CỦA TÊ TỦY SỐNG VỚI BUPIVACAINE LIỀU THẤP PHỐI HỢP FENTANYL TRONG PHẪU THUẬT MỔ LẤY THAI

Chia sẻ: Nguyen Uyen | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:20

Thêm vào BST

Báo xấu

356
lượt xem 45
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Đặt vấn đề: Tê tủy sống trong phẫu thuật mổ lấy thai với liều 8mg Marcaine 0,5% phối hợp với 20µg fentanyl được xem là hiệu quả, an toàn so với 10 mg Bupivacain 0,5%. Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá sự thay đổi huyết động trong phẫu thuật mổ lấy thai với gây tê tủy sống liều thấp phối hợp với Fentanyl. Phương pháp nghiên cứu: Mô tả tiền cứu trên 60 sản phụ được phẫu thuật mổ lấy thai với tê tủy sống, chia làm 2 nhóm (A: 8mg Bupivacaine + 20µg Fentanyl; B: 10mg Bupivacaine) Kết...

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: CỦA TÊ TỦY SỐNG VỚI BUPIVACAINE LIỀU THẤP PHỐI HỢP FENTANYL TRONG PHẪU THUẬT MỔ LẤY THAI

CỦA TÊ TỦY SỐNG VỚI BUPIVACAINE LIỀU THẤP PHỐI HỢP FENTANYL TRONG PHẪU THUẬT MỔ LẤY THAI TÓM TẮT Đặt vấn đề: Tê tủy sống trong phẫu thuật mổ lấy thai với liều 8mg Marcaine 0,5% phối hợp với 20µg fentanyl được xem là hiệu quả, an toàn so với 10 mg Bupivacain 0,5%. Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá sự thay đổi huyết động trong phẫu thuật mổ lấy thai với gây tê tủy sống liều thấp phối hợp với Fentanyl. Phương pháp nghiên cứu: Mô tả tiền cứu trên 60 sản phụ được phẫu thuật mổ lấy thai với tê tủy sống, chia làm 2 nhóm (A: 8mg Bupivacaine + 20µg Fentanyl; B: 10mg Bupivacaine) Kết quả: Tỷ lệ tụt huyết áp: nhóm B cao hơn (30%) so với nhóm A (13%), tỷ lệ chung của nghiên cứu là 23%. Thời gian giảm đau sau mổ (A: 138 ± 30/B: 133 ± 37). Thời gian ức chế vận động (A: 124 ± 28/B: 120 ± 30). Cả 2 nhóm đạt mức tê T10 là 100% sau 5 phút, 100% tê hoàn toàn, không dùng thêm thu ốc giảm đau phối hợp hoặc phải chuyển mê NKQ. Mức độ dãn cơ: A 5 trường hợp (17%) có độ dãn cơ trung bình, B100% dãn cơ tốt, có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Tác dụng phụ: có 2 tác dụng phụ: lạnh run (A:7%/B:17%); nôn (A:7%/B:14%), không ghi nhận sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Appgar của trẻ sơ sinh sau sanh 100% > 7 điểm ở 2 nhóm.
Kết luận: Tê tủy sống với liều 8mg Bupivacaine + 20µg Fentanyl được xem là hiệu quả, an toàn về huyết động, ít có tác dụng phụ. ABSTRACT Background: Spinal anaesthesia for C-section with dose of 8mg Marcaine 0,5% combined with 20 microgram fentanyl is considered effective, safe compared with dose of 10mg Bupivacaine 0,5%. Objective: To evaluate the changes of hemodynamics during C-section under low-dose spinal anaesthesia with fentanyl. Method: Perspective study on 60 patients undergone C-section under spinal anaesthesia, catergorized into 2 groups (A:8mg Bupivacaine + 20microgram Fentanyl; B:10mg Bupivacaine) Result: Hypotension rate: in group B is higher (30%) than that in group A (13%), the common rate is 23%. Analgesic time (A:138 ± 30/B:133 ± 37). Motor block time (A:124 ± 28/B:120 ± 30). Both group gain T10 being 100% after 5 minutes, 100% totally anaesthesia, no additional Drugs or transfer to general anaesthesia. Degree of muscle relaxation: A 5 cases (17%) have average muscle relaxation degree, B 100% has good muscle relaxation, statistic significant. Side effects: there are two side effects: chill (A:7%/B:17%); vomiting (A:7%/B:14%), no statistic significant. Appagar score of new-borns is 100% >7 points in both groups.
Conclusion: Spinal anaesthesia with dose of 8mg Marcaine 0,5% combined with 20microgram fentanyl is considered effective, safe and less side effects. Key words: spinal anesthesia, low-dose bupivacaine 0.5%, haemorroidectomy ĐẶT VẤN ĐỀ Tê tủy sống là phương pháp vô cảm được khuyến cáo sử dụng trong phẫu thuật mổ lấy thai vì giảm nguy cơ viêm phổi hít do gây mê trên những sản phụ có dạ dày đầy(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.), hiệu quả giảm đau tốt, dể thực hiện, kinh tế và an toàn cho cả mẹ và con(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.) . Tuy nhiên, với liều thuốc 10mg Bupivacaine 0,5%, thường xuất hiện tình trạng tụt huyết áp, buồn nôn và nôn ở sản phụ ; có thể ảnh hưởng đến thai nhi do giảm tưới máu nhau thai(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.). Để khắc phục, có nhiều nghiên cứu khuyến cáo cần giảm liều thuốc tê (Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.) , tuy nhiên có thể làm giảm chất lượng tê. Chính vì thế, cần thiết phối hợp thuốc tê liều thấp và thuốc phiện nhằm đạt độ tê hiệu quả mà không làm ảnh hưởng đến huyết động. Tuy nhiên tại một số bệnh viện vẫn chưa có sự thống nhất về liều thuốc. Vì vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm đánh giá hiệu quả và mức độ ảnh hưởng huyết động của sản phụ khi tê tủy sống với liều thuốc tê thấp có phối hợp với thuốc phiện, từ đó làm cơ sở cho các nghiên cứu khác nhằm thống nhất liều dùng, và
quan trọng là mang lại hiệu quả và an toàn cho sản phụ, từ đó có thể áp dụng rộng rãi và thường quy. Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu tổng quát Đánh giá sự thay đổi huyết động với gây tê tủy sống liều thấp Bupivacaine phối hợp thuốc phiện trên phẫu thuật mổ lấy thai tại khoa PTGMHS Bệnh viện Nhân Dân Gia Định từ 01/01/2009 đến 30/06/2009. Mục tiêu chuyên biệt Đánh giá sự thay đổi huyết động. Đánh giá mức độ giảm đau, mức độ phong bế vận động trong và sau phẫu thuật. Đánh giá thời gian tê. Đánh giá sự thay đổi chỉ số Apgar của trẻ sơ sinh. Nhận xét và so sánh những tác dụng phụ có thể gặp. Giữa 2 liều thuốc: 8mg Bupivacaine 0,5% kết hợp với 20 mcg Fentanyl và 10mg Bupivacaine 0,5% đơn thuần. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả tiền cứu. Đối tượng nghiên cứu
Các sản phụ có chỉ định mổ lấy thai tại khoa PTGMHS Bệnh viện Nhân Dân Gia Định từ 01 tháng 01 đến 30 tháng 06 năm 2009.
Kỹ thuật chọn mẫu Chia mẫu thành 2 nhóm, mỗi nhóm 30 sản phụ. - Nhóm A: Tê tủy sống với 8mg Bupivacainee + 20µg Fentanyl. - Nhóm B: Tê tủy sống với liều 10mg Bupivacainee. Tiêu chuẩn chọn bệnh Những sản phụ có chỉ định mổ lấy thai từ 01/1/2009 đến 30/6/2009. Tiêu chuẩn loại trừ Tim thai suy. Nhau tiền đạo. Sản giật và tiền sản giật. Sản phụ có chống chỉ định tê tủy sống: Rối loạn đông máu, nhiễm trùng toàn thân, nhiễm trùng nơi chích, tiểu cầu < 100,000. Phương pháp thu thập số liệu Sau khi tê, các sản phụ được theo dõi và thu thập tất cả các số liệu cần thu thập vào một bảng thu thập đã soạn sẵn. Mỗi bệnh nhân một phiếu thu thập: - Tuổi: tính theo năm sinh của bệnh nhân. - Cân nặng (kg), chiều cao (cm) - Thời gian bắt đầu tê (phút).
- Thời gian tê (phút): thời gian từ lúc sản phụ có cảm giác tê chân đến lúc sản phụ bắt đầu có vận động tự ý. Thời gian giảm đau (phút): thời gian từ lúc bắt đầu rạch da đến lúc sản phụ bắt đầu có cảm giác đau. Liều lượng thuốc tê: chia hai nhóm, chọn ngẫu nhiên theo số nhập viện. Hiệu quả tê: - Tê hoàn toàn: không đau - Tê một phần, tê một bên trên, tê một bên dưới: còn than đau cần phải dùng thêm thuốc giảm đau khác. - Thất bại: phải chuyển phương pháp vô cảm khác. Đánh giá mức độ liệt vận động theo thang điểm Bromage: - Độ I: Không gập gối, không nhúc nhích ngón chân. - Độ II: Nhúc nhích ngón chân được, không nhấc cẳng chân được. - Độ III: Gấp gối, không nhấc cẳng chân được. - Độ IV: Nhấc cẳng chân được. - Theo dõi sinh hiệu, đánh giá mức độ tụt huyết áp. Nếu huyết áp sau khi tê giảm < 25% so với trị số huyết áp trước khi gây tê được xem như không tụt huyết áp.
Nếu huyết áp sau khi tê giảm ≥ 25% so với trị số huyết áp trước khi gây tê được xem như có tụt huyết áp. Đánh giá thời gian phẫu thuật. Ghi nhận ý kiến của bệnh nhân và của phẫu thuật viên. Phương pháp xử lý số liệu Tất cả số liệu thu thập được xử lý theo phần mềm SPSS 15.0 với các test χ2 , Fisher’s exact test, T test với p
nặng63,50 ± 5 Cân 63,4 ± 6 0,979 trung bình (kg) Nhận xét: không có sự khác biệt có ý nghĩa thống k ê về cân nặng, chiều cao và tuổi giữa 2 nhóm. Biểu đồ 1: Chỉ định phẫu thuật: Nhận xét: Chỉ định phẫu thuật chủ yếu là bất xứng đầu chậu và vết mổ cũ. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về chỉ định phẫu thuật giữa 2 nhóm (p=0,33). Bảng 2: Hiệu quả tê Nhóm A (n= Nhóm B (n= 30) 30) Tê hoàn toàn 30 30 Tê một phần 0 0 Thất bại 0 0
Không ghi nhận trường hợp nào tê thất bại phải chuyển mê nội khí quản. Tất cả các truờng hợp đạt được tê hoàn toàn. Bảng 3: Thời gian Thời trung Nhóm Nhóm p gian bình(phút) A B (n=30) (n=30) ± độ lệch chuẩn Thời gian giảm đau 138 ±133 ± 0,72 30 37 Thời gian ức chế vận 124 ±120 ± 0,81 động 28 30 Nhận xét: Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về thời gian giảm đau và ức chế vận động giữa 2 nhóm (p>0,05). Bảng 4: Mức tê 0 phút 3 phút 5 phút > 10 phút NhómA B A B A B AB L1 23 21 L2 7 9
T12 16 23 T10 14 7 24 23 T6 5 7 30 30 χ2=0,34, χ2 =3,6,χ2 =0,1, p=0,56 p=0,058 p=0,756 Nhận xét: không có sự khác biệt có ý nghĩa thống về mức tê theo các thời điểm sau tê 0 phút, 3 phút, 5 phút và >10 phút giữa 2 phương pháp (p>0,05). Sau 5 phút, ghi nhận ở 2 nhóm, các trường hợp sau tê đều đạt mức tê > T10, với mức tê này, PTV có thể thực hiện phẫu thuật. Bảng 5: Sự thay đổi huyết áp tại các thời điểm: Hạ Nhóm A Nhóm B Fisher’s huyết exact (n= 30) (n= 30) áp test Ngay Có 2 4 p= sau tê 0,335 Không 28 26 Có 2 5 Phút p= thứ 3 Không 28 0,212 25
Có 2 4 Phút p= thứ 5 Không 28 0,335 26 Nhận xét:không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về sự thay đổi huyết áp tại các thời điểm 0’,3’,5’ giữa 2 nhóm ( p>0,05). Bảng 6: Ảnh hưởng huyết động chung trong cuộc mổ Hạ huyết áp Nhóm A Nhóm B Nhóm (n= 30) (n= 30) chung (n=60) Có 4 10 14 Không 26 20 46 Fisher’s exact test với p= 0,063. Nhận xét: tỷ lệ hạ huyết áp không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm (p>0,05). Bảng 7: Mức độ dãn cơ Nhóm A Nhóm B Nhóm chung (n= 30) (n= 30) (n=60)
Tốt 25 30 55 Trung 5 0 5 bình Kém 0 0 0 Nhận xét: có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về nhận xét của PTV liên quan đến độ dãn cơ giữa 2 nhóm ( p
Nhóm A Nhóm B (n= 30) (n= 30) Apgar 1’ 7,7± 0,4 7,6± 0,5 p= 0,175 Apgar 5’ 8,7± 0,4 8,6± 0,5 p=0,177 Nhận xét: không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về chỉ số Apgar của trẻ mới sanh giữa 2 nhóm. BÀN LUẬN Nghiên cứu của chúng tôi do thời gian ngắn, lượng bệnh có hạn nên chúng tôi chọn tất cả những bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chọn mẫu vào trong nghiên cứu không phân biệt tuổi. Chúng tôi nghiên cứu trên 60 bệnh nhân, phân làm hai nhóm theo phương pháp thống kê ngẫu nhiên. Những sản phụ có số nhập viện là số chẵn vào nhóm A và số lẻ vào nhóm B. Trong 1 ngày, chọn ≤ 4 sản phụ, nhằm đánh giá và ghi nhận đầy đủ các biến số. Với kết quả thu được và qua xử lý số liệu, chúng tôi nhận thấy: Đặc điểm dân số mẫu Qua kết quả, chúng tôi không ghi nhận có sự khác biệt về tuổi trung bình, chiều cao, cân nặng giữa 2 nhóm, điều này khẳng định được tính khách quan và ngẫu nhiên trong cách chọn mẫu. Chỉ định phẫu thuật
Trong nghiên cứu, chúng tôi chỉ chọn có 4 nhóm chỉ định phẫu thuật: bất xứng đầu chậu, vết mổ cũ, dục sanh thất bại và khung chậu hẹp. Vì đây là những chỉ định phẫu thuật thường gặp trong sản khoa, dễ lấy mẫu, và tê tủy sống được xem là phương pháp vô cảm tốt nhất. Kết quả cho thấy, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê liên quan đến chỉ định phẫu thuật giữa 2 nhóm. Hiệu quả tê Trong nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận - Tất cả các trường hợp ở 2 nhóm đều đạt độ tê hoàn toàn, không có truờng hợp nào tê thất bại phải chuyển mê nội khí quản. - Không dùng thêm thuốc giảm đau. - Không ghi nhận trường hợp nào tê một phần. Điều này cũng rất phù hợp với những nghiên cứu trước đây. Theo Jaishri Bogra 2005 (5), với liều 8mg Marcain 0,5% thì có thể đạt được hiệu quả tê để thực hiện mổ lấy thai. Theo Choi DH 2006 (4), liều dùng 6mg Marcain 0,5% kết hợp với 20mcg fentanyl đủ để đạt hiệu quả tê trong mổ lấy thai. Mức tê Chúng tôi ghi nhận 100% trường hợp ở 2 nhóm đạt mức tê T10 vào phút thứ 5, điều này khẳng định tính hiệu quả của tê. Mặc dù chúng tôi không tìm được mối tương quan giữa liều thuốc và mức tê (p>0,05), nhưng qua kết quả chứng minh được với liều thấp kết hợp với fentanyl đạt được hiệu quả tê, mức tê tương đương với liều
thường dùng. Thật vậy, so với các nghiên cứu: Randalls và cộng sự (1991)(Error! Reference source not found.) đạt được mức tê T6 với 8mg Marcain 0,5% có kết hợp với Fentanyl. Tương tự với Singh (1995)(Error! Reference source not found.). Tuy nhiên Johanna Sarvela(Error! Reference source not found.), thì thời gian để đạt được hiệu quả tê là 10 phút, điều này cũng dễ giải thích vì tác giả đợi mong đạt mức tê T5. Thời gian giảm đau hiệu quả và ức chế vận động Thời gian giảm đau trung bình của 2 nhóm (A =138± 30, B=133 ± 37, p=0.45). Thời gian trung bình ức chế vận động của 2 phương pháp (A: 124± 28; B: 120 ± 30, p=0.81) không chênh lệch nhiều và không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Điều này khẳng định hiệu quả của tê liều thấp với kết hợp Fentanyl. Sự thay đổi huyết áp Sự thay đổi huyết động nói chung và huyết áp nói riêng của tê tủy sống thường xuất hiện ngay sau tê do tác dụng ức chế hạch giao cảm cạnh sống, làm dãn mạch 2 chân và từ đó làm giảm lượng máu trở về tim gây nên tình trạng rối loạn huyết động do giảm cung lượng tim. Thêm vào đó, nếu mức tê lên cao (T4), lúc này thuốc tê sẽ ức chế hệ thần kinh chi phối vùng tim, sẽ gây ra tình trạng rối loạn huyết động rất nặng, đồng thời ở mức tê này, thuốc tê cũng ức chế hô hấp gây tình trạng tê tay, khó thở, có thể suy hô hấp. Theo Johanna Sarvela(Error! Reference source not found.), thì thời gian đạt mức tê T5 trong 10 phút. Và vì thuốc tê dùng tê tủy sống là thuốc tăng trọng, nên nếu giữ tư thế sản phụ với đầu không thấp thì thuốc tê sẽ không lan lên >T5. Chính vì thế,
trong nghiên cứu của chúng tôi, chúng tôi theo dõi huyết động của bệnh nhân mỗi 3 phút trong 10 phút đầu, và 5 phút trong 30 phút đầu, sau đó là mỗi 15-30 phút. Chúng tôi ghi nhận hạ huyết áp xuất hiện ở 3 thời điểm: 0 phút, 3 phút và 5 phút. Và từ phút thứ 10, chúng tôi không ghi nhận trường hợp nào bị rối loạn huyết động. Điều này phù hợp với nghiên cứu của Michelangelt.F 1984(Error! Reference source not found.). Để có được kết quả này, một phần chúng tôi đã kết hợp với Bác sĩ sản khoa về việc bù dịch cho sản phụ trước mổ, thêm vào đó là việc theo dõi sát và xử lý kịp thời các trường hợp hạ huyết áp, tránh gây nguy hiểm cho sản phụ và cho con. Tuy số trường hợp hạ huyết áp ở nhóm B cao hơn nhóm A ở 3 thời điểm. 0 phút 3 phút 5 phút Nhóm AB A B A B Hạ huyết 2 4 2 5 2 4 áp p= 0,335 p= 0,212 p= 0,335 Nhưng chúng tôi không ghi nhận sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm tại các thời điểm (p>0,05). Tương tự với kết quả của Michelangelt.F 1984(Error! Reference source not found.) , tuy nhiên Tác giả cũng ghi nhận những trường hợp hạ huyết áp muộn > 15 phút. Khi lập bảng so sánh về sự thay đổi huyết áp chung giữa 2 nhóm, chúng tôi ghi nhận:
Hạ huyết Nhóm A Nhóm B Nhóm áp chung ( n= 30) ( n= 30) (n=60) Có 4 (13%) 10 (30%) 14 (23%) Không 26 (87%) 20 (70%) 46 (77%) Với p=0,63, không có sự khác biệt về sự thay đổi huyết áp giữa 2 nhóm, tuy nhiên tần suất hạ huyết áp ở nhóm B cao hơn nhiều chiếm 17% dân số chung. Điều này cũng phù hợp với nghiên cứu của Trinh-duc P (1987)(14), theo tác giả thì tần suất thay đổi huyết áp cao ở nhóm tê tủy sống với Marcain đơn thuần liều cao, và tác giả cũng nhấn mạnh hiệu quả của tê tủy sống khi phối hợp với Fentanyl. Mức độ dãn cơ Đây là chỉ số mang tính chủ quan, vì chúng tôi thu thập được thông qua phản ánh ý kiến chủ quan của Phẫu thuật viên. Thông qua 3 mức độ: dãn cơ tốt, trung bình và kém, chúng tôi thu thập được: Trong nhóm A, không có trường hợp nào có mức độ dãn cơ kém, gây cản trở quá trình phẫu thuật, tuy nhiên với 5 trường hợp chiếm 8,3% được ghi nhận là trung bình. Khi cho vào bảng 2x2, với Fisher’s exact test, p=0,026, chúng tôi ghi nhận có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Tuy nhiên, đây chỉ mang tính chủ quan, nên để khẳng định điều này cần có những nghiên cứu chuyên sâu hơn, có máy kích thích điện để đo độ dãn cơ, từ đó mới có những kết luận chính xác.
Tác dụng phụ Nôn được xem là một trong những tác dụng phụ thường gặp trong tê tủy sống với tần suất rất dao động 0.2-15%(9). Trong nghiên cứu của Johanna S(Error! Reference source not found.) , thì tỷ lệ sản phụ nôn là 7/76 Trong nghiên cứu của chúng tôi, với tỷ lệ tương đối phù hợp 6/60, trong đó nhóm A chiếm 2/30 và nhóm B 4/30, rõ ràng tần suất nôn ở nhóm tê tủy sống liều cao vẫn cao hơn, tuy nhiên chúng tôi không tìm được sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Lạnh run, trong nghiên cứu, chúng tôi tìm ra được sự khác biệt về lạnh run giữa 2 nhóm, và tần suất lạnh run ở nhóm B vẫn cao hơn nhóm A. Chỉ số Apgar Tại thời điểm phút đầu tiên, cả 2 nhóm đều có chỉ số Apgar>7, tương tự ở phút thứ 5. Chỉ số apgar của trẻ mới sanh giữa 2 nhóm không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Không ghi nhận trường hợp nào có chỉ số Apgar
- Mức độ, thời gian giảm đau và phong bế vận động tương đương so với liều thông thường trong mổ. Sau mổ, thời gian giảm đau vẫn hiệu quả, không khác biệt so với liều thông thường. - Không có sự khác biệt về chỉ số Apgar sau mổ giữa 2 phương pháp. - Thời gian tê hiệu quả tương đương. - Tác dụng phụ (nôn và lạnh run) ít hơn so với liều thông thuờng.