Đặc điểm hình ảnh X quang cắt lớp vi tính của thiếu máu mạc treo cấp tính do tắc mạch mạc treo tràng trên

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019<br /> <br /> <br /> ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH X QUANG CẮT LỚP VI TÍNH CỦA THIẾU MÁU<br /> MẠC TREO CẤP TÍNH DO TẮC MẠCH MẠC TREO TRÀNG TRÊN<br /> Trần Lê Minh Châu*, Nguyễn Thị Thùy Linh**, Phạm Ngọc Hoa***<br /> TÓM TẮT<br /> Mở đầu: Thiếu máu mạc treo (TMMT) cấp tính là bệnh lý cấp cứu không thường gặp, nhưng tỉ lệ tử vong<br /> cao. Tuy nhiên, bệnh cảnh lâm sàng và cận lâm sàng đều không đặc hiệu để chẩn đoán. Vì vậy, X quang cắt lớp vi<br /> tính (XQCLVT) là phương tiện đầu tay để chẩn đoán với độ chính xác cao.<br /> Mục tiêu: Mô tả và so sánh đặc điểm hình ảnh XQCLVT của TMMT do tắc động mạch (ĐM) và tĩnh mạch<br /> (TM) mạc treo tràng trên (MTTT).<br /> Phương pháp: hồi cứu các bệnh nhân được chẩn đoán TMMT do tắc mạch MTTT tại bệnh viện Chợ rẫy và<br /> Đại học Y Dược có chụp XQCLVT có thuốc tương phản từ tháng 1 năm 2014 đến tháng 07 năm 2018. Có 75<br /> bệnh nhân được chọn vào nghiên cứu gồm 34 trường hợp tắc ĐM và 41 trường hợp tắc TM. Các đặc điểm hình<br /> ảnh XQCLVT sẽ được phân tích theo hai nhóm nguyên nhân.<br /> Kết quả: Tuổi trung bình của TMMT do tắc ĐM khoảng 69 tuổi, do tắc TM khoảng 52 tuổi. Tỉ lệ nam/nữ<br /> của cả hai nhóm đều khoảng 2,4/1. Các dấu hiệu thành ruột mỏng, tăng quang kém hay không tăng quang<br /> (82,4%) đặc trưng cho thiếu máu ĐM (p < 0,001). Khí trong thành ruột (23,5%) và khí trong TM mạc treo-cửa<br /> (20,6%) xuất hiện chủ yếu trong nhóm tắc ĐM (p lần lượt 0,036 và 0,003). Dày thành ruột và thâm nhiễm mỡ<br /> mạc treo là hai dấu hiệu luôn có trong tất cả trường hợp TMMT do tắc TM. Quai ruột không giãn, thành ruột<br /> tăng quang mạnh là dấu hiệu chỉ giai đoạn sớm, thành ruột không tăng quang chỉ cho tình trạng hoại tử ruột.<br /> Kết luận: TMMT tùy theo nguyên nhân sẽ có đặc điểm hình ảnh XQCLVT khác nhau. Trong mỗi nhóm<br /> nguyên nhân, một số dấu hiệu có thể gợi ý chẩn đoán giai đoạn bệnh tương ứng với cơ chế bệnh sinh.<br /> Từ khóa: thiếu máu mạc treo cấp, thiếu máu mạc treo cấp do tắc động mạch, thiếu máu mạc treo do tắc tĩnh<br /> mạch, hoại tử ruột<br /> ABSTRACT<br /> COMPUTED TOMOGRAPHY CHARACTERISTICS OF ACUTE MESENTERIC ISCHEMIA CAUSED<br /> BY VASCULAR OCCLUSION<br /> Tran Le Minh Chau, Nguyen Thi Thuy Linh, Pham Ngoc Hoa<br /> * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 1- 2019: 139-144<br /> Introduction: Acute mesenteric ischemia (AMI) is a rare abdominal emergency, howerver high mortality<br /> rate. The clinical and laboratory examination are non-specific. Therefore, Computed tomography (CT) is the first<br /> choice in diagnosis with high accuracy.<br /> Purpose: Describe and compare the CT characteristics of AMI caused by vascular occlusion.<br /> Methods: Retrospective study of patients diagnosed mesenteric ischemia between January 2014 and<br /> July 2018 at Cho ray and University medical center. 75 patients were carried out in the study including 34<br /> cases arterial mesenteric ischemia and 41 cases venous mesenteric ischemia. Theirs CT characteristics were<br /> been analysis.<br /> Results: Mean age of 34 patients arterial MI is 69 and venous MI is 52. Ratio male/female is same as 2.4/1<br /> <br /> *Bộ Môn Chẩn Đoán Hình Ảnh, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh<br /> **Hội Chẩn Đoán Hình Ảnh, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh<br /> Tác giả liên lạc: BS. Trần Lê Minh Châu ĐT: 0356155406 Email: trleminhchau@gmail.com<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa 139<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số 1 * 2019<br /> <br /> for two group. Thin bowel wall, non or decreased enhancement (82.4%) are characteric for arterial occlusion (p <<br /> 0.001). Pneumatosis intestinalis (23.5%) and portomesenteric venous gas (20.6%) appears predominantly in<br /> arterial occlussion group (p value respectively is 0,036 and 0.003). Bowel wall thickening, mesenteric fat<br /> stranding occurs in all patients with venous MI. Non-dialated bowel loop, increseaed enhancement is indicated<br /> for early stage of ischmeia. Non enhancement bowel wall is sign of bowel infarction.<br /> Conclusions: CT findings of mesenteric ischemia is various depending the etiology. In every group of cause,<br /> the stage of ischemia is characteric by other findings in correlation with pathogenesis.<br /> Keywords: mesenteric ischemia, arterial mesenteric ischemia, venous mesenteric ischemia, intestinal infarction<br /> ĐẶTVẤNĐỀ Tiêu chuẩn loại trừ<br /> Thiếu máu mạc treo (TMMT) bệnh lý cấp Không thấy khuyết thuốc ĐM hay TM trên<br /> cứu bụng với tần suất khoảng 0,1/1000 trường hình XQCLVT.<br /> hợp nhập cứu mỗi năm(9). Mặc dù không Tắc kết hợp ĐM mạch treo tràng treo<br /> thường gặp nhưng bệnh có tỉ lệ tử vong (MTTT).<br /> khoảng 60-90% nếu không được chẩn đoán Có tắc ruột cơ học.<br /> đúng và kịp thời. Tuy nhiên, lâm sàng và cận<br /> Thiết kế nghiên cứu<br /> lâm sàng đều không đặc hiệu cho bệnh. Chụp<br /> mạch máu qua catheter là tiêu chuẩn vàng để Báo cáo loạt ca.<br /> chẩn đoán bệnh, nhưng là phương thức xâm Phân tích số liệu<br /> lấn, tốn thời gian. X quang cắt lớp vi tính Các biến định tính được so sánh về tỉ lệ giữa<br /> (XQCLVT) với độ nhạy và đặc hiệu cao đã trở các nhóm bằng phép kiểm Chi bình phương<br /> thành phương tiện chẩn đoán đầu tay cho hoặc phép kiểm chính xác Fisher. Dùng phép<br /> TMMT và dần thay thế vai trò của chụp mạch kiểm Shapiro-Wilk để xác định sự phù hợp với<br /> máu(3,5). Các dấu hiệu XQCLVT của TMMT đã phân phối chuẩn của các biến định lượng. Tiếp<br /> được mô tả nhiều trong các nghiên cứu trước theo, giá trị trung bình của các biến này được<br /> đây, nhưng hầu như các tác giả chỉ mô tả phân tích bằng phép kiểm t hoặc phép kiểm<br /> chung cho một nhóm TMMT mà không phân Wilcoxon. Các phép kiểm đều là hai đuôi khi áp<br /> theo nguyên nhân. Trong khi, bệnh sinh của dụng. Và giá trị p nhỏ hơn 0,05 được xem là có ý<br /> các nguyên nhân khác nhau sẽ dẫn đến dấu nghĩa thống kê.<br /> hiệu hình ảnh có thể khác nhau(7). Vì vậy, KẾTQUẢ<br /> chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm mô<br /> Nghiên cứu có 75 bệnh nhân, trong đó có 34<br /> tả các dấu hình ảnh học của TMMT theo hai<br /> (45,3%) trường hợp tắc ĐM MTTT và 41 (54,7%)<br /> nhóm nguyên nhân lớn là tắc động mạch (ĐM)<br /> trường hợp tắc TM MTTT. Tuổi trung bình của<br /> và tắc tĩnh mạch (TM) nhằm hỗ trợ việc chần<br /> nhóm tắc ĐM là 69 tuổi, cao hơn nhóm tắc TM<br /> đoán hiệu quả hơn.<br /> (52 tuổi) (p < 0,001). Tỉ lệ nam/nữ của cả hai<br /> ĐỐITƯỢNG- PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU nhóm nguyên nhân đều gần bằng 2,4/1 (p = 1).<br /> Đối tượng Kết quả đặc điểm hình ảnh XQCLVT của TMMT<br /> Các bệnh nhân có chẩn đoán TMMT tại bệnh theo nguyên nhân được thể hiện ở bảng 1.<br /> viện Chợ rẫy và ĐHYD có chụp XQCLVT có Không phải tất cả các bệnh nhân bị TMMT đều<br /> thuốc tương phản trong thời gian từ 01/01/2014 - được chụp theo protocol 3 thì khi chẩn đoán ban<br /> 31/07/2018. đầu. Tỉ lệ chụp đủ ba thì của nhóm tắc ĐM<br /> (61,8%) cao hơn nhóm tắc TM (41,5%) nhưng<br /> Tiêu chuẩn chọn mẫu<br /> không khác nhau có ý nghĩa thống kê (p = 0,129).<br /> Bệnh nhân được chụp XQCLVT có tiêm<br /> Vị trí tắc của ĐM thường gặp nhất là sau cho<br /> thuốc tương phản trước điều trị.<br /> <br /> <br /> 140 Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019<br /> <br /> nhánh ĐM đại tràng giữa (44,1%) còn trong tắc Như vậy đều có sự khác nhau có ý nghĩa thống<br /> TM, huyết khối thường lan rộng ca 3 TM của hệ kê về tỉ lệ hiện diện khí trong thành ruột và khí<br /> cửa (TM cửa, lách, MTTT). Dấu hiệu thành ruột trong TM mạc treo-cửa giữa hai nhóm nguyên<br /> có đậm độ cao xuất hiện ưu thế trong nhóm tắc nhân (p = 0,036, p = 0,003). Các dấu hiệu của mạc<br /> TM (p < 0,001) với 51,4%, còn nhóm tắc ĐM chỉ treo đều khác nhau có ý nghĩa thống kê giữa hai<br /> có 1/34 (3,1%) trường hợp có dấu hiệu này. Về nhóm nguyên nhân. Thâm nhiễm mỡ mạc treo<br /> quai ruột giãn, tỉ lệ có dấu hiệu này và đường xuất hiện trong tất cả các trường hợp tắc TM<br /> kính quai ruột giãn trung bình của hai nhóm nhưng chỉ có trong 12/34 (35,5%) trường hợp tắc<br /> không khác nhau có ý ngĩa thống kê (p = 1, p = ĐM. Tương tự, nhóm tắc TM có 28/41 (68,3%)<br /> 0,385). Xét độ dày thành ruột, 82,4% trường hợp trường hợp có dịch tự do ổ bụng, còn nhóm tắc<br /> tắc ĐM có thành ruột mỏng kém không tăng ĐM chỉ có 14/41 trường hợp (41,2%) có dịch tự<br /> quang hay tăng quang kém. Ngược lại, tất cả các do ổ bụng. Cả hai nhóm nguyên nhân đều có<br /> trường hợp tắc TM MTTT đều có thành ruột dấu hiệu tổn thương tạng khác do thiếu máu.<br /> dày. Độ dày của thành ruột trong trường hợp tắc Nhóm tắc ĐM có 11/34 (32,4%) bệnh nhân có<br /> ĐM (6,8 ± 2,9) nhỏ hơn có ý nghĩa thống kê so thêm một tạng nữa bị thiếu hay nhồi máu. Còn<br /> với trường hợp tắc TM (10,3 ± 2,2) (p = 0,031). nhóm tắc TM có 6/41 (14,6%) trường hợp có<br /> Không có trường hợp nào thành ruột dày hơn thiếu máu tạng khác. Không có sự khác nhau có<br /> 15mm. Khí trong thành ruột xuất hiện trong 8/34 ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm nguyên nhân về<br /> (23,5%) trường hợp tắc ĐM, chỉ có 2/41 (4,9%) tỉ lệ thiếu/nhồi máu tạng khác kèm theo (p =<br /> trường hợp tắc TM có khí trong thành ruột. 0,121). Trong đó, tạng bị tổn thương là gan, lách,<br /> Riêng khí trong TM mạc treo-cửa chỉ hiện diện thận mả thận chỉ bị tổn thương kèm theo trong<br /> trong nhóm tắc ĐM với 7/34 (20,6%) trường hợp. trường hợp ĐM.<br /> Bảng 1: Đặc điểm hình ảnh XQCLVT của TMMT<br /> Đặc điểm Tắc ĐM (n=34) Tắc TM (n=41) p<br /> Tuổi trung bình 68,8 ± 14,1 51,7 ± 14,0