Đánh giá hiệu quả dự phòng nôn và buồn nôn của dexamethason sau phẫu thuật cắt tuyến giáp

TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2015<br /> <br /> ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ DỰ PHÕNG NÔN VÀ BUỒN NÔN CỦA DEXAMETHASON<br /> SAU PHẪU THUẬT CẮT TUYẾN GIÁP<br /> Nguyễn Minh Lý*<br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: đánh giá hiệu quả dự phòng nôn sau mổ cắt tuyến giáp (TG) của dexamethason.<br /> Phương pháp: 100 bệnh nhân (BN) tuổi từ 18 - 70, ASA I, II được mổ cắt TG dưới gây mê nội<br /> khí quản (NKQ) bằng propofol với kỹ thuật TCI nồng độ đích 3,8 - 4,0 µg/kg/ml. Chia BN làm 2<br /> nhóm, mỗi nhóm 50 BN. Nhóm dexamethason (nhóm D) được tiêm dexamethason 8 mg trước<br /> khi khởi mê, nhóm chứng không được tiêm dexamethason. Kết quả: nhóm D giảm tỷ lệ nôn và<br /> buồn nôn sau mổ xuống còn 8% so với nhóm chứng 30%. Nhóm D nôn và buồn nôn chủ yếu<br /> trong 6 giờ đầu và số lần nôn ít hơn, nhóm không dùng dexamethason nôn kéo dài với số lần<br /> nôn nhiều, cần dùng nhiều thuốc điều trị hơn. Kết luận: dùng dexamethason 8 mg dự phòng có<br /> tác dụng giảm tỷ lệ nôn và buồn nôn sau phẫu thuật TG.<br /> * Từ khoá: Cắt tuyến giáp; Dexamethason; Nôn, buồn nôn; Gây mê.<br /> <br /> Evaluate the Effectiveness of Dexamethasone for Prevention of<br /> Post-operative Nausea and Vomiting in Patients Undergoing<br /> Thyroidectomy<br /> Summary<br /> The aim of study was to evaluate the effectiveness of dexamethasone for prevention of postoperative nausea and vomiting (PONV) after thyroidectomy. Method: 100 patients ranging from<br /> 16 to 75 years old, ASA I, II (American Society of Anesthesiologist) received propofol targetcontrolled infusion anaesthesia method (TCI) with concentration plasma (Cp) 3.8 - 4.0 /ml.<br /> These patients were randomly divided into two groups: group D received dexamethasone 8 mg<br /> IV mg before induction and the control group did not receive dexamethasone IV. Results: PONV<br /> decreased by 8% in group D compared to 30% in the control group. In the meantime, PONV in<br /> group D was found within 2 - 6 hours, whereas this state stayed longer in the control group<br /> Conclusion: Dexamethasone 8 mg significantly reduced the incidence of PONV in patients<br /> undergoing thyroidectomy.<br /> * Key words: Thyroidectomy; Dexamethasone; Vomiting; Nausea; Anesthesia.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Sau phẫu thuật cắt TG, biến chứng<br /> nôn và buồn nôn thường chiếm tỷ lệ cao,<br /> khoảng 60 - 80% nếu không có các<br /> biện pháp dự phòng kịp thời. Nguyên<br /> <br /> nhân có thể do thủ thuật này gây kích<br /> thích dây thần kinh phế vị và kích thích<br /> vào vùng hầu họng hoặc do tác dụng<br /> phụ của thuốc mê và giảm đau [3, 4, 5, 7].<br /> <br /> * Bệnh viện TWQĐ 108<br /> Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Minh Lý (nguyenminhly@yahoo.com)<br /> Ngày nhận bài: 04/11/2014; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 25/12/2014<br /> Ngày bài báo được đăng: 05/01/2015<br /> <br /> 124<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2015<br /> <br /> Nôn và buồn nôn sau phẫu thuật ảnh<br /> hưởng nặng đến tâm sinh lý, làm BN hồi<br /> phục chậm sau phẫu thuật, kéo dài thời<br /> gian điều trị, ngoài ra có thể gây ra một số<br /> biến chứng nguy hiểm như bục vết mổ,<br /> mất nước và điện giải, gây nguy cơ viêm<br /> phổi do BN hít phải dịch dạ dày (Hội<br /> chứng Mendelson). Nhiều nghiên cứu<br /> gần đây đã tập trung vào tìm nguyên<br /> nhân và các biện pháp phòng ngừa giảm<br /> nôn sau phẫu thuật TG [3, 4, 5, 7, 9].<br /> Dexamethason là một loại corticoid được<br /> cho là có tác dụng dự phòng nôn rất tốt<br /> sau phẫu thuật [1, 4, 6, 8]. Tuy nhiên,<br /> nghiên cứu về tác dụng này trên nhóm<br /> BN mổ cắt TG còn chưa nhiều. Chính vì<br /> vậy, chúng tôi nghiên cứu đề tài này<br /> nhằm: Đánh giá hiệu quả dự phòng nôn<br /> và buồn nôn của dexamethason trong<br /> phẫu thuật cắt TG.<br /> ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP<br /> NGHIÊN CỨU<br /> 1. Đối tƣợng nghiên cứu.<br /> 100 BN mổ phiên, chia ngẫu nhiên làm<br /> hai nhóm, mỗi nhóm 50 BN, tuổi từ 18 70, ASA I, II theo phân loại của Hiệp hội<br /> Gây mê Hoa Kỳ (American Society of<br /> Anesthesiologist) có chỉ định cắt gần<br /> hoàn toàn hoặc hoàn toàn TG được gây<br /> mê NKQ và rút NKQ ngay sau mổ.<br /> Loại trừ những BN chống chỉ định gây<br /> mê hoặc BN có biến chứng về gây mê<br /> hay phẫu thuật.<br /> 2. Phƣơng pháp nghiên cứu.<br /> Tiến cứu, thử nghiệm lâm sàng, so<br /> sánh ngẫu nhiên.<br /> 125<br /> <br /> * Phương pháp tiến hành:<br /> - Chuẩn bị phương tiện, dụng cụ:<br /> + Máy gây mê Omedha kèm monitor<br /> cung cấp đầy đủ và chuẩn định (Calibration)<br /> các thông số về hô hấp. Monitor đa thông<br /> số Phillipe.<br /> + Bơm tiêm kiểm soát nồng độ đích<br /> (TCI), ống NKQ, đèn các cỡ.<br /> + Thuốc propofol, dexamethason,<br /> ondansetron và thuốc men phương tiện<br /> gây mê hồi sức khác.<br /> - Chuẩn bị BN:<br /> + BN được thăm khám 1 ngày trước<br /> mổ, kiểm tra các xét nghiệm cận lâm<br /> sàng, đo cân nặng chiều cao, tiên lượng<br /> đặt NKQ.<br /> + Khai thác tiền sử say tàu xe, rối loạn<br /> tiền đình, có tiền sử nôn - buồn nôn sau<br /> mổ, tính điểm yếu tố nguy cơ.<br /> + Tại phòng mổ, BN đều được đặt một<br /> đường truyền tĩnh mạch ngoại vi với kim<br /> 20 G. Lắp đặt monitor theo dõi các thông<br /> số, thở oxy 2 - 3 l/phút.<br /> - Khởi mê và duy trì mê:<br /> + Nhóm dexamethason (nhóm D): tiêm<br /> chậm các thuốc theo thứ tự sau: fentanyl<br /> 3 mcg/ml, tracium 0,5 mg/kg, propofol<br /> được dùng với bơm tiêm TCI với nồng độ<br /> đích trong huyết tương dao động từ 3,5 4,0 µg/ml. Sau khi đặt NKQ, tiêm chậm<br /> dexamethason 8 mg tĩnh mạch.<br /> + Nhóm chứng (chứng): sử dụng thuốc<br /> như nhóm D, chỉ khác là sau khi đặt NKQ<br /> không được tiêm dexamethason.<br /> - Kết thúc phẫu thuật:<br /> + Trước khi kết thúc phẫu thuật 30 phút,<br /> truyền perfalgan 1 g/tĩnh mạch, ketogesic<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2015<br /> <br /> 30 mg. Khi BN tỉnh và hồi phục các phản<br /> xạ, rút ống NKQ, thở oxy 2 - 3 l/phút.<br /> + Nếu BN nôn được dùng thêm<br /> ondansetron 8 mg tĩnh mạch chậm, BN<br /> nôn kéo dài nhắc lại thuốc sau 4 giờ.<br /> * Các chỉ tiêu theo dõi và đánh giá:<br /> - Đặc điểm của BN: tuổi, giới, chiều cao<br /> và cân nặng.<br /> - Yếu tố nguy cơ tính theo thang điểm<br /> Apfel gồm 4 điểm: tiền sử say tàu xe hoặc<br /> nôn sau mổ (1 điểm); giới nữ (1 điểm);<br /> không hút thuốc lá (1 điểm); dùng morphin<br /> sau mổ (1 điểm) [9].<br /> <br /> - Thời gian phẫu thuật tính từ khi rạch<br /> da đến mũi khâu cuối cùng.<br /> - Thời gian gây mê tính từ khi BN mất<br /> ý thức đến khi tỉnh táo hoàn toàn.<br /> - Lượng propofol và fentanyl dùng<br /> trong mổ.<br /> - Mức độ và số lần buồn nôn, nôn theo<br /> dõi trong 24 giờ đầu sau mổ.<br /> - Số lần nôn phân loại theo 3 mức:<br /> nhẹ: BN buồn nôn hoặc nôn < 2 lần/24<br /> giờ, trung bình: 2 - 6 lần/24 giờ; nặng:<br /> > 6 lần/24 giờ.<br /> - Số lần phải tiêm thuốc điều trị chống<br /> nôn ondansetron.<br /> <br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br /> Bảng 1: Đặc điểm của nhóm BN nghiên cứu.<br /> nhãm BN<br /> p<br /> <br /> ®Æc ®iÓm BN<br /> <br /> Nhóm D (n = 50)<br /> <br /> Nhóm chứng (n = 50)<br /> <br /> Nam n (%)<br /> <br /> 18 (36)<br /> <br /> 16 (32)<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> Nữ n (%)<br /> <br /> 32 (64)<br /> <br /> 34 (68)<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> Tuổi (năm) X  SD<br /> <br /> 46,9  11,2<br /> <br /> 48,5  13,2<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> Chiều cao (cm) X  SD<br /> <br /> 155,2  8,2<br /> <br /> 157,6  7,8<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> Cân nặng (kg) X  SD<br /> <br /> 52,7  8,4<br /> <br /> 51,6  8,1<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> Yếu tố nguy cơ X  SD<br /> <br /> 1,9  1,2<br /> <br /> 2,0  1,3<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> Giới<br /> <br /> Hai nhóm nghiên cứu có độ tuổi, chiều cao cân nặng, giới và yếu tố nguy cơ nôn và<br /> buồn nôn khác nhau không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).<br /> Bảng 2: Thời gian phẫu thuật, thời gian gây mê.<br /> Nhãm bn<br /> <br /> p<br /> <br /> Thêi gian<br /> <br /> Nhóm D (n = 50)<br /> <br /> Nhóm chứng (n = 50)<br /> <br /> Thời gian phẫu thuật (phút) X  SD<br /> <br /> 88,2  15,5<br /> <br /> 86,8  12,4<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> Thời gian gây mê (phút) X  SD<br /> <br /> 95 ,7  18<br /> <br /> 95, 4 ± 13,2<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> Thời gian phẫu thuật và thời gian gây mê giữa hai nhóm khác nhau không có ý nghĩa<br /> thống kê (p > 0,05).<br /> 126<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2015<br /> <br /> Bảng 3: Lượng thuốc mê và giảm đau dùng trong mổ.<br /> Nhãm BN<br /> <br /> p<br /> <br /> Thuèc dïng<br /> <br /> Nhóm D (n = 50)<br /> <br /> Nhóm chứng (n = 50)<br /> <br /> Propofol (mg) X  SD<br /> <br /> 623  57,5<br /> <br /> 618  50,8<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> Fentanyl (g) X  SD<br /> <br /> 235  27,3<br /> <br /> 240  25,8<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> Lượng thuốc mê và giảm đau dùng trong mổ giữa 2 nhóm khác nhau không có<br /> ý nghĩa thống kê.<br /> Bảng 4: Mức độ nôn và buồn nôn sau mổ.<br /> Nhãm BN<br /> p<br /> <br /> Møc ®é n«n vµ buån n«n<br /> <br /> Nhóm D (n = 50)<br /> <br /> Nhóm chứng (n = 50)<br /> <br /> Mức độ nhẹ (n, %)<br /> <br /> 3 (6)<br /> <br /> 11 (22)<br /> <br /> < 0,001<br /> <br /> Mức độ trung bình (n, %)<br /> <br /> 1 (2)<br /> <br /> 3 (6)<br /> <br /> < 0,001<br /> <br /> 0<br /> <br /> 1 (2)<br /> <br /> < 0,001<br /> <br /> 4 (8)<br /> <br /> 15 (30)<br /> <br /> < 0,001<br /> <br /> Mức độ nặng (n, %)<br /> Tổng<br /> <br /> BN bị nôn và buồn nôn ở nhóm chứng cao hơn nhóm dùng dexamethason trong tất<br /> cả các thời điểm sau mổ có ý nghĩa thống kê (p < 0,001). Nhóm dùng dexamethason<br /> không gặp BN nào bị nôn nặng > 6 lần/24 giờ.<br /> Bảng 5: Số lần cần tiêm thuốc chống nôn.<br /> Nhãm BN<br /> p<br /> <br /> Tiªm thuèc chèng n«n<br /> <br /> Nhóm D (n = 50)<br /> <br /> Nhóm chứng (n = 50)<br /> <br /> Tiêm thuốc 1 lần<br /> <br /> 4 (8,0)<br /> <br /> 11 (22,0)<br /> <br /> < 0,001<br /> <br /> Tiêm thuốc 2 lần<br /> <br /> 0<br /> <br /> 4 (8,0)<br /> <br /> < 0,001<br /> <br /> Tiêm thuốc 3 lần<br /> <br /> 0<br /> <br /> 1 (2%)<br /> <br /> < 0,001<br /> <br /> Nhóm dùng dexamethason cần tiêm thuốc điều trị chống nôn ít hơn nhóm chứng có ý<br /> nghĩa thống kê (p < 0,001).<br /> BÀN LUẬN<br /> Đặc điểm của hai nhóm nghiên cứu<br /> tương đương nhau với tỷ lệ nữ giới phải<br /> can thiệp mổ cắt TG cao hơn nam. Thời<br /> gian mổ, thời gian gây mê, lượng thuốc<br /> mê và giảm đau dùng trong hai nhóm<br /> cũng như yếu tố nguy cơ tính theo thang<br /> điểm Apfel của hai nhóm khác nhau<br /> không có ý nghĩa thống kê (bảng 2, 3).<br /> 127<br /> <br /> Theo Hiệp hội Gây mê Hoa Kỳ, tỷ lệ<br /> nôn và buồn nôn sau phẫu thuật nói<br /> chung khoảng 20 - 30%, tỷ lệ này lên đến<br /> 70 - 80% ở BN có nguy cơ cao [6]. Trong<br /> phẫu thuật TG, tỷ lệ nôn và buồn nôn<br /> thường rất cao. Theo Aybars Tavlan và<br /> CS, nguy cơ nôn và buồn nôn lên đến<br /> 63 - 84% [3], của Gunn Hee Kim là 53,3%<br /> [7], Christine F là 64% [5]. Nguyên nhân<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2015<br /> <br /> của tình trạng này hiện chưa rõ. Nhiều tác<br /> giả cho rằng do tính chất phẫu thuật kích<br /> thích vào dây thần kinh phế vị và vùng<br /> hầu họng, ngoài ra thuốc mê và thuốc<br /> giảm đau cũng có tác dụng kích thích vào<br /> thụ thể hoá học ở trung khu nôn. Do đó,<br /> rất nhiều tác giả đã nghiên cứu tìm<br /> nguyên nhân cũng như các phương pháp<br /> đề phòng, điều trị giảm nôn sau phẫu<br /> thuật TG [3, 4, 5, 7].<br /> <br /> hơn, 11 BN (22%) phải dùng thuốc điều<br /> trị so với 4 BN (8%) ở nhóm dùng<br /> dexamethason và 4 BN phải tiêm nhắc lại<br /> thuốc chống nôn lần 2; 1 BN nhắc lại lần<br /> 3 (bảng 5). Như vậy, việc phối hợp dùng<br /> thêm dexamethason khi khởi mê góp<br /> phần làm giảm có ý nghĩa tỷ lệ nôn và<br /> buồn nôn sau mổ.<br /> <br /> Nhiều nghiên cứu đã chứng minh<br /> dexamethason có hiệu quả cao trong<br /> phòng tránh nôn và buồn nôn sau mổ.<br /> Chen CC và CS dùng 8 - 10 mg<br /> dexamethason làm giảm tác dụng phụ<br /> nôn và buồn nôn [4]. Nguyễn Văn Chừng<br /> và CS [1] khi dùng ondansetron 4 mg phối<br /> hợp với dexamethason 4 mg, làm giảm tỷ<br /> lệ nôn và buồn nôn còn 8,75% so với<br /> nhóm chứng là 47,17%. So sánh với các<br /> loại thuốc phòng tránh nôn sau mổ,<br /> nghiên cứu của Ho CM, Wu HL và CS<br /> thấy dexamethason có tác dụng phòng<br /> tránh nôn sau mổ với hiệu quả cao, giá<br /> thành rẻ, tuy nhiên các tác giả cũng cho<br /> rằng việc phối hợp nhiều loại thuốc sẽ<br /> cho hiệu quả cao hơn dùng dexamethason<br /> đơn thuần [8]. Theo hướng dẫn kiểm soát<br /> nôn và buồn nôn sau mổ của Hiệp hội<br /> Gây mê châu Âu [9] và Hiệp hộị Gây mê<br /> Sản phụ khoa Canada [6], dexamethason<br /> liều 8 - 10 mg có tác dụng phòng tránh<br /> nôn do nó có khả năng làm tăng giải<br /> phóng nồng độ endorphins và kích thích<br /> ăn ngon miệng.<br /> <br /> Hồ Văn Tuấn và CS trong một khảo<br /> sát thấy tỷ lệ nôn và buồn nôn ở BN gây<br /> mê NKQ là 39,3%, đặc biệt BN nữ có<br /> nguy cơ nôn và buồn nôn cao gấp 7,2 lần<br /> so với nam, BN có tiền sử say tàu xe có<br /> tỷ lệ nôn và buồn nôn sau mổ cao gấp<br /> 5,76 lần, sử dụng morphin cao gấp 3,62<br /> lần, có tiền sử hút thuốc lá lại giảm tỷ lệ<br /> nôn và buồn nôn sau mổ [2]. Tỷ lệ BN n÷<br /> mổ TG cao hơn nam cũng là yếu tố góp<br /> phần làm tăng tỷ lệ BN nôn sau mổ BN có<br /> biểu hiện nôn hay buồn nôn trong nhóm<br /> nghiên cứu được điều trị bằng ondansetron<br /> 8 mg tĩnh mạch chậm cho kết quả tốt. Một<br /> số BN có biểu hiện nôn kéo dài được tiêm<br /> nhắc lại 1 ống sau 4 giờ, tăng truyền dịch<br /> bồi phụ nước điện giải đều hết nôn sau<br /> 24 giờ sau mổ.<br /> KẾT LUẬN<br /> Gây mê kết hợp với dexamethason 8<br /> mg tiêm tĩnh mạch trước mổ làm giảm<br /> tỷ lệ nôn và buồn nôn sau mổ TG còn<br /> 8% so với nhóm chứng 30% khi gây mê<br /> không dùng dexamethason. Nhóm dùng<br /> dexamethason có nôn và buồn nôn chủ<br /> yếu trong 6 giờ đầu và mức độ nhẹ,<br /> nhóm không dùng dexamethason có số<br /> lần nôn nhiều và kéo dài hơn. Như vậy,<br /> dexamethason 8 mg có tác dụng làm giảm<br /> đáng kể tỷ lệ nôn và buồn nôn sau phẫu<br /> thuật TG.<br /> <br /> Kết quả nghiên cứu bảng 4 cho thấy<br /> tác dụng phụ nôn và buồn nôn ở nhóm<br /> chứng gặp nhiều hơn so với nhóm được<br /> tiêm dexamethason. Nôn và buồn nôn ở<br /> nhóm chứng kéo dài với số lần nôn nhiều<br /> 128<br /> <br />