Đặc điểm trẻ tứ chứng fallot được phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn tại Bệnh viện Nhi Đồng 1 từ 11-2007 đến 05-2010

Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011<br /> <br /> ĐẶC ĐIỂM TRẺ TỨ CHỨNG FALLOT ĐƯỢC PHẪU THUẬT SỬA CHỮA<br /> HOÀN TOÀN TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1 TỪ 11-2007 ĐẾN 05-2010<br /> Phan Cao Minh*, Huỳnh Thị Duy Hương**<br /> <br /> TÓMTẮT<br /> Mục tiêu nghiên cứu: Xác định các đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng ở các giai đoạn tiền phẫu,<br /> trong phẫu thuật, hậu phẫu và kết quả sau phẫu thuật một tháng của các trường hợp tứ chứng Fallot được sửa<br /> chữa hoàn toàn tại BV Nhi đồng 1.<br /> Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả hàng loạt ca. Từ 11-2007 đến 05-2010 phẫu thuật 45 trẻ tứ<br /> chứng Fallot tại bệnh viện Nhi đồng 1. Chẩn đoán dựa vào 2 lần siêu âm tim. Tất cả được phẫu thuật sửa chữa<br /> hoàn toàn. Các biến số thu thập trong các thời điểm trước, trong, ngay sau phẫu thuật và 1 tháng sau phẫu thuật<br /> theo mẫu thống nhất.<br /> Kết quả: Có 45 trường hợp, 23 nam và 22 nữ. Tuổi trung bình 22,5±15,8 tháng, cân nặng trung bình<br /> 9,05±2,89 kg, trẻ nhỏ nhất 4,2 kg. 35,6% có Hct > 50%. Siêu âm tim cho thấy phần lớn là thông liên thất rộng<br /> đường kính trung bình là 10,78 mm, 86,7% ở phần màng; hẹp phổi nặng với chênh áp thất phải-động mạch phổi<br /> trung bình là 87 mmHg. Thời gian trung bình tuần hoàn ngoài cơ thể là 127,4±30,5 phút, của kẹp động mạch<br /> chủ là 67,5±22 phút. Tỷ lệ mở rộng buồng tống thất phải là 97,8%, mở rộng động mạch phổi không băng ngang<br /> vòng van là 75,6%, có băng ngang vòng van là 24,2%, tái tạo van động mạch phổi 1 mảnh là 26,7%. Thơi gian<br /> lưu nội khí quản là 74,7±126,3 giờ, lưu ống dẫn lưu ngực là 100,42±80,4 giờ. Thời gian hậu phẫu trung bình là<br /> 12,4±8,3 ngày. Biến chứng thường gặp là giảm cung lượng tim 53,3%, viêm phổi 44,4%, rối loạn nhịp 15,6%,<br /> chảy máu sau mổ 11,1% nhưng không phải phẫu thuật lại. Sau 1 tháng tử vong là 2,2%, thông liên thất tồn lưu<br /> nhỏ 20,5% (không phải mổ lại), hẹp phổi nặng 9,1%.<br /> Kết luận: Cần hoàn thiện kỹ năng phẫu thuật và hồi sức để giảm tỉ lệ biến chứng sau phẫu thuật và tỉ lệ<br /> viêm phổi hậu phẫu.<br /> Từ khóa: Tứ chứng Fallot.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> CHARACTERISTICS OF TETRALOGY OF FALLOT PATIENTS REPAIRED TOTALLY IN NHI DONG<br /> 1 HOSPITAL FROM NOVEMBER 2007 TO MAY 2010<br /> Phan Cao Minh, Huynh Thi Duy Huong<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 1 - 2011: 240 - 246<br /> Objectives: To determine pre- and post-operative characteristics of tetralogy (TOF) patients repaired totally<br /> in Nhi dong 1 hospital pre-operation from November 2007 to May 2010 .<br /> Method: 45 TOF casees were totally repaired in Nhi dong 1 hospital. Diagnosis was done based on 2 times<br /> of Doppler untrasound. Data were collected before and after operation when patients stayed in hospital and 1<br /> month after surgery.<br /> Result: There were 45 cases, 23 males and 22 females. Average age was 22.5±15.8 months. Mean weight<br /> was 9.05± 2.89 kg; the lowest weight was 4.2 kg. 35.6% of cases had Hct > 50%. Echocardiography demonstrated<br /> that almost is perimembranous VSD (86.7%), large VSD (mean diameter 10.78 mm) and severe pulmonary<br /> * BV. Nhi đồng 1 – TP.HCM, ** ĐHYD TP.HCM,<br /> Tác giả liên lạc: BS Phan Cao Minh<br /> <br /> 240<br /> <br /> Email: phancaominh2000@yahoo.com<br /> <br /> Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ - Trẻ Em<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> stenosis (mean gradient PA-RV is 87 mmHg). The time of cardiopulmonary bypass was 127.4±30.5 minutes, of<br /> aortic clamps was 67.5±22 minutes. Enlargement of right ventrivular outflow tract was done in 97.8% of cases,<br /> enlargement of pulmonary artery in 75.6% in which 24.4% were transanular patch enlarged. 26.7% of cases<br /> were done pulmonary monocusp valve. The average time of intubation is 74.7±126.3 hours, of chest tube is<br /> 100.42±80.4 hours, of staying in CVICU is 12,4±8,3 days. Common complications were low cardiac output<br /> 53.3%, pneumonia 44.4%, arrhythmias 15.6%, bleeding 11.1% (no cases needed re-operation). One month after<br /> operation, the mortality was 2.2%, 20.5% had small residual VSD, 9.1% had residual severe pulmonary stenosis.<br /> Conlusions: Skills in surgery and in post-operative resuscitation need to be much improved to decrease the<br /> rate of post-operative complications and of nosocomial pneumonia.<br /> Key words: Tetralogy of fallot.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Trong các tật tim bẩm sinh ở trẻ em, tứ<br /> chứng Fallot là một trong 7 tật tim thường gặp<br /> nhất , chiếm tỷ lệ 10%(16,23,36). Trên thế giới, phẫu<br /> thuật cho trẻ tứ chứng Fallot được tiến hành từ<br /> 1945 bởi phẫu thuật Blalock- Taussig, sau đó<br /> 1954 Lillehei sửa chữa hoàn toàn tật tim bẩm<br /> sinh này và hiện nay được tiến hành sớm ngay<br /> trong giai đoạn nhũ nhi của trẻ, giúp giảm thấp<br /> tần suất các biến chứng. Trong khi đó, ở điều<br /> kiện của Việt Nam và cụ thể là Nhi Đồng 1 số trẻ<br /> mắc bệnh rất cao, từ năm 2003- 2009, tứ chứng<br /> Fallot chiếm 6,5% các bệnh tim bẩm sinh nhập<br /> khoa Tim Mạch(23). Vì vậy, việc phát triển và ứng<br /> dụng điều trị phẫu thuật là điều thiết yếu cho<br /> các trẻ mắc bệnh tim bẩm sinh, trong đó có trẻ bị<br /> mắc tứ chứng Fallot.Trước tình hình đó, tháng<br /> 11-2007, bệnh viện Nhi Đồng 1 đã triển khai<br /> phẫu thuật tứ chứng Fallot. Vì thế, cần thiết phải<br /> có một cái nhìn đánh giá việc điều trị bằng phẫu<br /> thuật triệt để cho các trẻ tứ chứng Fallot ở Nhi<br /> Đồng 1.<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Thiết kế<br /> Mô tả hàng loạt ca.<br /> <br /> Đối tượng<br /> Bệnh nhi tứ chứng Fallot được phẫu thuật<br /> sửa chữa hoàn toàn tại bệnh viện Nhi Đồng 1<br /> trong thời gian từ tháng 11-2007 đến tháng 052010.<br /> <br /> Cỡ mẫu<br /> Tất cả những bệnh nhi thỏa tiêu chuẩn đã<br /> <br /> Nhi Khoa<br /> <br /> nêu trong phần đối tượng nghiên cứu và tiêu chí<br /> đưa vào lô nghiên cứu.<br /> <br /> Tiêu chí chọn mẫu<br /> - Bệnh nhi nhập viện vào khoa Tim mạch<br /> bệnh viện Nhi đồng 1 với chẩn đoán xác định<br /> Tứ chứng Fallot dựa trên 2 lần siêu âm tim<br /> Doppler màu.<br /> - Được thực hiện phẫu thuật sửa chữa hoàn<br /> toàn tại bệnh viện Nhi đồng 1.<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> Đặc điểm tiền phẫu<br /> * Giới tính: Nam:23 ca (51,1%); Nữ:22 ca<br /> (48,9%).<br /> * Tuổi trung bình: 22,5 ± 15,8 tháng(1,5<br /> tháng-5 tuổi 4 tháng).<br /> ≤ 12 tháng: 12 ca(26,7%), >12 tháng-3 tuổi: 25<br /> ca(55,6%), >3 tuổi: 8 ca(17,7%).<br /> * Cân nặng trung bình: 9,05 ± 2,89 kg (4,219 kg).<br /> < 10 kg:33 trẻ (73,3%); ≥ 10 kg: 12 trẻ (26,7%).<br /> <br /> Đặc điểm bệnh lý<br /> Tím trung ương: 39 ca (86,7%), ngón tay dùi<br /> trống: 25 ca (55,6%).<br /> SpO2 trước mổ < 90%: 35 ca (77,8%),SpO2<br /> trung bình trước mổ: 81,3 ± 11,7% (38- 99%).<br /> -Bệnh lý răng hàm mặt trước mổ (sâu răng):<br /> 8 ca (17,8%), bệnh lý tai mũi họng (viêm họng): 2<br /> ca (4,4%). Tiền căn cơn tím:32 ca (71,1%).<br /> <br /> 241<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> - Các dị tật khác ngoài tim kèm theo: Hội<br /> chứng Di George 2 ca (4,4%), không có lỗ tai ,<br /> vành tai phải: 1 ca (2,2%), chậm phát triển tâm<br /> thần vận động: 1 ca (2,2%).<br /> <br /> Suy dinh dưỡng<br /> Bảng 2:Tỉ lệ suy dinh dưỡng của 45 trẻ tứ chứng<br /> Fallot<br /> Biến chứng<br /> Có suy dinh dưỡng<br /> Nhẹ<br /> Trung bình<br /> Nặng<br /> <br /> Số ca<br /> 21<br /> 12<br /> 8<br /> 1<br /> <br /> (%)<br /> 46,7<br /> 26,7<br /> 17,8<br /> 2,2<br /> <br /> Đặc điểm cận lâm sàng<br /> Dung tích hồng cầu (Hct) trung bình trước<br /> mổ: 46,3±9,6 % (30,6-70%), 16 ca (35,6 %) cô đặc<br /> máu với Hct ≥ 50%.<br /> Bảng 3: Đặc điểm Xquang ngực<br /> Đặc điểm<br /> Giảm tuần hoàn phổi<br /> Tuần hoàn phổi bình thường<br /> Tuần hoàn phổi tăng<br /> Bóng tim không to<br /> Bóng tim to hình chiếc giày<br /> <br /> Số ca<br /> 19<br /> 19<br /> 7<br /> 15<br /> 30<br /> <br /> (%)<br /> 42,2<br /> 42,2<br /> 15,6<br /> 33,3<br /> 66,7<br /> <br /> Bảng 4: Đặc điểm điện tâm đồ<br /> Đặc điểm<br /> Lớn thất phải<br /> Lớn nhĩ trái<br /> Lớn nhĩ phải<br /> Nhịp nhanh xoang<br /> <br /> Số ca<br /> 44<br /> 1<br /> 6<br /> 10<br /> <br /> (%)<br /> 97,8<br /> 2,2<br /> 13,3<br /> 22,2<br /> <br /> Đặc điểm siêu âm tiền phẫu<br /> Kích thước thông liên thất: 10,78 ± 2,18 mm<br /> (7-15,4 mm).<br /> Kích thước động mạch phổi trung bình.<br /> Vòng van: 8,05 ± 2,46 mm (3,1-15,3 mm).<br /> Thân: 9,49 ± 4,14 mm (3,8-23,5 mm)<br /> Động mạch phổi phải: 8,09 ± 3,33 mm (423,6 mm).<br /> Động mạch phổi trái: 7,65 ± 2,86 mm (3,718,6 mm).<br /> Chênh áp thất phải- đọng mạch phổi: 87± 23<br /> mmHg (50-180 mmHg).<br /> Động mạch chủ cưỡi ngựa lên vách liên thất<br /> trung bình 45,11 ± 11,1% (10- 60%).<br /> Phân suất co rút (SF): 36,4 ± 7,9% (10-50%).<br /> <br /> 242<br /> <br /> Bảng 5: Đặc điểm siêu âm tiền phẫu<br /> Đặc điểm<br /> Vị trí thông liên thất<br /> Thông liên thất phần màng<br /> TLT phần màng- phần phễu<br /> TLT doubly- commited<br /> Vị trí hẹp van<br /> Dưới van<br /> động mạch phổi<br /> Tại van<br /> Tại thân<br /> Nhánh trái<br /> Không có van động mạch phổi<br /> Chênh áp thất phải – ĐMP > 75<br /> mmHg<br /> Kích thước buồng tim<br /> Dày thất phải<br /> Lớn nhĩ phải<br /> Lớn nhĩ trái<br /> Tồn tại lỗ bầu dục<br /> Có tuần hoàn bàng hệ chủ phổi<br /> Còn ống động mạch<br /> Vị trí động mạch vành bất thường<br /> Thông liên nhĩ lỗ thứ phát<br /> <br /> Số ca<br /> <br /> (%)<br /> <br /> 39<br /> 5<br /> 1<br /> 39<br /> 41<br /> 23<br /> 2<br /> 3<br /> 32<br /> <br /> 86,7<br /> 11,1<br /> 2,2<br /> 86,7<br /> 91,1<br /> 51,1<br /> 4,4<br /> 6,6<br /> 71,1<br /> <br /> 45<br /> 5<br /> 1<br /> 17<br /> 5<br /> 5<br /> 4<br /> 2<br /> <br /> 100<br /> 11,1<br /> 2,2<br /> 37,8<br /> 11,1<br /> 11,1<br /> 8,8<br /> 4,4<br /> <br /> Đặc điểm phẫu thuật<br /> Bảng 6: Đặc điểm phẫu thuật<br /> Đặc điểm phẫu thuật<br /> Số ca (%)<br /> Phương pháp phẫu thuật<br /> Mở rộng buồng tống thất phải:<br /> 44<br /> 97,8<br /> Bằng cách cắt cơ<br /> 32<br /> 71,1<br /> Bằng cắt cơ và mảnh vá<br /> 12<br /> 26,7<br /> Tách dính mép van<br /> 19<br /> 42,2<br /> Mở rộng động mạch phổi bằng mảnh<br /> 34<br /> 75,6<br /> vá<br /> Mảnh vá băng ngang vòng van ĐMP<br /> 11<br /> 24,4<br /> Tạo hình van động mach phổi 1 mảnh<br /> 12<br /> 26,7<br /> Các đặc điểm khác<br /> Thời gian chạy tuần hoàn ngoài cơ thể 127,4 ± 30.5 ph<br /> (73-224)<br /> Thời gian kẹp động mạch chủ<br /> 67,5 ± 22 phút<br /> (31 -141)<br /> Thời gian gây mê<br /> 363,7 ± 53 ph<br /> (270-480 phút)<br /> Tai biến trong phẫu thuật<br /> Không có<br /> Tử vong trong khi phẫu thuật<br /> Không có<br /> <br /> Bảng 7: Đặc điểm cấu trúc giải phẫu tim trong lúc<br /> phẫu thuật so với kết quả siêu tim<br /> Siêu âm<br /> <br /> Nhận định<br /> của PTV<br /> Thông liên thất phần màng 39 ca (86,7%) 36 ca (80%)<br /> TLT phần màng-phần phễu 5 ca (11,1%)<br /> 0<br /> TLT doubly-commited<br /> 1 ca (2,2%) 6 ca (13,3%)<br /> TLT dưới ĐM chủ<br /> 0<br /> 3 ca (6,7%)<br /> Đường kính trung bình TLT 10,78 mm<br /> 11,42mm<br /> <br /> Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ - Trẻ Em<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011<br /> Siêu âm<br /> Hẹp đường ra thất phải:<br /> Buồng tống<br /> 39 ca (86,7%)<br /> Tại van<br /> 41 ca (91,1%)<br /> Thân động mạch phổi<br /> 23 ca (51,1% )<br /> Nhánh động mạch phổi trái 2 ca (4,4%)<br /> Khác<br /> Van động mạch phổi 2 lá<br /> 1 ca (2,2%)<br /> Tồn tại ống động mạch<br /> 5 ca (11,1%)<br /> Không có van động mạch<br /> 3 ca (6,6%)<br /> phổi<br /> Bất thường động mach vành 4 ca (8,8%)<br /> Có tĩnh mạch chủ trên trái<br /> 2 ca (4,4%)<br /> <br /> Nhận định<br /> của PTV<br /> <br /> Kết quả tại thời điểm 1 tháng sau phẫu<br /> thuật<br /> <br /> 42 ca (93,3%)<br /> 11 ca (24,4%)<br /> 34 ca (75,6%)<br /> 3 ca (6,7%)<br /> <br /> * Tỉ lệ tử vong: 1 trường hợp (2,2%) vì loạn<br /> nhịp thất ( rung thất).<br /> <br /> - Thông liên thất tồn lưu: 9 ca (20,5%), đường<br /> kính trung bình: 2,25 ± 0,95 mm (1,2-4,5 mm),<br /> không phải phẫu thuật lại trường hợp nào.<br /> <br /> 1 ca (2,2%)<br /> 1 ca (2,2%)<br /> <br /> - Chênh áp thất phải – động mạch phổi (hẹp<br /> động mạch phổi tồn lưu) trung bình: 26,9 ± 17,9<br /> mmHg (5-88 mmHg). Nhóm > 50 mmHg: 4 ca<br /> (9,1%). Hở van động mạch phổi mức độ nhẹ: 18<br /> ca (40,9%), trong đó có 8 ca (80%) ở nhóm có<br /> mảnh vá băng ngang vòng van động mạch phổi.<br /> <br /> Đặc điểm hậu phẫu<br /> Bảng 8: Đặc điểm thời gian hậu phẫu<br /> <br /> Thời gian lưu ống dẫn lưu ngực<br /> Thời gian nằm hồi sức ngoại<br /> Thời gian hậu phẫu<br /> Tổng thời gian nằm viện<br /> <br /> Kết quả<br /> 74,7 ± 126,3 giờ<br /> (1–642)<br /> 100,42 ± 80,4 giờ<br /> (5–381)<br /> 6,9 ± 6,6 ngày (1–<br /> 31)<br /> 12,4 ± 8,3 ngày<br /> (1–39)<br /> 20,5 ± 12,9 ngày<br /> (1–61)<br /> <br /> Biến chứng trong thời gian hậu phẫu<br /> Tỉ lệ xảy ra biến chứng hậu phẫu : 40 ca<br /> (88,9%)<br /> Bảng 9: Tỉ lệ các biến chứng hậu phẫu<br /> Các loại biến chứng<br /> <br /> Số ca(%) Thời điểm từ lúc ra<br /> hồi sức (giờ)<br /> <br /> Giảm cung lượng tim<br /> <br /> 24(53,3)<br /> <br /> 9,67 ± 8,23<br /> <br /> Rối loạn nhịp<br /> <br /> 7(15,6)<br /> <br /> 18,21 ± 40,83<br /> <br /> Chảy máu sau mổ<br /> <br /> 5(11,1)<br /> <br /> 1,1 ± 0,65<br /> <br /> Phù phổi cấp<br /> <br /> 4 (8,8)<br /> <br /> 78 ± 35,88<br /> <br /> Tăng huyết áp nặng<br /> <br /> 1(2,2)<br /> <br /> 0,5<br /> <br /> Sốt sau mổ<br /> <br /> 23(51,1)<br /> <br /> 23,91 ± 21,17<br /> <br /> Viêm phổi<br /> <br /> 20(44,4)<br /> <br /> 59,75 ± 59,15<br /> <br /> Tràn dịch màng phổi<br /> <br /> 5(11,1)<br /> <br /> 69 ± 24,8<br /> <br /> Tràn khí màng phổi<br /> <br /> 2(4,4)<br /> <br /> 105 ± 21,2<br /> <br /> Hạ canxi máu<br /> <br /> 2(4,4)<br /> <br /> 24<br /> <br /> Tràn dịch màng tim<br /> <br /> 2(4,4)<br /> <br /> 81 ± 12,72<br /> <br /> Liệt cơ hoành sau mổ<br /> <br /> 1(2,2)<br /> <br /> 528<br /> <br /> Nhiễm khuẩn vết mổ<br /> <br /> 1(2,2)<br /> <br /> 168<br /> <br /> Nhi Khoa<br /> <br /> * Kết quả siêu âm tim 1 tháng sau phẫu thuật<br /> trên 44 ca còn sống.<br /> <br /> 20 ca (44,4%)<br /> 12 ca (26,4%)<br /> 4 ca (8,8%)<br /> <br /> - Không có tuyến ức phát hiện khi phẫu<br /> thuật: 2 (4,4%).<br /> <br /> Thời gian trung bình<br /> Thời gian lưu nội khí quản<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> - Phân suất co rút trung bình: 36,9 ± 5,3%<br /> (28-51%).<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Đặc điểm tiền phẫu<br /> Tuổi lúc phẫu thuật<br /> Thời điểm phẫu thuật thay đổi rất nhiều tùy<br /> trung tâm, trung tâm có kinh nghiệm và kỹ năng<br /> tốt có thể thực hiện ở trẻ 3 tháng tuổi, hầu hết<br /> các trung tâm đều thực hiện từ 1-2 tuổi, giống<br /> với số liệu của chúng tôi(16,32,24,36,33,39).<br /> Giới tính<br /> Trong nghiên cứu của chúng tôi trên 45 trẻ,<br /> nam chiếm 51,1%. Kết quả này cũng phù hợp<br /> với các số liệu khác ở trong nước và trên thế<br /> giới(16,34,30,39).<br /> Cân nặng<br /> Trung bình của các trẻ được mổ là 9 kg, và<br /> trên 70% trẻ được mổ có cân nặng nhỏ hơn 10<br /> kg. Cân nặng thấp nhất 4,2 kg. Trẻ có cân nặng<br /> nhỏ 10 kg chiếm đa số. Các nghiên cứu khác<br /> cho thấy cân nặng trung bình từ 8 kg đến 9 kg,<br /> cân nặng nhỏ nhất được báo cáo 3 kg, riêng 1<br /> nghiên cứu của Viện tim HCM cân nặng lớn<br /> hơn 12kg(16,24,30).<br /> Đặc điểm bệnh lý<br /> Trong nghiên cứu của chúng tôi, nhóm trẻ<br /> khám lâm sàng có tình trạng tím trung ương là<br /> <br /> 243<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011<br /> <br /> 39/45 chiếm 86,7%. SpO2 trung bình của 45 trẻ là<br /> 81% (38-99%). Nhóm trẻ có SpO2 trước mổ