Đánh giá kết quả điều trị áp xe vú bằng phương pháp hút chân không tại Bệnh viện Quân y 103

TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2015<br /> <br /> ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ ÁP XE VÚ BẰNG PHƢƠNG PHÁP<br /> HÚT CHÂN KHÔNG TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 103<br /> Nguyễn Ngọc Trung*; Nguyễn Trường Giang*; Nguyễn Văn Nam*<br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: đánh giá hiệu quả điều trị áp xe vú (AXV) bằng liệu pháp hút chân không tại Bệnh<br /> viện Quân y 103. Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu mô tả, tiến cứu 41 bệnh nhân (BN)<br /> AXV, điều trị tại Khoa Phẫu thuật Lồng ngực - Tim mạch, Bệnh viện Quân y 103 từ 11 - 2013<br /> đến 7 - 2015. Kết quả: đặc điểm tổn thương AXV: vị trí tổn thương 1/4 trên-ngoài chiếm<br /> 21,95%, kích thước ổ áp xe trung bình trên siêu âm 5,17 ± 1,67 cm (2,1 - 9,1 cm). Thời gian từ<br /> sau khi rạch tháo mủ đến khi bắt đầu áp dụng liệu trình trị liệu đầu tiên bắt đầu trước 24 giờ<br /> chiếm 92,68%. Áp lực hút từ 120 - 150 mmHg chiếm 82,52%. Thời gian sạch tổn thương trung<br /> bình 8,78 ± 4,23 ngày (4 - 22 ngày). Thời gian nằm viện trung bình 12,24 ± 4,85 ngày (5 - 28<br /> ngày). Kết luận: phương pháp hút chân không có thể áp dụng trong điều trị AXV, tác dụng tốt<br /> cho các ổ áp xe lớn và nhiều ổ, thời gian sạch tổn thương nhanh, ngày nằm điều trị ngắn.<br /> * Từ khóa: Áp xe vú; Hút áp lực âm.<br /> <br /> Results of Vacuum-Assisted Closure Therapy for Treatment of<br /> Breast Abscess at 103 Hospital<br /> Summary<br /> Objectives: To assess the effectiveness of vacuum-assisted closure therapy for treatment of<br /> mastitis breast abscess at 103 Hospital. Subjects and methods: Prospective, descriptive study<br /> on 41 patients with breast abscess treated at the Department of Cardiothoracic Surgery, 103<br /> Hospital, from 11 - 2013 to 7 - 2015. Results: Characteristics of breast abscess: most patients<br /> with an abscess (95.12%). The average size of abscess was 5.17 ± 1.67 cm (2.1 - 9.1 cm). The<br /> time after surgery to apply first treatment before 24 hours was 92.68%. Negative pressure was<br /> 120 - 150 mmHg (82.52%). The average time to clean lesions was 8.78 ± 4.23 days (4 - 22<br /> days). The average time of hospitalization was 12.24 ± 4.85 days (5 - 28 days). Conclusion:<br /> According to our findings, the VAC therapy can be considered when managing challenging<br /> breast abscess, particularly good result for large abscesses and multiple abscess, the healing<br /> time of the wound was short.<br /> * Key words: Breast abscess; Vacuum-assisted closure therapy.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Áp xe vú là một nhiễm khuẩn nặng ở<br /> vú do vi khuẩn gây nên. AXV nếu không<br /> <br /> được điều trị hoặc điều trị không đúng<br /> nguyên tắc có thể tiến triển thành viêm xơ<br /> tuyến vú mạn tính, viêm mô liên kết tuyến<br /> vú, nặng nhất là hoại thư vú.<br /> <br /> * Bệnh viện Quân y 103<br /> Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Ngọc Trung (ngoctrungbv103@yahoo.com)<br /> Ngày nhận bài: 20/07/2015; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 20/11/2015<br /> Ngày bài báo được đăng: 30/11/2015<br /> <br /> 173<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2015<br /> <br /> Hiện nay, điều trị AXV có nhiều phương<br /> pháp khác nhau. Đối với AXV ổ nhỏ, kích<br /> thước < 3 cm, có thể chọc hút tại chỗ<br /> dưới siêu âm, kết hợp điều trị kháng sinh.<br /> Đối với các ổ áp xe > 3 cm, thường phải<br /> rạch dẫn lưu và thay băng hàng ngày.<br /> Tuy nhiên, điều trị bằng phương pháp<br /> nào cũng mất nhiều thời gian và dễ dẫn<br /> đến nguy cơ rò sữa kéo dài ở phụ nữ<br /> đang cho con bú [2, 3, 6].<br /> Cùng với sự phát triển của y học và<br /> ngoại khoa, việc điều trị tổn thương phần<br /> mềm đã có nhiều bước phát triển mới, nổi<br /> bật là việc áp dụng liệu pháp hút chân<br /> không (Vacuum Assited Closure therapy VAC) vào lâm sàng. Nhiều công trình<br /> nghiên cứu trên thế giới và trong nước đã<br /> chứng minh hiệu quả tích cực của liệu<br /> pháp hút chân không đối với các thương<br /> tổn do nhiễm trùng phần mềm... Tuy<br /> nhiên, việc nghiên cứu ứng dụng phương<br /> pháp này trong điều trị AXV cho đến nay<br /> trên thế giới và trong nước có ít công<br /> trình nghiên cứu được thực hiện một<br /> cách hệ thống [1, 7, 9].<br /> Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi<br /> tiến hành đề tài này nhằm: Đánh giá hiệu<br /> quả điều trị XV bằng liệu pháp hút chân<br /> không tại Bệnh viện Quân y 103.<br /> ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP<br /> NGHIÊN CỨU<br /> 1. Đối tƣợng nghiên cứu.<br /> 41 BN AXV được chẩn đoán xác định<br /> trên lâm sàng, siêu âm và xét nghiệm giải<br /> phẫu bệnh, điều trị bằng liệu pháp hút<br /> chân không tại Khoa Phẫu thuật Lồng<br /> ngực - Tim mạch, Bệnh viện Quân y 103<br /> từ 11 - 2013 đến 7 - 2015.<br /> 174<br /> <br /> 2. Phƣơng pháp nghiên cứu.<br /> - Nghiên cứu mô tả, tiến cứu.<br /> - Lâm sàng: xác định vị trí, kích thước<br /> ổ áp xe.<br /> - Cận lâm sàng: siêu âm xác định vị trí,<br /> kích thước, số lượng ổ áp xe.<br /> - Phương tiện nghiên cứu: máy hút tạo<br /> chân không Avance (Hãng Medela, Mỹ)<br /> hoặc máy hút tạo chân không Renasys<br /> (Hãng Smith & Nephew, Mỹ). Hệ thống<br /> gồm: máy hút tạo chân không, foam (xốp),<br /> bình chứa, dây dẫn, băng dán.<br /> - Một số đặc điểm kỹ thuật của hút<br /> chân không:<br /> + Thời gian trống (giờ): là khoảng thời<br /> gian từ khi BN được rạch tháo mủ ổ áp xe<br /> đến khi bắt đầu điều trị bằng hút chân<br /> không.<br /> + Áp lực hút: tính bằng mmHg (thường<br /> đặt từ 100 - 160 mmHg).<br /> + Chế độ hút: liên tục hoặc ngắt quãng.<br /> - Đánh giá kết quả:<br /> + Số liệu trình đặt hút chân không: số<br /> lần thay hút chân không.<br /> + Thời gian sạch tổn thương (ngày):<br /> tính từ lúc bắt đầu điều trị hút chân không<br /> đến khi khâu da khép kín tổn thương.<br /> + Thời gian nằm viện.<br /> * Xử lý số liệu: bằng phần mềm Epi.<br /> info 7.1.1.<br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br /> 1. Vị tr ổ áp e t i vú bị tổn thƣơng.<br /> Vị trí tổn thương tại vú phân bố tương<br /> đối đồng đều, tuy nhiên vị trí 1/4 trênngoài nhiều nhất với 9 BN (21,95%); tiếp<br /> theo là 1/4 trên-trong: 6 BN (14,63%);<br /> 1/2 dưới: 6 BN (14,63%); 1/2 trong: 5 BN<br /> (12,2%); 1/4 dưới-ngoài: 4 BN (9,75%);<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2015<br /> <br /> 1/2 dưới-trong: 3 BN (7,32%); 1/2 trên:<br /> 3 BN (7,32%); gần toàn bộ vú: 3 BN<br /> (7,32%); 1/2 ngoài: 2 BN (4,88%); quanh<br /> núm vú: 0 BN. Kết quả này phù hợp với<br /> nghiên cứu của Ramazan Eryilma với<br /> 35% ở góc trên ngoài [7], Cenap Dener<br /> [6]: 39% và Nguyễn Thị Hồng Nhung [2] là<br /> 36,2%. Điều này được lý giải về mặt giải<br /> phẫu, phần lớn nhu mô tuyến vú nằm ở<br /> góc phần tư trên-ngoài. Đáng chú ý, trong<br /> nghiên cứu của chúng tôi, 16 BN (39,02%)<br /> ổ áp xe chiếm 1/2 vú và 3 BN (7,32%) ổ áp<br /> xe lớn chiếm gần toàn bộ vú.<br /> 2. Số lƣợng ổ áp<br /> siêu âm.<br /> <br /> e<br /> <br /> ác định trên<br /> <br /> Hầu hết BN có 1 ổ áp xe (39 BN =<br /> 95,12%), chỉ 2 BN (4,88%) có 2 ổ áp xe.<br /> 3. Kích thƣớc ổ áp e ác định trên<br /> siêu âm.<br /> Kích thước ổ áp xe trung bình trên siêu<br /> âm 5,17 ± 1,67 cm, nhỏ nhất 2,1 cm, lớn<br /> nhất 9,1 cm. Phần lớn BN có kích thước<br /> ổ áp xe ≥ 5 cm (22 BN = 53,66%), 19 BN<br /> (46,34%) kích thước ổ áp xe < 5 cm. Việc<br /> xác định kích thước ổ áp xe trên siêu âm<br /> đóng vai trò quan trọng trong quyết định<br /> cách thức điều trị. Chúng tôi lấy 5 cm là<br /> mốc phân chia dựa trên nghiên cứu của<br /> Ramazan Eryilmaz (2005) [7] và Nguyễn<br /> Hồng Nhung (2012) [2] cho rằng kích<br /> thước ổ áp xe < 5 cm có thể điều trị bằng<br /> chọc hút nhiều lần. Tuy nhiên, nghiên cứu<br /> gần đây của Giess CS (2014) [8] và Merz<br /> L (2014) [5] cho rằng nếu kích thước ổ áp<br /> xe < 3 cm có thể điều trị bằng chọc hút,<br /> bơm rửa ổ áp xe, còn với kích thước<br /> > 3 cm thì nên phẫu thuật dẫn lưu ổ áp xe.<br /> Trong nghiên cứu này, phần lớn BN có<br /> kích thước ổ áp xe > 5 cm (53,66%).<br /> <br /> Sở dĩ phần lớn BN có kích thước ổ áp xe<br /> > 5 cm là do ý thức điều trị đối với bệnh<br /> viêm tuyến vú chưa cao, hầu hết BN đều<br /> tự điều trị theo kinh nghiệm tại nhà, đến<br /> khi bệnh tiến triển quá nặng mới đến<br /> bệnh viện, do vậy tổn thương khi đó<br /> thường đã lan rộng hơn. Kết quả của<br /> chúng tôi tương đồng với nghiên cứu của<br /> Nguyễn Thị Hồng Nhung (2012) với tỷ lệ<br /> ổ áp xe có kích thước > 5 cm là 53,4% và<br /> tỷ lệ BN có 1 ổ áp xe là 93,2% [2].<br /> Đối với AXV, nhất là áp xe do căn<br /> nguyên nhiễm trùng tuyến sữa ở phụ nữ<br /> đang cho con bú, việc điều trị liền tổn<br /> thương rất khó khăn. Thứ nhất, do sữa<br /> rò ra từ các ống tuyến sữa liên tục nên<br /> lượng dịch ứ trệ tại vết thương rất nhiều,<br /> ngăn cản quá trình tái tạo tổ chức. Mặt<br /> khác, sữa mẹ là môi trường rất thuận lợi<br /> để vi khuẩn phát triển, làm tăng nguy cơ<br /> nhiễm trùng. Thứ hai, các ổ AXV gây<br /> khuyết hổng tổ chức rất lớn, do vậy, nếu<br /> chỉ thay băng thông thường thì thời gian<br /> để tổ chức tái tạo lấp đầy được phần<br /> khuyết hổng thường kéo dài.<br /> Liệu pháp hút chân không có thể giải<br /> quyết được các vấn đề đối với tổn thương<br /> do AXV gây ra. Tuy nhiên, khi áp dụng<br /> biện pháp này cần giải thích kỹ cho BN<br /> hiểu, chấp thuận điều trị và tuân thủ toàn<br /> bộ liệu trình điều trị.<br /> 4. Thời gian trống.<br /> Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời<br /> gian trống (sau khi phẫu thuật rạch tháo<br /> mủ đến khi bắt đầu áp dụng liệu trình trị<br /> liệu đầu tiên) hầu hết đều bắt đầu trước<br /> 24 giờ (38 BN = 92,68%). Chỉ 7,32% (3 BN)<br /> bắt đầu áp dụng liệu trình sau 24 giờ, do<br /> khi thay băng thấy tổn thương còn nguy<br /> cơ chảy máu, thời gian trống trung bình<br /> 20,8 ± 4,56 giờ.<br /> 175<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2015<br /> <br /> Trước khi áp dụng liệu pháp hút chân<br /> không, BN được phẫu thuật rạch tháo mủ<br /> ổ áp xe. Ngoài mục đích làm sạch mủ, lấy<br /> bệnh phẩm để xác định căn nguyên vi<br /> khuẩn và tổ chức học, cách làm này còn<br /> có tác dụng đánh giá cụ thể kích thước<br /> tổn thương. Sau 12 - 24 giờ rạch tháo<br /> mủ, nguy cơ chảy máu tại chỗ không còn,<br /> có thể áp dụng ngay liệu trình điều trị đầu<br /> tiên. Theo chúng tôi, nên áp dụng liệu<br /> trình càng sớm càng tốt, ngay khi đánh<br /> giá không còn nguy cơ chảy máu. Điều<br /> này giúp nhanh chóng hút hết dịch tiết,<br /> giảm phù nề tổn thương và tổ chức tái tạo<br /> nhanh hơn, rút ngắn thời gian phục hồi<br /> tổn thương.<br /> 5. Áp lực hút áp dụng cho li u trình<br /> trị li u.<br /> 100 mmHg: 6 lần (4,2%); 120 mmHg:<br /> 32 lần (22,38%); 140 mmHg: 38 lần<br /> (26,57%); 150 mmHg: 48 lần (33,57%);<br /> 160 mmHg: 19 lần (13,28%). Đa số liệu<br /> trình được hút với áp lực từ 120 - 150<br /> mmHg (82,52%), chỉ 6 liệu trình (4,20%)<br /> hút áp lực 100 mmHg, 19 liệu trình<br /> (13,29%) được hút với áp lực 160 mmHg.<br /> 6. Chế độ hút áp dụng cho các li u<br /> trình.<br /> Nhiều nghiên cứu trên thế giới khuyến<br /> cáo nên hút liên tục trong thời gian đầu<br /> khoảng 48 giờ. Sau đó, áp dụng chế độ<br /> hút ngắt quãng, thời gian hút 5 phút và<br /> nghỉ 2 phút. Áp lực hút tùy theo tổ chức,<br /> tuy nhiên áp lực hút khuyến cáo khoảng<br /> 125 - 150 mmHg. Theo chúng tôi, việc áp<br /> dụng hút đối với tuyến vú thì nguy cơ<br /> chảy máu không nhiều, phần khuyết hổng<br /> tổ chức thường rất lớn, dịch kẽ nhiều một<br /> 176<br /> <br /> phần do dịch rỉ viêm, một phần do các<br /> ống tuyến sữa tiết ra. Do đó chúng tôi<br /> áp dụng ngay từ đầu áp lực hút từ 125 150 mmHg. Việc áp dụng chế độ hút ngắt<br /> quãng, hút 5 phút và nghỉ 1 phút giúp<br /> cho tổ chức tái tạo nhanh hơn, do có thời<br /> gian nghỉ, giúp máu lưu thông tăng nuôi<br /> dưỡng tại chỗ. Một số trường hợp do<br /> phần khuyết hổng lớn, dịch xuất tiết nhiều,<br /> cần nhanh chóng thu hẹp thể tích khoang<br /> khuyết hổng trong tuyến vú, đồng thời hút<br /> sạch dịch, chúng tôi phải tăng áp lực hút<br /> lên cao hơn (160 mmHg). Một số BN do<br /> thời gian đặt liệu trình sớm, BN có cảm<br /> giác đau do mới đặt hút nên chúng tôi để<br /> áp lực hút thấp hơn (100 mmHg). Tuy vậy,<br /> thường chỉ áp dụng cho liệu trình đầu<br /> tiên, sau đó nhanh chóng đưa về áp lực<br /> hút 125 - 150 mmHg.<br /> 7. Thời gian s ch tổn thƣơng.<br /> ≤ 5 ngày: 7 BN (17,07%); 6 - 10 ngày:<br /> 22 BN (53,66%); > 10 ngày: 12 BN<br /> (29,27%).<br /> Đối với liệu pháp hút chân không, các<br /> nghiên cứu đều nhận thấy thời gian sạch<br /> vết thương và tổ chức hạt phát triển tốt<br /> hơn so với thay băng với các phương<br /> pháp thông thường [1, 4, 9]. Trong nghiên<br /> cứu của chúng tôi, thời gian sạch tổn<br /> thương trung bình 8,78 ± 4,23 ngày, dài<br /> nhất 22 ngày, ngắn nhất 4 ngày. Đa số<br /> tổn thương đều sạch mủ và tổ chức hạt<br /> lên tốt trong vòng 6 - 10 ngày (22 BN =<br /> 53,66%). 17,07% (7 BN) tổ chức hạt đầy<br /> lên < 6 ngày. Theo chúng tôi, tùy theo<br /> mức độ tổn thương cụ thể mà thời gian<br /> sạch mủ và phát triển tổ chức hạt khác<br /> nhau, tuy nhiên hầu hết chỉ sau 6 - 10<br /> ngày (sau 3 - 5 liệu trình), tổ chức hạt đã<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2015<br /> <br /> tái tạo tốt và giường tổn thương sạch<br /> hoàn toàn.<br /> Việc quyết định thời điểm khâu khép<br /> da thì 2 phải được bác sỹ có kinh nghiệm<br /> đánh giá một cách kỹ càng. Nếu tổ chức<br /> chưa được lấp đầy hết hoặc giường vết<br /> thương chưa được làm sạch hoàn toàn<br /> mà khép da quá sớm sẽ gây ứ dịch và<br /> nhiễm trùng tại chỗ vết thương, kéo dài<br /> thêm thời gian điều trị. Đối với AXV, việc<br /> khép da thì 2, ngoài yếu tố giường vết<br /> thương phải sạch, tổ chức tái tạo lấp đầy<br /> hết phần khuyết hổng mất tổ chức cũng<br /> rất quan trọng. Nếu khép da sớm mà còn<br /> khoang trống bên trong tuyến vú sẽ có<br /> nguy cơ đọng dịch, sữa, dẫn đến nhiễm<br /> trùng trở lại.<br /> Vị trí ổ áp xe khác nhau có thời gian<br /> sạch tổn thương khác nhau. BN có ổ áp<br /> xe chiếm gần hết vú có thời gian sạch tổn<br /> thương trung bình cao nhất (14,00 ± 6,08<br /> ngày), BN có ổ áp xe chiếm 1/4 vú có thời<br /> gian sạch tổn thương trung bình thấp<br /> nhất (6,82 ± 2,17 ngày), khác biệt có ý<br /> nghĩa thống kê (p < 0,05). BN có ổ áp xe<br /> chiếm 1/2 hay toàn bộ vú thường có kích<br /> thước ổ áp xe lớn, tổn thương phức tạp<br /> với nhiều ngách to nhỏ theo nhiều hướng.<br /> Với những trường hợp này, quá trình<br /> phẫu thuật rạch tháo mủ ổ áp xe, chúng<br /> tôi dùng ngón tay kiểm soát rất kỹ, phá<br /> thông các ngách, lấy sạch tổ chức hoại<br /> tử. Kích thước ổ áp xe khi đó lớn hơn rất<br /> nhiều so với kích thước đo được trước đó<br /> trên siêu âm. Khi tiến hành các liệu trình<br /> hút chân không đầu tiên, chúng tôi tính<br /> toán rất kỹ kích thước và hình dạng<br /> miếng xốp để đạt được hiệu quả hút<br /> cao nhất.<br /> <br /> 8. Thời gian nằm vi n.<br /> ≤ 10 ngày: 18 BN (43,9%); 11 - 20<br /> ngày: 19 BN (46,34%); > 20 ngày: 4 BN<br /> (9,76%).<br /> Thời gian nằm viện trung bình 12,24 ±<br /> 4,85 ngày, dài nhất 28 ngày, ngắn nhất<br /> 5 ngày. Hầu hết BN nằm viện < 20 ngày<br /> (90,24%). Thông thường, sau khi khâu<br /> khép da thì 2 từ 1 - 2 ngày, BN được ra<br /> viện. Những BN có thời gian nằm viện dài<br /> thường có kích thước ổ áp xe lớn, thời<br /> gian điều trị bằng hút chân không kéo dài.<br /> KẾT LUẬN<br /> - Đặc điểm tổn thương AXV: 1 ổ áp xe<br /> (95,12%), 2 ổ áp xe (4,88%). Kích thước<br /> ổ áp xe trung bình 5,17 ± 1,67 cm (2,1 9,1 cm). 53,66% ổ áp xe > 5 cm; 46,34%<br /> ổ áp xe < 5 cm.<br /> - Phương pháp hút chân không trong<br /> điều trị AXV cho thời gian sạch tổn<br /> thương nhanh, ngày nằm điều trị ngắn:<br /> + Thời gian từ sau khi rạch tháo mủ<br /> đến khi bắt đầu áp dụng liệu trình đầu tiên<br /> của liệu pháp hút chân không trung bình<br /> 20,80 ± 4,56 giờ. 92,68% bắt đầu liệu<br /> trình đầu tiên sau mổ trước 24 giờ.<br /> + 82,5% liệu trình được hút với áp lực<br /> từ 120 - 150 mmHg; 4,20% hút áp lực<br /> 100 mmHg; 13,29% hút áp lực 160 mmHg;<br /> 81,82% hút ngắt quãng.<br /> + Thời gian sạch tổn thương trung<br /> bình 8,78 ± 4,23 ngày (4 - 22 ngày);<br /> 53,66% tổn thương sạch mủ và tổ chức<br /> hạt lên tốt trong vòng 6 - 10 ngày; 17,07%<br /> trong 5 ngày; 29,27% > 10 ngày.<br /> + Thời gian nằm viện trung bình 12,24<br /> ± 4,85 ngày (5 - 28 ngày). 90,24% BN<br /> nằm viện < 20 ngày.<br /> 177<br /> <br />