ĐA CHẤN THƯƠNG (MULTIPLE TRAUMA)

Chia sẻ: Tu Oanh04 | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:12

Thêm vào BST

Báo xấu

64
lượt xem 5
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Thương tổn đáng kể của hơn một hệ cơ quan hay cơ quan quan trọng của cơ thể. 2/ MỨC ĐỘ NGHIÊM TRỌNG CỦA CHẤN THƯƠNG CÓ THỀ ĐƯỢC XÁC ĐỊNH TẠI HIỆN TRƯỜNG KHÔNG ? Không chính xác bởi vì nhiều bệnh nhân trẻ có các dự trữ lớn và không biểu hiện các thương tổn có thể là nghiêm trọng, cho đến khi chúng bị mất bù. Một số các thang (scale, échelle) và những dụng cụ cho điểm (scoring device) đã được phát triển để định lượng mức độ của thương tổn. Tuy nhiên các dụng cụ này...

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: ĐA CHẤN THƯƠNG (MULTIPLE TRAUMA)

ĐA CHẤN THƯƠNG (MULTIPLE TRAUMA) 1/ ĐA CH ẤN THƯƠNG LÀ GÌ ? Thương tổn đáng kể của hơn một hệ cơ quan hay cơ quan quan trọng của cơ thể. 2/ MỨC ĐỘ NGHIÊM TRỌNG CỦA CHẤN THƯƠNG CÓ THỀ ĐƯỢC XÁC ĐỊNH TẠI HIỆN TRƯỜNG KHÔNG ? Không chính xác bởi vì nhiều bệnh nhân trẻ có các dự trữ lớn và không biểu hiện các thương tổn có thể là nghiêm trọng, cho đến khi chúng bị mất b ù. Một số các thang (scale, échelle) và những dụng cụ cho điểm (scoring device) đã được phát triển để định lượng mức độ của thương tổn. Tuy n hiên các dụng cụ này này không hoàn h ảo, và đ ể duy trì một mức độ an toàn có thể chấp nhận được, các hệ thống cấp cứu cần overtriage những bệnh nhân đa chấn thương. Việc vận chuyển đến trung tâm chấn thương nên được căn cứ trên cơ chế gây chấn thương, căn b ệnh tiềm tàng, các tham số sinh lý như các biến đổi các dấu hiệu sinh tử và tình trạng thần kinh, và sự hiện diện của thương tổn rõ ràng nhiều hệ cơ quan. 3/ XÁC ĐỊNH CƠ CHẾ CHẤN THƯƠNG. Cơ ch ế chấn thương đ ể chỉ những biến cố và tình trạng dẫn đến những th ương
tổn do chấn thương được biết đến hay không. Cơ chế chấn thương quan trọng liên kết với một khả năng cao bị đa chấn thương. Cơ chế ít rõ rệt hơn rất đáng quan ngại đối với những bệnh nhân lớn tuổi hay đã có b ệnh trước. Một bệnh nhân với viêm đốt sống làm cứng khớp (ankylosing sondylitis) ít có thể chịu được chấn thương đụng dập cột sống và xương chậu hơn là một thanh niên khỏe mạnh. 4/ HÃY CHO NHỮNG THÍ DỤ VỀ CÁC CƠ CH Ế CHẤN THƯƠNG QUAN TRỌNG. CH ẤN THƯƠNG ĐỤNG GIẬP Các tai nạn xe hơi  Ch ết tại hiện trường o Hành khách bị hắt ra o Xe hơi lẩn trốn o Tổn hại đáng kể bên trong xe o Các tai nạn xe hơi-người bộ hành  Tốc độ cao o Tổn hại bên ngoài xe o Té ngã  Cao hơn một tầng lầu (12-15 feet) o CH ẤN THƯƠNG XUYÊN Vết th ương do súng bắn ở đầu, cổ, thân mình.  Vết thương dao đâm ở cổ, thân mình  5/ MỘT BỆNH NHÂN VỚI ĐA CHẤN THƯƠNG NÊN ĐƯỢC ĐÁNH
GIÁ NHƯ TH Ế NÀO ? Tất cả các bệnh nhân chấn thương nên được đánh giá với sự sử dụng protocols advanced trauma life support chuẩn, bao gồm ABCDE của đánh giá bạn đầu : airway (đường dẫn khí), breathing (sự thông khí), circulation (tuần ho àn), disability (đánh giá thần kinh), và exposure (cởi quần áo bệnh nhân). Đánh giá sơ cấp (primary survey) được theo sau bởi đánh giá thứ cấp (secondary survey) để nhận diện những thương tổn không đe dọa mạng sống (non -life-threatening injuries). 6/ K Ể NHỮNG TH ÀNH PHẦN QUAN TRỌNG CỦA ĐÁNH GIÁ BAN ĐẤU BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG ? Đánh giá sơ cấp (primary survey), hồi sức (resuscitation), đánh giá thứ cấp (secondary survey), đánh giá lại (reevaluation), và điều trị cuối cùng (definitive care). 7/ MỤC ĐÍCH CỦA ĐÁNH GIÁ SƠ CẤP LÀ GÌ ? Để nhận diện những thương tổn đe dọa mạng sống (life-threatening injuries) theo thứ tự ưu tiên thời gian. 8/ LIỆT KÊ NHỮNG BƯỚC ĐẦU TIÊN TRONG XỬ TRÍ ĐA CHẤN THƯƠNG Ở PHÒNG CẤP CỨU. Gọi đội hồi sức chấn thương (trauma resuscitation team).  Ch ỉ định một đội trưởng (trauma captain) và đòi máu 0 âm tính nếu có  chỉ định. Chuyển bệnh nhân từ cán xe cứu thương lên giường hồi sức  (resuscitation bed) của phòng cấp cứu.
Làm ngay bệnh sử, bao gồm cơ ch ế chấn thương, điều trị đã được thực  hiện tại hiện trường, và đáp ứng đối với điều trị này. Lấy các dấu hiệu sinh tồn (vital signs) trong khi bệnh nhân đang được  cởi quần áo. Đánh giá ABC và can thiệp nếu cần.  Lấy máu để xác định loại, ph ản ứng chéo, và xét nghiệm cơ bản.  9/ BỆNH NHÂN NÊN ĐƯỢC CỞI QUẦN ÁO NHƯ THẾ NÀO ? Bởi vì sự bất động là cần thiết cho đến khi chụp X quang cột sống, nên tất cả mọi cử động cần phải tránh. Để có thể nh ìn thấy hoàn toàn nhanh chóng trong khi bảo vệ cột sống, chỉ cần cắt quần áo bệnh nhân đi. Hãy ghi nhớ rằng một trong những mục đích của lấy đi quần áo là lo ại bỏ khỏi bệnh nhân những vật có thể gây thương tổn th êm cho bệnh nhân hay gây th ương tích cho nhân viên y tế, như các mảnh gương vỡ, cac mảnh kim lo ại, hay vũ khí. 10/ ABC (VÀ D) CỦA CHẤN THƯƠNG ? 1. AIRWAY : Sự thông thương đường khí được đánh giá bằng cách nghe những phát âm, hỏi tên bệnh nhân, và tìm kiếm n ơi miệng của bệnh nhân những dấu hiệu của tắc ngh ẽn (máu, chất mửa, hay các dị vật). Người trưởng toán chấn th ương (traum captain) phải xác định xem bệnh nhân có cần đư ợc xử trí đường hô hấp tích cực (active airway management) hay không và kiểm tra để cho oxy bổ sung một cách liên tục n ơi tất cả các bệnh nhân không đòi hỏi phải đặt ống thôn g nội khí quản tức thời. Những chỉ định bắt buộc xử trí đường khí (airway management) trong chấn thương :
Các thương tổn mặt quan trọng (massive facial injuries).  Ch ấn thương đầu với GCS (Glasgow Coma Scale) dư ới 8.  Ch ấn thương xuyên vòm sọ (penetrating injury to the cranial vault).  Ch ấn thương xuyên cổ do đạn (missile penetrating to the neck).  Ch ấn thương đụng dập cổ với khối máu tụ lan rộng hay biến đổi giọng  nói. Ch ấn thương nhiều cơ quan (multisystem trauma) với choáng kéo d ài.  Những chỉ định tương đối xử trí đư ờng hô hấp trong chấn thương : Tắc đường hô hấp trên do b ất cứ nguyên nhân nào.  Bất cứ bệnh nhân nào với các chấn thương làm suy giảm sự thông khí.  Mảng sườn với tần số hô hấp gia tăng hay mức độ bảo hòa oxy đang suy  giảm. Bất cứ bệnh nhân nào với một hay nhiều gãy x ương sườn sẽ cần một  máy thông khí (ventilator) hay một thuốc gây mê tổng quát. Các bệnh nhân với tràn khí màng phổi hai bên.  Nh ững vết thương xuyên ngực hai bên do đạn.  Các bệnh nhân với tràn máu màng phổi tiếp tục, tái phát hay không đáp  ứng với dẫn lưu ngực (tube thoracostomy). Nh ững bệnh nhân với choáng giảm thể tích nghiêm trọng.  2. BREATHING Sự thông khí đư ợc đánh giá bằng cách quan sát sự lên và xuống đối xứng của lồng ngực và bằng cách lắng nghe các tiếng thở hai bên, trên ngực trước và nách. Ngực nên được ấn chẩn nhẹ để tìm khí dưới da và tiếng xương kêu lách cách. Độ bảo hòa oxy nên được theo d õi liên tục. Người trưởng nhóm chấn
thương xác định có cần tức thời mở ngực đặt ống dẫn lưu (tube thoracostomy) hay hỗ trợ thông khí (ventilatory support) hay không. 3. CIRCULATION Ch ức năng tuần hoàn được đánh giá bằng cách ghi nhận trạng thái tâm thần (mental status) của bệnh nhân ; m àu sắc và tính chất của da (lạnh và ấm đối với ấm và khô) ; những dấu hiệu sinh tồn ; và sự hiện diện hay vắng mặt của các mạch quay (radial), đùi (femoral) và cảnh (carotid). Nên bắt đầu monitoring tim liên tục. Đánh giá đường mạch máu tiền bệnh viện (prehospital vascular access) và loại và lượng thể tích được tiêm truyền. Người trưởng toán chấn thương (trauma captain) quyết định việc thiết đặt thêm đường mạch máu hay cho thêm thể tích crystalloid có cần thiết hay khưng và máu có nên cho hay không. 4. DISABILITY (hay tình trạng thần kinh). Trạng thái thần kinh của bệnh nhân nên được đánh giá (mức độ tri giác và chức năng vận động). Một GCS ban đầu n ên được đánh giá, và điểm số này nên được so sánh với GCS tiền bệnh viện. Với bất cứ sự biến đổi tri giác nào, việc thực hiện thăm khám trực tràng là hữu ích để xác định trương lực cơ vòng của hậu môn. 11/ ĐƯỜNG DẪN KHÍ ĐUỢC ĐÁNH GIÁ NHƯ TH Ế NÀO ? Hãy h ỏi bệnh nhân một câu hỏi. Một sự trả lời bằng một giọng nói b ình thường gợi ý rằng đường dẫn khí không bị nguy hiểm tức thời. Một giọng trả lời khàn, yếu, hay rít có thể h àm ý đường dẫn khí bị phương hại. Một đáp ứng kích động hay vùng vẫy chỉ rõ tình trạng thiếu oxy mô cho đến khi có bằng cớ ngư ợc lại. Không có đáp ứng chỉ rõ cần phải có một “ definitive airway ” (một cuffed tube trong khí qu ản).
12/ NHỮNG NGUYÊN NHÂN THÔNG THƯỜNG NHẤT TẮC ĐƯỜNG HÔ HẤP TRÊN NƠI BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG. Lưỡi, theo sau là máu, răng hay bộ răng rời ra, chất mửa, và phù ph ần mềm. 13/ NHỮNG THỦ THUẬT KHỞI ĐẦU ĐƯỢC SỬ DỤNG ĐỂ TÁI LẬP MỘT ĐƯỜNG DẪN KHÍ MỞ ? Nh ững thủ thuật nâng cằm (chin lift) và đẩy hàm (jaw thrust), về mặt cơ họ c, đẩy hàm dưới và lưỡi ra phía trước để mở đường dẫn khí, và dùng tay lấy đi các m ảnh vỡ và hút d ịch khẩu hầu làm tối ưu sự thông thương đường khí. Các canun kh ẩu -hầu và tỵ-hầu (oropharyngeal and nasopharyngeal airway) là những thiết bị phụ hữu ích để duy trì một đường dẫn khí mở n ơi những bệnh nhân hôn mê. Tất cả những thủ thuật này phải đư ợc thực hiện với sự giữ vững thẳng hàng cột sống cổ. 14/ NHỮNG CHỈ ĐỊNH CỦA DEFINITIVE AIRWAY ? Ngừng thở (apnea), không thể duy trì hay bảo vệ đường dẫn khí (trạng thái tâm thần bị biến đổi), không thể duy trì oxygenation, huyết động không ổn định, cần giãn hay an th ần cơ, và cần tăng thông khí. 15/ KẾ CÁC LOẠI DEFINITIVE AIRWAY SẴN CÓ ? Nội thông miệng-khí quản.  Nội thông mũi  khí quản.  Đường thông khí ngoại khoa (surgical airway) : mở sụn nhẫn-giáp  (cricothyroidotomy) hay mở khí quản (tracheotomy).
16/ KHI NÀO NÊN THỰC HIỆN MỘT ĐƯỜNG DẪN KHÍ NGOẠI KHOA (SURGICAL AIRWAY ?) Trong bất cứ trường hợp nào trong đó b ệnh nhân cần một definitive airway nhưng nội thông miệng-khí qu ản hay mũi-khí quản không thể thực hiện được một cách an toàn, những bệnh nhân bị chấn thương hàm mặt rộng hay chấn thương cổ trước có nguy cơ cao. Mở sụn nhẫn-giáp (cricothyroidotomy) không nên đư ợc thực hiện nơi những bệnh nhân bị chấn thương thanh qu ản trực tiếp, những bệnh nhân bị vỡ khí quản, hay những bệnh nhân dưới 12 tuổi. Mở khí quản (tracheostomy) và thông khí xuyên khí quản (transtracheal ventilation) là những lựa chọn được ưa thích hơn trong những trường hợp này. 17/ LO ẠI ĐƯỜNG TĨNH MẠCH NÀO NÊN ĐƯỢC THIẾT ĐẶT NƠI MỘT BỆNH NHÂN VỚI CHẤN THƯƠNG QUAN TRỌNG ? Ít nhất n ên đặt hai catheter tĩnh mạch cỡ lớn (> hay = 16G). Các tĩnh mạch cẳng tay là nơi được ưa thích để thiết lập đường tĩnh mạch ban đầu. Mặc dầu các catheter dưới đòn và cổ trong (internal jugular) cho phép monitoring áp lực tĩnh mạch trung tâm, nhưng chúng hiếm khi cung cấp đường để truyền tĩnh mạch với thể tích lớn, trừ phi một Cordis introducer được đặt tại chỗ. Những đường tĩnh mạch này chỉ n ên được sử dụng khi không có những đường khác, và catheter nên được đặt cùng phía của chấn thương ngực trừ phi một thương tổn mạch máu d ưới đòn được nghi ngờ. Các đường tĩnh mạch đùi và bộc lộ tĩnh mạch được chỉ định nơi nh ững bệnh nhân với huyết áp hạ bởi vì sẽ cần truyền nhanh những thể tích lớn. 18/ NƠI NÀO CẦN BỘC LỘ TĨNH MẠCH ? Mắc cá chân. Tĩnh mạch hiển (saphenous vein) phần xa có thể được tìm th ấy giữa dây gân chày trước (anterior tibialis tendon) và mắc cá trong. Siêu âm
cạnh giường có thể làm gia tăng kh ả năng đặt đường tĩnh mạch trung tâm thành công. 19/ NHỮNG THAM SỐ NÀO NÊN ĐƯỢC THEO DÕI NƠI NHỮNG NẠN NHÂN ĐA CHẤN THƯƠNG ? Các dấu hiệu sinh tồn (vital signs), tình trạng thần kinh, nhịp tim, độ bảo hòa oxy, và nếu có thể, áp lực tĩnh mạch trung tâm và lưu lư ợng nước tiểu. Hạ thân nhiệt ảnh hưởng nghịch đối với tiên lượng, và nhiệt độ trung tâm có thể trụt xuống nhanh chóng khi bệnh nhân được cởi quần áo ra và nhận nhưng lư ợng lớn dịch truyền lạnh qua đư ờng tĩnh mạch. Nhịp thở nhanh (tachypnea) là một dấu hiệu nhạy cảm của tình trạng giảm oxy (hypoxia) và nhiễm toan và nên được đo một cách chính xác hơn là chỉ ư ớc tính. Tình trạng thần kinh, sắc màu và tính ch ất của da, và lưu lượng nước tiểu nên được theo dõi. 20/ NHỮNG YẾU TỐ CHỦ YẾU ĐỂ ĐÁNH GIÁ SỰ ỔN ĐỊNH HUYẾT ĐỘNG ? Trạng thái tâm thần (alert, verbal, pain, và unresponsive), thông máu da (hồng hào/ấm so với xanh xao/lạnh), và các tham số huyết động (huyết áp, tần số tim, tần số hô hấp). Hãy nhớ những ước tính phỏng chừng huyết áp tâm thu bằng mạch có thể ấn chẩn được (palpable pulses). Mạch quay bắt được tương ứng phỏng chừng huyết áp tâm thu > 80 mmHg ; mạch đùi (bẹn), huyết áp tâm thu >70 mmHg ; mạch cảnh (cổ), huyết áp tâm thu > 6mm Hg. Tốc độ lưu lượng nước tiểu giúp ước đoán sự thông máu của end-organ. 21/ KHI NÀO NÊN CHO MÁU ? Máu 0-âm tính (người cho vạn ứng) nên dành cho các bệnh nhân bị ngừng tim do choáng giảm thể tích (hypovolemic shock). Nếu 40ml/kg crystalloid được truyền nhanh và không có cải thiện đáng kể tình trạng tuần hoàn của bệnh nhân
máu cùng loại không được thực hiện phản ứng chéo (type-specific noncrossmatched blood) nên được cho nếu có sẵn. Còn không, khởi đầu hãy dùng lo ại 0. 22/ NHỮNG XÉT NGHIỆM CÓ HỮU ÍCH KHÔNG ? Không, mặc dầu tất cả các nạn nhân chấn thu ơng quan trọng n ên được phân loại máu và làm ph ản ứng chéo (type and crossmatch) . Những trị số cơ bản của Htc và amylase huyết (hoặc tốt hơn là lipase) có thể hữu ích trong việc phát hiện các thương tổn ẩn (occult injuries) và thiếu máu đã có trư ớc. Phân tích nước tiểu n ên được thực hiện để ph át hiện tiểu ra máu. Nhiều trung tâm chấn thương có được một extensive trauma panel, có thể hữu ích nếu bệnh nhân cần phẫu thuật hay có bệnh tiềm ẩn. Tuy nhiên, không có xét nghiệm n ào xác đ ịnh chấn thương, và trauma panel ít hữu ích trong việc xác định xử trí ban đầu, cho xuất viện hay cần phẫu thuật. Những Xét Nghiệm Ban Đầu Trong Đa Chấn Thương Cục máu để phân loại và ph ản ứng chéo Đếm máu toàn thể Phân tích nước tiểu Các chất điện giải Ethanol-huyết nếu có chỉ định BUN, creatinine Xét nghiệm thăm dò độc chất nếu có chỉ định Glucose Prothrombin và PTPT Amylase lipase 23/ ĐÁNH GIÁ THỨ CẤP (SECONDARY SURVEY) LÀ GÌ ? Sự khám vật lý ho àn toàn được thực hiện sau khi ABCs đ ã đ ược đánh giá và ổn
định. Sự đánh giá này bao gồm đánh giá lồng ngực, bụng, vùn g chậu, lưng, và các chi. Một thăm khám thần kinh lập lại nhieu lan và tham khám trực tràng cũng n ên được thực hiện. Mục đích của khám trực tràng là xác đ ịnh xem có máu trong trực tràng hay không, xem có trương lực cơ vòng và cảm giác thích đáng hay không, và xem tuyến tiền liệt có ở vị trí bình thường hay không. 24/ NHỮNG PHIM X-QUANG NÀO CẦN ĐƯỢC THỰC HIỆN NGAY ? Khi bệnh nhân đã được ổn định, chụp X quang tại giường (portable radiographs) cột sống cổ bên (lateral cervical spine), lồng ngực, và xương ch ậu nên đư ợc thực hiện. Trong trường hợp vết thương do đạn bắn (gunshot wounds), các phím chụp tại giư ờng trên hai bình diện có thể cần thiết để xác định vị trí của viên đạn. Nếu cơ ch ế chấn thương là sự tống ra (ejection), té ngã, phim chụp cột sống thắt lưng xuyên bàn (cross-table lumbar spine) nên được th êm vào lo ạt phim ban đầu. 25/ NGƯỜI TA “ THANH LỌC CỘT SỐNG CỐ ”(CLEAR THE C- SPINE) NHƯ THỂ NÀO ? Thương tổn cột sống cổ (C-spine) phải được loại trừ trước khi chuyển động đầu và cổ của bệnh nhân bị chấn thương. Bệnh nhân tỉnh táo và không có những thương tổn đáng kể khác, có thể đư ợc di chuyển m à không cần chụp X quang nếu họ không có triệu chứng và không có nhạy cảm đau cột sống cổ khi ấn chẩn trực tiếp. Những bệnh nhân với các triệu chứng hay những thương tổn quan trọng khác (làm không chú ý), cần một loạt phim chụp cột sống 3 tư thế (trư ớc sau, bên và odontoid) để đánh giá cột sống cổ. Sự nhìn thấy mức C7-T1 là b ắt buộc bởi vì 10% các gãy cột sống cổ không ổn định xảy ra ở mức n ày. Nếu loạt phim 3 tư th ế n ày không được thích đáng, một tư thế của người bơi(swimmer ‘s view) (cánh tay của bệnh nhân duỗi lên trên đ ầu với tia X quang nhắm xuyên qua nách) có thể được thực hiện. Nơi nh ững bệnh nhân có nguy cơ cao với các triệu chứng và các phim chụp đáng ngờ hay những bệnh
nhân trong đơn vị hồi sức được an thần/nội thông khí quản, CT scan cổ có thể cần thiết để loại bỏ thương tổn xương không ổn định. Những triệu chứng dai dẳng, mặc đầu không có thương tổn xương, khả năng thương tổn dây chằng có thể cần đ ược đánh giá với phim chụp gấp -duỗi cổ, CT hay IRM. 15/ PHẢI ĐẠT ƯU TIÊN NHỮNG TRẮC NGHIỆM CHẨN ĐOÁN NH Ư TH Ế NÀO ? Sự ưu tiên được căn cứ trên những trường hợp có khả năng đe doạ tính mạng. Sau khi đã cầm xuất huyết ngoài, chẩn đoán xuất huyết trong xoang phúc m ạc chiếm ưu tiên. Trừ phi có chỉ định mổ bụng tức thời (immediate laparotomy), bệnh nhân n ên được rửa phúc mạc chẩn đoán (diagnostic peritoneal lavage), làm CT scan bụng hay siêu âm bụng để đánh giá xoang phúc mạc. Sau những thủ thuật n ày, chú ý nên hướn g vào việc loại bỏ xuất huyết trong sọ có thể điều trị được, như máu tụ dưới hay ngo ài màng cứng. Căn cứ trên cơ chế chấn thương và tiến triển ban đầu, những thăm dò chuyên khoa khác để đánh giá động mach chủ và hậu phúc mạc n ên được thực hiện. Nếu bệnh nhân có th ể tạng xuất huyết (bleeding diathesis) (ví dụ bệnh hemophilia) hay đang được điều trị với thuốc kháng đông, thì ngay m ột chấn thương đ ầu nhẹ phải thực hiện một CT scan.