Đặc điểm ngộ độc ở trẻ nhập khoa hồi sức tích cực – chống độc Bệnh viện Nhi Đồng 1

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> ĐẶC ĐIỂM NGỘ ĐỘC Ở TRẺ NHẬP KHOA HỒI SỨC<br /> TÍCH CỰC – CHỐNG ĐỘC BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1<br /> Lê Phước Truyền*, Phùng Nguyễn Thế Nguyên**, Trần Diệp Tuấn**<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Khảo sát đặc điểm ngộ độc ở trẻ nhập khoa Hồi Sức Tích Cực – Chống Độc bệnh viện Nhi<br /> Đồng 1 từ 01/01/2014 – 31/12/2016.<br /> Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả hàng loạt ca.<br /> Kết quả: Có 31 trẻ bị ngộ độc trong lô nghiên cứu, tỉ lệ nữ/nam là 4,2/1; phần lớn trẻ trên 10 tuổi và ở<br /> TP.HCM. Ngộ độc nhiều nhất theo thứ tự là: paraquat (39%), paracetamol (19%), phospho hữu cơ (16%),<br /> an thần – chống trầm cảm (13%). Phần lớn các trẻ được phát hiện sớm sau ngộ độc. Đa số là do tự tử, có 1<br /> trường hợp bị đầu độc. Nguyên nhân tự tử thường do mâu thuẫn tình cảm trong gia đình (80%), bạn bè<br /> (16%). Trẻ ngộ độc do vô ý thường nhỏ hơn 5 tuổi. Các tổn thương cơ quan tuỳ theo loại ngộ độc gồm gan,<br /> thận, phổi, thần kinh. Có những trường hợp còn xử trí chưa thích hợp ở tuyến trước.Trong 3 trẻ tử vong<br /> tại bệnh viện, có 1 trẻ ngộ độc paraquat, 1 trẻ ngộ độc phospho hữu cơ nặng, 1 trẻ ngộ độc thuốc bảo vệ thực<br /> vật Hapmisu; ó 6 trẻ ngộ độc paraquat khi được cho về đã có suy thận.<br /> Kết luận: Trong nghiên cứu này, các trường hợp tử vong thường do ngộ độc paraquat hay do đến bệnh<br /> viện trễ, nguyên nhân thường do tự tử. Cần có biện pháp hỗ trợ từ nhiều phía: gia đình, xã hội, nhà trường<br /> để giúp đỡ trẻ.<br /> Từ khóa: Ngộ độc, trẻ em, paraquat, phospho hữu cơ, paracetamol.<br /> ABSTRACT<br /> THE FEATURES OFACUTE POISONING CHILDREN FROM INTENSIVE CARE UNIT – CHILDREN’S<br /> HOSPITAL 1<br /> Le Phuoc Truyen, Phung Nguyen The Nguyên, Tran Diep Tuan<br /> * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol. 22 - No 4- 2018: 109 – 117<br /> <br /> Objective: To investigate the features ofacute poisoning children from Intensive Care Unit –<br /> Children’s Hospital 1 from 01/01/2014 to 31/12/2016.<br /> Method: Descriptive, case series study<br /> Results: There were 31 childrens poisoning in our study, female/male ratio are 4.2/1; most of the cases<br /> were older than 10 years old and live in Ho Chi Minh city. Causes of poison were paraquat (39%),<br /> paracetamol (19%), organophosphate (16%), sedative – antidepressants (13%). Most of children were<br /> known sortly after poisoning. Most of them were suspected suicides, just one case weremalicious. There are<br /> usually several causes for suicide, mostly come from unresolved conflict at home (80%), or with friends<br /> (16%). The unintentional poisoning were usually younger than 5 years old. Multi-organ dysfunction<br /> organs including liver, kidney, lung, nervous system depend on cause of poison. Some of cases were<br /> managed inappropriate in the front-line hospital. 3 children were fatal in hospital, because of paraquat,<br /> organophosphate and Hapmisu poison (plant pest management product), 6 children with paraquat poison<br /> were discharge from hospital had renal failure.<br /> <br /> *Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh, **Bệnh viện Nhi Đồng 1.<br /> Tác giả liên lạc: BS Lê Phước Truyền ĐT: 0946898460 Email: dr.letruyen@gmail.com<br /> <br /> 109<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 4 * 2018<br /> <br /> Conclusion: In our study, all of fatal cases were paraquat poison or late hospitalized, because of<br /> suicides. Supporting suicide children shound intergrate of home, school and society.<br /> Key words: Poison, children, paraquat, organophosphate, paracetamol.<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ 13-19 tuổi là do tự tử. Vào năm 2014, có 14<br /> trường hợp trẻ < 6 tuổi, 10 trường hợp trẻ 6-12<br /> Ngộ độc ở trẻ em là một vấn đề thường<br /> tuổi và 61 trường hợp trẻ 13-19 tuổi tử vong<br /> gặp với các bác sĩ cấp cứu. Hàng năm, hơn do ngộ độc(7,9).<br /> 50.000 trẻ em dưới 5 tuổi đến khám tại các<br /> Theo nghiên cứu của Bạch Văn Cam từ năm<br /> phòng cấp cứu với lo lắng về việc tiếp xúc với<br /> 2003-2007 ở 83 trường hợp ngộ độc thuốc bảo vệ<br /> thuốc không chủ ý và gần một nửa trong số tất<br /> thực vật (TBVTV) nhập khoa cấp cứu bệnh viện<br /> cả các cuộc gọi đến các trung tâm chống độc là<br /> Nhi Đồng 1 (BVNĐ1) từ ngày 1/1/2003 -<br /> dành cho trẻ em dưới 6 tuổi. Mặc dù các<br /> 31/12/2007. Tuổi trung bình 9,65 ± 5,19 tuổi, hầu<br /> trường hợp uống nhầm ở trẻ em hiếm khi gây<br /> hết ngộ độc qua đường miệng (97,6%). Bệnh nhi<br /> tử vong, các thuốc thường gây ngộ độc và tử<br /> ở tỉnh chiếm gần 3/4 số ca. Ngộ độc do tự tử<br /> vong ở trẻ em bao gồm thuốc giảm đau dạng<br /> chiếm tỷ lệ cao nhất 57,8%, tập trung ở nhóm 13 -<br /> thuốc phiện, thuốc an thần/thuốc ngủ và thuốc<br /> 15 tuổi (79,2%), đặc biệt có 9 trẻ bị đầu độc do<br /> tim mạch. Các y học chứng cớ trong đánh giá<br /> cha/mẹ. Thời gian từ lúc ngộ độc đến BVNĐ1<br /> và quản lý các trường hợp ngộ độc ở trẻ em<br /> trung bình là 18,5 ± 44,3 giờ. Tần suất ngộ độc<br /> thông thường bao gồm phần lớn các báo cáo<br /> của thuốc diệt cỏ, thuốc trừ sâu, thuốc diệt chuột<br /> trường hợp và các nghiên cứu hồi cứu(3).<br /> theo thứ tự là 46,9%, 30%, 20,4%. Tác nhân gây<br /> Nước ta đang trong giai đoạn kinh tế phát ngộ độc nhiều là paraquat 22,9%, carbamat 8,4%<br /> triển, hội nhập Tổ Chức Thương Mại Thế Giới, và thuốc diệt chuột Trung Quốc (sodium<br /> xuất khẩu nhiều lúa gạo, cà phê, tiêu, điều, monofluoroacetat, thuốc ngoài danh mục) 9,6%.<br /> nhập khẩu nhiều phân bón, hoá chất bảo vệ Hội chứng Muscarinic, Nicotinic, thần kinh<br /> thực vật và nhiều loại hoá chất khác. Thuốc trung ương gặp trong ngộ độc phospho hữu cơ<br /> diệt cỏ paraquat và thuốc trừ sâu phospho là 100%, 50%, 75% và carbamat là 71,4%, 42,9%,<br /> hữu cơ được sử dụng rộng rãi trong nông<br /> 71,4%. Co giật gặp trong ngộ độc chlor hữu cơ và<br /> nghiệp, vì vậy ngộ độc cấp dễ sảy ra và tỉ lệ tử<br /> thuốc diệt chuột Trung Quốc là 50% và 12,5%.<br /> vong còn cao(11) . Ngộ độc vẫn còn là nguyên Trong khi đó triệu chứng loét họng, suy hô hấp,<br /> nhân thường gặp ở trẻ mà bác sĩ Nhi cấp cứu<br /> vàng da ở ngộ độc paraquat là 89,5%, 73,7% và<br /> phải đối mặt, và vấn đề ngày càng nghiêm<br /> 42,1%. Không có trường hợp nào được cho uống<br /> trọng. Theo ủy ban phòng ngừa và kiểm soát than hoạt trong sơ cứu tại nhà. Tỉ lệ sử dụng<br /> ngộ độc Hoa Kỳ, ước tính có khoảng hơn 4<br /> than hoạt tại tuyến trước thấp (50,7%)(1).<br /> triệu trường hợp ngộ độc hàng năm với<br /> Tại BVNĐ1 có 59% ca được rửa dạ dày,<br /> khoảng 300.000 trường hợp phải nhập viện.<br /> 74,7% ca dùng than hoạt và tất cả trẻ ngộ độc<br /> Ngộ độc vẫn là vấn đề sức khỏe cộng đồng<br /> phospho hữu cơ và carbamat được cho atropin,<br /> đáng kể ở trẻ em. Theo Bergen G, hàng năm có<br /> trong đó có 4 trường hợp phối hợp với<br /> hơn 1 triệu trường hợp ngộ độc ở trẻ nhỏ hơn<br /> pralidoxim (PAM). Ngộ độc paraquat có 5 trẻ<br /> 6 tuổi, 130.000 đến 140.000 trường hợp ngộ<br /> được thay huyết tương. Có 2 trường hợp viêm<br /> độc ở trẻ 6-12 tuổi, 150.000 đến 160.000 trường<br /> phổi hít sau rửa dạ dày và uống than hoạt tại<br /> hợp ngộ độc ở trẻ từ 13-19 tuổi. Hơn 90% các<br /> tuyến trước được cứu sống. Tử vong 8 trường<br /> trường hợp ngộ độc sảy ra ở nhà. Theo Mowry<br /> hợp chiếm tỉ lệ 9,6%, trong đó paraquat (4 ca),<br /> JB, phần lớn các trường hợp ngộ độc ở trẻ nhỏ<br /> phospho hữu cơ (1 ca), carbamat (1 ca), thuốc<br /> là vô ý. Ngược lại, hơn một nửa ngộ độc ở trẻ<br /> <br /> <br /> 110<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> diệt chuột Trung Quốc (1 ca), thuốc trừ sâu Thu thập số liệu<br /> không rõ loại (1 ca)(1). Theo bệnh án mẫu.<br /> Nghiên cứu này mô tả các đặc điểm của trẻ KẾT QUẢ<br /> bị ngộ độc được điều trị tại khoa Hồi Sức Tích<br /> Cực – Chống Độc của BV Nhi Đồng 1- đơn vị Có 31 trẻ ngộ độc thoả mãn tiêu chuẩn chọn<br /> hàng đầu điều trị bệnh nặng. Các đặc điểm mẫu trong thời gian nghiên cứu.<br /> onày sẽ giúp các bác sĩ tuyến tỉnh, các đơn vị Đặc điểm dân số nghiên cứu<br /> điều trị khác có thêm thông tin về tình hình, Có 4 trẻ dưới 10 tuổi, chiếm 13%; có 27 trẻ<br /> đặc điểm các ngộ độc ở trẻ em và kết quả cũng trên 10 tuổi, chiếm 87%. Tuổi trung vị là 14<br /> như các biện pháp can thiệp điều trị. Do thay tuổi (12; 15 tuổi). Trẻ nhỏ nhất là 2 tuổi; lớn<br /> đổi tình hình kinh tế xã hội, các nguyên nhân nhất là 16 tuổi. Nữ chiếm nhiều hơn nam, 25<br /> gây ngộ độc đã thay đổi nhiều, dữ liệu về ngộ trường hợp là nữ chiếm 81%, 6 trường hợp là<br /> độc ở trẻ ắt hẳn sẽ hữu ích cho công tác chẩn nam chiếm 19%. Phần lớn trẻ ở thành phố Hồ<br /> đoán, điều trị và tiên lượng cho bệnh nhi. Vì Chí Minh (10 trường hợp), Long An (4), Tiền<br /> vậy chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm trả Giang (3); ngoài ra còn có Bến Tre, Bình<br /> lời câu hỏi tình hình ngộ độc tại bệnh viện Nhi Phước, Khánh Hoà, Tây Ninh, Vĩnh Long (2),<br /> Đồng trong năm 2016 như thế nào? và Cần Thơ, Đồng Tháp, Kiên Giang, Trà Vinh<br /> Mục tiêu nghiên cứu (1). Trong 31 trẻ này, có 3 trẻ còn nhỏ (2 tuổi, 3<br /> tuổi), 28 trẻ trong độ tuổi đi học. Trong 28 trẻ<br /> Khảo sát đặc điểm ngộ độc ở trẻ nhập khoa này, có 3 trẻ đã nghỉ học vì học kém, điều kiện<br /> Hồi Sức Tích Cực – Chống Độc Bệnh viện Nhi gia đình. Trong 25 trẻ đang đi học, có 16 trẻ<br /> Đồng 1 từ 01/01/2014 – 31/12/2016. đang học đúng lớp theo tuổi, 11 trẻ học học<br /> ĐỐITƯỢNG–PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU kém hơn, vì học kém, ở lại lớp.<br /> Phương pháp nghiên cứu Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng<br /> Nghiên cứu mô tả hàng loạt ca. Chẩn đoán<br /> Đối tượng nghiên cứu Trong 31 trẻ ngộ độc, có 61% là hoá chất,<br /> Tất cả bệnh nhi được chẩn đoán ngộ độc 39% là thuốc. Chẩn đoán dựa vào bệnh cảnh<br /> điều trị tại khoa Hồi Sức Tích Cực - Chống lâm sàng đặc hiệu và khám trong 12 trường<br /> Độc bệnh viện Nhi Đồng 1 từ tháng 01/01/2014 hợp chiếm 39%. Chẩn đoán xác định dựa vào<br /> đến tháng 31/12/2016. cả bệnh cảnh lâm sàng và xét nghiệm trong 19<br /> trường hợp chiếm 61%. Trong 31 trẻ ngộ độc:<br /> Tiêu chuẩn chọn mẫu 30 trẻ tiếp xúc qua đường uống, chỉ có 1 trẻ<br /> Tiêu chuẩn đưa vào tiếp xúc qua đường hít. Tất cả các trẻ trong lô<br /> Trẻ được chẩn đoán ngộ độc trong thời nghiên cứu đều ngộ độc tại nhà.<br /> gian nghiên cứu dựa vào lâm sàng hay xét Bảng 1: Phân bố chẩn đoán ngộ độc(N=31)<br /> nghiệm. Gia đình đồng ý. Phân bố chẩn đoán ngộ độc Tần suất (%)<br /> Ngộ độc Paraquat 12 (39%)<br /> Tiêu chuẩn loại trừ Ngộ độc Paracetamol 6 (19,3%)<br /> Gia đình thân nhân không đồng ý cho lấy Ngộ độc Phospho hữu cơ 5 (16,1%)<br /> mẫu. Ngộ độc An thần, chống trầm cảm 4 (12,8%)<br /> Ngộ độc Thuốc anti-Histamin 2 (6,4%)<br /> Cỡ mẫu Ngộ độc Khí gas máy lạnh 1 (3,2%)<br /> Lấy trọn. Ngộ độc Thuốc BVTV Hapmisu 1 (3,2%)<br /> Tổng 31 (100%)<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 111<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 4 * 2018<br /> <br /> Bảng 2: Thời gian từ lúc ngộ độc đến khi phát hiện Bảng 4: Trình độ học vấn ba mẹ trẻ<br /> Thời gian N (%) Trình độ học vấn Tần suất (%)<br /> < 6h 18 (58%) Cấp 1 17 (55%)<br /> 6-24 h 10 (32%) Cấp 2 5 (16%)<br /> > 24h 3 (10%) Cấp 3 7 (22.5%)<br /> Đại học 2 (6.5%)<br /> Nhận xét: Phần lớn các trẻ được phát hiện<br /> sớm sau khi ngộ độc. Các trẻ nhỏ khi ngộ độc khai Có 17 trường hợp cha mẹ trẻ chỉ học hết cấp<br /> tự khai với gia đình hoặc được phát hiện khi có 1, cha mẹ trẻ làm nông, công nhân, thợ, lao động<br /> biểu hiện triệu chứng. Các trẻ ngộ độc do tự tử tự do. Các trường hợp trẻ tự tử có cha mẹ học<br /> thường không tự khai nên thời gian từ khi ngộ vấn ít, nghề nghiệp công nhân, nông dân, lao<br /> độc đến khi phát hiện thường trễ hơn. động tự do, kinh tế gia đình khó khăn.<br /> Bảng 3: Thời gian phát hiện đến khi đến bệnh viện Trẻ ngộ độc do tự tử<br /> Thời gian N (%) Có 25 trường hợp tự tử, trong đó nguyên<br /> < 1 giờ 11 (355,4) nhân tự tử do mẫu thuẫn, tình cảm trong gia<br /> 1 – 6 giờ 10 (32,3) đình là 20 trường hợp (80%), mâu thuẫn tình<br /> 6 – 24 giờ 10 (32,3)<br /> cảm với bạn bè là 4 trường hợp (16%), mâu<br /> Nhận xét: Hầu hết các trẻ sau khi được thuẫn với bạn bè bên ngoài là 1 trường hợp (4%).<br /> phát hiện ngộ độc được đưa đến bệnh viện Trẻ mâu thuẫn với bạn là trẻ nam 15 tuổi,<br /> sớm trong vòng 6h đầu. Các trường hợp đưa học lớp 9, nhà ở quận 8, do bị bạn chọc nên<br /> đến bệnh viện trễ hơn 6h do không có người uống cinnarizine của ba. ở lứa tuổi này, trẻ<br /> nhà bên cạnh. háo thắng, tâm lý chưa ổn định, dễ bị các kích<br /> Nguyên nhân ngộ độc thích bên ngoài từ bạn bè. Sau khi cãi nhau với<br /> Tự tử (25 trường hợp), uống nhầm (5 bạn trẻ về nhà giấu gia đình, lấy cinnarizine<br /> trường hợp), bị đầu độc (1 trường hợp). của ba để uống. 6h sau uống trẻ có triệu chứng<br /> mới được gia đình phát hiện, đưa vào bệnh<br /> Trẻ bị đầu độc là bé gái, 14 tuổi, nhà ở<br /> viện trong tình trạng mê, được đặt nội khí<br /> Khánh Hoà; em và bạn trai 15 tuổi bị gia đình<br /> quản, rửa dạ dày, than hoạt. Trẻ tỉnh lai rút<br /> ngăn cấm yêu đương. Bạn trai em uống<br /> được nội khí quản sau 5h ngày.<br /> parquat tự tử trước, sau đó ép em uống chung.<br /> Bạn trai em bị tử vong vì suy hô hấp sau đó. Có 4 trẻ mâu thuẫn với bạn bè. Tất cả các<br /> Lâm sàng, em có loét họng do tổn thương của trẻ này đều 15 tuổi. Có 2 trẻ nữ, ngộ độc do<br /> paraquat, kết quả xét nghiệm paraquat trong uống paracetamol, hai trẻ này tự tử do buồn<br /> máu dương tính. Lúc nhập viện, em tỉnh táo, bạn trai và bỏ nhà đi chơi với bạn trai bị ba mẹ<br /> khám có loét họng, chưa thở co kéo, creatinin la nên uống thuốc để tự tử. Hai trẻ này được<br /> = 146 mcmol/l, x-quang ngực thẳng có hình nhập viện trong tình trạng tỉnh, được rửa dạ<br /> ảnh xơ phổi. Emm được cho về sau đó. dày, than hoạt và cho N-acetylcysteine (NAC)<br /> và xuất viện sau đó. Hai trẻ còn lại là hai trẻ<br /> Trình độ học vấn ba mẹ trẻ<br /> nam, do mâu thuẫn với bạn bà nên tự tử bằng<br /> Trình độ học vấn của ba trẻ uống paraquat. Có một trẻ giận, chia tay bạn<br /> Có 2 trường hợp ba trẻ có trình độ đại học, gái, đã giấu gia đình uống paraquat tự tử. Trẻ<br /> nghề nghiệp là công nhân viên, 2 trẻ ngày ngộ này được phát hiện trễ sau 5 ngày, nhập viện<br /> độ là do vô ý, một trường hợp là trẻ 3 tuổi trong tình trạng lơ mơ, đã được đặt nội khí<br /> uống nhầm promethazine, trường hợp thứ hai quản, xét nghiệm paraquat máu dương tính,<br /> là trẻ nữ 8 tuổi, ngộ độc khí gas máy lạnh creatinin máu là 582 mcmol/l, X-Quang xơ<br /> chung với gia đình phổi. Trẻ tử vong sau đó. Một trẻ còn lại cũng<br /> <br /> <br /> 112<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> là trẻ nam, nhưng là đồng tính nam, đang yêu trẻ tỉnh lại dần và xuất viện sau 5 ngày. 4 trẻ<br /> đương với bạn trai cùng lớp, bị gia đình ngăn còn lại, ngộ độc do uống nhầm, có 3 trẻ ngộ<br /> cấm, em bỏ đi chơi với bạn trai, bị gia đình độc thuốc, 1 trẻ ngộ độc phospho hữu cơ. Ngộ<br /> ngăn cấm, em tự tử bằng uống paraquat. Trẻ độc phospho hữu cơ là trẻ 5 tuổi, uống nhầm<br /> này đã tự tử nhiều lần trước đó, nhưng được phospho hữu cơ khi chơi đồ hàng. Gia đình trẻ<br /> cứu. Lần này trẻ pha paraquat với nhớt xe đựng phospho hữu cơ cò lại trong chai nước<br /> máy bởi trẻ biết được nếu pha paraquat với giải khát, trẻ lấy ra chơi và uống nhầm. Trẻ<br /> nhớt xe máy trẻ sẽ không được rửa dạ dày. Em này bị suy hô hấp được đặt nội khí quản, rửa<br /> nhập viện 9h sau khi uống paraquat trong tình dạ dày, sử dụng atropin, PAM, trẻ tỉnh dần,<br /> trạng tỉnh. Chưa suy hô hấp, nhưng creatinin được rút nội khí quản và xuất viện sau 1 tuần.<br /> máu là 120 mcmol/l, x-quang ngực có hình ảnh Còn 3 trẻ uống thuốc gồm thuốc paracetamol<br /> xơ phổi, em được cho về sau đó. (acetaminophen), promethazine,<br /> 20 trẻ còn lại tự tử do mâu thuẫn trong gia phenobarbital. Các thuốc này có sẵn trong gia<br /> đình. Trong đó, có trẻ do bị ba la, mẹ la, ông đình. Do không được cất cẩn thận nên trẻ lấy<br /> nội la, bà nội la. Nguyên nhân bị la có thể do uống và bị ngộ độc. Trẻ ngộ độc paracetamol<br /> học kém, cúp học, bỏ đi chơi với bạn, nuôi gà được điều trị với N-acetylcysteine (NAC), 2 trẻ<br /> đá. Có những trường hợp trẻ không do bị la còn lại được điều trị hỗ trợ. Cả 3 trẻ này đều<br /> mà do ba mẹ mâu thuẫn, trẻ buồn nên tự tử, được xuất viện sau đó.<br /> hay do trẻ sợ ba hay mẹ rời xa trẻ. Mỗi trẻ có Tất cả các trẻ ngộ độc vô ý đều sống.<br /> một hoàn cảnh khác nhau. Do trẻ còn nhỏ, tâm Cơ quan tổn thương<br /> lý chưa ổn định, nhưng tác động dù nhỏ ở gia<br /> Cơ quan tổn thương ghi nhận gồm gan, thận,<br /> đình kèm theo tâm lý của trẻ có thể làm cho<br /> phổi, thần kinh.<br /> trẻ uống thuốc tự tử, để lại nhưng hậu quả<br /> Có 5 trường hợp có tổn thương gan. Tổn<br /> đáng tiếc.<br /> thương gan là tăng men gan AST, ALT, không<br /> Trong 25 trẻ ngộ độc do tự tử, có 3 trẻ tử<br /> có trường hợp nào tăng bilirubin máu. Trong 5<br /> vong trong bệnh viện, có 6 trẻ ngộ độc<br /> trường hợp đó, có 3 trường hợp tăng men gan<br /> paraquat khi được cho về đã có suy thận.<br /> là do ngộ độc paracetamol, 2 trường hợp còn<br /> Trong 16 trẻ còn lại, có 6 trẻ ngộ độc<br /> lại, một trường hợp là ngộ độc paraquat giai<br /> paracetamol, 5 trẻ ngộ độc paraquat, 3 trẻ ngộ<br /> đoạn trễ, một trường hợp là ngộ độc thuốc bảo<br /> độc phospho hữu cơ, 1 trẻ ngộ độc<br /> vệ thực vật hapmisu nhập viện trong giai<br /> amitriptyline, 1 trẻ ngộ độc kháng histamin<br /> đoạn trễ, bệnh nhân bị sốc kéo dài, lactate =<br /> thế hệ thứ nhất là cinnarizine.<br /> 25, 97 tổn thương đa cơ quan, tổn thương gan<br /> Những trẻ ngộ độc vô ý trong bệnh cảnh tổn thương đa cơ quan.<br /> Có 5 trẻ ngộ độc vô ý. Trong đó, có 4 trẻ Có 8 trường hợp tổn thương thận,<br /> nhỏ hơn 5 tuổi, 1 trẻ 8 tuổi. Trẻ 8 tuổi này ngộ creatinin tăng cao. Trong 8 trường hợp đó, có<br /> độc qua đường hít. Trường hợp này, cả nhà<br /> 7 trường hợp là do ngộ độc paraquat, trường<br /> ngủ trong phòng máy lạnh, máy lạnh này mới<br /> hợp còn lại là ngộ độc hapmisu sốc kéo dài.<br /> được làm lại mấy ngày trước, cả nhà bị ngộ<br /> độc khi cùng nằm trong phòng lạnh. Được Có 12 trường hợp có tổn thương phổi là xơ<br /> hàng xóm phát hiện và đưa đến bệnh viện. Mẹ phổi, tất cả các trường hợp này đều là do uống<br /> và chị của trẻ được đưa sang bệnh viện người paraquat.<br /> lớn, trẻ được đưa vào bệnh viện Nhi Đồng 1 Tổn thương thần kinh, biểu hiện là rối loạn<br /> trong tình trạng lơ mơ, được thở oxy cannula, tri giác trong các trường hợp ngộ độc thuốc an<br /> <br /> <br /> <br /> 113<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 4 * 2018<br /> <br /> thần, chống trầm cảm, antihistamin, phospho Xử trí tại cấp cứu<br /> hữu cơ mức độ nặng. Các xử trí tại cấp cứu gồm đặt nội khí quản<br /> Kết quả cho trẻ có suy hô hấp. Tất cả các trẻ không có<br /> Có 3 trẻ tử vong tại bệnh viện. Sống 28 chống chỉ định đều được rửa dạ dày, cho than<br /> trường hợp còn lại, có 7 trẻ ngộ độc paraquat khi hoạt theo đúng phác đồ.<br /> được cho về đã có suy thận, trong đó có một trẻ Có 11 trẻ được cho thuốc đối kháng đặc hiệu,<br /> ngộ độc paraquat do đầu độc khi về đã có suy các thuốc đối kháng đặc hiệu bao gồm: atropin –<br /> thận. Có 5 trẻ ngộ độc do vô ý đều sống. Thời PAM (ngộ độc phospho hữu cơ), N-<br /> gian nằm viện trung vị là 7 ngày (3, 14 ngày). acetylcysteine (NAC) (ngộ độc paracetamol).<br /> Trong 3 trẻ tử vong tại bệnh viện, có 1 trẻ ngộ Ngộ độc thuốc anti histamin, chống trầm<br /> độc paraquat, 1 trẻ ngộ độc phospho hữu cơ cảm và an thần được tăng thải qua thận bằng<br /> nặng, 1 trẻ ngộ độc thuốc bảo vệ thực vật truyền dịch.<br /> Hapmisu. Trẻ ngộ độc phospho hữu cơ nặng và<br /> Điều trị tại hồi sức<br /> thuốc bảo vệ thực vật Hapmisu nhập viện trễ,<br /> Các điều trị tại hồi sức gồm thở máy, thay<br /> bệnh nhân sốc, tổn thương đa cơ quan.<br /> huyết tương cho các trường hợp ngộ độc<br /> Xử trí tại hiện trường paraquat, atropin và PAM cho các trường hợp<br /> 18 trường hợp có xử trí tại hiện trường ngộ độc phospho hữu cơ. Tăng thải bằng truyền<br /> (chiếm 58%). dịch gấp 1,5 nhu cầu và kiềm hoá nước tiểu cho<br /> Xử trí tại hiện trường chủ yếu là móc họng các trường hợp ngộ độc thuốc chống trầm cảm,<br /> cho ói, những trường hợp còn lại trẻ được antihistamine.<br /> nhanh chóng đưa đến bệnh viện. Cho đến Điều trị tâm lý<br /> hiện nay, để xử trí các ngộ độc tại hiện trường Các trường hợp ngộ độc do tự tử đều được<br /> chủ yếu là nhanh chóng đưa nạn nhân ra khỏi điều trị tâm lý sau đó.<br /> khu vực nguy hiểm, nếu các thuốc không gây BÀN LUẬN<br /> hít sặc có thể mọc họng cho ói, sau đó nhanh<br /> Theo y văn, paraquat là các thuốc diệt cỏ<br /> chóng đưa nạn nhân đến bệnh viện.<br /> dipyridyl được sử dụng để diệt cỏ dại thường<br /> Xử trí tại tuyến trước ở dạng dung dịch với nồng độ > 20% có thể<br /> 27 trường hợp có xử trí tại tuyến trước, có gây loét khi uống hay tiếp xúc da mắt, niêm<br /> 3 trường hợp xử trí không thích hợp, bao gồm: mạc. Các thuốc diệt cỏ dipyridyl là những chất<br /> một trường hợp trẻ được chẩn đoán ngộ độc gây độc toàn thân rất mạnh khi được hấp thu<br /> phospho hữu cơ, không rửa dạ dày, một và có thể gây tổn thương đa cơ quan. Dạng<br /> trường hợp trẻ được chẩn đoán ngộ độc hoạt hoá của các chất này kết hợp với<br /> phospho hữu cơ, có rửa dạ dày, không cho nicotinamide adenosine dinucleotide<br /> atropin, một trường hợp trẻ được chẩn đoán phosphate (NADPH) tạo ra các gốc tự do có<br /> ngộ độc paraquat, thở oxy cannula, chuyển hoạt tính cao, bao gồm các ion âm superoxide<br /> bệnh viện Nhi Đồng 1. dẫn đến chết tế bào và phá huỷ mô. Paraquat<br /> Các xử trí tại tuyến trước chủ yếu gồm rửa gắn kết chọn lọc với các tế bào phế nang và<br /> dạ dày, than hoạt, atropin - PAM (ngộ độc dẫn đến hoại tử, chết tế bào và tăng sinh mô<br /> phospho hữu cơ), N-acetylcysteine (NAC) liên kết và xơ hoá phổi sau đó. Paraquat được<br /> (ngộ độc paracetamol), nhanh chóng chuyển hấp thu nhanh chóng qua đường tiêu hoá và<br /> đến bệnh viện Nhi Đồng 1 để thay huyết đạt nồng độ đỉnh trong huyết tương khoảng<br /> tương (ngộ độc paraquat). 2h sau uống. BN uống sau khi ăn no làm chậm<br /> <br /> <br /> <br /> 114<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> quá trình hấp thu đáng kể. Mặc dù được hấp số trường hợp không rửa dạ dày, không dùng<br /> thu rất ít qua da lành, paraquat có thể được than hoạt hoặc Fuller’s Earth và cho thở oxy<br /> hấp thu qua da bị tổn thương hay tiếp xúc (chất xúc tác cho quá trình xơ phổi diễn ra nhanh<br /> nồng độ cao trong thời gian dài. Tử vong hơn). Tại tuyến trước, xử trí đầy đủ nhất là rửa<br /> thường do uống nhưng cũng có thể qua dạ dày (đối với trẻ có thời gian ngộ độc dưới 24<br /> đường tiêm bắp, qua âm đạo, qua da hay hiếm giờ), cho trẻ uống Fuller’s Earth, nếu không có<br /> hơn là qua đường hít(8,13) . Fuller’s Earth có thể dùng than hoạt, truyền dịch<br /> Các trẻ ngộ độc paraquat do tự tử ở lứa tuổi tăng thải paraquat qua đường thận, không cho<br /> thiếu niên, tâm lý giai đoạn này chưa ổn định, dễ trẻ thở oxy (trừ khi có biểu hiện tụt oxy máu) và<br /> bị tác động bởi các yếu tố bên ngoài, ngoài ra trẻ nhanh chóng chuyển lên tuyến trên nếu không<br /> còn phải chịu nhiều áp lực từ gia đình, nhà có các phương tiện lọc máu, thay máu. Phù hợp<br /> trường và xã hội, đặc biệt các trẻ có hoàn cảnh với nghiên cứu của Bùi Quốc Thắng và cộng sự<br /> gia đình phức tạp. Do đó, xã hội cần có biện trước đó(2).<br /> pháp hỗ trợ cho các trẻ này. Có 1 trường hợp bé Trong nghiên cứu của Hà Trần Hưng và<br /> gái bị ngộ độc paraquat do bị đầu độc, do chính cộng sự, tiên lượng bệnh nhân phụ thuộc vào<br /> bạn trai của em đầu đầu sau khi bản thân cũng lượng uống, bệnh nhân nhỏ tuổi nhất chỉ 9 tuổi<br /> uống paraquat tự tử vì bị gia đình hai bên ngăn do uống nhầm một ngụm thuốc paraquat đã tử<br /> cấm yêu đương. Do đó, cần phải hiểu rõ và từ từ vong. Triệu chứng tiêu hoá thường gặp, các bệnh<br /> thuyết phục trẻ khi trẻ có quan hệ tình cảm nhân nhập viện trong tình trạng tỉnh táo(6). Tổn<br /> không thích hợp, tránh gây căng thẳng làm trẻ thương gan, thận và xơ phổi là thường gặp, phù<br /> nghĩ quẩn. Trong nhóm nguyên nhân ngộ độc hợp với nghiên cứu của chúng tôi.<br /> paraquat uống nhầm, ta thấy đây là một nguyên Theo nghiên cứu của Nguyễn Hồng Trường,<br /> nhân thường gặp của ngộ độc cấp, đó là thuốc Vũ Đình Thắng, Đỗ Quốc Huy về ứng dụng lọc<br /> được đặt ở những nơi trẻ có thể nhìn thấy và lấy máu hấp phụ bằng cột than hoạt tính trong điều<br /> được một cách dễ dàng, cũng như để thuốc vào trị ngộ độc paraquat ở 30 bệnh nhân ngộ độc<br /> các vật chứa có thể gây nhầm lẫn là đồ ăn, nước paraquat nhập viện trong thời gian 2 năm<br /> uống. Do đó phải cất giữ cẩn thận các hóa chất (03/2009 - 03/2011) được điều trị bằng các biện<br /> và thuốc gây độc nói chung, đựng trong các vật pháp kinh điển kết hợp với lọc máu hấp phụ cho<br /> chứa đựng chuyên dụng, có nhãn hiệu, tránh xa kết quả: 13 (43%) bệnh nhân sống, nồng độ<br /> tầm tay của trẻ và dặn dò trẻ con, cũng như các paraquat/nước tiểu sau lọc máu hấp phụ giảm có<br /> thành viên khác trong gia đình cẩn thận khi tiếp ý nghĩa thống kê (P < 0,05). Biến chứng thường<br /> xúc với các chất này(4) . gặp nhất là giảm tiểu cầu (76,7%)(12).<br /> Triệu chứng tiêu hóa thường gặp nhất, các Theo nghiên cứu của Nguyễn Hồng Trường,<br /> sang thương vùng miệng hầu thường gặp. X- lọc máu bằng cột than hoạt tính có thể có hiệu<br /> quang phổi có hình ảnh xơ phổi ở giai đoạn trễ. quả cho các bệnh nhân ngộ độc paraquat, làm<br /> Các trẻ ngộc độc paraquat lượng nhiều có tổn giảm nồng độ paraquat trong huyết tương. Với<br /> thương thận, creatinin tăng cao. Trong 12 trường dung dịch Pq 20%, chỉ cần uống 5 – 10 mL thì<br /> hợp ngộ độc paraquat trong lô nghiên cứu, có 10 hầu hết cũng sẽ tử vong. Hơn nữa, nồng độ Pq<br /> trường hợp có kết quả xét nghiệm paraquat máu trong máu đạt đỉnh là 2 giờ sau uống, thời gian<br /> hoặc nước tiểu dương tính, 2 trương hợp kết quả bán hủy là 5 giờ, đạt mức tối đa trong phổi là 15<br /> âm tính nhưng biểu hiện lâm sàng rất điển hình. giờ(5); do đó cần phải tiến hành LMHP càng sớm<br /> Đa số bệnh nhân được rửa dạ dày, dùng càng tốt(12) . Trong nghiên cứu của chúng tôi ghi<br /> than hoạt hoặc Fuller’s Earth, truyền dịch tăng nhận các bệnh nhân ngộ độc paraquat do uống<br /> thải paraquat qua thận. Tuy nhiên vẫn còn một nhầm, uống lượng ít, thường không suy hô hấp<br /> <br /> <br /> 115<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 4 * 2018<br /> <br /> sớm và tiên lượng tốt hơn so với bệnh nhân ngộ Hà Trần Hưng nghiên cứu trên 210 bệnh<br /> độc paraquat do tự tử, uống lượng nhiều, suy hô nhân ngộ độc cấp có rối loạn tri giác, trong đó,<br /> hấp sớm, thường tử vong. Hơn nữa, các bệnh ngộ độc thuốc an thần gây ngủ chiếm tỉ lệ cao<br /> nhân khi đến bệnh viện Nhi Đồng thường trễ, nhất với 39,5%(5). Nghiên cứu của chúng tôi cũng<br /> sau 2 giờ nên thay huyết tương hiệu quả kém và cho kết quả tương tự cũng như nhiều tác giả<br /> chưa có trường hợp nào được lọc máu bằng cột khác đã báo cáo. Nguyên nhân có lẽ do ở nước ta<br /> than hoạt tính. thuốc tân dược được bày bán rộng rãi, ai cũng có<br /> Theo Nguyễn Đức Lư, ngộ độc phospho hữu thể tự mua thuốc mà không cần kê đơn, nhà<br /> cơ là thường gặp ở nước nông nghiệp đang phát nước chưa có một cơ chế quản lí thích hợp. Khác<br /> triển như chúng ta. Các triệu chứng và hội với ở người lớn, hầu như nguyên nhân ngộc độc<br /> chứng lâm sàng như muscarinic, nicotinic và thuốc an thầ gây ngủ là do tự tử, ở trẻ em còn có<br /> thần kinh trung ương thường gặp tuỳ thuộc vào nguyên nhân do uống nhầm. Do đó, người lớn<br /> mức độ ngộ độc, men cholinesterase thường trong gia đình có người sử dụng thuốc an thần<br /> giảm tuy không tương xứng với mức độ lâm gây ngủ với mục đích điều trị cần bảo quản<br /> sàng, nguyên nhân tử vong thường do suy hô thuốc chặt chẽ, tránh để trẻ con trong độ tuổi<br /> hấp, đặc biệt là suy hô hấp sớm trong 6 giờ hiếu động, thích tìm hiểu trong gia đình uống<br /> đầu(11). Trong nghiên cứu của chúng tôi, phần lớn nhầm phải. Trẻ thường không tự mua thuốc an<br /> các bệnh nhân ngộ độc phospho hữu cơ do uống thần, chống trầm cảm, antihistamin để tự tử. Các<br /> nhầm, nên lượng phospho hữu cơ uống vào ít, trẻ tự tử bằng nhóm thuốc này trong nghiên cứu<br /> mức độ ngộ độc nhẹ. Tuy nhiên, cũng có các của chúng tôi là gia đình có người có sẵn các loại<br /> trường hợp ngộ độc phospho hữu cơ do tự tử, thuốc này với mục đích điều trị, trẻ lấy và uống.<br /> lượng uống nhiều, suy hô hấp sớm, mức độ ngộ KẾT LUẬN<br /> độc nặng, phải sử dụng atropin liều cao và<br /> Trong nghiên cứu này, các trường hợp tử<br /> pralidoxim kéo dài. Đặc biệt, có một trường hợp<br /> vong thường do ngộ độc paraquat hay do đến<br /> bệnh nhân tự tử bằng phospho hữu cơ, uống<br /> bệnh viện trễ, nguyên nhân thường do tự tử.<br /> lượng nhiều và nhập viện trễ, bệnh nhân này tử<br /> Cần có biện pháp hỗ trợ từ nhiều phía: gia đình,<br /> vong dù được điều trị tích cực.<br /> xã hội, nhà trường để giúp đỡ trẻ.<br /> Trong nghiên cứu của Nghiêm Phương Thảo<br /> ở 46 trường hợp ngộ độc paracetamol tại bệnh<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1. Bạch Văn Cam, Phạm Thị Thanh Thủy (2009) "Khảo Sát Đặc<br /> viện Nhi Đồng 1, nguyên nhân thường gặp nhất Điểm Ngộ Độc Thuốc Bảo Vệ Thực Vật Ở Trẻ Em Tại Bệnh<br /> là tự tử (41,3%) và tò mò (30,4%). Phần lớn các Viện Nhi Đồng 1 Trong Năm Năm 2003-2007". Tạp chí Y học<br /> trường hợp đến từ thành phố Hồ Chí Minh thành phố Hồ Chí Minh, 13 (5), tr.46.<br /> 2. Bùi Quốc Thắng, Tô Phúc Châu (2009) "Đặc Điểm Ngộ Độc<br /> (82,6%). Triệu chứng tiêu hoá thường gặp nhất Paraquat Ở Trẻ Em Nhập Khoa Cấp Cứu Bệnh Viện Nhi<br /> (32,6%), các thay đổi sinh hóa quan trọng là: Đồng 1 Năm 1998 - 2007". Tạp chí Y học TPHCM, 13 (1), tr.22-<br /> giảm TP(26,1%), kéo dài TCK (13%), giảm 27.<br /> 3. Calello DP, Henretig FM (2014) "Pediatric toxicology:<br /> fibrinogen (4,3%), tăng SGOT (5,3%), tăng SGPT specialized approach to the poisoned child". Emerg Med Clin<br /> (7,9%), hạ đường huyết (14%), tăng Ammoniac North Am, 32 (1), p.29-52.<br /> 4. Glenn L (2015) "Pick your poison: what's new in poison<br /> máu (77,8%). Đa số các trường hợp này không<br /> control for the preschooler". J Pediatr Nurs, 30 (2), p.395-401.<br /> được xử trí tại nhà (73,9%) và không được xử trí 5. Hà Trần Hưng, Hà Thị Bích Vân (2015) "Nguyên Nhân Gây<br /> đúng và đầy đủ tại tuyến trước. Tại bệnh viện Ngộ Độc Cấp Có Rối Loạn Ý Thức Tại Trung Tâm Chống Độc<br /> Bệnh Viện Bạch Mai". Tạp Chí Nghiên Cứu Y Học, 97 (5), tr. 99-<br /> Nhi Đồng, phần lớn các trường hợp được rửa dạ 106.<br /> dày sớm (46% trước 3 giờ sau ngộ độc) và uống 6. Hà Trần Hưng, Vũ Mai Liên (2015) "Đặc Điểm Lâm Sàng, Cận<br /> NAC sớm(10). Những kết quả này cũng tương tự Lâm Sàng Các Bệnh Nhân Ngộ Độc Paraquat Tại Trung Tâm<br /> Chống Độc Bệnh Viện Bạch Mai". Tạp Chí Nghiên Cứu Y Học,<br /> như nghiên cứu của chúng tôi. 97 (5), tr.21.<br /> <br /> <br /> <br /> 116<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> 7. Lowry JA, Fine JS (2015) "Pediatric fatality review of the 2013 Số Tỉnh Miền Trung - Tây Nguyên". Y Học Thực Hành, 798<br /> National Poison Database System (NPDS): focus on intent". (12), tr.27.<br /> Clin Toxicol (Phila), 53 (2), p.79-81. 12. Nguyễn Hồng Trường, Vũ Đình Thắng. (2011) "Nghiên Cứu<br /> 8. McGregor T, Parkar M (2009) "Evaluation and management of Ứng Dụng Lọc Máu Hấp Phụ Bằng Cột Than Hoạt Tính<br /> common childhood poisonings". Am Fam Physician, 79 (5),p. Trong Điều Trị Ngộ Độc Paraquat". Tạp chí Y học thành phố Hồ<br /> 397-403. Chí Minh, 15 (Supplement of No 4 - 2011), tr. 33-37.<br /> 9. Mowry JB, Spyker DA (2016) "2015 Annual Report of the 13. Sandhu JS, Dhiman A (2003) "Outcome of paraquat poisoning<br /> American Association of Poison Control Centers' National - a five year study". Indian Journal of Nephrology, 13 (2), p.64-64.<br /> Poison Data System (NPDS): 33rd Annual Report". Clin<br /> Toxicol (Phila), 54 (10), p.924-1109.<br /> 10. Nghiêm Phương Thảo, Bùi Quốc Thắng (2010) "Đặc Điểm Ngày nhận bài báo: 09/03/2018<br /> Dịch Tễ Ngộ Độc Paracetamol Tại Khoa Cấp Cứu Bệnh Viện Ngày phản biện nhận xét bài báo: 11/05/2018<br /> Nhi Đồng I Từ 01/01/2003 Đến 31/05/2009". Tạp chí Y học thành<br /> phố Hồ Chí Minh, 14 (1), tr.35. Ngày bài báo được đăng: 30/06/2018<br /> 11. Nguyên Đức Lư, Hồ Ngọc Ánh (2011) "Nghiên Cứu Tình<br /> Trạng Ngộ Độc Hoá Chất Trừ Sâu Phospho Hữu Cơ Tại Một<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 117<br />