Đánh giá Đau Bụng Ở Người Cao Tuổi

Chia sẻ: Thiuyen3 Thiuyen3 | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:37

Thêm vào BST

Báo xấu

89
lượt xem 6
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Đánh giá đau bụng ở bệnh nhân cao tuổi đặt ra những thách thức khó khăn cho các bác sĩ ở phòng cấp cứu. Đây là một vấn đề ngày càng phổ biến do dân số người cao tuổi đang tăng lên nhanh chóng. Định nghĩa người cao tuổi khác nhau giữa các tác giả, nhưng với mục đích của chủ đề này, tuổi đời từ 60 trở lên là hợp lý nhất.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Đánh giá Đau Bụng Ở Người Cao Tuổi

Đánh giá Đau Bụng Ở Người Cao Tuổi  
Đánh giá Đau Bụng Ở Người Cao Tuổi Đánh giá đau bụng ở bệnh nhân cao tuổi đặt ra những thách thức khó khăn cho các bác sĩ ở phòng cấp cứu. Đây là một vấn đề ngày càng phổ biến do dân số người cao tuổi đang tăng lên nhanh chóng. Định nghĩa người cao tuổi khác nhau giữa các tác giả, nhưng với mục đích của chủ đề này, tuổi đời từ 60 trở lên là hợp lý nhất. - Các nghiên cứu được công bố trong những năm 1980 và 1990 đã chứng minh rằng, trong số những bệnh nhân cao tuổi đến cấp cứu với đau bụng, ít nhất 50% phải nhập viện và 30-40% cuối cùng đã cần đến phẫu thuật do các bệnh lý cơ bản. Các nghiên cứu này cũng cho thấy khoảng 40% bệnh nhân bị chẩn đoán sai, góp phần vào tỷ lệ tử vong chung khoảng 10%. - Từ khi các nghiên cứu này được công bố, sự khả dụng và độ chính xác của các kỹ thuật chẩn đoán cấp cứu đã được cải thiện đáng kể. Trước năm 1990, CT Scan và siêu âm hầu như rất ít được sử dụng. Ngày nay, hiếm có trường hợp đau bụng đáng kể nào đến cấp cứu mà không được chỉ định dùng các phương pháp hình ảnh học tiên tiến để chấn đoán. CT scan cải thiện sự chính xác của chẩn đoán v à điều
trị ở bệnh nhân cao tuổi. Dù hình ảnh học đã giúp cải thiện độ chính xác của chẩn đoán, nguy cơ cho dự hậu bất lợi trong quần thể bệnh nhân này vẫn còn cao. Các nghiên cứu được công bố kể từ khi sử dụng rộng rãi hình ảnh học tiên tiến cho thấy gần 60% bệnh nhân phải nhập viện, 20% trải qua phẫu thuật trong 2 tuần sau, và 5% đã tử vong. - Nhiều yếu tố góp phần vào sự khó khăn trong chẩn đoán và tỷ lệ biến chứng cao gặp ở bệnh nhân cao tuổi. Chức năng miễn dịch có khuynh hướng giảm sút với tuổi. Nếu bệnh nhân cao tuổi có những bệnh nền nh ư đái tháo đường hoặc bệnh ác tính, khả năng miễn dịch lại càng suy giảm thêm. Bệnh nhân cao tuổi th ường có bệnh tim mạch và hô hấp, làm giảm thêm dự trữ sinh lý và khiến họ dễ bị các chứng bệnh như phình động mạch chủ bụng (AAA) và thiếu máu cục bộ mạc treo ruột. - Một tỷ lệ cao bệnh nhân cao tuổi còn có các bệnh lý tiềm tàng không triệu chứng. 50% bệnh nhân cao tuổi bị sỏi mật, 50% có bệnh lý túi thừa, và 5-10% có phình động mạch chủ bụng. Bệnh nhân lớn tuổi có thể biểu hiện rất khác biệt so với các bệnh nhân trẻ h ơn. Bệnh nhân cao tuổi có xu hướng đi thăm khám muộn hơn so với người trẻ, các triệu chứng của họ thường mơ hồ và các kết quả kiểm tra thường không rõ ràng. - Cảm giác ở người bệnh nhân cao tuổi th ường giảm sút, khiến bệnh tiến triển đến giai đoạn nguy hiểm trước khi xuất hiện triệu chứng. Người cao tuổi bị viêm phúc
mạc cấp ít có những biểu hiện cổ điển như phản ứng dội (rebound tenderness) và phản ứng thành bụng khu trú. Họ ít sốt hơn, ít tăng bạch cầu hơn, ít tăng C- reactive protein hơn. Ngoài ra, cảm giác đau của họ có thể nhẹ hơn dự kiến. Do những yếu tố kể trên, nhiều bệnh nhân cao tuổi có bệnh lý nghiêm trọng lại được chẩn đoán lầm với những tình trạng lành tính hơn như viêm dạ dày ruột hoặc táo bón. Họ cũng có nguy cơ bị chuyển sai chuyên khoa (ví dụ, chuyển khám nội, trong khi cần phải được khám ở khoa ngoại). Cần hỏi kỹ bệnh sử, khám lâm sàng cẩn thận và có thái độ hoài nghi cao để ngăn ngừa những sai sót trong chẩn đoán. I. SINH BỆNH HỌC Đau bụng có thể là triệu chứng biểu hiện của một loạt bệnh lý ở bệnh nhân cao tuổi. Cần lưu ý rằng các bệnh nhân cao tuổi với bệnh lý tại ổ bụng có thể đến khám với những triệu chứng khác hơn là đau bụng như sốt, mệt mỏi, đau ngực, hoặc tình trạng lú lẫn tâm thần. 1. Bệnh lý đường mật - Bệnh lý đường mật bao gồm sỏi đường mật có triệu chứng, sỏi ống mật chủ, viêm túi mật do sỏi hoặc không do sỏi, và viêm đường mật ngược dòng.
- Theo một số nghiên cứu, bệnh lý đường mật là chẩn đoán thường gặp nhất ở bệnh nhân cao tuổi đến khám vì đau bụng. Khoảng 30-50% bệnh nhân trên 65 có sỏi túi mật. - Tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân cao tuổi được chẩn đoán viêm túi mật khoảng 10%. Viêm túi mật không do sỏi chiếm khoảng 10 % ở bệnh nhân cao tuổi bị tình trạng này. Kinh điển, chẩn đoán đòi hỏi phải có đau một phần tư trên bụng phải kết hợp với sốt và bạch cầu tăng. Thật không may, 25% bệnh nhân cao tuổi lại có thể không cảm thấy đau đáng kể, dưới 50% có sốt, nôn mửa, hoặc tăn g bạch cầu. Việc chẩn đoán do đó có thể khó khăn trong nhóm tuổi này, và người thầy thuốc cần có tính hoài nghi cao. - Các biến chứng của bệnh lý đường mật bao gồm thủng túi mật, viêm tràn khí túi mật, viêm đường mật ngược dòng, và liệt ruột do sỏi mật, chiếm khoảng 2% các trường hợp tắc ruột non ở người cao tuổi. 2. Viêm ruột thừa - Viêm ruột thừa là một nguyên nhân đau bụng ít gặp ở bệnh nhân cao tuổi so với những bệnh nhân trẻ, tuy rằng tỷ lệ mắc ở bệnh nhân lớn tuổi dường như đang tăng lên. Chỉ có khoảng 10% các trường hợp viêm ruột thừa cấp xảy ra ở bệnh nhân trên 60 tuổi, trong khi đó 50% số ca tử vong do viêm ruột thừa lại xảy ra ở nhóm tuổi này. Tỷ lệ thủng ruột thừa ở bệnh nhân cao tuổi khoảng 50%, gấp 5 lần
so với người trẻ tuổi. Điều này đa phần là do 75% số bệnh nhân cao tuổi thường để quá 24 giờ trước khi đi thăm khám. - Việc chẩn đoán có thể khó thực hiện, do trên 50% số bệnh nhân trong nhóm tuổi này không có sốt hoặc tăng bạch cầu. Ngoài ra khoảng 30% bệnh nhân không đau khu trú ở một phần tư dưới bụng phải, và 25% bệnh nhân không đau đáng kể ở một phần tư dưới bụng phải. - Chỉ có 20% bệnh nhân cao tuổi đến khám với biếng ăn, sốt, đau một phần t ư bụng dưới phải, và tăng bạch cầu. Chẩn đoán ban đầu th ường không chính xác ở 40-50% bệnh nhân ở độ tuổi này. - Tất cả các yếu tố trên góp phần làm chậm chẩn đoán và dẫn đến tỷ lệ biến chứng cao. Một hồi cứu trong 10 năm cho thấy chẩn đoán bị trì hoãn ở 35% bệnh nhân. Một lần nữa, cần phải có thái độ hoài nghi cao để tránh bỏ sót chẩn đoán. 3. Viêm túi thừa đại tràng - Sự hình thành túi thừa ở đại tràng phần lớn là hậu quả của chế độ ăn uống và tuổi tác, bệnh tương đối hiếm gặp ở những người dưới 40 tuổi. Tại Hoa Kỳ, túi thừa hiện diện ở khoảng 50-80% bệnh nhân trên 65 tuổi.
- Viêm túi thừa xảy ra khi túi thừa bị phân làm cho tắc nghẽn, dẫn đến tắc nghẽn mạch bạch huyết, viêm, và thủng túi thừa. Theo định nghĩa, viêm túi thừa ít nhất phải liên quan đến thủng đại tràng ở dạng vi thể. Khoảng 85% trường hợp viêm túi thừa xảy ra ở đại tràng trái. Viêm túi thừa bên phải thường khó chẩn đoán hơn và cũng thường lành tính hơn. - Bệnh nhân viêm túi thừa cao tuổi thường không sốt, và chưa đến một nửa số bệnh nhân có bạch cầu tăng. Chỉ khoảng 25% bệnh nhân có xét nghiệm guaiac phân dương tính. 4. Nhồi Máu Mạc Treo - Cần chú ý đến nhồi máu mạc treo trong chẩn đoán phân biệt, d ù nó chỉ chiếm khoảng 1% các trường hợp đau bụng ở người cao tuổi. Tỉ lệ tử vong khoảng 70- 90%. Chẩn đoán chậm sẽ làm tăng nguy cơ tử vong. - Bệnh nhân đến khám với đau bụng dữ dội nh ưng bụng lại mềm, không phản ứng khi thăm khám. Thường đi kèm với ói và tiêu chảy. - Các nguy cơ gây thiếu máu mạc treo bao gồm rung nhĩ, xơ vữa động mạch và phân xuất tống máu thấp (low ejection fraction). Đôi khi bệnh nhân có thể bị đau bụng tái diễn sau bữa ăn, còn được gọi là cơn đau thắt ruột (intestinal angina). 5. Tắc Ruột
- Tắc ruột chiếm khoảng 12% các trường hợp đau bụng ở bệnh nhân cao tuổi. Tắc nghẽn được phân loại thành tắc nghẽn ruột non hoặc tắc nghẽn đại tràng, mặc dù khó có thể phân biệt được chúng trên lâm sàng. - Xoắn manh tràng tương đối hiếm và thường thể hiện trên lâm sàng như tắc nghẽn ruột non. Xoắn đại tràng sigmoid phổ biến hơn nhiều và thường được xác định bằng chụp X quang bụng đứng không chuẩn bị. - Dãn đại tràng hơn 9 cm có thể báo hiệu sắp xảy ra thủng. - Các yếu tố nguy cơ gây xoắn đại tràng sigmoid là tình trạng ít vận động và dùng thuốc xổ thường xuyên, cả hai yếu tố này lại thường gặp ở bệnh nhân cao tuổi. 6. Phình động mạch chủ bụng (AAA) - Phình động mạch chủ bụng (PDMCB) hầu như chỉ gặp ở người cao tuổi. Khoảng 5% đàn ông trên 65 tuổi có PDMCB. Tỷ lệ nam/nữ là 7/1. - Nếu chẩn đoán vỡ PDMCB được thiết lập trên một bệnh nhân có huyết động ổn thì tỷ lệ tử vong khoảng 25%. Nếu bệnh nhân trong tình trạng sốc thì tỷ lệ tử vong sẽ là 80%.
- Nên có sự hoài nghi cao, vì nhiều bệnh nhân đến với hình ảnh lâm sàng gợi ý cho cơn đau quặn thận hoặc đau cơ xương vùng lưng. Khoảng 30% bệnh nhân vỡ PDMCB đã bị chẩn đoán sai lúc ban đầu. 7. Loét Tiêu Hoá - Loét dạ dày tá tràng nên được đặc biệt đề cập đến, vì tỷ lệ mắc ở các bệnh nhân cao tuổi ngày càng tăng. Điều này một phần có thể do việc sử dụng thuốc kháng viêm không steroid (NSAIDs) ngày càng nhiều. Người sử dụng NSAIDs có nguy cơ bị loét tiêu hoá cao gấp 5-10 lần so với người không dùng thuốc. - Tỷ lệ tử vong của bệnh nhân cao tuổi loét ti êu hoá cao gấp 100 lần so với bệnh nhân loét tiêu hoá trẻ. Chẩn đoán loét tiêu hoá ở bệnh nhân cao tuổi có thể khó khăn. Khoảng 35% bệnh nhân cao tuổi loét tiêu hoá không có triệu chứng đau. Các dấu hiệu thường gặp nhất là tiêu phân đen. - Các biến chứng bao gồm xuất huyết và thủng. Bệnh nhân cao tuổi đôi khi không đau khi thủng loét, và liềm hơi trên phim X quang bụng đứng có thể không quan sát thấy ở 60% trường hợp. 8. Bệnh lý ác tính
Trong số những bệnh nhân cao tuổi xuất từ các khoa cấp cứu với chẩn đoán đau bụng không đặc hiệu, có khoảng 10% sau này sẽ được chẩn đoán mắc một bệnh ác tính tiềm tàng. 9. Viêm dạ dày ruột - Viêm dạ dày ruột nên được xem xét như là một chẩn đoán loại trừ ở bệnh nhân cao tuổi có ói mửa và tiêu chảy. Ói mửa và tiêu chảy có thể do nhiều căn nguy ên gây ra. Hồi cứu về các trường hợp viêm ruột thừa bị bỏ sót cho thấy khoảng một nửa số bệnh nhân ban đầu đã được chẩn đoán nhầm là viêm dạ dày ruột. - Ngay cả khi các bệnh lý nguy hiểm đã được loại trừ, cần chú ý rằng viêm dạ dày ruột cũng có thể gây bệnh nghiêm trọng ở bệnh nhân cao tuổi. Trong tất cả các ca tử vong do viêm dạ dày ruột, khoảng hai phần ba xảy ra ở bệnh nhân lớn hơn 70 tuổi. 10. Nhiễm Trùng Đường Tiểu Bệnh nhân cao tuổi nhiễm trùng đường tiết niệu ít có các triệu chứng tiểu gắt, tiểu lắt nhắt hoặc mót tiểu so với bệnh nhân trẻ. II. TỬ VONG
Tỷ lệ tử vong thay đổi tùy thuộc vào bệnh cơ bản. Khoảng 30-40% trường hợp phải cần đến phẫu thuật. Tỷ lệ tử vong tổng cộng vào khoảng 10%. III. CHỦNG TỘC Một số nguyên nhân gây đau bụng ở bệnh nhân cao tuổi có thể thay đổi theo từng chủng tộc do tỷ lệ mắc của các yếu tố thuận lợi như bệnh đường mật, tiểu đường, và cao huyết áp. IV. TUỔI Với tiến độ tuổi, độ chính xác của chẩn đoán giảm, và tỷ lệ tử vong sẽ tăng V. LÂM SÀNG 1. Bệnh sử - Hỏi bệnh sử kỹ lưỡng đặc biệt quan trọng ở những bệnh nhân lớn tuổi than phiền vì đau bụng. Bệnh nhân cao tuổi thường ít có khả năng tường thuật lại các điểm mấu chốt trong sự phát triển các triệu chứng và bệnh sử của mình. Ngoài ra, nhiều bệnh nhân cao tuổi có thể không đ ưa ra được một bệnh sử đầy đủ do những điều kiện bất lợi như mất trí nhớ hay đã bị đột quỵ từ trước. - Các điểm chính trong bệnh sử bao gồm: • Thời điểm khởi phát và diễn tiến của cơn đau
• Đột ngột hoặc khởi phát từ từ • Vị trí, tính chất và cường độ cơn đau • Tính chất lan tỏa (ví dụ, lan đến lưng, bẹn, vai) • Yếu tố tăng nặng hoặc khởi phát (ví dụ, thực phẩm, tư thế, thuốc men) • Yếu tố giảm nhẹ cơn đau • Các lần đau tương tự trước đây • Khả năng đi tiêu hoặc trung tiện • Các triệu chứng kết hợp + Sốt, ớn lạnh, hay ra mồ hôi + Các triệu chứng đường tiết niệu (ví dụ, tiểu gắt, tiểu máu, khó tiểu) + Chán ăn, buồn nôn, nôn mửa, hoặc tiêu chảy + Tiêu phân đen hoặc máu trong phân + Khó thở hoặc đau ngực - Bệnh sử có thể cung cấp manh mối để tìm ra các nguyên nhân của cơn đau. Cần đặc biệt làm rõ xem có:
• Bệnh tiểu đường • Bệnh tim mạch (tăng huyết áp, bệnh mạch vành, rung nhĩ, bệnh mạch máu ngoại biên) • Tiền sử phẫu thuật ổ bụng • Tiền sử hút thuốc lá • Uống rượu • Sử dụng NSAID 2. Khám Thực Thể Khám thực thể kỹ có thể giúp xác định nguy ên nhân cơ bản của đau bụng. Nhìn chung, những dấu hiệu khi kiểm tra ổ bụng ở người cao tuổi có khuynh hướng kín đáo hơn so với những bệnh nhân trẻ. Cần chú ý đặc biệt đến các hệ thống sau đây: • Dấu hiệu sinh tồn + Nhịp tim nhanh hoặc hạ huyết áp có thể là dấu hiệu của vỡ PDMCB, sốc nhiễm trùng, xuất huyết tiêu hóa, hoặc suy giảm thể tích. + Đo nhiệt độ trực tràng để phát hiện sốt hoặc hạ thân nhiệt.
• Phổi: Viêm phổi đôi khi có thể gây ra đau bụng mà không đi kèm với triệu chứng hô hấp. • Tim mạch + Nhồi máu cơ tim cấp có thể biểu hiện đau vùng thượng vị có hay không kèm buồn nôn và ói mửa. + Khi phát hiện rung nhĩ hoặc dấu hiệu giảm cung lượng tim nên quan tâm xem xét đến thiếu máu cục bộ mạc treo ruột. + Hạ huyết áp, ngay cả khi thoáng qua, là một dấu hiệu đáng ngại và gợi ý xem xét khả năng vỡ PDMCB, nhồi máu cơ tim cấp, hoặc sốc nhiễm khuẩn. • Khám kiểm tra bụng + Âm thanh nhu động ruột có cường độ cao thường kết hợp với tắc nghẽn đường ruột. + Không có âm thanh ruột là chỉ điểm cho tắc ruột hoặc tắc nghẽn ruột đã lâu. + Bụng gõ vang có thể là biểu hiện của tắc nghẽn đường ruột. + Người cao tuổi viêm phúc mạc có thể không có các dấu hiệu kinh điển như phản ứng đau dội và đề kháng.
+ Sờ thấy một khối u có thể là biểu hiện của bệnh lý ác tính hoặc abscess do viêm ruột thừa vỡ hay vỡ túi thừa đại tràng. Một khối có mạch đập khiến nghĩ đến phình động mạch chủ bụng. + Tìm kiếm cẩn thận xem có thoát vị rốn, thoát vị bẹn, hoặc thoát vị gần vị trí vết mổ cũ. • Kiểm tra sinh dục tiết niệu + Thăm trực tràng để xác định xem có đau, đóng khối phân, có máu tươi hay máu ẩn. Không thực hiện kiểm tra trực tràng ở bệnh nhân đau bụng có thể làm tăng mức độ chẩn đoán sai và là một cạm bẫy về mặt pháp lý. + Thực hiện khám phụ khoa ở phụ nữ cho dù bệnh nhân đã cắt tử cung hoặc đã mãn kinh. VI. NGUYÊN NHÂN - Nguyên nhân đau bụng ở bệnh nhân cao tuổi bao gồm: • Bệnh lý đường mật • Viêm ruột thừa • Viêm túi thừa
• Thiếu máu cục bộ mạc treo ruột (các yếu tố nguy cơ bao gồm rung nhĩ, bệnh xơ vữa động mạch, và phân suất tống máu thấp) • Tắc ruột + Tắc nghẽn ruột non thường gặp nhất do dính ruột sau mổ. Ở bệnh nhân cao tuổi, một thoát vị bị chẹt (incarcerated hernia), gây ra khoảng 30% các trường hợp, và khoảng 20% là do liệt ruột do sỏi mật. + Tắc đại tràng thường do bệnh lý ác tính hoặc xoắn ruột. • Phình động mạch chủ bụng • Bệnh loét dạ dày tá tràng • Bệnh ác tính • Viêm dạ dày ruột VII-CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT + Phình động mạch chủ bụng + Nhồi máu cơ tim + Viêm ruột thừa cấp
+ Tắc đại tràng + Viêm túi mật và đau quặn mật + Tắc ruột non + Táo bón + Viêm tụy + Đái tháo đường nhiễm ceton acid + Viêm phổi do vi trùng + Bệnh túi thừa + Sỏi thận + Viêm loét dạ dày tá tràng
+ Viêm phúc mạc tự phát do vi trùng + Viêm dạ dày ruột + Tắc nghẽn đường tiết niệu + Thoát vị + Nhiễm trùng đường tiết niệu + Zona (Herpes Zoster) + Bệnh lý ác tính + Viêm đại tràng + Hội chứng Ogilvie + Thiếu máu mạc treo
+ Xoắn ruột VIII. CẬN LÂM SÀNG 1. Xét Nghiệm - Các xét nghiệm có thể sử dụng cho bệnh nhân cao tuổi đau bụng bao gồm: + Công thức máu - Nên xét nghiệm thường quy công thức máu. - Tăng bạch cầu có thể chỉ điểm cho viêm nhiễm, nhưng lại thiếu độ nhạy và độ chuyên biệt. Không nên có các quyết định về điều trị dựa trên số lượng bạch cầu trung bình ở bệnh nhân lớn tuổi. + Sinh hoá máu - Xét nghiệm chức năng gan, chức năng thận, tiểu đường, pH máu giúp chẩn đoán các bệnh về gan mật, thận. - Khoảng hụt anion (anion gap) có thể là chỉ điểm cho một bệnh lý nghiêm trọng trong ổ bụng; hãy tìm khoảng hụt này và các dấu hiệu khác về toan hoá, đặc biệt ở những bệnh nhân nghi ngờ thiếu máu mạc treo..
- Luôn thận trọng dù các xét nghiệm về chức năng gan là bình thường vì bệnh nhân cao tuổi với viêm túi mật cấp vẫn có thể có các trị số không tăng. + Lipase hoặc amylase: Các xét nghiệm này có ích để tầm soát viêm tuỵ. Lipase thường đặc hiệu hơn amylase. + Tổng phân tích nước tiểu - Cần thiết để phát hiện nhiễm trùng tiểu và phát hiện máu trong nước tiểu. Tiểu máu ở người cao tuổi có thể do nhiều bệnh lý, kể cả vỡ phình động mạch chủ bụng. - Ở phụ nữ, lấy mẫu nước tiểu bằng sonde tiểu sẽ cho kết quả chính xác hơn. + Cấy máu: Nên cấy máu ở những bệnh nhân cao tuổi đau bụng có kèm sốt hoặc hạ thân nhiệt, hay khi nghi ngờ nhiễm trùng huyết. + Xét nghiệm Thời gian Prothrombin (Prothrombin time =PT) và Thời gian thromboplastin kích hoạt một phần (activated partial thromboplastin time =aPTT): Thực hiện ở những bệnh nhân nghi ngờ bệnh lý về gan, nhiễm tr ùng huyết, xuất huyết tiêu hoá và những bệnh nhân dự kiến phải phẫu thuật. + Khí máu động mạch - Chỉ định ở những bệnh nhân nghi ngờ thiếu máu ruột, đái tháo đường nhiễm ceton acid hoặc nhiễm trùng huyết.