcia-Garcia, HM, Nkukreja, 38. Kastrati, A, Mehilli, J, Pache, J, et al. Anal- N et al. The long-term value of sirolimus- ysis of 14 trials comparing sirolimus-elut- and paclitaxel-eluting stents over bare ing stents with bare-metal stents. N Engl J metal stents in patients with diabetes Med 2007; 356:1030. mellitus. Eur Heart J 2007; 28:26. 39. Nordmann, AJ, Briel, M, Bucher, HC. 46. Sabate, M, Jimenez-Quevedo, P, Angiolil- Mortality in randomized controlled tri- lo, DJ, et al. Randomized comparison of
TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 51 - 2009 79 sirolimus-eluting stent versus standard Wenaweser P, Daemen J, Zwahlen M, et al. stent for percutaneous coronary revascu- Incidence and correlates of drug-eluting larization in diabetic patients: the diabe- stent thrombosis in routine clinical prac- tes and sirolimus-eluting stent (DIABE- tice. 4-year results from a large 2-insti- TES) trial. Circulation 2005; 112:2175. tutional cohort study. J Am Coll Cardiol 47. Meier, P, Zbinden, R, Togni, M, et al. 2008;52:1134-1140. Coronary collateral function long after 51. Baran KW, Lasala JM, Cox DA, et al. A drug-eluting stent implantation. J Am clinical risk score for prediction of stent Coll Cardiol 2007; 49:15. thrombosis Am J Cardiol 2008;102:541- 48. Nebeker, JR, Virmani, R, Bennett, CL, et 545. al. Hypersensitivity cases associated with 52. Hannan EL, Racz M, Holmes DR, et al. drug-eluting coronary stents: a review of Comparison of coronary artery stenting available cases from the Research on Ad- outcomes in the eras before and after the verse Drug Events and Reports (RADAR) introduction of drug-eluting stents Cir- project. J Am Coll Cardiol 2006; 47:175. culation 2008;117:2071-2078. 49. Garg, P, Cohen, DJ, Gaziano, T, Mauri, L. 53. Malenka DJ, Kaplan AV, Lucas FL. Out- Balancing the risks of restenosis and stent comes following coronary stenting in the thrombosis in bare-metal versus drug- era of bare-metal vs. the era of drug-elut- eluting stents: results of a decision analyt- ing stents JAMA 2008;299:2868-2876. ic model. J Am Coll Cardiol 2008; 51:1844. 50. King, SB, Smith, SC, Hirshfeld, JW Jr, et al. 2007 Focused update of the ACC/AHA/ SCAI 2005 guideline update for PCI. Cir- culation 2008; 117:e1. Available at: http:// circ.ahajournals.org (accessed January 29, 2008).