Đánh giá kết quả chăm sóc điều trị vết thương bằng liệu pháp hút chân không

ĐÁNH GIÁ KÕT QUẢ CH¨M SãC, ĐiÒU TRÞ VÕT THƢƠNG<br /> B»NG LIÖU PHÁP HÚT CHÂN KH«NG<br /> Nguyễn Trường Giang*<br /> TãM TẮT<br /> Nghiên cứu áp dụng liệu pháp băng kín hút chân không (VAC) trên 106 bệnh nhân (BN) tại Bệnh<br /> viện 103, kết quả cho thấy: VAC được chỉ định trong chăm sóc và điều trị các tổn thương như: vết<br /> thương khuyết hổng phần mềm, vết thương phức tạp, vết thương ô nhiễm, gãy xương hở có tổn<br /> thương phần mềm phức tạp (độ IIIb, IIIc), vết mổ nhiễm khuẩn, vết thương nhiễm khuẩn, vết thương<br /> lâu liền, áp xe, vết loét mạn tính. VAC thường đặt sau phẫu thuật xử trí kỳ đầu tổn thương cấp tính<br /> 12 - 24 giờ và duy trì áp lực hút từ 90 - 125 mmHg. Thời gian sử dụng VAC trung bình 11,6 ± 8,3<br /> ngày, với số lần thay foam hút trung bình 3 lần. Liệu pháp này có tác dụng làm sạch vết thương, làm<br /> tăng tưới máu, kích thích phát triển mô hạt, biểu mô hóa và thu hẹp vết thương. Ngoài ra, VAC còn<br /> có ưu điểm là giúp giảm số lần thay băng, giảm đau, hạn chế nhiễm bẩn và lây chéo.<br /> * Từ khóa: Liệu pháp hút chân không; Vết thương.<br /> <br /> Evaluation of treatment of injuries by Vacuum- assisted<br /> closure therapy<br /> SUMMARY<br /> Vacuum assisted closure (VAC) therapy was used to manage wounds on 106 patients treated in<br /> 103 Hospital, the results showed that: VAC therapy can be used on several types of wounds: large<br /> soft-tissue injuries, severe contaminated wounds, grade IIIb and IIIc opened fractures, infectious and<br /> difficult to heal wounds, complicated surgical wounds and chronic ulcers. VAC therapy shoutd be<br /> implemented at the time of 12 - 24 h after initial debridement surgery. The optimum level of negative<br /> pressure appears to be 90 - 125 mmHg, the average duration of the vacuum therapy treatment was<br /> 11.6 ± 8.3 days with an average of 3 dressing changes per patient. VAC therapy promotes wound<br /> healing and wound closure, decreases tissue bacterial levels, increases in local blood flow and<br /> enhances formation of granulation tissue. Addition, the benefits of VAC therapy is a reduction in<br /> dressed changing and pains.<br /> * Key words: Vacuum assisted - closure therapy; Injuries.<br /> <br /> ĐÆT VÊN ĐÒ<br /> Hút chân không, hay còn gọi là băng kín<br /> hút chân không (VAC) là một liệu pháp điều<br /> trị ngoại khoa được W. Fleischmann (Đức)<br /> đưa ra năm 1993. VAC có tác dụng làm<br /> sạch vết thương, vì loại bỏ được dịch máu<br /> ứ đọng, tổ chức hoại tử. Ngoài ra, hút chân<br /> không còn có tác dụng làm tăng tưới máu,<br /> * BÖnh viÖn 103<br /> Ph¶n biÖn khoa häc: GS. TS. Ph¹m Gia Kh¸nh<br /> GS. TS. Lª Trung H¶i<br /> <br /> phát triển mô hạt, biểu mô hóa và thu hẹp<br /> vết thương.<br /> Cơ chế của VAC khá đơn giản, đặt một<br /> miếng bọt xốp (foam) hoặc gạc (gauze) vào<br /> vết thương, sau đó dán phủ kín bằng miếng<br /> dính trong, dẫn lưu vết thương bằng máy<br /> hút chân không qua hệ thống ống dẫn kín<br /> nối từ miếng xốp hoặc gạc.<br /> <br /> T¹p chÝ y - d-îc häc qu©n sù sè 3-2012<br /> <br /> Đến nay, VAC được sử dụng để chăm sóc và điều trị nhiều loại tổn thương ở đa số các nước<br /> trên thế giới cũng như ở Việt Nam. Tại Khoa Ngoại Dã chiến, Bệnh viện 103, VAC đã được áp dụng<br /> để chăm sóc các loại vết thương, đặc biệt là vết thương nhiễm khuẩn, vết thương lâu liền, bước đầu<br /> cho kết quả tốt. Vì vậy, chúng tôi nghiên cứu đề tài nhằm: Nhận xét về chỉ định, kỹ thuật áp dụng VAC<br /> trong chăm sóc điều trị vết thương, cũng như đánh giá kết quả chăm sóc, điều trị vết thương của liệu<br /> pháp nµy.<br /> ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIªN CỨU<br /> 1. Đối tƣợng nghiên cứu.<br /> 106 BN điều trị tại Khoa Ngoại Dã chiến (B15) và Khoa Hồi sức (B11), Bệnh viện 103 từ th¸ng 6 2010 đến 12 - 2011.<br /> 2. Phƣơng pháp nghiên cứu.<br /> Nghiên cứu tiến cứu, quan sát mô tả bệnh chứng.<br /> - Nghiên cứu đặc điểm tổn thương, đưa ra chỉ định áp dụng liệu pháp VAC:<br /> + Hình thái, tính chất tổn thương:<br /> . Vết thương mới: vết thương phần mềm (lóc da cơ, mất da cơ, dập nát...); vết thương xương<br /> (khuyết hổng phần mềm, lộ xương...).<br /> . Mỏm cụt hở.<br /> . Vết thương lâu liền, chậm liền, nhiễm khuẩn.<br /> . Vết mổ nhiễm khuẩn, toác vết mổ.<br /> . Các ổ áp xe.<br /> . Vết loét mạn tính.<br /> + Diện tích vết thương và thể tích tổn thương.<br /> - Nghiên cứu quy trình và một số đặc điểm về kỹ thuật:<br /> + Kỹ thuật đặt VAC gồm các bước:<br /> . Bước 1: cắt foam theo hình dáng và kích thước tổn thương, đặt foam phủ kín tổn thương.<br /> . Bước 2: dùng băng dính dán kín tổn thương.<br /> . Bước 3: đặt chụp hoặc bấc hút từ foam hút nối với hệ thống hút.<br /> . Bước 4: bật máy, đặt chế độ hút, chạy theo chế độ đã cài đặt, foam xẹp xuống theo hình mép<br /> tổn thương.<br /> + Một số đặc điểm về kỹ thuật:<br /> . Thời điểm đặt VAC: tính từ lúc bị thương hoặc lúc mổ.<br /> . Áp lực hút: tính bằng mmHg.<br /> . Chế độ hút: liên tục hoặc ngắt quãng.<br /> . Thời gian chạy VAC: là khoảng thời gian được điều trị bằng VAC.<br /> . Số lần thay VAC: số lần thay foam hút trong thời gian điều trị.<br /> - Đánh giá kết quả điều trị:<br /> + Thời gian sạch tổn thương, tính từ khi điều trị đến khi có chỉ định khâu da hoặc ghép da khép<br /> kín vết thương.<br /> + Tốc độ thu hẹp vết thương, tính bằng cm2/ngày.<br /> + Xét nghiệm vi khuẩn tại hai thời điểm: trước đặt VAC và sau kết thúc liệu trình điều trị.<br /> * Phương tiện nghiên cứu:<br /> <br /> 86<br /> <br /> T¹p chÝ y - d-îc häc qu©n sù sè 3-2012<br /> <br /> Bộ dụng cụ hút chân không của hãng Kinetic Concepts Inc (Mỹ) và hãng MÖlnycke Health Care<br /> (Thụy Điển), bao gồm:<br /> - Foam hút, hoặc gạc hút.<br /> - Hệ thống dây hút, chụp hút (phễu), băng dính.<br /> - Bình chứa.<br /> - Máy hút chân không.<br /> KÕT QU¶ NGHIªN CỨU<br /> 1. Đặc điểm BN.<br /> - Tuổi: từ 5 - 78, trung bình 32,6 ± 13,8 tuổi.<br /> - Giới: nam 82 BN (77,3%); nữ 24 BN (22,7%).<br /> - Nguyên nhân: tai nạn giao thông 69 BN (65,1%); tai nạn lao động 18 BN (16,9%); hỏa khí 2 BN<br /> (1,9%); vết mổ 6 BN (5,6%); nguyên nhân khác 11 BN (10,4%).<br /> 2. Đặc điểm tổn thƣơng.<br /> * Vị trí tổn thương: bụng, ngực: 8 BN (7,5%); chi trên: 17 BN (16,0%); chi dưới: 75 BN (70,7%);<br /> mông: 6 BN (5,8%).<br /> * Hình thái tổn thương: vết thương lóc da, cơ: 12 BN (11,3%); vết thương mất da, cơ: 9 BN<br /> (8,5%); vết thương dập nát phần mềm: 11 BN (10,4%); gãy xương hở (độ III): 38 BN (35,8%); mỏm<br /> cụt hở: 7 BN (6,6%); vết thương nhiễm khuẩn, lâu liền: 17 BN (16,0%); vết mổ nhiễm khuẩn: 7 BN<br /> (6,6%); ổ áp xe: 3 BN (2,8%); vết loét do tỳ đè: 2 BN (1,9%).<br /> * Diện tích vết thương trước điều trị (b¶ng 1):<br /> DiÖn tÝch vÕt th-¬ng (cm2)<br /> <br /> n<br /> <br /> Tû lÖ %<br /> <br /> < 150<br /> <br /> 54<br /> <br /> 50,9<br /> <br /> 150 - 450<br /> <br /> 27<br /> <br /> 25,5<br /> <br /> > 450<br /> <br /> 25<br /> <br /> 23,6<br /> <br /> Trung bình<br /> <br /> 142 ± 25,8<br /> <br /> 3. Kỹ thuật và kết quả chăm sóc vết thƣơng bằng VAC.<br /> Bảng 2: Thời điểm đặt VAC.<br /> Thêi ®iÓm ®Æt VAC<br /> <br /> n<br /> <br /> Tû lÖ %<br /> <br /> Sau phẫu thuật xử trí kỳ<br /> đầu vết thương<br /> <br /> 37<br /> <br /> 34,9<br /> <br /> Sau phẫu<br /> xương<br /> <br /> 31<br /> <br /> 29,2<br /> <br /> Sau phẫu thuật khác<br /> <br /> 29<br /> <br /> 27,3<br /> <br /> Sau điều trị nhiều ngày<br /> <br /> 9<br /> <br /> 8,5<br /> <br /> thuật<br /> <br /> kết<br /> <br /> - Áp lực hút: từ 90 - 150 mmHg; trung bình 121 ± 10,7 mmHg.<br /> - Thời gian sử dụng VAC trung bình 11,6 ± 8,3 ngày.<br /> - Số lần thay foam hút: 1 - 8 lần; trung bình 3 lần.<br /> - Tốc độ thu hẹp vết thương trung bình 4,2 ± 0,6 cm2/ngày.<br /> * Thời gian sạch vết thương: < 5 ngày: 11 BN (10,4%); 5 - 10 ngày: 51 BN (48,1%); 11 - 15 ngày:<br /> 35 BN (33,0%); > 15 ngày: 9 BN (8,5%).<br /> Bảng 3: Thay đổi vi khuẩn tại tổn thương.<br /> Lo¹i vi<br /> khuÈn<br /> <br /> Tr-íc ®Æt<br /> VAC<br /> n<br /> <br /> 87<br /> <br /> %<br /> <br /> Sau ®Æt VAC<br /> p<br /> n<br /> <br /> %<br /> <br /> T¹p chÝ y - d-îc häc qu©n sù sè 3-2012<br /> P. aeruginosa<br /> <br /> 6<br /> <br /> 25,0<br /> <br /> 1<br /> <br /> 6,2<br /> <br /> S. aureus<br /> <br /> 4<br /> <br /> 16,7<br /> <br /> 1<br /> <br /> 6,2<br /> <br /> E. choli<br /> <br /> 2<br /> <br /> 8,3<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0,0<br /> <br /> Vi khuẩn khác<br /> <br /> 4<br /> <br /> 16,7<br /> <br /> 2<br /> <br /> 12,6<br /> <br /> Không mọc<br /> <br /> 8<br /> <br /> 33,3<br /> <br /> 12<br /> <br /> 75,0<br /> <br /> Tổng<br /> <br /> 24<br /> <br /> 100,0<br /> <br /> 16<br /> <br /> 100<br /> <br /> < 0,05<br /> <br /> * Hình thái liền vết thương: liền sẹo kỳ đầu: 2 BN (1,9%); khâu da kỳ hai: 33 BN (31,1%); ghép<br /> da: 69 BN (65,1%); chuyển vạt da: 2 BN (1,9%).<br /> BÀN LUẬN<br /> 1. Chỉ định áp dụng liệu pháp VAC.<br /> Theo C. Willy (2006), chỉ định VAC được chia thành 3 nhóm:<br /> - Tổn thương cấp tính: vết thương khuyết hổng phần mềm, vết thương phức tạp, vết thương ô<br /> nhiễm, ổ gãy hở lộ xương, lộ phương tiện kết xương, tổn thương bỏng...<br /> - Tổn thương bán cấp tính: vết mổ nhiễm khuẩn, vết thương nhiễm khuẩn, hoại tử, ổ áp xe, rò<br /> tiêu hóa, rò bàng quang...<br /> - Tổn thương mạn tính: loét do tiểu đường, loét tĩnh mạch, loét do xạ trị, loét do tỳ đè...<br /> Kết quả nghiên cứu cho thấy, VAC áp dụng cho nhiều loại tổn thương và ở những vị trí khác<br /> nhau, nhiều nhất là vết thương phần mềm phức tạp như: vết thương lóc, mất da cơ; vết thương dập<br /> nát lớn và ô nhiễm nhiều. Đối với tổn thương gãy xương hở, chủ yếu là gãy hở độ IIIb và IIIc có<br /> khuyết hổng phần mềm, ổ gãy có nguy cơ nhiễm khuẩn cao. 2 BN gãy xương hở đến muộn, đã<br /> phẫu thuật ở tuyến trước và có biến chứng nhiễm khuẩn ổ gãy. Sử dụng VAC trong hợp gãy hở có<br /> nhiều tác dụng, VAC giúp dẫn lưu triệt để ổ gãy, che phủ xương, kéo ép tổ chức xung quanh, làm<br /> mất khoang trống và giúp tưới máu nuôi xương được tốt hơn. Bên cạnh đó, chúng tôi còn chỉ định<br /> VAC cho mỏm cụt hở, đặc biệt mỏm cụt chi dưới, dập nát và ô nhiễm nặng. VAC có tác dụng làm<br /> sạch mỏm cụt, giảm viêm nề và tránh co da cơ đầu mỏm cụt.<br /> Đối với tổn thương bán cấp, áp dụng cho nh÷ng trường hợp nhiễm khuẩn vết mổ và ổ áp xe, chủ<br /> yếu sau phẫu thuật bụng và nhận thấy, VAC rất có hiệu quả trong trường hợp nhiễm khuẩn, toác<br /> vết mổ bụng. VAC làm sạch, kéo thu hẹp vết mổ, giảm thời gian điều trị. Trong nghiên này sử dụng<br /> VAC cho 3 BN sau rạch tháo mủ ổ áp xe, bao gồm áp xe sau phúc mạc, áp xe cơ thắt lưng chậu và<br /> áp xe cơ mông, đều cho kết quả tốt.<br /> Theo một số tác giả nước ngoài, VAC thường chỉ định cho tổn thương loét mạn tính, đặc biệt loét<br /> do tiểu đường. Trong nghiên cứu này, chỉ có 2 BN loét cùng cụt do tỳ đè, đây là một hạn chế do<br /> nghiên cứu thực hiện tại Khoa Ngoại Dã chiến, là nơi chỉ thu dung điều trị tổn thương do chấn<br /> thương.<br /> 2. Kỹ thuật.<br /> Cần chú ý thời điểm đặt VAC, đặc biệt với tổn thương cấp tính. Chúng tôi thường đặt VAC sau<br /> phẫu thuật kỳ đầu vết thương từ 12 - 24 giờ (trong lần thay băng kỳ đầu) để tránh biến chứng mất<br /> máu. Đối với vết thương phần mềm nên thực hiện sau phẫu thuật cắt lọc, với gãy xương hở đặt sau<br /> phẫu thuật cắt lọc và kết xương. Một số tác giả cho rằng không nên đặt VAC ngay sau phẫu thuật<br /> kỳ đầu vì dễ gây mất máu. Nguyễn Việt Tiến và CS cho rằng nên đặt VAC tại thời điểm 6 - 12 giờ<br /> sau phẫu thuật. Tuy nhiên, theo một số nghiên cứu, có thể đặt VAC ngay sau phẫu thuật với điều<br /> kiện cầm máu kỹ và ban đầu hút với áp lực thấp.<br /> Chúng tôi thường hút ở áp lực 125 mmHg. Nghiên cứu của Morykwas và CS trên động vật thí<br /> nghiệm (5 lợn sống được tạo tổn thương bán kính 2,5 cm) cho thấy, với áp lực hút 125 mmHg, khả<br /> năng tưới máu tổn thương tăng gấp 4 lần, đồng thời tác dụng tưới máu và kích thích mô hạt ở chế<br /> độ hút ngắt quãng (hút/nghỉ = 5/1) cao hơn chế độ hút liên tục. Đây cũng là nhận xét của Kamolz và<br /> CS (2004) và Dennis (2005).<br /> <br /> 88<br /> <br /> T¹p chÝ y - d-îc häc qu©n sù sè 3-2012<br /> <br /> Việc sử dụng chế độ và áp lực hút phụ thuộc vào tính chất tổn thương, tình trạng BN và giai<br /> đoạn điều trị. Đối với tổn thương mới can thiệp phẫu thuật, trẻ em và người cao tuổi, chúng tôi chỉ<br /> sử dụng áp lực hút vừa hoặc nhẹ. Chế độ hút liên tục thường được áp dụng trong 2 - 3 ngày đầu<br /> với mục đích dẫn lưu hết dịch viêm và tổ chức hoại tử ra khỏi tổn thương, sau đó chuyển sang chế<br /> độ hút ngắt quãng với mục đích tăng tưới máu và kích thích tạo mô hạt. Đối với tổn thương còn<br /> nhiều dịch viêm và tổ chức hoại tử, chế độ hút liên tục với áp lực mạnh hoặc vừa có thể được duy<br /> trì trong nhiều ngày, cho đến khi đạt được mục đích dẫn lưu hết dịch viêm và tổ chức hoại tử ra khỏi<br /> tổn thương.<br /> 3. Kết quả điều trị.<br /> Liệu pháp hút chân không có ưu điểm tuyệt đối trong làm sạch tổn thương, là điều kiện quan<br /> trọng để liền vết thương. Dịch, máu ứ đọng, mô hoại tử là nguyên nhân dẫn đến viêm nhiễm và mùi<br /> hôi ở vết thương. Hút chân không sẽ có tác dụng loại bỏ triệt để dịch, máu và mô hoại tử tại tổn<br /> thương mà những phương pháp dẫn lưu thông thường khác không đạt được. Hơn nữa, VAC là một<br /> hệ thống kín, một chiều cho nên hạn chế nguy cơ lây chéo và những ảnh hưởng bất lợi với BN.<br /> Kết quả cho thấy, sau 7 - 12 ngày (trung bình 11,6 ± 8,3 ngµy) sử dụng VAC, vết thương đã đủ<br /> “tiêu chuẩn sạch” và có thể khâu khép hoặc ghép da. Thời gian sạch tổn thương tính từ khi điều trị<br /> bằng liệu pháp chân không đến khi tổn thương hết tổ chức hoại tử, hết dịch mủ và giả mạc, đồng<br /> thời tổ chức hạt đã mọc đẹp, đảm bảo cho phẫu thuật khép kín tổn thương. Một số nghiên cứu<br /> trước đây cho thấy, thời gian sử dụng VAC khác nhau, Nguyễn Việt Tiến điều trị cho 58 BN tại Bệnh<br /> viện TWQĐ 108 năm 2006 với thời gian 14,6 ngày; Fleischmann (1996): 12,7 ngày; Fleck (2007):<br /> 12,2 ngày và Muhammad Ahmad (2010): 6,9 ngày. Theo chúng tôi, sự khác biệt về thời gian sử<br /> dụng VAC là do khác nhau về tính chất tổn thương ở những nhóm nghiên cứu.<br /> Tuy rằng, mẫu nghiên cứu còn hạn chế, nhưng xét nghiệm vi khuẩn tại vết thương cho thấy, sau<br /> đặt VAC, số vết thương còn mọc vi khuẩn và lượng vi khuẩn ở vết thương đã giảm đáng kể so với<br /> trước điều trị.<br /> Liệu pháp chân không có tác dụng thu hẹp tổn thương và kích thích mô hạt phát triển. Như<br /> chúng ta đã biết, các tổ chức xung quanh tổn thương đều có xu hướng “co lại”, gây trở ngại cho quá<br /> trình liền vết thương. Liệu pháp chân không đã khắc phục được nhược điểm trên, với áp lực âm tính<br /> tác động liên tục sẽ làm hai mép vết thương kéo lại gần nhau, thu nhỏ vết thương cả về thể tích và<br /> diện tích bề mặt. Bên cạnh đó, lực hút áp lực âm cũng làm cải thiện tưới máu tại chỗ, tạo điều kiện<br /> cho mô hạt phát triển. Kết quả cho thấy, tốc độ thu hẹp vết thương trung bình 4,2 ± 0,6 cm2/ngày,<br /> lớn hơn đáng kể so với phương pháp điều trị truyền thống ở những nghiên cứu khác.<br /> Khi tổn thương điều trị bằng liệu pháp chân không, dịch tiết và tổ chức hoại tử được hút và chứa<br /> trong bình kín, vì vậy, sẽ làm giảm đáng kể nhiễm bẩn dụng cụ điều trị, ga đệm, giường chiếu và<br /> quân tư trang của BN, giúp hạn chế lây chéo giữa các BN trong quá trình điều trị. Số lần thay băng<br /> cũng giảm đáng kể so với phương pháp điều trị thông thường: với thời gian sạch vết thương là 11,6<br /> ngày, nếu điều trị bằng nh÷ng phương pháp thông thường phải 7 - 8 lần thay băng, khoảng cách<br /> giữa mỗi lần thay là 1 - 2 ngày. Trong khi đó, điều trị bằng VAC, số lần thay VAC trung bình 3 lần,<br /> khoảng cách giữa các lần thay VAC thường 3 - 4 ngày. Rõ ràng, khi điều trị bằng VAC số lần thay<br /> băng đã giảm đáng kể. Lợi ích của việc giảm số lần và kéo dài khoảng cách giữa các lần thay băng<br /> là giảm mất máu, giảm mất dịch, hạn chế sang chấn lên vùng tổn thương, BN ít chịu đau hơn.<br /> KÕT LUẬN<br /> VAC là một liệu pháp ngoại khoa được chỉ định trong chăm sóc và điều trị các tổn thương cấp,<br /> bán cấp và mạn tính, như: vết thương khuyết hổng phần mềm, vết thương phức tạp, vết thương ô<br /> nhiễm, gãy xương hở có tổn thương phần mềm phức tạp (độ IIIb, IIIc), vết mổ nhiễm khuẩn, vết<br /> thương nhiễm khuẩn, vết thương lâu liền, áp xe, vết loét mạn tính.<br /> VAC thường đặt trong lần thay băng sau phẫu thuật xử trí tổn thương cấp tính 12 - 24 giờ. Áp<br /> lực và chế độ hút tùy thuộc tính chất, giai đoạn và kích thước tổn thương, thường duy trì áp lực hút<br /> <br /> 89<br /> <br />