Đặc điểm xuất huyết tiêu hóa ở trẻ viêm loét dạ dày tá tràng có helicobacter pylori tại khoa tiêu hóa Bệnh viện Nhi Đồng 1 và Nhi Đồng 2

ĐẶC ĐIỂM XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA<br /> Ở TRẺ VIÊM LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG CÓ HELICOBACTER PYLORI<br /> TẠI KHOA TIÊU HÓA BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1 VÀ NHI ĐỒNG 2<br /> Ngô Thị Kim Loan*, Trần Thị Thanh Tâm**<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: mô tả tỷ lệ các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của xuất huyết tiêu hóa (XHTH) rõ ràng và<br /> XHTH tiềm ẩn ở trẻ nhiễm Helicobacter pylori (Hp).<br /> Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Những bệnh nhi viêm loét dạ dày- tá tràng (DD-TT) có Hp tại<br /> khoa Tiêu hóa bệnh viện Nhi Đồng 1 và Nhi Đồng 2 trong thời gian tháng 09/2007 đến 05/ 2008. Phương pháp<br /> nghiên cứu tiền cứu, mô tả hàng loạt ca.<br /> Kết quả: Trong 110 trường hợp khảo sát, có 39/110 (35,4%) XHTH rõ ràng (ói ra máu, tiêu phân đen),<br /> 25/110(22,7%) XHTH tiềm ẩn (không thấy máu trong phân, phát hiện bằng xét nghiệm tìm máu ẩn trong<br /> phân). Tuổi gặp nhiều nhất: 5-10 tuổi, nam nhiều hơn nữ, thiếu máu 22,7%, thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc<br /> 20%. Nhóm bệnh nhi xuất huyết tiêu hóa(XHTH) rõ ràng đều nhập viện trong 24 giờ, có 3/39 (7,7%) thiếu máu<br /> nặng, cần truyền máu, không có ca nào sốc. Nhóm bệnh nhi XHTH tiềm ẩn nhập viện trễ, chỉ có thiếu máu nhẹ<br /> 13/25(52%) và không thiếu máu 12/25(48%), tỷ lệ thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc 40%. Nguyên nhân<br /> XHTH: tổn thương TT 82,9%, viêm DD 31,5%, sang thương phù nề sung huyết 40%, chấm xuất huyết 30%,<br /> nốt 15%.<br /> Kết luận: Nhiễm Hp gây biến chứng XHTH và thiếu máu thiếu sắt ngày càng nhiều ở treû em các nước<br /> đang phát triển. Do đó với trẻ có nhiễm Helicobacter pylori, cần tầm soát XHTH tiềm ẩn bằng xét nghiệm tìm<br /> máu ẩn trong phân và thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> CHARACTERISTICS OF GASTROINTESTINAL BLEEDING IN CHILDREN<br /> WHO HAD GASTRODUODENAL ULCER AND GASTRITIS WITH HELICOBACTER PYLORI<br /> INFECTION AT GASTROENTEROLOGY DEPARTMENT, CHILDREN’S HOSPITAL NO 1 AND 2.<br /> Ngo Thi Kim Loan, Tran Thi Thanh Tam<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 1 - 2009: 148 - 152<br /> Objectives: To describe clinical manifestations, laboratory investigations of obvious and occult<br /> gastrointestinal bleeding in children with Helicobacter pylori infection.<br /> Patients and method: Patients who had gastroduodenal ulcer or gastritis and positive Helicobacter pylori<br /> test were hospitalized in Gastroenterology Department, Children’s Hospital No 1 and 2 from September 2007 to<br /> *Bệnh viện đa khoa Châu phú- An Giang, ** Bộ môn Nhi- Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh<br /> <br /> May 2008. Method: A prospective descriptive study of case series<br /> Results: There were 110 cases observed. Among those patients, 39 children (35.4%) were obvious<br /> gastrointestinal bleeding (diagnosed by hematemesis and melaena), 25 children (22.7%) were occult<br /> gastrointestinal bleeding (diagnosed by fecal occult blood test). The highest proportion was the group aged of 5 to<br /> 10; the proportion of boys was higher than girls. Anemia was seen in 22.7% of patients and iron deficiency<br /> anemia was seen in 20%. The group with obvious gastrointestinal bleeding were hospitalized within 24 hours;<br /> <br /> Chuyên Đề Nhi Khoa<br /> <br /> 1<br /> <br /> 3/39 (7.7%) patients had severe anemia, needed blood infusion, and had no shock. The group with occult<br /> gastrointestinal bleeding were late hospitalized within; among these cases, there were 13 children (52%) having<br /> mild anemia; 12 children (48%) had no anemia; and 40% patients had iron deficiency anemia. The causes of<br /> gastrointestinal bleeding included duodenal ulcer (82.9%), gastritis (31.5%), erythematous (40%), hemorrhagic<br /> spot (30%), nodular (15%).<br /> Conclusion: Helicobacter pylori infection caused more and more gastrointestinal bleeding and iron<br /> deficiency anemia in children at developing countries. Therefore, it is necessary for children with Helicobacter<br /> pylori infection to be investigated iron deficiency anemia and occult bleeding by fecal occult blood test.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ:<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> <br /> Từ khi Warren và Marshall phát hiện vi<br /> khuẩn Helicobacter pylori (Hp) vào năm 1983,<br /> người ta nhận thấy rằng, có khoảng 50% dân<br /> số thế giới bị nhiễm vi khuẩn này. Tình trạng<br /> nhiễm Hp ảnh hưởng lên mọi lứa tuổi của<br /> nhân loại. Ở các nước đang phát triển nhiễm<br /> Hp ở trẻ em khoảng 80%(1)- một tỷ lệ khá cao<br /> và gây biến chứng thiếu sắt 13,9%(7), thiếu máu<br /> thiếu sắt 7,8%(2), chậm tăng trưởng 24%(11) và<br /> xuất huyết tiêu hóa 15-20%(13). Vì vậy chúng tôi<br /> thực hiện nghiên cứu này nhằm xác định tỷ lệ<br /> xuất huyết tiêu hóa trên nhóm trẻ nhiễm Hp.<br /> <br /> Đặc điểm nhóm bệnh nhi nghiên cứu<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Những bệnh nhi viêm loét dạ dày tá tràng<br /> (DD-TT) có Helicobacter pylori tại khoa Tiêu hóa<br /> bệnh viện Nhi Đồng 1 và Nhi Đồng 2 trong thời<br /> gian tháng 09/2007 đến 05/ 2008.<br /> Phương pháp nghiên cứu: Tiền cứu, mô tả<br /> hàng loạt ca.<br /> Thu thập thông tin và phân tích số liệu:<br /> - Bệnh 110 mẫu: bệnh nhi nhập khoa Tiêu<br /> hóa, được khám lâm sàng, chỉ định xét nghiệm<br /> huyết đồ, Fe, Ferritin huyết thanh, tìm máu ẩn<br /> trong phân. Sau đó thực hiện nội soi tại bệnh<br /> viện Nhi Đồng 1 và Nhi Đồng 2, đọc kết quả đại<br /> thể, 2 mẫu sinh thiết sẽ được gửi đến khoa Giải<br /> phẫu bệnh lý bệnh viện Nhi đồng 1 và bệnh viện<br /> Chợ Rẫy.<br /> - Xử lý số liệu bằng phần mềm EPIDATA và<br /> phân tích số liệu bằng chương trình STATA 10.0<br /> <br /> Chuyên Đề Nhi Khoa<br /> 2<br /> <br /> Tuổi<br /> <br /> Số ca (n)<br /> <br /> Tỷ lệ (%)<br /> <br /> < 5 tuổi<br /> 5-10 tuổi<br /> <br /> 26<br /> 55<br /> <br /> 23,6<br /> 50<br /> <br /> > 10 tuổi<br /> <br /> 29<br /> <br /> 26,4<br /> <br /> 62<br /> 48<br /> <br /> 56<br /> 44<br /> <br /> 70<br /> 40<br /> <br /> 64<br /> 36<br /> <br /> 12<br /> 8<br /> <br /> 10,9%<br /> 7,3%<br /> <br /> Giới<br /> Nam<br /> Nữ<br /> Địa chỉ<br /> Thành phố<br /> Tỉnh<br /> Tiền căn<br /> Nhiễm Hp<br /> XHTH<br /> <br /> Triệu chứng lâm sàng<br /> Sinh hiệu<br /> Mạch nhanh 18 (16,4%)<br /> Hạ HA thật sự 3 (2,7%)<br /> <br /> Triệu chứng<br /> Đau bụng 93 (84,5%)<br /> Ói đơn thuần 53 (48,2%)<br /> <br /> Hạ HA tư thế 5 (4,5%)<br /> Da xanh, niêm nhạt 25<br /> (22,7%)<br /> <br /> Ói ra máu 21(19,1%)<br /> Tiêu phân đen 18 (16,4%)<br /> <br /> Cận lâm sàng<br /> * Huyết đồ: có 25/110 (22,7%) trường hợp<br /> thiếu máu, trong đó thiếu máu nhẹ 15/25 ca,<br /> trung bình 7/25, nặng 3/25 và 22/25 trường hợp<br /> thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc.<br /> * Xét nghiệm máu ẩn trong phân<br /> <br /> thâm nhiễm Lympho chiếm 43,3%, thâm nhiễm<br /> bạch cầu đa nhân trung tính 39,4%.<br /> <br /> 46( 64,8)<br /> <br /> Tyû leä %<br /> <br /> 70<br /> 60<br /> 50<br /> <br /> 25<br /> <br /> 40<br /> <br /> (35,2)<br /> <br /> BÀN LUẬN:<br /> Đặc điểm lâm sàng<br /> <br /> 30<br /> 20<br /> 10<br /> 0<br /> Döông tính<br /> <br /> AÂm tính<br /> <br /> 71 ca không biểu hiện XHTH rõ ràng,<br /> chúng tôi tầm soát máu ẩn trong phân, kết quả<br /> 25/71 (+) (35,2%).<br /> <br /> Phân bố XHTH với thời gian bệnh<br /> TGB 6 tháng<br /> n (%)<br /> 7(18)<br /> 0<br /> 0<br /> <br /> Tổng<br /> 39<br /> 25<br /> 46<br /> <br /> Phân bố XHTH với mức độ thiếu máu (TM)<br /> <br /> 50% trẻ nhiễm Hp ở lứa tuổi từ 5-10 tuổi, các<br /> trường hợp XHTH đều có tiền căn viêm loét dạ<br /> dày tá tràng do Hp 10,9% và XHTH 7,3% tương<br /> đương với kết quả của Elisabete Kawakami(7). Oí<br /> ra máu gặp nhiều ở lứa tuổi 5-10 tuổi, tiêu phân<br /> đen gặp nhiều ở trẻ > 10 tuổi.<br /> Triệu chứng đau bụng cao nhất 84,5%,<br /> XHTH rõ ràng 39/110 (35,4%) trường hợp, tỷ lệ<br /> ói ra máu 19,1% tương đương với kết quả<br /> nghiên cứu của Hiệp hội Tiêu hóa Mỹ 12,2%(1),<br /> có 23,6% thay đổi sinh hiệu và 2,7% thiếu máu<br /> nặng phải truyền máu khi nhập viện.<br /> Thời gian từ khi có biểu hiện bệnh DD-TT<br /> đến khi có biểu hiện xuất huyết < 1 tháng chiếm<br /> 42,7% cao hơn của Elisabete Kawakami 27,9%(7).<br /> Sự khác nhau này do phương pháp nghiên cứu<br /> khác nhau.<br /> <br /> TM<br /> XHTH<br /> XHTH rõ<br /> <br /> Nặng<br /> n (%)<br /> 3(7,7)<br /> <br /> Trung bình<br /> n (%)<br /> 7(17,9)<br /> <br /> Nhẹ<br /> n (%)<br /> 2(5,1)<br /> <br /> Không TM<br /> n (%)<br /> 27(69,3)<br /> <br /> XHTH ẩn<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> 13(52)<br /> <br /> 12(48)<br /> <br /> Đặc điểm cận lâm sàng<br /> <br /> Kg XHTH<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> 46(100)<br /> <br /> Trên huyết đồ 110 bệnh nhi có thiếu máu<br /> 25/110 (22,7%), trong đó nhóm XHTH rõ ràng<br /> có 3/25 ca thiếu máu nặng, 7/25 ca thiếu máu<br /> trung bình, 2/25 thiếu máu nhẹ và nhóm<br /> XHTH tiềm ẩn có 13/25 ca thiếu máu nhẹ,<br /> không có trường hợp nào thiếu máu trung<br /> bình và thiếu máu nặng. Theo Elisabete<br /> Kawakami, gần 50% thiếu máu mức độ trung<br /> bình trên nhóm trẻ nhiễm Hp.<br /> <br /> Phân bố XHTH trên nội soi đại thể<br /> Các trường hợp XHTH có tổn thương loét tá<br /> tràng 82,9%, viêm dạ dày 31,5% với sang thương<br /> phù nề, sung huyết 40%, chấm xuất huyết 30%,<br /> nốt 15%.<br /> <br /> Phân bố XHTH trên mô học dạ dày<br /> <br />
Hình thái viêm dạ dày:<br /> Các trường hợp XHTH có tổn thương 50%<br /> viêm dạ dày cấp, 21,5% viêm dạ dày mạn. Trong<br /> dân số nghiên cứu của chúng tôi có 80%VDD<br /> mạn, so với Friederike Frank, 29 trẻ Hp, tỷ lệ<br /> VDD mạn 100%.<br /> <br /> Máu ẩn trong phân 35,2%, thấp hơn kết quả<br /> của Hiệp hội tiêu hóa Mỹ nghiên cứu trên người<br /> lớn 52%, ở trẻ em chưa ghi nhận kết quả máu ẩn<br /> trong phân. (1), (6), (13)<br /> <br /> Trong nhóm XHTH rõ ràng cũng như<br /> XHTH tiềm ẩn, tổn thương hang vị 80%, trong<br /> khi thân vị 10% và toàn dạ dày 10%.<br /> <br /> Thiếu máu thiếu sắt 22/110 (20%) cao hơn kết<br /> quả của Henry C. Baggett 7,8% (2). Trong nhóm<br /> thiếu máu thiếu sắt này có 12/22 ca XHTH rõ<br /> ràng và 10/22 ca XHTH tiềm ẩn. Sự khác nhau<br /> này có lẽ do dân số nghiên cứu khác nhau.<br /> <br />
Sang thương:<br /> <br /> Xuất huyết tiêu hóa trên nội soi đại thể<br /> <br />
Định khu viêm dạ dày:<br /> <br /> Tất cả các trường hợp XHTH có sang thương<br /> <br /> Chuyên Đề Nhi Khoa<br /> <br /> XHTH rõ ràng 39/110 (35,4%): 20/39 ca tổn<br /> <br /> 3<br /> <br /> thương VDD, 19/39 ca loét TT.<br /> XHTH tiềm ẩn 25/110 (22,7%): 10/25 ca tổn<br /> thương VDD, 15/25 ca loét TT.<br /> XHTH do loét tá tràng 82,9%, viêm dạ dày<br /> 35,1%, gioáng K R Palmer(10), với sang thương<br /> phù nề, sung huyết 40%, chấm xuất huyết 30%,<br /> nốt 15%.<br /> <br /> Xuất huyết tiêu hóa trên mô học dạ dày<br /> XHTH rõ ràng 39/110 (35,4%): 20/39 ca tổn<br /> thương dạ dày (5/20 ca VDD cấp, 15/20 ca<br /> VDD mạn)(14), tổn thương hang vị 80%, thân vị<br /> 10%, toàn dạ dày 10%, sang thương thâm<br /> nhiễm lympho 50,8%, bạch cầu đa nhân trung<br /> tính 30,8%.<br /> <br /> Phân bố xuất huyết tiêu hóa trên tổn thương<br /> đại thể<br /> 39/110 (35,4%) XHTH rõ ràng: 20/39 ca tổn<br /> thương DD (phù nề sung huyết 40%, chấm xuất<br /> huyết 30%, nốt 15%, chợt phẳng chợt nổi 15%);<br /> 19/39 ca tổn thương TT (phù nề sung huyết<br /> 52,6%, loét 36,8%, nốt 10,6%).<br /> 25/110 (22,7%) XHTH tiềm ẩn: 10/25 ca tổn<br /> thương DD (phù nề sung huyết 30%, chấm xuất<br /> huyết 30%, nốt 20%, chợt phẳng chợt nổi 20%),<br /> 15/25 ca tổn thương TT (phù nề sung huyết<br /> 66,7%, loét 13,3%, nốt 20%).<br /> <br /> Phân bố xuất huyết tiêu hóa trên mô học dạ<br /> dày<br /> <br /> XHTH tiềm ẩn 25/110 (22,7%): 10/25 ca tổn<br /> thương dạ dày (6/10 ca VDD cấp, 4/10 ca VDD<br /> mạn), tổn thương hang vị 80%, thân vị 10%, toàn<br /> DD 10%, thâm nhiễm lympho 60%, bạch cầu đa<br /> nhân trung tính 30%.<br /> <br /> XHTH rõ ràng 20/39 (51,3%)<br /> VDD cấp 5/20 (25%), VDD mạn 15/20 (75%)<br /> Hang vị 80%, thân vị 10%, toàn DD 10%<br /> Thâm nhiễm lympho 50,8%, BCĐNTT 33,8%.<br /> <br /> Nhóm không XHTH, tổn thương VDD mạn<br /> 78,4% cao hơn VDD cấp 50%(4), hang vị 58,5%<br /> cao hơn thân vị 4,6%, thâm nhiễm lympho 40,7%<br /> cao nhất so với các sang thương khác. Kết quả<br /> của chúng tôi giống như Nguyễn Trọng Trí(8), đa<br /> số trẻ em có biểu hiện viêm dạ dày mạn tính.<br /> <br /> XHTH tiềm ẩn 10/25 (40%)<br /> - VDD cấp 6/10 (60%), VDD mạn 4/10 (40%).<br /> - Hang vị 80%, thân vị 10%, toàn DD 10%<br /> - Thâm nhiễm lympho 60%, BCĐNTT 32%.<br /> Tóm laị: Đối với trẻ viêm loét DD-TT có Hp<br /> nên xét nghiệm máu ẩn / phân và tầm soát thiếu<br /> máu hồng cầu nhỏ nhược sắc.<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> Qua nghiên cứu 110 bệnh nhi có Hp, chúng<br /> tôi rút ra một số kết luận như sau:<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1.<br /> <br /> XHTH rõ ràng<br /> 84,6% ở trẻ > 5 tuổi, tiền căn VDD có Hp:<br /> 7/39 (17,9%), nhập viện trong 24 giờ, 23,6% thay<br /> đổi sinh hiệu, 2,7% TM nặng, không có ca nào bị<br /> sốc.<br /> <br /> 2.<br /> <br /> XHTH rõ ràng 39/110 (35,4%) có 3(7,7%) TM<br /> nặng, 7(17,9%) TM trung bình, 2(5,1) TM nhẹ,<br /> thieáu maùu hoàng caàu nhoû nhöôïc saéc 12<br /> (30,7%)<br /> <br /> 3.<br /> <br /> 4.<br /> <br /> XHTH tiềm ẩn<br /> Tiền căn VDD có Hp 2/25 (8%), nhập viện trễ<br /> 100%, thường vô viện vì đau bụng kèm da xanh,<br /> niêm nhạt. Chiếm tỷ lệ 25/110 (22,7%): thiếu máu<br /> nhẹ 13/25 (52%), thiếu máu thiếu sắt 10/25 (40%).<br /> <br /> Chuyên Đề Nhi Khoa<br /> 4<br /> <br /> American Gastroenterology Association Institude (2007),<br /> review on obscure gastrointestinal bleeding»,<br /> Gastroenterology, Vol.133, No.5; pp.1697-1717.<br /> Baggett Henry C., Alan J. Parkinson, Pam T. Muth, Benjamin<br /> D. Gold, Bradford D. Gessner (2006), «Endemic Iron<br /> Deficiency Associated With Helicobacter pylori Infection<br /> Among School - Aged Children in Alaska», Pediatrics, Official<br /> Journal Of the American Academy of Pediatrics, Vol.117,<br /> No.3, pp. e369-e404.<br /> Cohen Marta Cecilia, Cueto Rua, Drut R (2000), «Assessment<br /> of the Sydney System in Helicobacter pylori Associated<br /> Gastritis in Children», Acta Gastroenterol Latinoam, Vol 30 (1),<br /> pp.35-40.<br /> Frank Friederike, Tamar Stricker (2000), «Helicobacter pylori<br /> Infection in Recurrent Abdominal Pain», Journal of Pediatric<br /> Gastroenterology and Nutrition, Lippincott Williams and<br /> Wilkins, Philadelphia, Vol 31, pp. 424-427.<br /> Harris et al (2008), «Helicobacter pylori gastritis in children is<br /> associated with a regulatoryT-cell Response», Gastroenterology,<br /> American Gastroenterological Association Institute, Elsevier,<br /> Vol 134 (2), pp. 491-499.<br /> Heil Ulrich, Michael Jung (2007), «The patient with recidivent<br /> «Technical<br /> <br /> 5.<br /> <br /> 6.<br /> <br /> 7.<br /> <br /> 8.<br /> <br /> 9.<br /> <br /> 10.<br /> <br /> 11.<br /> <br /> 12.<br /> <br /> 13.<br /> 14.<br /> <br /> obscure gastointestinal bleeding», Best Practice and Research<br /> Clinical Gastroenterology, Vol 21, No. 3, pp 393-407.<br /> Kawakami Elisabete (2004), «Clinical and histological features<br /> of duodenal ulcer in children and adult», J Pedia (Rio J),<br /> Mitchell Sara H., David C.Schaefer (2004), «A New View of<br /> Occult and Obscure Gastrointestinal Bleeding», A peer–<br /> reviewed journal of the Americar Academy of Family Physicians<br /> 15/02/2004.<br /> Nguyễn Trọng Trí (2003), «Đặc điểm tổn thương dạ dày ở trẻ<br /> nhiễm Helicobacter Pylori qua nội soi và giải phẫu bệnh»,<br /> Luận văn tốt nghiệp cao học Nhi, Thành phố Hồ Chí Minh.<br /> Opekun Antone R., Mark A.Gilger (2000), «Helicobacter pylori<br /> infection in children of Texas», Journal of Pediatric<br /> Gastroenterology and Nutrition, Lippincott William and<br /> Wilkins, Philadelphia, Vol 31, pp. 405-410.<br /> Palmer K R. (2002), «Non-variceal upper gastrointestinal<br /> haemorrhage: Guidelines», British Society of Gastroenterology<br /> Endoscopy Committee, Gut, Vol 51(Suppl IV), pp.iv1-iv6.<br /> Passaro Douglas J., David N. Taylor (2002), «Grow Slowing<br /> After Acute Helicobacter pylori Infection Is Age-Dependent»,<br /> Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, Lippincott<br /> William and Wilkins, Philadelphia, Vol 35, pp. 522-526.<br /> Seo Jeong Kee, Jae Sung Ko and Kyung Dan Choi (2002),<br /> «Serum ferritin and Helicobacter pylori infection in Children:<br /> a sero-epidemiologic study in Korea, Helicobacter Pylori<br /> infection: cyp2c19 genotype and serum ferritin», Journal of<br /> gastroenterology and hepatology, Vol 17, pp. 754-757.<br /> Villa Xavier (2007), «Approach to Upper Gastrointestinal<br /> Bleeding in Children», UpToDate 15.3, www.uptodate.com<br /> Yardley John H, Hendrix Thomas R (2007), «Acute and<br /> chronic gastritis due to Helicobacter pylori», UpToDate,<br /> www.uptodate.com.<br /> <br /> Chuyên Đề Nhi Khoa<br /> <br /> 5<br /> <br />