ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG VÀNH CẤP

Chia sẻ: Nguyen Uyen | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:18

Thêm vào BST

Báo xấu

123
lượt xem 18
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu nghiên cứu: khảo sát đặc điểm bệnh nhân hội chứng vành cấp. Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu mô tả cắt ngang. Kết quả: 134 bệnh nhân hội chứng vành cấp. Tuổi trung bình 65,2 tuổi, nữ chiếm 41,80%. Có bảo hiểm y tế: 59,70%. Tăng huyết áp 70,15%, rối loạn lipid máu 71,64%, đái tháo đường 20, 90%, suy tim 42,54%(suy tim nặng 6, 71%), đau ngực 85,09%, ST chênh trên ECG 40,3%, liệu pháp tiêu sợi huyết 5,22%, can thiệp mạch vành thì đầu 20,90%, chuyển viện 11,94%, có tăng men troponin I/T 70,90%. Thời...

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG VÀNH CẤP

ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG V ÀNH CẤP TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: khảo sát đặc điểm bệnh nhân hội chứng vành cấp. Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu mô tả cắt ngang. Kết quả: 134 bệnh nhân hội chứng vành cấp. Tuổi trung bình 65,2 tuổi, nữ chiếm 41,80%. Có bảo hiểm y tế: 59,70%. Tăng huyết áp 70,15%, rối loạn lipid máu 71,64%, đái tháo đường 20, 90%, suy tim 42,54%(suy tim nặng 6, 71%), đau ngực 85,09%, ST chênh trên ECG 40,3%, liệu pháp tiêu sợi huyết 5,22%, can thiệp mạch vành thì đầu 20,90%, chuyển viện 11,94%, có tăng men troponin I/T 70,90%. Thời gian từ lúc đau ngực đến nhập viện, sớm (< 03 h): 12,69%, muộn (> 12 h): 40,01%. Kết luận: điểm nổi bật của bệnh nhân hội chứng vành cấp trong nghiên cứu của chúng tôi là: tuổi lớn, nam chiếm đa số, hầu hết bệnh nhân trẻ tuổi có hội chứng vành cấp là bệnh nhân nam, có chung đặc điểm là hút thuốc lá. Nữ có hội chứng vành cấp đa số lớn tuổi. Tỷ lệ có bệnh rối loạn lipid máu và bệnh tăng huyết áp cao. Lâm sàng chủ yếu là đau ngực. Đa số nhập viện muộn. Số lượng bệnh nhân có khà năng để can thiệp mạch vành thì đầu thấp. Từ khóa: Hội chứng vành cấp, BV NDGD. ABSTRACT
Objectives: find out the common characteristics of patients with acute coronary syndrome. Method: descriptive method. Results: 134 patients with acute coronary syndrome were admitted to the hospital. They got average age is 65.2, female 41.80%, medical insurance 5.70%, hypertension 70.15%, dyslipidemias 71.64%, diabetes 20.90%, heart failure 42.54% (severe heart failure 6.71%), chief complaint is chest pain, ST elevation on ECG 40.3%, thrombolytic therapy 5.22%, primary PCI 20.90%, patients sent to other hospitals 11.94%, cardiac enzyme troponin I elevated 70.90%, and hospital admission time almost late (> 12 h):40.01%. Conclusions: The prominent characteristics of patients with acute coronary syndrome (ACS) in our research are: older, high rate of male, young patients with ACS are almost male with common feature having smoking. Most of female patients with ACS are old. They got high rate with hypertension, dyslipidemias. Mainly clinical manifestation is chest pain, and nearly all of them got hospital admission time late. Moreover, just some of them have enough money to do primary PCI.
ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh tim mạch vẫn là nguyên nhân chủ yếu ảnh hưởng lên tử vong và bệnh tật của các nước trên thế giới, đặc biệt là bệnh mạch vành. Ở Mỹ ước tính khoảng 13 triệu người có bệnh mạch vành, > 6 triệu người có cơn đau thắt ngực và > 7 triệu người có nhồi máu cơ tim. Mỗi năm có khoảng 650.000 trường hợp nhồi máu cơ tim mới và 450.000 trường hợp nhồi máu cơ tim tái phát. Khoảng 515.000 trường hợp tử vong mỗi năm(Error! Reference source not found.). Ở Việt Nam, bệnh động mạch vành đang ngày càng tăng rõ rệt. Theo thống kê của sở Y Tế thành phố Hồ Chí Minh, năm 2000 có 3.222 trường hợp nhồi máu cơ tim và có 122 trường hợp tử vong(Error! Reference source not found.). Trong 30 năm qua, nhờ những hiểu biết về cơ chế bệnh sinh, cùng với những bước tiến đột phá trong điều trị bệnh động mạch vành, đặc biệt là tim mạch can thiệp đã làm giảm đáng kể tỉ lệ tử vong và tỉ lệ biến chứng. Sự khảo sát về đặc điểm của bệnh nhân vào bệnh viện với chẩn đoán hội chứng vành cấp giúp người thầy thuốc có cách điều trị và phòng ngừa bệnh có hiệu quả hơn. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này để hiểu rõ hơn về đặc diểm của bệnh nhân hội chứng vành cấp. Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu chính Đặc điểm bệnh nhân hội chứng vành cấp tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định.
Mục tiêu phụ Đặc điểm dân số. Đặc điểm lâm sàng của hội chứng vành cấp. Đặc điểm cận lâm sàng của hội chứng vành cấp. Tần suất hội chứng vành cấp. Thời gian từ lúc khởi phát đau ngực đến lúc nhập viện. PHƯƠNG PHÁP VÀ ĐỐI TƯỢNG Đối tượng Tất cả bệnh nhân nhập khoa nội tim mạch bệnh viện Nhân Dân Gia Định có hội chứng mạch vành cấp từ khoa cấp cứu, khoa hồi sức tích cực chống độc, phòng khám và từ các khoa khác. Cỡ mẫu Chọn mẫu liên tiếp trong suốt thời gian nghiên cứu. Phương pháp Nghiên cứu mô tả cắt ngang. Tiêu chuẩn nhận bệnh Bn đạt ≥ 2 trong 3 tiêu chí sau: - Đau ngực kiểu mạch vành
Có ba hình thái đau ngực: đau ngực lúc nghĩ và kéo dài > 20 phút, đau ngực mới xuất hiện với cường độ mạnh ≥ CCS III, đau ngực tăng dần về số lần xuất hiện, thời gian kéo dài hơn và ngưỡng gắng sức thấp hơn (tăng ít nhất 1 bậc CCS và ít nhất phải là CCS III). - Có thay đổi động học điện tâm đồ. - Có động học men tim. Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân không đáp ứng đủ tiêu chuẩn nhận bệnh Những bệnh nhân không đồng ý để tham gia nghiên cứu. Phương pháp tiến hành Chon bệnh nhân Bệnh nhân nhập và đến khoa nội tim mạch đáp ứng đủ tiêu chuẩn hội chứng vành cấp trong thời gian từ tháng 07 năm 2008 dến tháng 04 năm 2009. Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn được khám và làm hồ sơ theo mẫu bệnh án đã xây dựng. Xử lý số liệu Nhập, quản lý, và xử lý số liệu bằng phần mềm Stata 10.0 Đặc điểm mẫu nghiên cứu, đối với biến số liên tục như tuồi, creatinine, EF thì tìm ra giá trị trung bình và độ lệch chuẩn. Với các biến số rời rạc tính tỉ lệ phần trăm.
Tất cả các phân tích được kết luận có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05 (khoảng tin cậy 95%). BÀN LUẬN VÀ KẾT QUẢ Từ tháng 07 năm 2008 đến tháng 04 năm 2009 có 134 bệnh nhân có hội chứng vành cấp nhập đến khoa nội tim mạch, bao gồm 56 nữ và 78 nam với tuổi trung bình là 65,2 ± 12,5. Bệnh nhân trẻ nhất là 32 tuổi, lớn nhất là 89 tuổi. Nam chiếm 58,21%. Họ có những đặc điểm sau: Bảng 1: Tần suất hội chứng vành cấp theo tuổi và giới: Tuổi Nam Nữ Tổng số Giới 30- 39 02(2,56%) 00(0,00%) 02(1,49%) 40- 49 14(17,96%) 00(0,00%) 14(10,45%) 50- 59 12(15,38%) 11(19,64%) 23(17,16%) 60- 69 10(12,82%) 12(21,43%) 22(16,42%) ≥ 70 40(51,28%) 33(58,93%) 73(54,48%) 78 56 134(100%) Tỷ lệ nam/ nữ = 1,39. Đa số ở nhóm tuổi ≥ 70 chiếm 54,48% (nam > 70: 51,28%, nữ > 70: 58,93%).
Bảo hiểm y tế 80 bệnh nhân có BHYT, chiếm 59,70%. 54 bệnh nhân không có BHYT (40,30%). Bảng 2: Tỷ lệ các yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành/ giới Bệnh Nữ Nam Giới Hút thuốc lá 00(0,00%) 59 (75,64%) Đái tháo đường 13(23,21%) 15(19,23%) Tăng huyết áp 44(78,57%) 50(64,10%) RLCH lipid 40(71,43%) 56(71,79%) Tiền căn gia đình 16(28,57%) 24(30,76%) Béo phì 01(1,79%) 00(0,00%) Bệnh tăng huyết áp và rối loạn chuyển hóa lipid máu chiếm tỉ lệ cao nhất ở cả nam và nữ. Số lượng bệnh nhân nam có yếu tố nguy cơ bệnh lý mạch vành cao hơn nữ, có thể do trong nghiên cứu nam chiếm số lượng nhiều hơn nữ khoảng 15%. Về tỉ lệ phần trăm thì nữ giới có tăng huyết áp cao hơn nam. Có một bệnh nhân béo phì là bệnh nhân nữ (BMI= 26).
Số yếu tố nguy cơ theo giới Nam giới có nhiều yếu tố nguy cơ mạch vành hơn nữ giới, ngoại trừ trường hợp bệnh nhân chỉ có 2 yếu tố nguy cơ mạch vành. 94% bệnh nhân có ≥ 2 yếu tố nguy cơ. 72% bệnh nhân có ≥ 3 yếu tố nguy cơ. 10% bệnh nhân có 5 yếu tố nguy cơ. Bảng 3: Bệnh lý phối hợp: Nữ Nam Tổng TBMMN 04(7,14%) 05(6,41%) 09(6,72%) cũ NMCT cũ 10(17,85%) 12(15,38%) 22(16,42%) Bệnh phổi 03(5,36%) 08(10,26%) 11(8,21%) mạn tính Tổng 56 78 134 Suy tim Bệnh nhân suy tim (EF ≤ 50%) chiếm tỉ lệ 42,54%. Bệnh lý thận mạn (Ccre < 60 ml/ph) chiếm 26,87%. Bảng 4: Triệu chứng nhập viện
Đau ngực là triệu chứng chính và thường gặp trong hội chứng vành cấp để bệnh nhân nhập viện. Các triệu chứng khác ít gặp hơn gồm có: phù phổi, mệt và đau thượng vị. Bảng 5: Thời gian từ lúc khởi phát triệu chứng đến lúc nhập viện: Thời Nữ Nam Tổng số gian giới < 03 h 7 (12,50%) 10(12,82%) 17(12,69%) 03- 06 h 10(17,86%) 13(16,67%) 23(17,16%) 06- 12 h 12(21,43%) 19(24,36%) 31(23,14%) > 12 h 27(48,21%) 36(46,15%) 63(47,01%) 56 78 134(100%) < 15% bệnh nhân nhập viện sớm ≤ 03h. 70% bệnh nhân nhập viện muộn > 06h 45% bệnh nhân nhập viện muộn > 12h. Bảng 6: Tần suất các dạng hội chứng vành cấp: ĐTNKOĐ NMCTSTKC NMCTSTC NỮ 15 12 29
NAM 22 18 38 50% bệnh nhân nhập viện là NMCT ST chênh. 22% bệnh nhân nhập viện là NMCT ST không chênh. 28% bệnh nhân nhập viện với triệu chứng cơn đau thắt ngực không ổn định. Bảng 7: Xử trí Xử trí Số BN Nữ Nam Nội khoa 99(73,88%) 43(76,79%) 56(71,79%) Thuốc 07(5,22%) 01(1,79%) 06(7,69%) TSH nội khoa Can thiệp 28(20,90%) 12(21,43%) 16(20,51%) nhập + viện Tổng 134 56 78 Troponin I Tăng: 95 bn (70,90%). Không: 39 bn (29,10%). BÀN LUẬN
Rối loạn lipid máu (tăng LDL-C, tăng Triglyceride, giảm HDL-C), hút thuốc lá, tăng huyết áp, đái tháo đường và cao tuổi là các yếu tố nguy cơ độc lập, chính của biểu hiện lâm sàng xơ vữa động mạch(Error! Reference source not found.). Đặc điểm mẫu nghiên cứu Nghiên cứu đựơc thực hiện trên 134 bệnh nhân HCVC nhập bệnh viện Nhân Dân Gia Định. Qua khảo sát chúng tôi đưa ra một số nhận xét về đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu như sau: Về tuổi Tuổi trung bình của hai giới là 65,2 ± 12,5 tuổi. Tuổi trung bình cao, phù hợp với các nghiên cứu trên đối tượng bệnh động mạch vành cấp. Hầu hết các nghiên cứu đều cho thấy tỉ lệ mắc bệnh mạch vành cao ở nhóm tuổi 60-70 (ở Mỹ: Nam 65, Nữ 70)(Error! Reference source not found.) . Tuổi trung bình của đối tượng bệnh nhân trong nghiên cứu của Nguyễn Hải Cường là (Error! Reference source not found.) 66,6±12,3 và tỉ lệ mắc bệnh cao (47,8%) ở lứa tuổi 65 . Nghiên cứu của Trần Như Hải tuổi trung bình là 64,8± 12,1(8). Nghiên cứu của Goncalces và cộng sự cũng cho con số tương tự với tuổi trung bình là 63,4. Tuổi là một yếu tố nguy cơ tim mạch của bệnh động mạch vành. Từ 35-44 tuổi, tỉ lệ nhồi máu cơ tim ≤ 1% ở nam và nữ, nhưng từ 75 tuổi trở lên, tỉ lệ nhồi máu cơ tim là 16% ở nam và 13% ở nữ(Error! Reference source not found.). Hầu hết các biến cố tim mạch mới xuất hiện sau tuổi 65. Tỉ lệ tử vong do bệnh động mạch vành tăng theo quy luật lũy
thừa theo tuổi(Error! Reference source not found.). Tỉ lệ tử vong do bệnh lý vành cấp tăng cao hơn 04 lần ở những bệnh nhân lớn tuổi (> 75 tuổi)(Error! Reference source not found.). Về phái tính Tần suất biến cố mạch vành ở nữ tăng chậm hơn so với nam khoảng 10-15 năm. Nữ còn kinh nguyệt tỉ lệ biến cố mạch vành < 1%/ năm, nhưng sẽ tăng gấp 2-3 lần sau mãn kinh. Tỉ lệ tử vong do bệnh mạch vành ở nam cao gấp 03 lần so với nữ độ tuổi 25-34, và tỉ lệ này là 1.6 lần ở độ tuổi 75-84. Nội tiết tố nữ chính là yếu tố bảo vệ, làm giảm nguy cơ bệnh lý mạch vành(Error! Reference source not found.). Trong nghiên cứu chúng tôi, giới nam có bệnh mạch vành cao hơn so với giới nữ (78 nam/56 nữ), đồng thời nam giới có bệnh mạch vành cấp sớm hơn (16 bệnh nhân từ 33-49 tuổi) trong khi nữ giới có bệnh mạch vành là 50 tuổi. So với 88 nam/ 48 nữ trong nghiên cứu Trần Như Hải(8). Tỉ lệ giới tính bệnh mạch vành khác biệt là do phân bố giới tính trong nghiên cứu khác nhau. Về hút thuốc lá Hút thuốc lá là một yếu tố nguy cơ phụ thuộc Cholesterol và hoạt động hiệp đồng với các yếu tố nguy cơ khác làm tăng nguy cơ của bệnh động mạch vành(Error! Reference source not found.) . Hút thuốc lá là một yếu tố tiên đoán mạnh mẽ của nhồi máu cơ tim nhưng không tiên đoán cho cơn đau thắt ngực không biến chứng. Hút thuốc lá làm tăng nguy cơ biến cố tắc động mạch vành do huyết khối ở những đối tượng đã có sang thương xơ vữa động
mạch. Hút thuốc lá có tính gây huyết khối hơn là gây xơ vữa(Error! Reference source not found.) . Trong nghiên cứu chúng tôi, không có bệnh nhân nữ hút thuốc lá, tỉ lệ nam có hút thuốc lá là 75,64%. Tỉ lệ này khá cao và tương tự như các nghiên cứu của Nguyễn Hải Cường và Trần Như Hải(8) . Đái tháo đường Đái tháo đường là yếu tố nguy cơ chính, độc lập của bệnh động mạch vành. Đái tháo đường là một yếu tố nguy cơ phụ thuộc vào giới tính, nó làm tăng nguy cơ bệnh động mạch vành lên ba đến bảy lần ở phái nữ so với hai đến ba lần ở phái nam. Đái tháo đường không phụ thuộc insulin và tăng cholesterol máu tương tác mạnh mẽ tạo nên bệnh động mạch vành(Error! Reference source not found.). Đái tháo đường thúc đẩy xơ vữa động mạch, tạo nên sang thương mạch máu lan tỏa và làm tăng nguy cơ biến chứng tắc mạch do huyết khối thông qua xơ vữa động mạch(Error! Reference source not found.). Bệnh nhân hội chứng vành cấp kèm theo đái tháo đường trong nghiên cứu này là 22 chiếm tỉ lệ 20,90% (19,23% ở nam và 23,21% ở nữ). Kết quả này tương tự với kết quả các nghiên cứu Trần Như Hải 22,79%, Nguyễn Hải Cường và Goncalces cùng cộng sự. Tăng huyết áp Tăng huyết áp là một nguy cơ chính, độc lập của bệnh động mạch vành. Tăng huyết áp thúc đẩy xơ vữa động mạch vành bằng cách tăng áp suất máu. Tăng
huyết áp làm tăng nguy cơ tử vong tương đối do bệnh động mạch vành từ 1,5 đến 2 lần cho cả nhóm đối tượng nguy cơ cao và thấp(Error! Reference source not found.). Trong nghiên cứu này, bệnh nhân HCVC có kèm tăng huyết áp là 94 bệnh nhân, chiếm tỉ lệ 70,15%. Nghiên cứu cho kết quả gần tương tự với các nghiên cứu của Trần Như Hải (70,59%), Nguyễn Hải Cường (57,5%) và của Goncalces cùng cộng sự (61,7%). Rối loạn lipid máu Tăng cholesterol toàn phần, tăng LDL-C, tăng Triglyceride cũng như HDL-C thấp là các yếu tố nguy cơ chính, độc lập của bệnh động mạch vành. Khi phối hợp với các yếu tố khác như hút thuốc lá, tăng huyết áp, đái tháo đường sẽ thúc đẩy sự phát triển của xơ vữa động mạch và dẫn đến bệnh động mạch vành(Error! Reference source not found.). Số bệnh nhân có hội chứng vành cấp kèm rối loạn lipid máu trong nghiên cứu này là 96 bệnh nhân, chiếm tỉ lệ 71,64%. Tỉ lệ này cao hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Hải Cường (57,5%) và Trần Như Hải (13,97%). Về béo phì Béo phì là yếu tố nguy cơ quan trọng của bệnh lý mạch vành, suy tim sung huyết, rối loan nhịp và đột ngụy…Nguy cơ bệnh mạch vành tử vong và không tử vong tăng 50% ở phụ nữ tuổi trung niên có 23 < BMI < 25, nguy cơ này là 72% ở nam tuổi trung niên có 25 < BMI < 29. Cân nặng chỉ hơn 10 kg đã làm tăng thêm 12% nguy cơ bệnh mạch vành(Error! Reference source not found.).
Trong nghiên cứu chúng tôi chỉ có duy nhất một bệnh nhân nữ béo phì độ một, so với Trần Như Hải thì bệnh nhân béo phì trong nghiên cứu này ít hơn. Về đau ngực Hầu hết tất cả bệnh nhân nhập viện vì lý do đau thắt ngực, trong nghiên cứu này là 112 bệnh nhân, khoảng 83,58%, chiếm tỉ lệ cao. Triệu chứng này thấy rõ nhất ở bệnh nhân trẻ tuổi. Những triệu chứng khác ít gặp hơn, và thường gặp ở những bệnh nhân nữ lớn tuổi, có nhiều bệnh lý khác đi kèm, đặc biệt đái tháo đường. Những triệu chứng khác thường gặp trong nghiên cứu này là: khó thở, mệt, hay phù phổi, đau thượng vị. Trong nghiên cứu của Trần Như Hải và Nguyễn Hải Cường có tỉ lệ đau ngực là 88,24% và 84,9%. Về men tim Troponin I/T Men tim troponin I là chất chỉ điểm của hoại tử tế bào cơ tim. Nhiều kết quả cho thấy mối tương quan giữa việc tăng nồng độ men tim troponin I và những biền cố tim mạch (tử vong hoặc nhời máu cơ tim không tử vong. Trong nghiên cứu FRISC, tỉ lệ tử vong hoặc nhồi máu cơ tim tái diễn trong vòng 40 ngày gia tăng từ 5,7% (ở bệnh nhân có troponin I thấp) lên 12,5% và 15,75% ở hai mức troponin I cao hơn. Trong nghiên cứu chúng tôi, có 95 bệnh nhân tăng troponin I, chiếm tỉ lệ 70,9%. Trong nghiên cứu Trần Như Hải có 66,91% bệnh nhân có tăng men troponin I. Về suy tim
Suy tim trong nhồi máu cơ tim là một yếu tố tiên lượng nặng. Theo bảng phân loại Killip, tỉ lệ tử vong tăng cao theo độ nặng phân loại suy tim, đặc biệt khi có choáng tim xảy ra. Tỉ lệ tử vong là 80% khi shock tim (Killip class IV) và nếu nguyên nhân gây ra shock không được giải quyết kịp thời(Error! Reference source not found.). Trong nghiên cứu này, chúng tôi có 57 bệnh nhân có suy Tim (EF < 50%) chiếm tỉ lệ 42,54%, đặc biệt có 09 bệnh nhân suy tim nặng, chiếm tỉ lệ 6,71%. Trong nghiên cứu Trần Như Hải có 21,37% bệnh nhân có EF< 40%. Về creatinine Nồng độ creatinine trong máu đánh giá gián tiếp chức năng thận của bệnh nhân và là yếu tố tiên đoán độc lập nguy cơ xảy ra biến cố Tim mạch (đau ngực tái phát, nhồi máu cơ tim, hoặc tử vong). Creatinine trong máu cao làm tăng nguy cơ gây suy thận cấp sau can thiệp mạch vành và làm tăng tỉ lệ tử vong khi nằm viện (20% so với 1,5% bệnh nhân không có suy thận cấp)(Error! Reference source not found.). Trong nghiên cứu này tỉ lệ bệnh nhân có tăng creatine máu, có giảm độ thanh thải creatinine (Ccre < 60 ml/phút) là 26,87%, so với 27,21% trong nghiên cứu của Trần Như Hải có Creatinine máu > 1,2 mg/dl. Về thời gian nhập viện Thời gian nhập viện từ lúc khởi phát cơn đau thắt ngực là yếu tố độc lập tiên đoán tỉ lệ sống còn của cơ tim. Nhập viện sớm sẽ có nhiều cơ hội để cứu sống cơ tim và làm giàm tối đa những biến cố tim mạch do tình trạng hoại tử cơ tim không được tái tưới máu kip thời. Trong nghiên cứu này,chỉ có 12,69% bệnh nhân nhập viện sớm (
sau khi khởi phát cơn đau ngực), nhưng có đến 47,01% bệnh nhân nhập viện muộn (