Đặc điểm lâm sàng và xử trí u ác tính nguyên phát ruột thừa

Chia sẻ: Trần Thị Hạnh | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:7

Thêm vào BST

Báo xấu

52
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết đặt vấn đề về: U ác tính ruột thừa là bệnh hiếm gặp, chiếm 0,5 % bệnh viêm ruột thừa. Thường được chẩn đoán trong tình huống cắt ruột thừa hay kết quả mô học sau cắt ruột thừa. Thỉnh thoảng u vỡ tạo ổ áp xe khu trú. Chẩn đoán xác định trước và trong mổ còn khó khăn. Trong nước chưa có nhiều nghiên cứu về bệnh này. Vì vậy, mục tiêu nghiên cứu nhằm nêu kinh nghiệm bước đầu trong chẩn đoán và xử trí u ác tính nguyên phát ruột thừa.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Đặc điểm lâm sàng và xử trí u ác tính nguyên phát ruột thừa

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ XỬ TRÍ U ÁC TÍNH NGUYÊN PHÁT RUỘT THỪA Nguyễn Thanh Phong* TÓM TẮT Đặt vấn đề: U ác tính ruột thừa là bệnh hiếm gặp, chiếm 0,5 % bệnh viêm ruột thừa. Thường được chẩn đoán trong tình huống cắt ruột thừa hay kết quả mô học sau cắt ruột thừa. Thỉnh thoảng u vỡ tạo ổ áp xe khu trú. Chẩn đoán xác định trước và trong mổ còn khó khăn. Trong nước chưa có nhiều nghiên cứu về bệnh này. Mục tiêu nghiên cứu: nhằm nêu kinh nghiệm bước đầu trong chẩn đoán và xử trí u ác tính nguyên phát ruột thừa. Kết quả: Sau khi hồi cứu 12 trường hợp u ác tính ruột thừa được điều trị tại khoa Hồi sức cấp cứu Bệnh viện Bình Dân từ tháng 1/2006 đến tháng 5/2011 chúng tôi ghi nhận: không có trường hợp nào được chẩn đoán trước và trong mổ. Tất cả đều được chẩn đoán nhờ giải phẫu bệnh lý (GPB). 50% trường hợp là carcinoma tuyến tiết nhầy, 50% trường hợp là carcinoma tuyến. Có 2 trường hợp được mổ lại cắt đại tràng phải trong thời gian hậu phẫu, các trường hợp khác đều xuất viện khi chưa có kết quả GPB và không tái khám. Có 2 trường hợp carcinoma tuyến tiết nhầy xâm lấn nhập viện mổ lại. Chỉ thực hiện được hóa trị sau mổ 1 trường hợp. Kết luận: Mặc dù u ác tính ruột thừa hiếm gặp, tất cả đều được chẩn đoán dựa vào kết quả giải phẫu bệnh lý sau mổ. Chẩn đoán trước và trong mổ khó khăn. Kết quả điều trị còn hạn chế. Vì vậy đặc biệt nhấn mạnh tầm quan trọng trong chẩn đoán và xử trí trong lúc mổ và theo dõi sau mổ. Từ khoá: U ác tính ruột thừa. ABSTRACT CLINICAL FINDINGS AND TREATMENT PRIMARY MALIGNANT TUMORS OF THE APPENDIX Nguyen Thanh Phong* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 107 - 113 Background: Primary malignant tumors of the appendix are very rare, found in 0.5% of appendicitis. They are usually diagnosed at the time of appendectomy or based on anapathological result, and sometimes they can perforate, lead to localized abscess. It is difficult to have an exact preoperative or intra-operative diagnosis. In Vietnam, there are a few studies of this disease. The aim of the study: to report our early results in diagnosis and treatment of primary malignant tumors of the appendix. Method: a retrospective study including all cases diagnosed malignant tumor of the appendix at Binh Dan hospital from January 2006 to May 2011. Results: there was no case which had an exact preoperative or intra-operative diagnosis. All were confirmed by anapathological results. Fifty percent of cases were mucinous adenocarcinoma and 50% were adenocarcinoma. There were 2 cases underwent re-operation to perform right hemicolectomy. The others discharged from the hospital when there had not been anapathological result yet, and they didn’t come for re-examination. There were two recurrent mucinous adenocarcinoma cases need re-operation. There was  Bộ môn Ngoại, Khoa Y, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh. Tác giả liên lạc: TS. Nguyễn Thanh Phong. ĐT: 0903643310 Chuyên Đề Ngoại Khoa E-mail: phongy89@yahoo.com. 107 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học only one case had postoperative chemotherapy. Conclusions: Primary malignant tumors of the appendix are rare, and almost are diagnosed by anapathological result. The prognosis of this disease is poor. My study specially emphasizes in early diagnosis, adequate treatment, and postoperative re-examination. Key words: Malignant tumors of the appendix. Bảng 2. Giới tính ĐẶT VẤN ĐỀ U ác tính nguyên phát ruột thừa được mô tả lần đầu vào 1882(7), là một bệnh hiếm gặp và không có biểu hiện lâm sàng đặc hiệu nào, chiếm 0,9-1,4% mẫu bệnh phẩm ruột thừa. Chẩn đoán trước mổ khó khăn và chỉ một ít trường hợp phát hiện trong lúc mổ. Trong nước chưa có nhiều nghiên cứu về bệnh này. Mục tiêu nghiên cứu Nhằm nêu kinh nghiệm bước đầu về chẩn đoán và xử trí u ác tính nguyên phát ruột thừa. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu hồi cứu 12 trường hợp u ác tính nguyên phát ruột thừa được phẫu thuật tại khoa Hồi sức cấp cứu Bệnh viện Bình Dân từ tháng 1/2006 đến 5/2011. Trong giai đoạn này chúng tôi có 7307 trường hợp cắt ruột thừa, như vậy u ác tính nguyên phát ruột thừa chiếm tỉ lệ 0,1%. Tất cả bệnh nhân đều có kết quả giải phẫu bệnh là Mucinous adenocarcinoma hay adenocarcinoma. KẾT QUẢ Bảng 1. Tuổi. Nhóm U nhầy ác tính (Mucinous adenocarcinoma) U ác tính biểu mô tuyến (Adenocarcinoma) Chung Tuổi trung bình 62,3 Nhỏ nhất 31 Lớn nhất 74 46,6 28 76 54,5 28 76 Tuổi trung bình của bệnh nhân Mucinous adenocarcinoma vào lúc chẩn đoán là 62,3 (3174) và ở nhóm bệnh nhân còn lại là 46,6 (28-76). Chung cho cả 2 nhóm là 54,5 (28-76). 108 Nhóm U nhầy ác tính (Mucinous adenocarcinoma) U ác tính biểu mô tuyến (Adenocarcinoma) Chung Nam 4 Nữ 2 3 3 7 5 Nam nhiều hơn nữ, tỉ lệ nam: nữ 7:5 Lâm sàng Thời gian mắc bệnh trung bình là 7,5 ngày thay đổi từ 2 ngày đến 1 tháng. Triệu chứng lâm sàng Bảng 3. Triệu chứng lâm sàng Các triệu chứng Đau bụng Sốt Sụt cân Phản ứng thành bụng Khối u bụng Số lượt 12 5 1 9 3 Tất cả bệnh nhân đều nhập viện vì đau bụng cấp, đa số 9 (75%) trường hợp có phản ứng thành bụng vùng hố chậu phải khi khám. Sốt chỉ có 5 (42%) trường hợp. Có 3 (25%) trường hợp có khối u bụng và 1 (8,3%) trường hợp có sụt cân trên bệnh kéo dài 1 tháng. Công thức máu có số lượng bạch cầu tăng trên 8000 trong 9 trường hợp, bạch cầu trung bình là 11333/mm3 (thay đổi 7700-23900/mm3). Chủ yếu là bạch cầu đa nhân trung tính trung bình 8216/mm3 (thay đổi 4700-20700/mm3). Siêu âm bụng được thực hiện cho tất cả bệnh nhân, 2 trường hợp siêu âm không bất thường, 7 trường hợp phát hiện khối echo hỗn hợp vùng hố chậu phải, 3 trường hợp có dịch giữa các quai ruột vùng hạ vị và túi cùng Douglas. CTscan bụng được thực hiện cho 4 bệnh nhân, 3 trường hợp có hình ảnh u dạng nang đa cung, vách vôi hóa theo dõi u nhầy ruột thừa, 1 Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 trường hợp dịch ổ bụng lượng vừa theo dõi Nghiên cứu Y học VPMCRNN. Bảng 4. Chẩn đoán lâm sàng. Chẩn đoán trước mổ Chẩn đoán sau mổ Thương tổn Viêm phúc mạc toàn Viêm ruột thừa khu trú bộ do u nhầy ruột U đường kính 7 viêm ruột thừa vỡ thừa vỡ cm U sau phúc mạc u ruột thừa dính đt U nhầy, 2cm, gốc lên, di căn Douglas ruột thừa U nhầy ruột thừa U nhầy ruột thừa U nhầy 1,5-4cm viêm ruột thừa C viêm ruột thừa C Áp xe ruột thừa Viêm ruột thừa vỡ mủ tạo áp xe Ruột thừa vỡ mủ Xử trí M Cắt ruột thừa Cắt ĐTP 2. cắt ruột thừa 1. cắt ĐTP Cắt ruột thừa NS Ruột thừa vỡ mủ 1. Cắt manh tràng tạo áp xe 1. CắT ruột thừa NS Viêm phúc mạc ruột Viêm phúc mạc ruột 1. U gốc ruột thừa Cắt ruột thừa +mở thừa thừa 2 cm vỡ mủ gốc ruột thừa ra da 1. Vỡ mủ đầu ruột Cắt ruột thừa thừa Viêm ruột thừa C Viêm ruột thừa C Ruột thừa sung Cắt ruột thừa huyết VPMCRNN Viêm phúc mạc toàn Ruột thừa vỡ mủ+ Cắt ruột thừa thể/ Viêm ruột thừa hạch mạc treo Có 7 trường hợp chẩn đoán trước mổ là viêm ruột thừa cấp và viêm ruột thừa có biến chứng 1 trường hợp u sau phúc mạc, 3 trường hợp u nhầy ruột thừa và 1 trường hợp VPMCRNN. Không có trường hợp nào chẩn đoán đúng u ác tính ruột thừa trước mổ. Có 7 trường hợp chẩn đoán sau mổ là viêm ruột thừa cấp và viêm ruột thừa có biến chứng, 4 trường hợp u nhầy ruột thừa trong đó có 1 trường hợp u nhầy giả phúc mạc (pseudomyxoma peritonei), 1 trường hợp u ruột thừa dính đại tràng lên và di căn Douglas. Không có trường hợp nào chẩn đoán đúng u ác tính ruột thừa trong mổ. Trong 6 trường hợp u nhầy ác tính có 4 trường hợp u ở ruột thừa, 1 trường hợp u ở phần xa ruột thừa và 1 trường hợp u ở gốc ruột thừa so với 1/6 trường hợp adenocarcinoma ở gốc ruột thừa. Điều trị Trong 6 trường hợp Mucinous adenocarcinoma có 1 trường hợp u vỡ gây biến chứng u nhầy giả phúc mạc (pseudomyxoma peritonei) lúc mổ và trường hợp này u tái phát mổ lại sau 4 năm. 1 trường hợp u vỡ được cắt Chuyên Đề Ngoại Khoa GPB M M M Mổ lại U nhầy tái phát xâm lấn tử cung buồng trúng/ 4 năm sau Hoá trị 5 FU 1. Cắt ĐTP /HP12 Mổ u xâm lấn manh tràng+ RN/ sau 1 năm C C 1 1 3 1 2 Cắt ĐTP /HP10. Tái khám –không hoá trị C C Số ca 2 1 Tái khám- không hoá trị 1 ruột thừa nội soi sau đó u tái phát xâm lấn ruột non, manh tràng phải mổ lại sau 1 năm. 1 trường hợp u nhầy ở gốc ruột thừa được cắt đại tràng phải có tái khám và hoá trị 5 FU. 3 trường hợp u ở đầu ruột thừa thì có 2 trường hợp được xử trí cắt ruột thừa đơn thuần và 1 trường hợp hậu phẫu 12 có kết quả mô bệnh học được mổ lại cắt đại tràng phải, trường hợp còn lại được cắt đại tràng phải. Như vậy 6 trường hợp u nhầy ác tính có 2 trường hợp cắt đại tràng phải từ đầu do u nhầy ở gốc ruột thừa và u nhầy to 4 cm. 4 trường hợp cắt ruột thừa đơn thuần trong đó có 1 ca phẫu thuật qua nội soi. Chỉ có 1/4 trường hợp được mổ lại cắt đại tràng phải khi có kết quả mô bệnh học. Trong 6 trường hợp adenocarcinima, có 5 trường hợp ruột thừa vỡ mủ gây áp xe ruột thừa 2 trường hợp và viêm phúc mạc là 3 trường hợp. 1 trường hợp ruột thừa sung huyết khi mổ. Có 1 trường hợp có hạch mạc treo khi mổ. Có 1 trường hợp cắt manh tràng do ruột thừa vỡ mủ tạo ổ áp xe. 1 trường hợp u ruột thừa ở gốc manh tràng vỡ mủ gây viêm phúc mạc được xử trí cắt ruột thừa và mở manh tràng ra da qua gốc ruột thừa, ngày hậu phẫu 10 có kết quả mô bệnh học là adenocarcinoma được mổ lại cắt đại tràng 109 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 phải. Như vậy 6 trường hợp adenocarcinoma có 4 trường hợp cắt ruột thừa từ đầu trong đó có 1 trường hợp là phẫu thuật nội soi, 1 trường hợp cắt manh tràng do ruột thừa vỡ mủ tạo ổ áp xe. 1 trường hợp cắt ruột thừa và mở manh tràng ra da qua gốc ruột thừa, ngày hậu phẫu 10 có kết quả mô bệnh học là adenocarcinoma được mổ lại cắt đại tràng phải. BÀN LUẬN Dịch tễ học Tần suất: U ác tính nguyên phát ruột thừa được mô tả lần đầu vào 1882(7), là một bệnh hiếm gặp chiếm 0,1-1,4% mẫu bệnh phẩm ruột thừa. Nghiên cứu của chúng tôi tỉ lệ này là 0,1%. Adenocarcinoma chiếm 58% u ác tính nguyên phát ruột thừa, còn lại là u dạng carcinoid. Tuổi trung bình của bệnh nhân u ác tính nguyên phát ruột thừa có tiết nhầy hay không là 65, nhiều báo cáo khác cho rằng cao nhất trong khoảng 60 tuổi. Nam bị nhiều hơn nữ. Theo nghiên cứu của Sieracki(9) u ruột thừa ác tính ở cả 2 nhóm phổ biến là nam. Điều này cũng phù hợp với nghiên cứu của chúng tôi. Nguyên nhân: những bệnh nhân bị viêm loét đại tràng mạn tính tăng nguy cơ dễ bị dị sản lớp thượng mô và hoá ác ở đoạn ruột bị viêm loét. Viêm loét ở ruột thừa cũng được tìm thấy xấp xỉ 50% bệnh nhân bị viêm loét toàn bộ đại tràng. U ác tính nguyên phát ruột thừa đã được mô tả ở những bệnh nhân bị viêm loét đại tràng kéo dài(1,2). Lâm sàng U ác tính nguyên phát ruột thừa có biểu hiện lâm sàng không khác biệt gì với viêm ruột thừa cấp và các trường hợp còn lại nhập viện vì khối u bụng hay có thể lan vào khoang phúc mạc gây nên u nhầy giả phúc mạc, những trường hợp này có thể biểu hiện bụng căng(1). Nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với điều này 9 trường hợp (75%) có biểu hiện không khác biệt gì với viêm ruột thừa cấp. Có 3 trường hợp (25%) nhập viện vì khối u bụng. 110 Chẩn đoán hình ảnh: siêu âm, CT hay chụp đại tràng cản quang có vai trò giới hạn trong chẩn đoán những trường hợp u ác tính ruột thừa có biểu hiện lâm sàng như viêm ruột thừa cấp. Siêu âm bụng mặc dù theo y văn không được coi là phương tiện chẩn đoán u ác tính nguyên phát ruột thừa nhưng chúng tôi vẫn xem đó là 1 phương tiện có thể áp dụng tại các bệnh viện vì trong nghiên cứu của chúng tôi siêu âm phát hiện được 7 trường hợp (58,3%) có echo hỗn hợp vùng hố chậu phải, 3 trường hợp (25%) có dịch giữa các quai ruột vùng hạ vị và túi cùng Douglas. Chỉ 2 trường hợp (16,6%) không bất thường. CT scan thường có giá trị trong chẩn đoán Mucinous adenocarcinoma hơn adenocarcinoma đặc biệt trong trường hợp có khối u bụng(3). Trên CT chúng ta có thể thấy ruột thừa có hình ành như một hình ống(3), lòng ruột thừa chứa đầy chất mucin với thành calci hóa bao xung quanh. Trên CT có sự thay đổi thành của mucocele, có thể dày hoặc mỏng. Thành mỏng thì không giúp chẩn đoán nguyên nhân ác tính hay không của mucocele ruột thừa, có hạch trong lớp cơ gợi ý chẩn đoán Mucinous adenocarcinoma như là nguyên nhân của mucocele. Hầu như 50% bệnh nhân bị Mucinous adenocarcinoma bị u nhầy giả phúc mạc, tình trạng này có thể thấy rất rõ trên CT. U nhầy giả phúc mạc biểu hiện bằng tình trạng nhiều ổ nhầy khắp phúc mạc. Điều này cũng phù hợp với hình ảnh CT scan trong nghiên cứu của chúng tôi với 4 bệnh nhân được làm CT thì 3 trường hợp có hình ảnh u dạng nang đa cung vách vôi hóa. 1 trường hợp dịch ổ bụng lượng vừa. Điều trị U ác tính nguyên phát ruột thừa là bệnh hiếm gặp, vì vậy lâm sàng, xử trí, và điều trị bổ túc sau mổ chưa được mô tả đầy đủ. Phần lớn bệnh nhân thường nhập viện với triệu chứng viêm ruột thừa cấp hay khối u vùng hố chậu Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 phải. Nói chung, u ác tính nguyên phát ruột thừa hiếm khi được chẩn đoán trước mổ và trong mổ vì vậy còn khó khăn trong xử trí. Qua 12 trường hợp u ác tính nguyên phát ruột thừa chúng tôi nhận thấy phẫu thuật viên không có những yếu tố giúp chẩn đoán lành hay ác tính. Điều đó cũng có nghĩa là không có tiêu chuẩn rõ ràng để cắt ruột thừa, cắt manh tràng hay cắt đại tràng phải. Về mặt mô bệnh học, u nhầy ác tính ruột thừa được xem như là adenocarcinoma biệt hoá tốt, bởi vì nó có tiên lượng và xử trí hoàn toàn khác biệt với dạng carcinoma tuyến. U nhầy ác tính ruột thừa hiếm khi di căn theo đường bạch mạch, chúng tôi có 1 trường hợp (16,6%) di căn hạch grade 1. Vì vậy cắt ruột thừa thường là đủ. Trong nghiên cứu của chúng tôi trong 6 trường hợp u nhầy ác tính ruột thừa chỉ có 2 trường hợp cắt đại tràng phải từ đầu do u nhầy ở gốc ruột thừa và u nhầy to 4 cm. Còn lại 4 trường hợp cắt ruột thừa đơn thuần trong đó có 1 ca phẫu thuật qua nội soi. Chỉ có 1/4 trường hợp được mổ lại cắt đại tràng phải khi có kết quả mô bệnh học. Trong 6 trường hợp Mucinous adenocarcinoma có 1 trường hợp u vỡ gây biến chứng u nhầy giả phúc mạc (pseudomyxoma peritonei) lúc mổ và trường hợp này u tái phát mổ lại sau 4 năm. Theo Otto(8) u nhầy ruột thừa vỡ thì không có ảnh hưởng đáng kể đến tiên lượng sau mổ. Tuy nhiên, theo Edmondson(2) nên cắt đại tràng phải cho những trường hợp u nhầy ác tính vỡ,và chỉ nên cắt ruột thừa đơn thuần cho những trường hợp u nằm ở đầu ruột thừa và chưa xâm lấn qua lớp dưới niêm ruột thừa. Nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với điều này. Nguyên tắc cơ bản trong phẫu thuật điều trị u nhầy ruột thừa là không làm vỡ u nhầy trong quá trình mổ cắt bỏ khối u. U nhầy còn nguyên vẹn giúp giảm nguy cơ về sau cho bệnh nhân. Theo Misdraji(4), trong 39 bệnh nhân cắt bỏ nguyên vẹn u nhầy, sau mổ bệnh không còn Chuyên Đề Ngoại Khoa Nghiên cứu Y học diễn tiến. Ngược lại, khi có tế bào biểu mô tiết nhầy rơi vãi vào khoang phúc mạc thì diễn tiến lâm sàng hoàn toàn khác, thường tiến triển thành u nhầy trên bề mặt phúc mạc. Vì vậy, giữ u nhầy còn nguyên vẹn trong lúc mổ là rất quan trọng. Khi nội soi, nếu phát hiện u nhầy ruột thừa thì nên chuyển sang mổ mở để cắt u nhầy an toàn hơn, mặc dù có thể cắt u nhầy qua nội soi mà không làm vỡ u nhầy. Mổ mở giúp giảm nguy cơ vỡ u nhầy và gieo rắc tế bào ở lỗ trocar, ngăn chặn diễn tiến có thể hóa ác của tế bào tiết nhầy khi bám vào phúc mạc. Ngoài ra, mổ mở còn cho phép phẫu thuật viên thám sát kỹ đại tràng và phần còn lại của ổ bụng để phát hiện các ổ tích tụ dịch nhầy. Những nơi thường tích tụ dịch nhầy là dưới gan phải, vùng chậu, những u nhầy dạng nốt ở mạc nối cũng rất thường gặp. Chất nhầy cũng có thể tích tụ ở túi cùng tạo ra khoảng trống ở rãnh đại tràng trái trên chỗ nối giữa đại tràng chậu hông và đại tràng xuống. Nội soi rất khó thám sát tỉ mỉ tất cả các vị trí giải phẫu. Mổ mở cho phép sờ và thám sát trực tiếp tất cả những vị trí có nguy cơ tích tụ dịch nhầy và có thể tiến triển thành ung thư nhầy di căn. Một số phẫu thuật viên không đồng ý cắt u nhầy bằng mổ mở. Theo các tác giả này, có thể cắt u nhầy ruột thừa bằng phẫu thuật nội soi và có được những ưu điểm của phẫu thuật nội soi, tương tự như phẫu thuật nội soi điều trị những bệnh lý khác. Nếu thực hiện bằng phẫu thuật nội soi thì cần tránh cầm nắm trực tiếp u nhầy và nên cho u nhầy vào túi cao su để lấy ra khỏi ổ bụng. González(6) báo cáo một trường hợp phẫu thuật nội soi cắt nguyên vẹn u nhầy ruột thừa, nhưng 9 tháng sau bệnh nhân bị u nhầy giả phúc mạc. Theo tác giả, khi phẫu tích, cầm nắm ruột thừa, bơm khí vào khoang phúc mạc, và lấy bệnh phẩm qua thành bụng có lẽ gây gieo rắc tế bào tiết nhầy vào khoang phúc mạc. Chúng tôi có 4 trường hợp cắt ruột thừa đơn thuần trong đó có 1 trường hợp cắt ruột thừa 111