Đánh giá hiệu quả điều trị đau sau mổ trẻ em

Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011<br /> <br /> ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ ĐAU SAU MỔ TRẺ EM<br /> Nguyễn Văn Chừng*, Phan Thị Minh Tâm**<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả và sự an toàn của các phương pháp điều trị đau sau mổ tại bệnh viện Nhi<br /> Đồng II.<br /> Phương pháp: Tiền cứu, mô tả có phân tích.<br /> Kết quả: Từ tháng 06/1996 – 10/2007 có 8 nghiên cứu được thực hiện trên 961 BN ASA I - III. Trong đó<br /> thuốc giảm đau Nalbuphine, Morphine được sử dụng cho trẻ trên 6 tháng, tiêm hay truyền tĩnh mạch 48giờ sau<br /> mổ. Gây tê vùng, tê xương cùng, tê ngoài máng cứng cho trẻ trên 1 tháng, với Bupivacaine đơn thuần hay phối<br /> hợp với: Morphine, Fentanyl hay Clonidine tiêm từng liều hay truyền liên tục 24 – 48giờ. Số bệnh nhi mổ lồng<br /> ngực, bụng cao chiếm 100% (NC4), 52% (NC6), 49% (NC7), được giảm đau tốt trong và sau mổ, tỉnh sớm,<br /> không cần thở máy. Các tai biến như thủng màng cứng, buồn nôn, ói, ngứa, tụt HA, tiểu chậm xảy ra thấp hơn<br /> nhiều so với y văn. Không có trường hợp nào bị suy hô hấp, nhiễm trùng catheter.<br /> Kết luận: Phối hợp các loại thuốc giảm đau với Morphine, cũng như phối hợp gây mê và gây tê ngoài màng<br /> cứng trên bệnh nhi chịu phẫu thuật lớn an toàn, hiệu quả. Để giảm đau hữu hiệu cần đánh giá đau đúng, kiểm<br /> soát đau sớm, duy trì huấn luyện điều trị đau và phát triển khoa giảm đau là mục tiêu trong tương lai.<br /> Từ khóa: giảm đau sau mổ, trẻ em.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> EVALUATION OF POSTOPERATIVE PAIN MANAGEMENT IN PEDIATRICS<br /> Nguyen Van Chung, Phan Thi Minh Tam<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 1 - 2011: 380 - 389<br /> Objective: Evaluate the efficacy and safety of the pain managements performed at the Pediatric Hospital 2.<br /> Methods: Prospective, descriptive and analystic study.<br /> Result: From Jun 1996 to Oct 2007 we performed 8 studies of postoperative pain management in 961<br /> children ASA I - III. Nalbuphine or Morphine was used for infants who are older than 6 months, IV or infusion<br /> in 48 hours. Regional anesthesia, caudal or continous epidural in 24- 48 hours were performed for older than 1<br /> month infants with Bupivacaine alone either added to Morphine, or Fentanyl or Clonidine. The children<br /> undergoing thoracic or high - abdominal procedure were 100% in study 4, 52% in study 6 and 49% in study 7.<br /> All patients had well pain relief during operation, the stability of hemodynamic, early recovery, and there was no<br /> need the postoperative ventilation. Quality of postoperative analgesia was significant in the continous epidural<br /> group with Fentanyl or Clonidine. The side effects of epidural technique and drugs: pierced epidural, nausea –<br /> vomiting, pruritus, and hypotension were much fewer than in literature. There were no cases of respiratory<br /> distress or catheter infection.<br /> Conlusion: The analgesic combination with Morphine and the combination of epidural and GA were<br /> significant and safe for children undergoing major surgeries. To have the effective pain management, pain<br /> assessment, early pain control, maintenance of a quality continous formation and developement of pain<br /> department are the goals in progress.<br /> ∗<br /> <br /> Phân môn Gây mê Hồi sức - Bộ môn Ngoại - ĐHYD TP.HCM<br /> ** Bệnh viện Nhi Đồng II TP. HCM ,<br /> Tác giả liên lạc: ThS Phan Thị Minh Tâm, ĐT: 0903363352, Email: ptmtam@gmail.com<br /> <br /> 380<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Keywords: postoperative pain management, pediatrics.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Hiện nay đau được xem là một trong năm<br /> dấu hiệu sinh tồn cần theo dõi và điều trị. Phẫu<br /> thuật (PT) là yếu tố chính đưa tới cơn đau sau<br /> mổ, nhưng tại Việt Nam, ở bệnh viện người lớn<br /> cũng như bệnh viện trẻ em, việc điều trị đau sau<br /> mổ thường chưa được quan tâm đúng mức và<br /> điều trị đầy đủ, vì:<br /> Việc điều trị đau sau mổ thường do phẫu<br /> thuật viên đảm nhận.<br /> Thiếu phương tiện theo dõi điều trị và<br /> đánh giá đau sau mổ tại phòng hồi tỉnh, phòng<br /> hậu phẫu...<br /> Các bác sĩ (BS), điều dưỡng (ĐD) chưa được<br /> đào tạo về đánh giá và điều trị đau sau mổ nên<br /> bệnh nhân thường không được điều trị đau sau<br /> mổ đầy đủ, thậm chí không có.<br /> Hiểu biết được tầm quan trọng của điều trị<br /> đau sau mổ, tác hại do đau gây ra chúng tôi đã<br /> áp dụng các kỹ thuật, sử dụng thuốc giảm đau<br /> thích hợp cho từng lứa tuổi, tình trạng bệnh nhi<br /> <br /> PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Lập kế hoạch<br /> Giai đoạn đầu<br /> + Giảm đau bằng đường uống, tọa dược,<br /> tĩnh mạch: phối hợp các loại thuốc giảm đau<br /> Paracétamol + thuốc kháng viêm không<br /> stéroid, Paracétamol + Nalbuphine (thuốc gốc<br /> á phiện nhẹ).<br /> + Gây tê vùng: tê thần kinh hông bẹn, tê<br /> tùng đòn, tê tùng nách, tê gốc dương vật, tê<br /> xương cùng, tê ngoài màng cứng đoạn thắt lưng<br /> với thuốc tê đơn thuần, kế đó là phối hợp thuốc<br /> tê với một loại thuốc khác.<br /> <br /> Giai đoạn kế<br /> + Thuốc giảm đau: sử dụng Morphine điều<br /> trị đau sau mổ trên phẫu thuật lớn: từ từng liều<br /> cho tới truyền liên tục sau mổ 24 – 48 giờ.<br /> + Gây tê vùng: gây tê ngoài màng cứng<br /> (GTNMC) đoạn thắt lưng hay đoạn ngực có đặt<br /> catheter (KT) duy trì thuốc để giảm đau sau mổ<br /> từ 24 – 48 giờ. Phối hợp thuốc tê với thuốc gốc á<br /> phiện hoặc Clonidine bơm từng liều trong 24 giờ<br /> hay truyền liên tục qua bơm tiêm điện.<br /> <br /> (BN) và tính chất phẫu thuật. Chúng tôi đã áp<br /> <br /> Lựa chọn bệnh nhân<br /> <br /> dụng các kỹ thuật trong từng giai đoạn và nâng<br /> <br /> Giai đoạn đầu<br /> Chọn bệnh nhân ASA I và II ≥ 18 tháng tuổi<br /> không có chống chỉ định gây tê vùng, cha mẹ<br /> bệnh nhi đồng ý.<br /> <br /> cao dần lên.<br /> Từ 06/1996 đến 10/2007, chúng tôi đã tiến<br /> hành nhiều nghiên cứu (NC) để giảm đau sau<br /> mổ cho các bệnh nhi, đánh giá hiệu quả và độ an<br /> toàn của các kỹ thuật này, trước khi phổ cập các<br /> phương pháp này rộng rãi.<br /> Nghiên cứu này nhằm đánh giá mười hai<br /> năm thực hiện giảm đau sau mổ tại bệnh viện<br /> Nhi đồng 2, các tiến bộ đạt được, các vấn đề còn<br /> tồn đọng và hướng tới việc tổ chức đơn vị giảm<br /> đau cho trẻ em trong tương lai.<br /> <br /> Giai đoạn kế<br /> Bệnh nhi ASA I, II, III tuổi > 1 tháng không<br /> có chống chỉ định gây tê vùng, thời gian mổ ><br /> 90’, cha mẹ bệnh nhi đồng ý.<br /> <br /> Huấn luyện và đào tạo<br /> Đánh giá đau sau mổ: đánh giá đau được<br /> phân chia theo lứa tuổi:<br /> + Trẻ lớn: dùng thước đánh giá đau thang<br /> điểm 10 hay bằng lời nói.<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> <br /> 0<br /> <br /> 1<br /> <br /> 2<br /> <br /> 3<br /> <br /> 4<br /> <br /> 5<br /> <br /> ↑<br /> <br /> ↑<br /> <br /> {<br /> <br /> {<br /> <br /> {<br /> <br /> {<br /> <br /> Thang điểm 10:<br /> 6<br /> <br /> 7<br /> <br /> 8<br /> <br /> 9<br /> <br /> 10<br /> ↑<br /> <br /> 381<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011<br /> <br /> đau không chịu<br /> <br /> đau rất nhiều<br /> <br /> đau nhiều<br /> <br /> đau vừa<br /> <br /> đau nhẹ<br /> <br /> hơi khó chịu<br /> <br /> không đ<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> + Trẻ nhỏ: dựa vào bảng hình các khuôn mặt và<br /> các thay đổi sinh lý hay bảng Broadman OPS<br /> được thực hiện 1 giờ sau mổ kế mỗi 4 giờ /<br /> 24giờ.<br /> <br /> Theo dõi độ đau, độ an thần: hướng dẫn cho kỹ<br /> thuật viên, điều dưỡng để đánh giá đau, theo<br /> dõi bệnh nhi sau khi cho thuốc giảm đau. Cách<br /> xử trí các tai biến. Cho BN thuốc giảm đau khi<br /> đau vừa (> 4 / thang điểm 10) hay > 6 điểm /<br /> bảng OPS hay hình khuôn mặt 3.<br /> Hướng dẫn bác sĩ gây mê thực hiện gây tê<br /> vùng từ ngoại biên đến trung ương, biết cách xử<br /> trí tác dụng phụ của thuốc giảm đau, gây tê<br /> ngoài màng cứng khi xảy ra.<br /> <br /> Áp dụng các kỹ thuật<br /> Giai đoạn đầu<br /> + Thuốc giảm đau: Paracétamol + thuốc<br /> kháng viêm không stéroid, Paracétamol +<br /> Nalbuphine (thuốc gốc á phiện); từng liều – xen<br /> kẽ.<br /> + Gây tê vùng: gây tê ngoại biên, tê xương<br /> cùng, tê ngoài màng cứng (thắt lưng) trên trẻ ≥<br /> 18 tháng với liều đơn.<br /> <br /> Giai đoạn kế<br /> + Thuốc giảm đau: Morphine: tiêm tĩnh<br /> mạch (TM) từng liều/24 – 48giờ.<br /> Morphine truyền TM qua bơm tiêm điện/ 24<br /> – 48 giờ.<br /> + Gây tê vùng: tê xương cùng, tê ngoài màng<br /> cứng trẻ > 1 tháng đoạn thắt lưng, đoạn ngực, có<br /> luồn KT, bơm từng liều hay truyền liên tục qua<br /> <br /> 382<br /> <br /> bơm tiêm điện trong 24 - 48giờ; thuốc tê +<br /> Clonidine hay Fentanyl.<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> Từ 06/1996 tới 10/2007 chúng tôi đã tiến hành<br /> 8 nghiên cứu về điều trị đau sau mổ cho 961 bệnh<br /> nhi chịu phẫu thuật tại bệnh viện Nhi đồng 2.<br /> Nghiên cứu 1: “Điều trị đau sau mổ ở trẻ<br /> em”.<br /> Đặc điểm: sử dụng thuốc gốc á phiện nhẹ ở<br /> trẻ >18 tháng, gây tê vùng đơn giản.<br /> Thời gian: từ tháng 6/1996 tới tháng 12/1997<br /> trên 150 BN ASA I và II. Tuổi ≥ 6 –18 tháng<br /> (không dùng thuốc gốc á phiện), >18 tháng<br /> (thuốc gốc á phiện).<br /> Tiến hành:<br /> + Giảm đau từ trước mổ (tiền mê).<br /> + Giảm đau trong mổ (Fentanyl; gây tê<br /> vùng), Paracetamol tiêm TM ngay lúc khâu da.<br /> + Giảm đau sau mổ: 2 ngày<br /> - Thuốc giảm đau: Nifluril 6% – Nalbuphine<br /> 35% - Morphine 10% - Paracetamol 26%.<br /> - Gây tê vùng 23% 1 liều trước mổ giảm đau<br /> kéo dài 4 giờ sau mổ. Kế Paracetamol.<br /> Tai biến: mạch chậm – nôn ói 4%.<br /> Nghiên cứu 2: “Gây tê vùng ở trẻ em.”<br /> Đặc điểm: áp dụng gây tê ngoại biên, trung<br /> ương 1 liều.<br /> Thời gian: từ tháng 12/1996 tới tháng<br /> 12/1997: 90 BN ASA I và II tuổi > 3 tháng – 15<br /> tuổi. Mổ vùng bụng dưới trở xuống.<br /> Các kỹ thuật: GTNMC 40%, tê xương cùng<br /> 41%, tê tủy sống 1%, tê gốc dương vật 5,5%, tê<br /> tùng cánh tay 12,5%.<br /> Kết quả: tốt 80%, trung bình 15,5%, xấu<br /> 4,5%.<br /> Tai biến: 1 trường hợp thủng màng cứng.<br /> Nghiên cứu 3: “Phối hợp Bupivacaine và<br /> Morphin gây tê ngoài màng cứng ở trẻ em”.<br /> Đặc điểm: GTNMC đoạn thắt lưng có luồn<br /> KT, thuốc tê + Morphine.<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011<br /> Từ tháng 3/1996 đến tháng 7/2000, thực hiện<br /> gây tê cho 104 BN: tuổi 1 – 15, ASA I, II có bệnh<br /> lý cần mổ từ vùng dưới cơ hoành trở xuống gồm<br /> có 41 BN nhóm B, 63 BN nhóm M. Thời gian mổ<br /> > 100 phút.<br /> - Nhóm B: 1ml/kg Bupivacaine 0,25%/kg + 5<br /> mcg Adrénaline/kg.<br /> - Nhóm M: 1ml/kg Bupivacaine 0,25%/kg +<br /> 30 mcg Morphine/kg.<br /> GTNMC đoạn thắt lưng từ S1 – L2, có luồn<br /> KT: M 33, B 36; thời gian lưu nhóm B > M. Thuốc<br /> tê bơm từng liều sau mổ (4lần/24 giờ).<br /> Thời gian giảm đau sau mổ trung bình trong<br /> nhóm M là 12,5 giờ so với nhóm B là 4,5 giờ (P <<br /> 10-7). Sự khác biệt này có ý nghĩa về phương<br /> diện thống kê: nhóm M cơn đau đầu tiên xuất<br /> hiện chậm hơn rất nhiều so với nhóm B (không<br /> dùng Morphine).<br /> Tác dụng phụ: tụt HA, ngứa, nôn ói, bí tiểu<br /> ở nhóm M 52% so với 24,5% nhóm B (p 20% giá trị<br /> ban đầu – xử trí: bù dịch. 1 BN ngưng tim do<br /> xuất huyết ồ ạt – xử trí: truyền máu, dịch.<br /> <br /> Từ tháng 1/2005 tới 10/2007 trên 203 BN 6<br /> tháng – 15 tuổi ASA I, II, III BN được chia ngẫu<br /> nhiên thành 3 nhóm:<br /> <br /> - Các tai biến sau mổ: 3 BN bí tiểu, 1 BN bị<br /> ngứa, 3 BN nôn ói, không có trường hợp nào bị<br /> nhiễm trùng KTNMC.<br /> <br /> + Nhóm I (n = 76): truyền Morphine TM 0,01<br /> mg/kg/giờ tăng liều từ 0,02 mg/kg/giờ đến 0,04<br /> mg/kg/giờ.<br /> <br /> Nghiên cứu 7: “Phối hợp Bupivacaine với<br /> Clonidine hay Fentanyl liên tục qua KT ngoài<br /> màng cứng ở trẻ em chịu phẫu thuật lớn”.<br /> <br /> + Nhóm II (n = 49): tiêm Morphine TM chậm<br /> 0,05 mg/kg đồng thời truyền TM 0,01 mg/kg/giờ.<br /> <br /> Đặc điểm: GTNMC đoạn thắt lưng, ngực, có<br /> luồn KT, phối hợp thuốc và truyền liên tục sau<br /> mổ 24 – 48 giờ trên trẻ nhỏ >1 tháng – 5 tuổi.<br /> Từ tháng 10/2004 tới tháng 7/2007 162 BN<br /> ASA I, II và III (suy tim, cao áp phổi), từ 2 tháng<br /> tới 5 tuổi chịu phẫu thuật từ lồng ngực trở<br /> xuống. BN được chia thành 3 nhóm:<br /> <br /> + Nhóm III (n = 78): tiêm Morphine TM<br /> chậm 0,1mg/kg/8 giờ xen kẽ với Paracetamol 10<br /> mg/kg/8 giờ.<br /> Thời gian mổ 2 – 3giờ, lượng Fentanyl trong<br /> mổ trung bình 4mcg/kg. Lượng Morphine trung<br /> bình sau mổ 16,6 ± 12,3 mg. Nhưng liều<br /> Morphine có hiệu quả giảm đau là:<br /> <br /> + Nhóm B: n = 54, GTNMC Bupivacaine.<br /> <br /> + Nhóm I và II: Morphine 15 mcg/kg/giờ<br /> (360 mcg/kg/24giờ).<br /> <br /> + Nhóm C: n = 54, GTNMC Bupivacaine +<br /> Clonidine.<br /> <br /> + Nhóm III: Morphine 140 mcg/kg/lần X 3/24<br /> giờ (420 mcg/kg/24giờ).<br /> <br /> + Nhóm F: n = 54, GTNMC Bupivacaine +<br /> Fentanyl.<br /> <br /> Nhu cầu Morphine tăng dần theo vùng<br /> phẫu thuật niệu sinh dục < chỉnh hình < thận <<br /> bụng, lồng ngực (p