Đánh giá hiệu quả của phác đồ điều trị dựa vào theo dõi oxy tổ chức não trong chấn thương sọ não nặng

TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> <br /> ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ<br /> DỰA VÀO THEO DÕI OXY TỔ CHỨC NÃO<br /> TRONG CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO NẶNG<br /> Vũ Hoàng Phương1, Nguyễn Quốc Kính2<br /> 1<br /> <br /> Trường Đại học Y Hà Nội, 2Bệnh viện Việt Đức<br /> <br /> Nghiên cứu nhằm xác định tác động của phác đồ điều trị theo hướng dẫn của PbtO2 đối với kết quả điều<br /> trị của bệnh nhân chấn thương sọ não nặng. Nghiên cứu tiến cứu trên 76 bệnh nhân chấn thương sọ não<br /> nặng (GCS ≤ 8) được lựa chọn trong thời gian 5/2013 – 12/2014 tại phòng Hồi sức tích cực – khoa Gây mê hồi sức,<br /> bệnh viện Việt Đức. Kết quả cho thấy, giữa hai nhóm không khác biệt có ý nghĩa thống kê về tuổi, thang điểm<br /> độ nặng chấn thương, điểm GCS khi nhập viện, thời gian đặt catheter theo dõi sau tai nạn, tỉ lệ tụt huyết áp<br /> và thiếu oxy khi nhập viện. Giá trị trung bình của áp lực nội sọ và áp lực tưới máu não trong thời gian theo<br /> dõi là tương đương nhau. Nhóm PbtO2 có tỉ lệ tử vong thấp hơn (13,1% so với 21,1%) và tỉ lệ kết cục tốt<br /> (điểm GOS ≥ 4) sau 6 tháng cao hơn so với nhóm áp lực nội sọ (34,2% so với 26,3%) nhưng sự khác biệt<br /> chưa có ý nghĩa thống kê (p > 0,1). Phác đồ điều trị trên hướng dẫn dựa vào PbtO2 có xu hướng làm giảm tỉ<br /> lệ tử vong và tăng tỉ lệ bệnh nhân có kết quả điều trị tốt sau 6 tháng và cần có thêm những nghiên cứu với<br /> số lượng bệnh nhân lớn hơn nữa để khẳng định ưu thế của việc theo dõi PbtO2 trong hướng dẫn điều trị<br /> chấn thương sọ não nặng nặng.<br /> Từ khóa: áp lực oxy tổ chức não, PbtO2, chấn thương sọ não nặng, áp lực nội sọ<br /> <br /> I. ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> <br /> bình thường không phải luôn luôn ngăn ngừa<br /> <br /> não đóng 1 vai trò trung tâm trong việc chăm<br /> <br /> được tình trạng thiếu oxy tổ chức não sau,<br /> chấn thương sọ não [4]. Một nghiên cứu gần<br /> <br /> sóc hồi sức cho bệnh nhân bởi một loạt các<br /> rối loạn xuất hiện ngay sau chấn thương bao<br /> <br /> đây sử dụng kĩ thuật chụp PET (pozitron<br /> emission tomography) [5] cho thấy không đơn<br /> <br /> gồm tổn thương não tiên phát và thứ phát như<br /> tình trạng thiếu máu cục bộ và xuất huyết não,<br /> <br /> giản chỉ có cơ chế tưới máu mà còn có những<br /> cơ chế khác có thể là nguyên nhân của tình<br /> <br /> cũng như tình trạng phù não cấp tính làm ảnh<br /> hưởng đến kết quả điều trị nếu không được<br /> <br /> trạng thiếu oxy tổ chức não như cơ chế thiếu<br /> <br /> Theo dõi thần kinh sau chấn thương sọ<br /> <br /> phát hiện và sửa chữa kịp thời. Tuy nhiên, tổn<br /> <br /> máu cục bộ, tắc vi mạch [6], phù nề do gây<br /> độc tế bào [7], hoặc rối loạn chức năng ty thể<br /> <br /> thương não thứ phát không phải luôn liên<br /> quan với những thay đổi bệnh lý trong áp lực<br /> <br /> [8]. Những dữ liệu này gợi ý các phương pháp<br /> theo dõi thần kinh mới hơn về sinh lý não<br /> <br /> nội sọ hoặc áp lực tưới máu não [1; 2; 3] và<br /> các biện pháp điều trị nhằm duy trì mức áp lực<br /> <br /> cũng như chuyển hóa oxy não như phương<br /> pháp theo dõi PbtO2 có thể đóng một vai trò<br /> <br /> nội sọ và áp lực tưới máu não trong giới hạn<br /> <br /> quan trọng cho phép đánh giá khả năng oxy hóa<br /> của mô não cũng như phát hiện sớm tình trạng<br /> thiếu oxy tổ chức não sau chấn thương. Nhiều<br /> <br /> Địa chỉ liên hệ: Vũ Hoàng Phương, Bộ môn Gây mê Hồi<br /> sức, Trường Đại học Y Hà Nội<br /> Email: vuhoangphupng@hmu.edu.vn<br /> Ngày nhận: 24/9/2015<br /> Ngày được chấp thuận: 26/02/2016<br /> <br /> TCNCYH 99 (1) - 2016<br /> <br /> nghiên cứu gần đây đã cho thấy phác đồ điều trị<br /> dựa trên hướng dẫn của PbtO2 có thể cải thiện<br /> kết quả điều trị của bệnh nhân sau chấn thương<br /> sọ não [9; 10; 11]. Ở Việt Nam, phương pháp<br /> <br /> 73<br /> <br /> TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> theo dõi trực tiếp áp lực oxy tổ chức não<br /> <br /> theo một phác đồ chung trước khi đặt catheter<br /> <br /> trong chấn thương sọ não vẫn còn là một vấn<br /> đề mới, vẫn chưa có một nghiên cứu nào<br /> <br /> theo dõi PbtO2 hoặc áp lực nội sọ, bao gồm:<br /> thông khí nhân tạo, an thần giảm đau, tư thế<br /> <br /> đánh giá hiệu quả của nó trên lâm sàng. Do<br /> vậy, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này<br /> <br /> đầu cao 15 – 30°, kiểm soát thân nhiệt < 37,5°<br /> C, theo dõi huyết áp động mạch xâm lấn liên<br /> <br /> nhằm đánh giá hiệu quả phác đồ điều trị dựa<br /> vào PbtO2 và áp lực nội sọ so với phác đồ<br /> <br /> tục và áp lực tĩnh mạch trung tâm theo chỉ<br /> định. Để loại bỏ hiện tượng nhiễu do sang<br /> <br /> dựa vào áp lực nội sọ đơn thuần đối với kết<br /> <br /> chấn nhỏ trong quá trình đặt catheter theo dõi<br /> <br /> quả điều trị của bệnh nhân chấn thương sọ<br /> não nặng.<br /> <br /> PbtO2 và áp lực nội sọ, dữ liệu PbtO2 chỉ bắt<br /> đầu ghi lại và điều chỉnh sau khi kết thúc quá<br /> <br /> II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP<br /> <br /> trình đặt là 2h.<br /> Theo dõi và hướng dẫn điều trị dựa theo<br /> <br /> 1. Đối tượng<br /> <br /> áp lực nội sọ và PbtO2<br /> <br /> Trong thời gian từ 05/2013 đến 2/2015 tại<br /> <br /> Bệnh nhân chấn thương sọ não được điều<br /> <br /> phòng Hồi sức tích cực, khoa Gây mê hồi sức<br /> <br /> trị dựa theo phác đồ hướng dẫn của Hiệp hội<br /> chấn thương thần kinh 2007 để đạt được đích<br /> <br /> - bệnh viện Việt Đức, tất cả bệnh nhân chấn<br /> chấn thương; tuổi từ 16 đến 65 được lựa chọn<br /> <br /> điều trị đảm bảo mức PbtO2 duy trì từ 20 35mmHg [12]: áp lực tưới máu não ≥ 65<br /> <br /> vào nghiên cứu. Những bệnh nhân bị loại trừ<br /> <br /> mmHg; huyết áp động mạch trung bình<br /> <br /> ra khỏi nghiên cứu gồm có: bệnh nhân hôn<br /> <br /> (HATB) từ 90 - 110 mmHg; duy trì áp lực nội<br /> sọ < 20 mmHg; áp lực riêng phần oxy máu<br /> <br /> thương sọ não có điểm Glasgow ≤ 8 đ sau<br /> <br /> mê sâu với điểm Glasgow = 3 điểm, đồng tử<br /> 2 bên giãn hết sau khi hồi sức; bệnh nhân đa<br /> chấn thương nặng có điểm ISS (Injury<br /> <br /> động mạch (PaO2) > 100 mmHg và PaO2 từ 35<br /> - 40 mmHg.<br /> <br /> bệnh nhân có bệnh lý mãn tính kèm theo:<br /> <br /> * Nếu giá trị áp lực nội sọ > 20mmHg và<br /> PbtO2 bình thường: Nâng tư thế đầu lên cao<br /> <br /> bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD), bệnh<br /> <br /> > 30° và theo dõi thay đổi áp lực nội sọ; tăng<br /> <br /> tim mạch (suy tim, bệnh mạch vành, bệnh<br /> <br /> mức độ an thần nếu bệnh nhân kích thích;<br /> truyền Manitol 20% liều 0,5 - 1g/kg; tăng thông<br /> <br /> Severe Score) ≥ 25, chấn thương ngực nặng;<br /> <br /> van tim..); bệnh nhân không thể đặt được<br /> catheter đo áp lực oxy nhu mô não (PbtO2):<br /> vỡ lún sọ rộng và phức tạp, mất da đầu,<br /> nhiễm trùng vùng da đầu định đặt; bệnh nhân<br /> đang có rối loạn đông máu, tiền sử dùng<br /> thuốc chống đông.<br /> 2. Phương pháp<br /> <br /> khí đảm bảo mức PaCO2 từ 30 - 35mmHg;<br /> cân nhắc sử dụng giãn cơ; chụp CT scan<br /> kiểm tra; thảo luận với phẫu thuật viên mở<br /> xương sọ giải ép; hôn mê sâu bằng<br /> barbiturate hoặc Propofol; hạ thân nhiệt 35 –<br /> 36° (truyền dung dịch NaCl 90/00 lạnh phối hợp<br /> với rửa dạ dày nước lạnh, chườm mát tối đa).<br /> <br /> Thử nghiệm lâm sàng tiến cứu và có đối<br /> chứng. Nghiên cứu được tiến hành trên 76<br /> <br /> * Nếu giá trị PbtO2 < 20mmHg và áp lực<br /> nội sọ bình thường: hạ tư thế đầu bằng 0°;<br /> <br /> bệnh nhân, chia 2 nhóm: nhóm PbtO2 (n = 38<br /> bệnh nhân) và nhóm áp lực nội sọ (n = 38<br /> <br /> duy trì T°não < 37,5°; tăng áp lực tưới máu<br /> não > 60 mmHg; nâng HATB > 90mmHg; tăng<br /> <br /> bệnh nhân). Tất cả bệnh nhân đủ tiêu chuẩn<br /> <br /> FiO2 lên 60 -100%; tăng PaCO2 45 -<br /> <br /> lựa chọn vào nghiên cứu đều được điều trị<br /> <br /> 50mmHg và theo dõi đáp ứng của áp lực nội<br /> <br /> 74<br /> <br /> TCNCYH 99 (1) - 2016<br /> <br /> TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> sọ; truyền máu nâng Hb > 10g/dL; tăng PEEP<br /> <br /> viện); thời gian thở máy, thời gian nằm điều trị<br /> <br /> lên 10 (nếu đã tăng FiO2); hạ áp lực nội sọ<br /> < 10mmHg (dẫn lưu DNT ra ngoài, truyền<br /> <br /> tại phòng hồi sức, thang điểm GCS khi chuyển<br /> khỏi phòng hồi sức, tình trạng hô hấp của<br /> <br /> Manitol 20% liều 0,5 - 1g/kg, tăng mức an<br /> thần); chụp CT scan sọ não kiểm tra lại vị trí<br /> <br /> bệnh nhân khi ra khỏi hồi sức; kết quả điều trị<br /> tốt và xấu được phân loại dựa theo thang<br /> <br /> catheter; kiểm tra các nguyên nhân khác gây<br /> thiếu oxy máu như: tràn khí, tràn dịch màng<br /> <br /> điểm GOS (Glasgow Outcome Scale) tại thời<br /> điểm sau 3 tháng và 6 tháng sau chấn thương.<br /> <br /> phổi, ARDS, ALI, suy tim.<br /> <br /> 3. Xử lý số liệu<br /> <br /> * Nếu giá trị PbtO2 < 20mmHg và áp lực<br /> nội sọ > 20mmHg: nâng tư thế đầu > 30°; duy<br /> trì T° < 37,5°; tăng an thần; tăng áp lực tưới<br /> máu não > 60 mmHg; nâng HATB > 90mmHg;<br /> truyền Manitol 20% liều 0,5 – 1 g/kg; tăng<br /> FiO2 lên 60-100%; tăng PEEP lên 10; truyền<br /> <br /> So sánh các giá trị trung bình dựa vào<br /> test t - student, test ANOVA với nhiều trung<br /> bình, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi<br /> p < 0,05. So sánh 2 tỷ lệ dựa vào test khi bình<br /> phương và mức ý nghĩa thống kê là p < 0,05.<br /> 4. Đạo đức nghiên cứu<br /> <br /> máu nâng mức Hb > 10g/dL; cân nhắc giãn<br /> cơ; chụp CT scan kiểm tra; thảo luận với phẫu<br /> <br /> Người nhà bệnh nhân được giải thích đầy<br /> <br /> thuật viên mở xương sọ giải ép; hôn mê sâu<br /> bằng barbiturate hoặc propofol; hạ thân nhiệt<br /> <br /> đủ về quy trình nghiên cứu và đồng ý tham<br /> gia. Các bệnh nhân đều được cân nhắc về lợi<br /> <br /> 35 – 36°; kiểm tra các nguyên nhân khác gây<br /> <br /> ích và nguy cơ trước khi được đưa vào<br /> <br /> thiếu oxy máu.<br /> <br /> nghiên cứu. Những bệnh nhân có nguy cơ<br /> đều đã được loại trừ để giảm thiểu các tác<br /> <br /> * Tiêu chí đánh giá kết quả điều trị bệnh<br /> nhân chấn thương sọ não nặng<br /> Tỉ lệ tử vong và sống (trong thời gian nằm<br /> <br /> động không mong muốn của các phương<br /> pháp theo dõi. Các thông tin về hồ sơ bệnh án<br /> và hình ảnh đều được chúng tôi bảo mật.<br /> <br /> III. KẾT QUẢ<br /> 1. Một số đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu<br /> Bảng 1. Một số đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu<br /> Nhóm áp lực<br /> nội sọ (n = 38)<br /> <br /> Nhóm PbtO2<br /> (n = 38)<br /> <br /> p<br /> <br /> Tuổi trung bình ( X ± SD)<br /> <br /> 38,7 ± 15,5<br /> <br /> 34,5 ± 12,3<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> Giới (nam/nữ) (%)<br /> <br /> 81,6 / 18,4<br /> <br /> 81,1 / 18,9<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> Thời gian từ khi tai nạn đến khi đặt catheter (ngày) ( X ± SD)<br /> <br /> 2,9 ± 1,4<br /> <br /> 2,6 ± 1,4<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> Thang điểm ISS ( X ± SD)<br /> <br /> 10,3 ± 2,8<br /> <br /> 10,6 ± 2,8<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> Tụt huyết áp khi nhập viện (%)<br /> <br /> 8 (21,0)<br /> <br /> 4 (10,8)<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> Thiếu oxy khi nhập viện (%)<br /> <br /> 7 (18,4)<br /> <br /> 4 (10,8)<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> 7,0 ± 2,0<br /> <br /> 7,4 ± 2,5<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> Đặc điểm<br /> <br /> Thang điểm Glasgow trung bình khi nhập viện (<br /> <br /> TCNCYH 99 (1) - 2016<br /> <br /> X<br /> <br /> ± SD)<br /> <br /> 75<br /> <br /> TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> Giữa 2 nhóm không có khác biệt có ý nghĩa về hầu hết một số đặc điểm chung như tuổi, điểm<br /> ISS, điểm GCS khi nhập viện, thời gian đặt catheter theo dõi sau tai nạn, tỉ lệ tụt huyết áp và thiếu<br /> oxy khi nhập viện, p > 0,05.<br /> 2. Đặc điểm tổn thương trên phim chụp CT scan sọ não khi nhập viện<br /> Bảng 2. Đặc điểm tổn thương trên phim chụp CT scan sọ não khi nhập viện<br /> Nhóm áp lực nội<br /> sọ (n = 38)<br /> <br /> Nhóm PbtO2<br /> <br /> Máu tụ ngoài màng cứng (n)(%)<br /> <br /> 5 (13,1)<br /> <br /> 13 (34,2)<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> Máu tụ dưới màng cứng (n)(%)<br /> <br /> 13 (34,2)<br /> <br /> 18 (47,4)<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> Máu tụ trong não (n)(%)<br /> <br /> 7 (18,4)<br /> <br /> 8 (21,0)<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> Đụng giập não ≥ 2 ổ (n)(%)<br /> <br /> 19 (50,0)<br /> <br /> 30 (78,9)<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> Chảy máu dưới nhện (n)(%)<br /> <br /> 25 (65,8)<br /> <br /> 28 (73,7)<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> Đè đẩy đường giữa (n)(%)<br /> <br /> 18 (47,4)<br /> <br /> 20 (52,6)<br /> <br /> < 0,05<br /> <br /> Xóa bể đáy (n)(%)<br /> <br /> 21 (55,2)<br /> <br /> 28 (73,7)<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> Chảy máu não thất (n)(%)<br /> <br /> 6 (15,8)<br /> <br /> 10 (26,3)<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> Phẫu thuật lấy bỏ khối choán chỗ (n)(%)<br /> <br /> 13 (34,2)<br /> <br /> 28 (73,7)<br /> <br /> < 0,01<br /> <br /> Đặc điểm<br /> <br /> Nhóm PbtO2<br /> <br /> 100<br /> <br /> Nhóm ALNS<br /> <br /> 68,5 *<br /> <br /> 80<br /> 60<br /> 26,3<br /> <br /> 40<br /> 20<br /> <br /> p<br /> <br /> (n = 38)<br /> <br /> 2,6<br /> <br /> 31,6<br /> <br /> 42,1<br /> <br /> 21<br /> <br /> 7,8<br /> 0<br /> <br /> 0<br /> Mức độ I<br /> <br /> Mức độ II<br /> <br /> Mức độ III<br /> <br /> Mức độ IV<br /> <br /> Biểu đồ 1. Mức độ lan tỏa theo phân loại của Marshall của 2 nhóm<br /> Tổn thương hay gặp nhất ở cả 2 nhóm là chảy máu dưới nhện, đụng giập não đa ổ, MTDMC<br /> và sự khác biệt là không có ý nghĩa thống kê (p > 0,1). Tỉ lệ bệnh nhân phẫu thuật lấy bỏ khối<br /> choán chỗ, mở xương sọ giải ép cũng như mức độ IV theo phân loại Marshall ở nhóm PbtO2 cao<br /> hơn so với nhóm áp lực nội sọ và sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, p < 0,05.<br /> <br /> 76<br /> <br /> TCNCYH 99 (1) - 2016<br /> <br /> TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> 3. Các thông số theo dõi thần kinh trong 24h đầu giữa 2 nhóm<br /> Bảng 3. Các thông số thần kinh trong 24h đầu giữa 2 nhóm<br /> Nhóm áp lực nội<br /> sọ (n = 38) ( X ± SD)<br /> <br /> Nhóm PbtO2<br /> <br /> p<br /> <br /> Áp lực nội sọ sau khi đặt<br /> <br /> 30,1 ± 21,8<br /> <br /> 24,1 ± 16,3<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> Áp lực nội sọ trung bình<br /> <br /> 24,8 ± 2,6<br /> <br /> 24,5 ± 0,9<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> Áp lực nội sọ trung bình cao nhất<br /> <br /> 33,2 ± 19,1<br /> <br /> 26,3 ± 15,0<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> Áp lực tưới máu não trung bình sau khi đặt<br /> <br /> 60,0 ± 19,7<br /> <br /> 71,2 ± 14,8<br /> <br /> < 0,01<br /> <br /> Áp lực tưới máu não trung bình thấp nhất<br /> <br /> 61,9 ± 27,8<br /> <br /> 63,2 ± 14,9<br /> <br /> >0,05<br /> <br /> Áp lực tưới máu não trung bình<br /> <br /> 70,3 ± 3,4<br /> <br /> 66,4 ± 2,0<br /> <br /> < 0,01<br /> <br /> Các thông số thần kinh<br /> <br /> X<br /> <br /> Giá trị áp lực nội sọ trung bình ở thời điểm H0 (sau khi đặt) và trong cả 24h đầu, mức áp lực<br /> nội sọ trung bình cao nhất ở cả 2 nhóm khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,1). Mức áp<br /> lực tưới máu não trung bình của nhóm áp lực nội sọ cao hơn so với nhóm PbtO2 (70,3 > 66,4) có<br /> ý nghĩa thống kê, p < 0,01.<br /> 4. Kết quả điều trị giữa 2 nhóm áp lực nội sọ và nhóm PbtO2<br /> Bảng 4. So sánh kết quả điều trị giữa 2 nhóm<br /> Nhóm áp lực nội<br /> sọ (n = 38)<br /> <br /> Nhóm PbtO2<br /> (n = 38)<br /> <br /> p<br /> <br /> Tỉ lệ tử vong (%)<br /> <br /> 8 (21,1)<br /> <br /> 5 (13,1)<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> Tỉ lệ sống (%)<br /> <br /> 30 (78,9)<br /> <br /> 33 (86,9)<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> Thời gian nằm hồi sức (ngày)<br /> <br /> 11,4 ± 6,5<br /> <br /> 10,8 ± 4,6<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> Thời gian thở máy (ngày)<br /> <br /> 9,4 ± 5,1<br /> <br /> 10,1 ± 4,1<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> Điểm GCS khi ra khỏi ICU<br /> <br /> 8,7 ± 3,7<br /> <br /> 8,4 ± 3,1<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> Điểm GOS ≤ 3 sau 6 tháng (%)<br /> <br /> 20 (52,6)<br /> <br /> 22 (57,9)<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> Điểm GOS ≥ 4 sau 6 tháng (%)<br /> <br /> 10 (26,3)<br /> <br /> 11 (28,9)<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> Kết quả điều trị<br /> <br /> Nhóm PbtO2 có xu hướng làm giảm tỉ lệ tử vong (13,1%) và tăng tỉ lệ kết quả điều trị tốt (điểm<br /> GOS ≥ 4) (34,2%) sau 6 tháng so với ở nhóm áp lực nội sọ (21,1% và 26,3%) nhưng sự khác biệt<br /> là chưa có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Thời gian thở máy cũng như nằm hồi sức, tình trạng hô<br /> hấp, điểm GCS khi ra khỏi hồi sức giữa 2 nhóm là không có sự khác biệt, p > 0,1 (biểu đồ 2).<br /> <br /> TCNCYH 99 (1) - 2016<br /> <br /> 77<br /> <br />