Đánh giá kết quả điều trị 9 bệnh nhân u tế bào mầm vùng tuyến tùng bằng xạ trị gia tốc kết hợp xạ phẫu dao gamma quay và hoá chất

Nghiên cứu Y học <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014<br /> <br />  <br /> <br /> ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 9 BỆNH NHÂN U TẾ BÀO MẦM  <br /> VÙNG TUYẾN TÙNG BẰNG XẠ TRỊ GIA TỐC KẾT HỢP XẠ PHẪU  <br /> DAO GAMMA QUAY VÀ HOÁ CHẤT <br /> Mai Trọng Khoa*, Đoàn Xuân Trường*, Nguyễn Quang Hùng* <br /> <br /> TÓM TẮT <br /> Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả phối hợp giữa các phương pháp xạ trị gia tốc ‐ xạ phẫu bằng dao gamma quay <br /> và hoá chất trong điều trị u tế bào mầm vùng tuyến tùng.  <br /> Đối tượng: 9 người bệnh được chẩn đoán u tế bào mầm vùng tuyến tùng tại Trung Tâm Y học hạt nhân và <br /> Ung bướu Bệnh viện Bạch Mai. <br /> Phương pháp nghiên cứu: Mô tả tiến cứu.  <br /> Kết  quảnghiên  cứu:  Tuổi trung bình là 28 tuổi, tuổi thấp nhất là 11 tuổi, tuổi cao nhất là 44 tuổi; tỉ lệ <br /> nữ/nam = 1/3, 100% được chụp MRI, xétnghiệm  HCG và  FP, 66,7% người bệnh vào viện có hội chứng tăng <br /> áp lực nội sọ. Kích thước khối u 3cm chiếm 55,6%. 66,7% xạtrịgia tốc <br /> phối hợp với xạ phẫu và hoá chất (EP); 11,1% xạ trị gia tốc và hoá chất; 11,1% gia tốc và xạ phẫu; 11,1% gia tốc <br /> đơn thuần. Liều gia tốc 40Gy toàn não tuỷ, liều gamma quay 14Gy, hoá chất EP 4 đợt. <br /> Kết luận: 100% đáp ứng tốt sau điều trị. Những trường hợp chỉ sử dụng một phương pháp đơn thuần có <br /> tỷ lệ tái phát và di căn sớm hơn. <br /> Từ khóa: U tế bào mầm vùng tuyến tùng <br /> <br /> ABSTRACT  <br /> EVALUATION THE RESULTOF TREATING 9 PATIENTS PINEAL GLAND GERM CELLS  <br /> BY RADIOTHERAPY COMBINATION ROTATING GAMMA KNIFE (RGK) AND CHEMOTHERAPY <br /> AT THE NUCLEAR MEDICINE AND ONCOLOGY CENTER, BACH MAI HOSPITAL <br /> Mai Trong Khoa, Doan Xuan Truong, Nguyen Quang Hung <br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 6‐ 2014: 392 – 397 <br /> Objects: Evaluation the result of treating pineal gland germ cells by combination radiotherapy with rotating <br /> gamma knife (RGK) and chemotherapy at The Nuclear Medicine and Oncology Center, Bach Mai Hospital. From <br /> July 2008 to February 2010. <br /> Patients: there were 9 patients treated with LINAC, RGK, Chemotherapy.  <br /> Methods: describe the research.  <br /> Results:  Average  age:  28years  old,  youngest:11,  oldest:44.  Male/Female  ratio:3/1.  100%  by  MRI,  text   <br /> HCG và   FP, 66.7% of patients had signed increasesintracranial pressure. Tumor size 3cm:  55.6%.  66.7%  of  patients  had  combined  Radiotherapy  and  RGK  and  Chemotherapy;  11.1% <br /> Radiotherapy  and  RGK;  11.1%  Radiotherapy  and  Chemotherapy;  11.1%  Single  Radiotherapy.  Dose <br /> of40Gywholebrainmarrow, rotatinggammadose14Gy, chemicals BEP4 times. <br /> Conclusions:  100%  good  responseaftertreatment.  Thecasemethoduses  onlyasinglerate  of  recurrence  and <br /> metastasis early. <br /> * Bệnh viện Bạch Mai <br /> Tác giả liên lạc: ThS.BS. Nguyễn Quang Hùng; ĐT: 0909572686; Email: nguyenquanghungbvbm2013@gmail.com<br /> <br /> 392<br /> <br /> Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 <br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br />  <br /> Keyword: Pineal gland germ cells <br /> <br /> ĐẶT VẦN ĐỀ <br /> U  tế  bào  mầm  vùng  tuyến  tùng  là  loại  u <br /> nguyên phát trong sọ tương đối hiếm gặp.Loại u <br /> này chiếm khoảng 3% đến 5% các loại u nguyên <br /> phát  trong  não.Vị  trí  u  thường  gặp  chủ  yếu  ở <br /> tuyến tùng và vùng trên hố yên. <br /> Mô bệnh học của u tế bào mầm hệ thần kinh <br /> trung  ương  rất  phong  phú.  Có  một  số  trường <br /> hợp có biểu hiện các chất chỉ điểm (marker) rất <br /> có giá trị chẩn đoán như Alphafotoprotein (α FP) <br /> và/hoặc  beta  human  chorionic  gonadotropin  (ß <br /> HCG)  hiển  thị  trong  máu  hoặc  trong  dịch  não <br /> tủy của người bệnh(8). Trong những trường hợp <br /> này,  những  đặc  điểm  chẩn  đoán  hình  ảnh  kết <br /> hợp với các chất chỉ điểm khối u cho phép chẩn <br /> đoán mà không cần can thiệp sinh thiết. <br /> Hầu hết các người bệnh đến viện trong tình <br /> trạng nặng với biểu hiện của hội chứng tăng áp <br /> lực trong sọ. <br /> Điều  trị  phẫu  thuật  lấy  u  gặp  nhiều  khó <br /> khăn  do  vị trí  u  ở  sâu và  gần  các  tố  chức  não <br /> có  chức  năng  rất  quan  trọng  như  thân  não, <br /> vùng hạ đồi. <br /> U tế bào mầm có sự nhạy cảm cao với tia xạ <br /> và hóa chất. Những tiến bộ trong xạ trị cho kết <br /> quả, tiên lượng người bệnh tốt hơn. <br /> Tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu, <br /> Bệnh viện Bạch Mai là nơi đầu tiên ở nước ta đã <br /> ứng dụng kỹ thuật xạ trị chiếu ngoài bằng máy <br /> gia tốc phối hợp với xạ phẫu bằng dao gamma <br /> quay và hoá chất để điều trị u tế bào mầm vùng <br /> tuyến tùng bước đầu đã đạt kết quả tốt.  <br /> Nghiên cứu này được tiến hành nhằm mục <br /> tiêu:  “Đánh  giá  hiệu  quả  phối  hợp  giữa  các <br /> phương pháp xạ trị gia tốc ‐ xạ phẫu bằng dao <br /> gamma quay ‐ hoá chất trong điều trị u tế bào <br /> mầm vùng tuyến tùng”  <br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU <br /> Đối tượng nghiên cứu  <br /> 9 người bệnh được chẩn đoán xác định u tế <br /> bào  mầm  tuyến  tùng,  có  chỉ  định  xạ  trị  gia  tốc <br /> <br /> Mạch Máu Não và Xạ Phẫu <br /> <br /> kết hợp với xạ phẫu bằng dao Gamma quay và <br /> hoá  chất  tại  trung  tâm  Y  học  hạt  nhân  và  Ung <br /> bướu ‐ Bệnh viện Bạch Mai. <br /> <br /> Phương pháp nghiên cứu  <br /> Mô tả tiến cứu  <br /> Người bệnh vào viện được khám lâm sàng, <br /> chụp cộng hưởng từ sọ não và xét nghiệm sinh <br /> hóa máu, định lượng hormon Beta HCG> 50 IU/ <br /> l và alpha FP> 10 ng/ ml. <br /> Người  bệnh  được  xạ trị gia tốc  toàn não  và <br /> tuỷ sống 40Gy (đường đồng liều 95%), sau đó xạ <br /> phẫu bằng dao gamma quay tại u với liều 14Gy <br /> (đường  đồng  liều  50%),  tiếp  theo  là  điều  trị  bổ <br /> trợ  4  đợt  hoá  chất  với  phác  đồ  BEP  (Cisplatin, <br /> Etoposide, Bleomycine). <br /> Xét  nghiệm  đánh  giá  chỉ  số  nồng  độ  Beta <br /> HCG, alpha FP trong máu trước và sau điều trị. <br /> Đánh giá kích thước khối u theo tiêu chuẩn <br /> RECEST. <br /> <br /> Xử lý số liệu  <br /> Theo phương pháp thống kê với phần mềm <br /> SPSS 16.0 <br /> <br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU <br /> Tuổi và giới của nhóm người bệnh nghiên <br /> cứu <br /> Tuổi thấp nhất là 11 tuổi, tuổi cao nhất là 44 <br /> tuổi. Tuổi trung bình là 28 tuổi. Nam gấp đôi nữ <br /> (66,7%); nữ chiếm 33,3%. <br /> <br /> Một số đặc điểm lâm sàng và hình ảnh khối <br /> u của người bệnh <br /> Bảng 1: Đặc điểm lâm sàng của nhóm người bệnh <br /> nghiên cứu <br /> Triệu chứng<br /> <br /> Số người bệnh<br /> <br /> Tỷ lệ %<br /> <br /> Đau đầu<br /> <br /> 9/9<br /> <br /> 100<br /> <br /> Buồn nôn, nôn<br /> <br /> 9/9<br /> <br /> 100<br /> <br /> Giảm thị lực<br /> <br /> 6/9<br /> <br /> 66,7<br /> <br /> Dấu hiệu Parinaud<br /> <br /> 3/9<br /> <br /> 33,3<br /> <br /> Rối loạn nội tiết<br /> <br /> 1/9<br /> <br /> 11,1<br /> <br /> Rối loạn giấc ngủ<br /> <br /> 3/9<br /> <br /> 33,3<br /> <br /> 393<br /> <br /> Nghiên cứu Y học <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014<br /> <br />  <br /> Nhận xét: 100% người bệnh có biểu hiện đau <br /> đầu,  buồn  nôn,  nôn;  67%  giảm  thị  lực;  33%  rối <br /> loạn giấc ngủ và có dấu hiệu Parinaud. Rối loạn <br /> nội tiết có tỷ lệ thấp hơn 11,1%. <br /> Bảng 2: Đặc điểm hình ảnh trên phim cộng hưởng từ <br /> MRI sọ não <br /> Tính chất của khối u trên MRI<br /> Đặc Nang Hỗn Ngấm thuốc Ngấm<br /> Không<br /> hợp<br /> mạnh<br /> thuốc ít ngấm thuốc<br /> n 9<br /> 0<br /> 0<br /> 9<br /> 0<br /> 0<br /> % 100 0<br /> 0<br /> 100<br /> 0<br /> 0<br /> <br /> Nhận  xét:  100%  khối  u  ở  dạng  thể  đặc  và <br /> ngấm thuốc mạnh trên phim MRI <br /> 60.00%<br /> 50.00%<br /> 40.00%<br /> 30.00%<br /> 20.00%<br /> 10.00%<br /> 0.00%<br /> <br /> Giảm<br /> <br /> n % n<br /> 9 100<br /> <br /> %<br /> <br /> Không<br /> thay đổi<br /> n<br /> <br /> Nặng Tổng<br /> hơn<br /> % n<br /> 9<br /> <br /> Buồn nôn, 9 100<br /> nôn<br /> Giảm thị lực 6 100<br /> <br /> 9<br /> 6<br /> <br /> Dấu hiệu 3 100<br /> Parinaud<br /> Rối loạn nội<br /> tiết<br /> Rối loạn giấc 1 33,3 1 33,3<br /> ngủ<br /> <br /> 3<br /> 1<br /> <br /> 100<br /> <br /> 1<br /> <br /> 1<br /> <br /> 33,3<br /> <br /> 3<br /> <br /> < 1cm<br /> <br /> Bảng 5: Thay đổi kích thước khối u sau điều trị 18 <br /> tháng <br /> <br /> 1-3cm<br /> <br /> >3cm<br /> <br /> Nhận  xét:  U  trên  3cm  chiếm  55,6%,  1‐3cm <br /> chiếm 33,3%; 11,1% u 50%, sau 3 tháng triệu chứng này <br /> đã  cải  thiện  hoàn  toàn.  Riêng  có  1  trường  hợp <br /> chiếm 11,1% người bệnh bị đái tháo nhạt do khối <br /> u biểu hiện ở tuyến yên và tuyến tùng không cải <br /> thiện triệu chứng sau điều trị, người bệnh bị suy <br /> tuyến yên không hồi phục mặc dù khối u đã tan <br /> hoàn  toàn  sau  điều  trị  3  tháng.  Đánh  giá  tác <br /> dụng  phụ  sau  điều  trị,  chúng  tôi  không  gặp <br /> trường hợp nào tử vong, 4% tiêu chảy, không có <br /> trường hợp nào mất ngủ hay trầm cảm. <br /> <br /> 395<br /> <br /> Nghiên cứu Y học <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014<br /> <br />  <br /> Định  lượng    HCG  và    FP  trước  và  sau <br /> điều  trị  18  tháng  cho  thấy  nồng  độ  của  2  chất <br /> này đã trở về giới hạn bình thường. <br /> Sawamura Y nghiên cứu 111 người bệnh u tế <br /> bào mầm tuyến tùng, tất cả các người bệnh đều <br /> được  xạ  gia  tốc  kết  hợp  với  hoá  chất  cho  thấy <br /> 80% hết u ở tháng thứ 6, 100% hết u ở tháng thứ <br /> 12.  Tuy  nhiên  tác  giả  tiến  hành  xạ  gia  tốc  toàn <br /> não tuỷ 40Gy sau đó tăng liều tại u đạt tới 60Gy, <br /> rồi hoá chất 4‐6 đợt BEP. Đánh giá tác dụng phụ <br /> sau điều trị thì 10% tiêu chảy ở đợt hoá chất thứ <br /> 4; 8% mất ngủ sau xạ gia tốc ở liều 60Gy; 6% có <br /> mệt mỏi lười vận động sau kết thúc điều trị(9). <br /> Như  vậy,  chúng  tôi  nhận  thấy  việc  kết  hợp <br /> xạ gia tốc với xạ phẫu dao gamma quay và hoá <br /> chất mang  đến  hiệu  quả điều trị  cao hơn,  ít tác <br /> dụng phụ hơn, thời gian nằm viện ít hơn. <br /> <br /> Bệnh  nhân  Nguyễn  D.  T.,  nam  19  tuổi,vào <br /> viện vì tăng áp lực nội sọ, chụp MRI phát hiện u <br /> tế bào mầm vùng tuyến tùng; được điều trị bằng <br /> GT+RGK+HC <br /> <br />  <br /> Trước điều trị: Kích thước khối u: 1,5x2,2cm <br /> <br /> Một số hình ảnh lâm sàng <br /> Bệnh nhân Nguyễn N. S, 14 tuổi;vào viện vì <br /> đau đầu, run tay chân; chụp MRI phát hiện u tế <br /> bào mầm vùng tuyến tùng, được điều trị: xạ gia <br /> tốc toàn não tuỷ + RGK +HC. <br /> <br />  <br /> Sau điều trị: U tan hoàn toàn <br /> <br /> KẾT LUẬN <br /> Với 9 người bệnh u tế bào mầm vùng tuyến <br /> tùng đã được điều trị, chúng tôi thu được một số <br /> kết quả sau: <br />  <br /> Trước điều trị:Kích thước khối u: 3x4,2cm <br /> <br />  <br /> Sau điều trị:U tan hoàn toàn <br /> <br /> 396<br /> <br /> U  tuyến  tùng  là  bệnh  tương  đối  hiếm  gặp <br /> trong  bệnh  lý  u  não,  triệu  chứng  âm  thầm,  khi <br /> phát hiện đã ở giai đoạn muộn gây não úng thủy <br /> với  các  triệu  chứng  đau  đầu  100%;  buồn  nôn, <br /> nôn 100%; giảm thị lực 66,7%... <br /> Đặc điểm hình ảnh trên phim cộng hưởng từ <br /> cùng  với  xét  nghiêm    HCG  và    FP  cho  phép <br /> chẩn  đoán  xác  định  u  tế  bào  mầm  vùng  tuyến <br /> tùng:  Thể  đặc,  ngấm  thuốc  đối  quang  từ  mạnh <br /> và đồng nhất. Nồng độ  HCG và  FP tăng cao, <br /> tương ứng là 106,2 ± 12UI/L, 18,6 ± 6,4 ng/ml. <br /> <br /> Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh <br /> <br />