Đặc điểm thiếu máu do parvovirus B19 ở bệnh nhân sau ghép thận

TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> <br /> ĐẶC ĐIỂM THIẾU MÁU DO PARVOVIRUS B19<br /> Ở BỆNH NHÂN SAU GHÉP THẬN<br /> Hà Phan Hải An1,2*; Hoàng Thị Điểm2; Nguyễn Thế Cường2<br /> 1<br /> <br /> Trường Đại học Y Hà Nội; 2Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức<br /> <br /> Parvovirus B19 (PVB19) nhằm vào tiền thân tế bào dòng hồng cầu và có thể bị kích hoạt sau ghép tạng.<br /> Nghiên cứu nhằm mục đích mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, hiệu quả điều trị PVB19 ở bệnh nhân<br /> sau ghép thận tại bệnh viện Việt Đức. Nghiên cứu hồi cứu mô tả trên 663 bệnh nhân được theo dõi từ 2000<br /> – 2018. Phát hiện PVB19 bằng phương pháp khuếch đại chuỗi ADN. Đánh giá hiệu quả điều trị dựa vào<br /> Hemoglobin. 9/663 bệnh nhân (1,4%) có thiếu máu do PVB19. 8/9 bệnh nhân (88,9%) được chẩn đoán<br /> trong 3 tháng đầu sau ghép. Hồng cầu có kích thước bình thường, tỉ lệ hồng cầu lưới 0,15 ± 0,04%, 4/9 bệnh<br /> nhân (44,5%) có rối loạn chức năng thận ghép. Điều trị gồm điều chỉnh mức độ ức chế miễn dịch, truyền tĩnh<br /> mạch Immunoglobulin, truyền khối hồng cầu. Đáp ứng điều trị tốt nhưng có 1 bệnh nhân (11,1%) tái phát<br /> sau dùng Immunoglobulin liều thấp. Thiếu máu do PVB19 thường xuất hiện sớm sau ghép, kèm giảm rõ<br /> hồng cầu lưới. Điều trị hiện tại cho đáp ứng tốt nhưng bệnh có khả năng tái phát.<br /> Từ khóa: Parvovirus B19, thiếu máu, ghép thận<br /> <br /> I. ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> <br /> nhân ghép thận có thể xuất hiện triệu chứng<br /> <br /> Hầu hết người trưởng thành trong cộng<br /> <br /> nhiễm PVB19 do nhiễm trùng tiên phát qua<br /> <br /> đồng đều đã phơi nhiễm với PVB19, tỷ lệ này<br /> <br /> đường hô hấp thông thường hoặc qua thận<br /> <br /> là khoảng 5 - 10% ở trẻ em, tăng lên 50% ở<br /> <br /> ghép, hoặc do virus tiềm ẩn tái hoạt [5]. Đáp<br /> <br /> độ tuổi 15,60% ở độ tuổi 30 và 90% ở độ tuổi<br /> <br /> ứng miễn dịch có hiệu quả giúp hạn chế tình<br /> <br /> từ 60 trở lên [1]. Ở người khỏe mạnh, tình<br /> <br /> trạng tăng virus trong khoảng 5 ngày. Kháng<br /> <br /> trạng nhiễm PVB19 thường có diễn biến thuận<br /> <br /> thể đặc hiệu IgM có thể phát hiện được sau<br /> <br /> lợi và có tỷ lệ tử vong rất thấp [2]. Bệnh nhân<br /> <br /> nhiễm trùng 2 tuần và tồn tại kéo dài đến 6<br /> <br /> suy giảm miễn dịch thường không phản ứng<br /> <br /> tháng. Kháng thể đặc hiệu IgG tồn tại trong<br /> <br /> được hiệu quả với PVB19, tạo điều kiện cho<br /> <br /> nhiều năm. Trong thời gian virus tồn tại trong<br /> <br /> virus tồn tại dai dẳng trong máu, gây thiếu<br /> <br /> máu hồng cầu lưới có thể giảm, nhưng mức<br /> <br /> máu mạn tính, các bất thường về huyết học,<br /> <br /> Hemoglobin (Hb) không giảm. Ở những bệnh<br /> <br /> viêm cơ tim, viêm phổi [3].<br /> <br /> nhân bị suy giảm miễn dịch, do không đủ đáp<br /> <br /> Trường hợp đầu tiên nhiễm PVB19 được<br /> <br /> ứng thể dịch và tế bào, PVB19 vẫn tồn tại và<br /> <br /> báo cáo năm 1986, sau đó có rất nhiều trường<br /> <br /> có thể gây thiếu máu mạn tính hoặc giảm sinh<br /> <br /> hợp nhiễm PVB19 sau ghép tạng và ghép tế<br /> <br /> tủy [3]. Về mặt hình thái, sinh thiết tủy xương<br /> <br /> bào gốc tạo máu đã được báo cáo [4]. Bệnh<br /> <br /> cho thấy các tiền nguyên hồng cầu khổng lồ,<br /> các nguyên hồng cầu ưa acid lớn, và tế bào<br /> thoái hóa. Thời gian xuất hiện bệnh do PVB19<br /> <br /> Địa chỉ liên hệ: Hà Phan Hải An, Bộ môn Nội Tổng hợp<br /> Trường Đại học Y Hà Nội<br /> Email: haphanhaian@hmu.edu.vn<br /> Ngày nhận: 14/6/2018<br /> Ngày được chấp thuận: 15/8/2018<br /> <br /> TCNCYH 113 (4) - 2018<br /> <br /> thường xuất hiện sớm sau ghép, trung bình là<br /> 7 tuần. Thiếu máu, giảm bạch cầu và giảm<br /> tiểu cầu lần lượt được ghi nhận ở 98,8%,<br /> 37,5% và 21,0% bệnh nhân. Viêm gan, viêm<br /> <br /> 85<br /> <br /> TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> cơ tim và viêm phổi cũng có liên quan đến<br /> <br /> ngày 30/4/2018 và chọn ra các bệnh nhân<br /> <br /> PVB19. Mất hoặc giảm chức năng tạng ghép<br /> <br /> được chẩn đoán xác định thiếu máu do<br /> <br /> được ghi nhận vào thời điểm bệnh PVB19<br /> <br /> PVB19 bằng kỹ thuật khuếch đại chuỗi ADN<br /> <br /> trong 10% số trường hợp [3].<br /> <br /> (PCR PVB19 – DNA). Các thông tin về đặc<br /> <br /> Chẩn đoán bệnh do PVB19 dựa vào phản<br /> <br /> điểm nhân khẩu học, lâm sàng, cận lâm<br /> <br /> ứng huyết thanh học phát hiện kháng thể đặc<br /> <br /> sàng, thuốc ức chế miễn dịch, các biện pháp<br /> <br /> hiệu IgM hoặc IgG, hoặc PCR-DNA PVB19<br /> <br /> điều trị PVB19 và kết quả điều trị dựa vào<br /> <br /> trong máu hoặc mô [6].<br /> <br /> biến động chỉ số Hemoglobin (Hb) được ghi<br /> <br /> Hiện tại chưa có thuốc đặc hiệu để điều trị<br /> PVB19. Các giải pháp điều trị bao gồm: giảm<br /> liều thuốc ức chế miễn dịch khi có triệu chứng<br /> <br /> nhận. Những bệnh nhân chuyển đi cơ sở<br /> khác, không có đủ bằng chứng thiếu máu do<br /> PVB19 được loại ra khỏi nghiên cứu.<br /> <br /> nhiễm PVB19, truyền Immunoglobulin tĩnh<br /> <br /> 2. Xử lý số liệu<br /> <br /> mạch (IVIG), truyền máu trong trường hợp<br /> <br /> Các số liệu được nhập và xử lý theo phần<br /> <br /> thiếu máu nặng [7].<br /> Đã có khá nhiều báo cáo của các tác giả<br /> nước ngoài về nhiễm PVB19 và ảnh hưởng<br /> của tình trạng này ở bệnh nhân sau ghép. Tuy<br /> nhiên ở Việt Nam thông tin về tình trạng bệnh<br /> lý này ở nhóm bệnh nhân ghép thận còn rất ít<br /> ỏi. Vì vậy, nghiên cứu được thực hiện nhằm<br /> mục tiêu:<br /> 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng<br /> của bệnh nhân thiếu máu do nhiễm parvovirus<br /> B19 (PVB19) sau ghép thận theo dõi tại khoa<br /> Thận - Lọc máu Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.<br /> 2. Nhận xét kết quả của các biện pháp điều<br /> trị thiếu máu do PVB19 cho các bệnh nhân<br /> nêu trên.<br /> <br /> II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP<br /> 1. Đối tượng và phương pháp<br /> <br /> mềm SPSS 16.0 tính tỷ lệ phần trăm, chỉ số<br /> trung bình.<br /> 3. Đạo đức nghiên cứu<br /> Nghiên cứu hồi cứu, không can thiệp,<br /> không gây tác động nguy hại trực tiếp đến<br /> bệnh nhân; Các xét nghiệm tiến hành trong<br /> nghiên cứu là những xét nghiệm thường quy<br /> khi theo dõi và điều trị sau ghép, không gây<br /> thêm nguy cơ hay phí tổn nào thêm cho bệnh<br /> nhân; Các thông tin thu thập được chỉ dùng<br /> cho mục đích nghiên cứu và được bảo mật;<br /> Đề cương nghiên cứu đã được thông qua hội<br /> đồng khoa học và đạo đức bệnh viện. (QĐ<br /> 970/QĐ-VĐ ngày 31/5/2018).<br /> <br /> III. KẾT QUẢ<br /> Từ 1/1/2000 đến 30/4/2018 có 663 bệnh<br /> nhân sau ghép thận được theo dõi tại khoa<br /> Thận - Lọc máu Bệnh viện Việt Đức, 9 (1,4%)<br /> <br /> Chúng tôi tiến hành nghiên cứu hồi cứu<br /> <br /> bệnh nhân được chẩn đoán xác định thiếu<br /> <br /> mô tả dựa vào hồ sơ bệnh án của tất cả các<br /> <br /> máu do PVB19. Các đặc điểm về nhân khẩu<br /> <br /> bệnh nhân ghép thận được theo dõi định kỳ<br /> <br /> học, nguyên nhân suy thận, nguồn thận hiến,<br /> <br /> ngoại trú tại khoa Thận - Lọc máu Bệnh viện<br /> <br /> hòa hợp HLA của nhóm bệnh nhân bị thiếu<br /> <br /> Hữu Nghị Việt Đức từ ngày 1/1/2000 đến<br /> <br /> máu do PVB19 được trình bày ở bảng 1.<br /> <br /> 86<br /> <br /> TCNCYH 113 (4) - 2018<br /> <br /> TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> Bảng 1. Thông tin chung của các bệnh nhân thiếu máu do PVB19 sau ghép thận<br /> Đặc điểm<br /> <br /> Số bệnh nhân (%) hoặc trung bình<br /> <br /> Tuổi khởi phát<br /> <br /> 29,3 ± 7,1 năm (17 - 39 tuổi)<br /> <br /> Giới nam<br /> <br /> 8/9 (88,9%)<br /> <br /> Nguyên nhân suy thận viêm cầu thận mạn<br /> <br /> 9/9 (100%)<br /> <br /> Nơi cư trú<br /> Hà Nội<br /> <br /> 4/9 (44,5%)<br /> <br /> Các tỉnh thành phía Bắc<br /> <br /> 5/9 (55,5%)<br /> <br /> Nơi ghép<br /> Bệnh viện Việt Đức<br /> <br /> 9/9 (100%)<br /> <br /> Nguồn hiến<br /> Sống cùng huyết thống<br /> <br /> 1/9 (11,1%)<br /> <br /> Sống không cùng huyết thống<br /> Chết não<br /> HLA mismatch (MM)<br /> 6/6MM<br /> 4/6MM<br /> 3/6MM<br /> <br /> 6/9 (66,7%)<br /> 2/9 (22,2%)<br /> 1/9 (11,1%)<br /> 5/9 (55,6%)<br /> 3/9 (33,3%)<br /> <br /> Đa số các bệnh nhân đều có thiếu máu nặng trước ghép (Hb < 100g/l ghi nhận ở 6/9 (66,7%)<br /> bệnh nhân). Tất cả các bệnh nhân đều có nước tiểu ngay sau nối mạch và các chỉ số chức năng<br /> thận hồi phục về giới hạn bình thường sau ghép thận 2 tuần. Tại thời điểm ra viện (sau ghép 10<br /> ngày) 7/9 bệnh nhân (77,8%) có chỉ số Hb cao hơn so với trước ghép.<br /> Thông tin về phác đồ thuốc ức chế miễn dịch ban đầu, tình trạng bệnh lý kèm theo và thời<br /> điểm chẩn đoán thiếu máu do PVB19 được trình bày ở bảng 2.<br /> Bảng 2. Thuốc ức chế miễn dịch ban đầu, tình trạng bệnh lý đi kèm<br /> và thời điểm chẩn đoán thiếu máu do PVB19<br /> Đặc điểm<br /> Phác đồ thuốc ức chế miễn dịch ban đầu<br /> Steroid + Tac + MMF<br /> <br /> Số bệnh nhân (%)<br /> 8/9 (88,9%)<br /> <br /> Steroid + Tac + MPA<br /> Steroid + CsA + MMF<br /> <br /> 1/9 (11,1%)<br /> 0<br /> <br /> Steroid + CsA + MPA<br /> <br /> 0<br /> <br /> Steroid + Tac + ƯC mTor<br /> Steroid + CsA + ƯC mTor<br /> <br /> 0<br /> 0<br /> <br /> TCNCYH 113 (4) - 2018<br /> <br /> 87<br /> <br /> TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> Đặc điểm<br /> <br /> Số bệnh nhân (%)<br /> <br /> Đồng nhiễm<br /> Viêm gan (B hoặc C)<br /> <br /> 3/9 ( 33,3%)<br /> <br /> Nhiễm Cytomegalovirus máu<br /> Bệnh thận do BKV (dựa vào sinh thiết thận hoặc đếm tải<br /> <br /> 1/9 (11,1%)<br /> 1/9 (11,1%)<br /> <br /> lượng BKV máu)<br /> Lao<br /> <br /> 1/9 (11,1%)<br /> <br /> Rối loạn chức năng thận ghép<br /> Thải ghép (dựa vào sinh thiết thận)<br /> Tăng creatinine máu khi phát hiện PVB19<br /> Hội chứng thận hư sau ghép<br /> <br /> 3/6 (50,0%)<br /> 4/9 (44,4%)<br /> 1/9 (11,1%)<br /> <br /> Thời gian phát hiện thiếu máu do PVB19<br /> ≤ 3 tháng đầu sau ghép<br /> > 3 tháng sau ghép<br /> <br /> a<br /> <br /> 8/9 (88,9%)<br /> 1/9 (11,1%)<br /> <br /> * BN: bệnh nhân, ƯCMD: ức chế miễn dịch, Tac: Tacrolimus, MMF: mycophenolate mofetil,<br /> MPA: mycophenolic acid, CsA: Cyclosporin A, ƯC mTOR: ức chế thụ thể đích của Rapamycin;<br /> BKV: polyoma virus BK<br /> a: xuất hiện sau ghép trên 5 năm, sau 1 đợt điều trị hội chứng thận hư bằng steroid liều cao<br /> kéo dài.<br /> Bảng 3. Đặc điểm cận lâm sàng của các bệnh nhân thiếu máu do PVB19<br /> Đặc điểm<br /> Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi<br /> Nồng độ Hb ngay trước thời điểm chẩn đoán PVB19<br /> Nồng độ Hb thấp nhất<br /> MCV bình thường<br /> <br /> Số bệnh nhân (%) hoặc trung bình<br /> 84,4 ± 13,2 g/l ( 57 - 99g/l)<br /> 64,3 ± 6,2 g/l (57 - 74g/l)<br /> 9/9 (100%)<br /> <br /> Bạch cầu tăng<br /> <br /> 6/9 (66,7%)<br /> <br /> Bạch cầu giảm<br /> Tiểu cầu tăng<br /> <br /> 0/9 (0%)<br /> 1/9 (11,1%)<br /> <br /> Tiểu cầu giảm<br /> <br /> 0/9 (0%)<br /> <br /> Huyết đồ<br /> Tỉ lệ hồng cầu lưới<br /> <br /> 0,15 ± 0,04% (0,11% - 0,20%)<br /> <br /> Bằng chứng nhân lên của PVB19<br /> PCR PVB19 - DNA định tính<br /> <br /> 2/9 ( 22,2%)<br /> <br /> PCR PVB19 - DNA định lượng<br /> <br /> 7/9 (78,8%)<br /> <br /> Tất cả các bệnh nhân đều có Hb tăng lên giới hạn bình thường, trung bình 15 ± 7 ngày sau khi<br /> kết thúc truyền IVIG. Các biện pháp điều trị được thực hiện và kết quả được trình bày ở bảng 4.<br /> 88<br /> <br /> TCNCYH 113 (4) - 2018<br /> <br /> TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> Bảng 4. Các biện pháp điều trị bệnh nhân thiếu máu do PVB19 và hiệu quả<br /> Biện pháp điều trị<br /> <br /> Số lượng bệnh nhân, n (%)<br /> <br /> Giảm liều Tac và MMF<br /> Chuyển từ Tac + MMF sang CsA + ƯC mTOR<br /> <br /> 4/9 (44,5%)<br /> 4/9 (44,5%)<br /> <br /> Chuyển từ Tac + MPA sang CsA + MPA<br /> Truyền IVIG<br /> <br /> 1/9 (11,1%)<br /> <br /> 2g/kg/5 ngày<br /> <br /> 8/9 (88,9%)<br /> <br /> 1,2g/kg/5 ngày<br /> Truyền khối hồng cầu<br /> <br /> 1/9 (11,1%)<br /> 8/9 (88,9%)<br /> <br /> Erythropoietin<br /> <br /> 9/9 (100%)<br /> <br /> Kết quả điều trị sau ngừng IVIG<br /> Hb tăng về giới hạn bình thường<br /> Hb ổn định trong vòng 6 tháng liên tục<br /> <br /> 9/9 (100%)<br /> 8/9 (88,9%)<br /> <br /> Hb giảm lại<br /> Tải lượng PVB19 tăng lại<br /> <br /> 1/9 (11,1%)<br /> 1/9 (11,1%)<br /> <br /> BN: bệnh nhân, Tac: Tacrolimus, MMF: mycophenolate mofetil, MPA: mycophenolic acid,<br /> CsA: Cyclosporin A, ƯC mTOR: ức chế thụ thể đích của Rapamycin<br /> <br /> IV. BÀN LUẬN<br /> <br /> hồng cầu có kích thước bình thường. Chúng<br /> <br /> Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận tỷ lệ<br /> <br /> tôi không gặp giảm bạch cầu hay giảm tiểu<br /> <br /> bệnh nhân thiếu máu do PVB19 sau ghép<br /> <br /> cầu trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu. Tỷ lệ<br /> <br /> thận thấp (1,4%), so với tỷ lệ thiếu máu chung<br /> <br /> hồng cầu lưới giảm nặng, trung bình 0,15 ±<br /> <br /> sau ghép thận (28 - 51%) [7 - 10]. Đại đa số<br /> <br /> 0,04% và là một trong những dấu hiệu gợi ý<br /> <br /> bệnh nhân (8/9 tương ứng 88,9%) xuất hiện<br /> <br /> có giá trị cho nguyên nhân thiếu máu do<br /> <br /> thiếu máu sớm trong vòng 3 tháng đầu sau<br /> <br /> PVB19 ở quần thể bệnh nhân sau ghép tạng.<br /> <br /> ghép, thể hiện qua sự giảm nhanh Hb sau khi<br /> <br /> PVB19 sau khi tiếp cận với vật chủ sẽ nhắm<br /> <br /> chỉ số này đã tăng trong những tuần đầu tiên<br /> <br /> vào các tế bào gốc tiền thân của dòng hồng<br /> <br /> sau ghép. Đây là quãng thời gian bệnh nhân<br /> <br /> cầu trong tủy xương bằng cách liên kết với<br /> <br /> phải ở trong tình trạng ức chế miễn dịch<br /> <br /> glycosphingolipid globoside (Gb4), còn được<br /> <br /> mạnh nhất. Chỉ có 1 bệnh nhân khởi phát<br /> <br /> gọi là kháng nguyên nhóm máu P. Kháng<br /> <br /> muộn sau ghép hơn 5 năm nhưng là sau một<br /> <br /> nguyên P được biểu hiện dồi dào trên hồng<br /> <br /> đợt điều trị steroid liều cao do có hội chứng<br /> <br /> cầu, tuy nhiên kháng nguyên này chưa đủ để<br /> <br /> thận hư sau ghép.<br /> <br /> giúp virus xâm nhập và nhân bản trong tế bào<br /> <br /> Tất cả các bệnh nhân đều ở trong tình<br /> <br /> người. Các nghiên cứu gần đây đề cập đến<br /> <br /> trạng thiếu máu nặng, với nồng độ Hemoglo-<br /> <br /> vai trò hỗ trợ của một đồng thụ thể tế bào,<br /> <br /> bin rất thấp, trung bình 64,3 ± 6,2 g/l nhưng<br /> <br /> α5β1 integrin, mặc dù điều này vẫn còn gây<br /> <br /> TCNCYH 113 (4) - 2018<br /> <br /> 89<br /> <br />