Đánh giá kết quả điều trị bảo tồn chấn thương thận tại Bệnh viện Nhi Đồng 2

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN CHẤN THƯƠNG THẬN<br /> TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2<br /> Nguyễn Đình Thái*, Nguyễn Hiền*, Phạm Ngọc Thạch*<br /> <br /> TÓM TẰT<br /> Mục tiêu: Đánh giá kết quả điều trị chấn thương thận kín tại bệnh viện Nhi Đồng 2 trong thời gian từ<br /> tháng 1/2007 đến tháng 12/2014.<br /> Phương pháp nghiên cứu: Tất cả các bệnh nhân bị chấn thương thận kín được nhập bệnh viện Nhi Đồng 2<br /> trong thời gian từ tháng 1/2007 đến tháng 12/2014 được hồi cứu hồ sơ.<br /> Kết quả: Tổng cộng 19 bệnh nhi nhập viện có liên quan đến chấn thương thận kín. Tuổi từ 2 – 14, trung<br /> bình là 8 tuổi. Cân nặng trung bình 26 kg (11 kg – 46 kg). Tỉ lệ nam: nữ gần bằng nhau (10/9), chấn thương do<br /> tai nạn giao thông chiếm 58%. Chấn thương thận độ I, II, III chiếm 79%, độ IV 16%, độ V 5%. Tiểu máu trong<br /> 84% bệnh nhân, kéo dài 1 – 15 ngày. Thời gian hạn chế vận động trung bình 7 ngày (0 – 19 ngày). Thời gian<br /> nằm viện trung bình 13 ngày (5 – 27 ngày). Chỉ có 4 bệnh nhi cần truyền máu. 1 trường hợp cắt thận chấn<br /> thương độ V. Tỉ lệ bảo tồn thành công 95%. Biến chứng tăng huyết áp ở 2 bệnh nhi.<br /> Kết luận: Tỉ lệ bảo tồn thận thành công cao, thời gian hạn chế vận động và nằm viện còn dài.<br /> Từ khóa: Bảo tồn thận.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> REVIEW THE MANAGEMENT OF BLUNT RENAL INJURY<br /> AT CHILDREN’S HOSPITAL 2<br /> Nguyen Dinh Thai, Nguyen Hien, Phạm Ngoc Thach<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 19 - No 5 - 2015: 88 - 91<br /> Objectives: Review the management of blunt renal injury at Children’s Hospital 2.<br /> Methods: A retrospective analysis of all cases who had blunt renal injury from 1/2007 to 12/2014.<br /> Results: Nineteen trauma patients were identified as having a renal injury. Range of age from 2 – 14 years<br /> old, mean age was 8 years. Mean weight was 26 kg (11 kg – 46 kg). Male/Female was 10/9. Main mechanism was<br /> motor vehicle collision (58%). Hematuria was reported in 84 percent of all cases, range from 1 to 15 days. Mean<br /> length of bed rest was 7 days. Mean length of hospitalizatinon was 13 days. Blood transfusion was needed in 4<br /> cases. Complication in 2 cases with hypertention.<br /> Conclusion: The rate of successful renal salvage is high. Time of bed rest and hospitalization still prolong.<br /> Key words: Renal salvage.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Chấn thương là nguyên nhân gây tử vong<br /> thường gặp nhất ở trẻ em. Chấn thương bụng<br /> kín ở trẻ em thường dễ dẫn đến tổn thương các<br /> tạng đặc như gan, lách, thận hơn so với người<br /> lớn do đặc điểm giải phẫu học chưa phát triển<br /> <br /> hoàn chỉnh. Thận trẻ em dễ bị tổn thương hơn so<br /> với người lớn vì các cấu trúc bảo vệ chưa phát<br /> triển hoàn chỉnh: mỡ quanh thận ít, sụn lồng<br /> ngực chưa cốt hóa hoàn chỉnh, cơ thành ngực<br /> còn yếu, dẫn đến cơ chế chấn thương thường do<br /> sự nén ép hay giảm tốc đột ngột dễ gây xé rạch<br /> <br /> *Bệnh viện Nhi Đồng 2.<br /> Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Đình Thái<br /> <br /> 88<br /> <br /> ĐT: 0909250599<br /> <br /> Email: dinhthai145@gmail.com.<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Nhi<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015<br /> chủ mô thận, cuống mạch, hệ thống đài bể thận.<br /> Điều trị bảo tồn không can thiệp phẫu thuật<br /> đối với chấn thương thận kín đã được xem là<br /> một quy chuẩn trong điều trị chấn thương thận<br /> kín ở người lớn và trẻ em với mục tiêu cuối cùng<br /> là bảo tồn chức năng cho thận bị tổn thương.<br /> Tuy nhiên các nghiên cứu đánh giá về điều trị<br /> chấn thương thận kín ở trẻ em chưa nhiều và<br /> chưa có những đánh giá theo dõi lâu dài.<br /> Đó cũng chính là nguyên nhân chúng tôi tiến<br /> hành nghiên cứu này.<br /> <br /> Mục tiêu nghiên cứu<br /> Đánh giá kết quả điều trị chấn thương thận<br /> kín tại bệnh viện Nhi Đồng 2 trong thời gian từ<br /> tháng 1/2007 đến tháng 12/2014 để có cái nhìn<br /> chung về vấn đề này và là cơ sở cho các nghiên<br /> cứu cụ thể hơn về sau.<br /> <br /> Phương pháp nghiên cứu<br /> Tất cả các bệnh nhân có chấn thương thận<br /> kín được nhập bệnh viện Nhi Đồng 2 trong thời<br /> gian từ tháng 1/2007 đến tháng 12/2014 được hồi<br /> cứu hồ sơ.<br /> Các biến số được thu thập bao gồm:<br /> Dịch tễ học: tuổi, giới, cân nặng, cơ chế chấn<br /> thương, bên thận bị chấn thương, phân độ chấn<br /> thương, các chấn thương phối hợp khác.<br /> Quá trình điều trị: thời gian tiểu máu, thời<br /> gian hạn chế vận động, thời gian nằm viện,<br /> lượng máu cần truyền, các can thiệp phẫu thuật,<br /> các biến chứng.<br /> Phân độ tổn thương thận dựa theo bảng<br /> phân độ của AAST (American Association for<br /> the Surgery of Kidney Injury Scale).<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> Trong khoảng thời gian 8 năm (1/2007 –<br /> 12/2014) có tổng cộng 19 bệnh nhi nhập viện có<br /> liên quan đến chấn thương thận kín. Tuổi dao<br /> động từ 2 đến 14 tuổi, trung bình là 8 tuổi. Cân<br /> nặng trung bình của các bệnh nhi là 26 kg (dao<br /> động từ 11 kg đến 46 kg). Tỉ lệ nam: nữ gần bằng<br /> nhau (10/9).<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Nhi<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Cơ chế chấn thương phổ biến nhất là do tai<br /> nạn giao thông (58%), phần còn lại là do các tai<br /> nạn sinh hoạt như té cao, chấn thương trong chơi<br /> thể thao, bạo lực gia đình (1 trường hợp).<br /> Về phân độ chấn thương thận: độ 1 chiếm<br /> 32%, độ 2 chiếm 26%, độ 3 chiếm 21%, độ 4<br /> chiếm 16%, độ 5 có 1 trường hợp (5%).<br /> Số lượng chấn thương thận trái so với thận<br /> phải là tương đương (9/10 trường hợp). Không<br /> có trường hợp nào chấn thương cả 2 thận.<br /> Triệu chứng tiểu máu bao gồm đại thể và vi<br /> thể được ghi nhận trên 13 trường hợp (84%) kéo<br /> dài dao động từ 1 – 15 ngày.<br /> 4 trường hợp có tốn thương khác phối hợp:<br /> chấn thương gan, lách, phổi. Trong đó 3 trường<br /> hợp có cơ chế chấn thương là do tai nạn giao<br /> thông.<br /> Thời gian hạn chế vận động trung bình là 7<br /> ngày, dao động từ 0 – 19 ngày.<br /> Thời gian nằm viện trung bình là 13 ngày,<br /> dao động từ 5 – 27 ngày.<br /> Chỉ có 4 bệnh nhi cần được truyền máu<br /> trong suốt quá trình nằm viện, trong đó chỉ có 1<br /> trường hợp vào viện trong tình trạng sốc, tổn<br /> thương thận độ V cần can thiệp phẫu thuật khẩn<br /> cấp để cắt thận. 2 trường hợp là chấn thương<br /> thận độ IV. 1 trường hợp còn lại là chấn thương<br /> thận độ III nhưng có tổn thương khác đi kèm là<br /> dập lách, phổi.<br /> Biến chứng tăng huyết áp ghi nhận trên 2<br /> trường hợp.<br /> Tỉ lệ bảo tồn thận bị chấn thương đạt 95%.<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Ưu tiên điều trị bảo tồn không phẫu thuật<br /> trong chấn thương thận kín đã được chấp nhận<br /> rộng rãi từ rất lâu. Nhiều nghiên cứu cũng đã<br /> chứng minh rằng điều trị bảo tồn trong chấn<br /> thương thận không làm nặng thêm các thương<br /> tổn ở thận cũng như làm tăng tỉ lệ biến chứng<br /> trong chấn thương thận kín (9,10,11). Tuy nhiên y<br /> học chứng cứ về điều trị bảo tồn chấn thương<br /> thận kín ở trẻ em hiện không nhiều (10,16).<br /> <br /> 89<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015<br /> <br /> Trong nghiên cứu này, chúng tôi nhận thấy<br /> dường như không có một mô hình điều trị tiêu<br /> chuẩn cho các trường hợp chấn thương thận kín.<br /> Mỗi trường hợp được điều trị theo những đặc<br /> điểm riêng dưới sự theo dõi sát của ekip trực.<br /> Bệnh nhân thường được đặt trong môi trường<br /> theo dõi sát nhằm đánh giá huyết động, được<br /> yêu cầu nghỉ ngơi tuyệt đối tại giường, đánh giá<br /> triệu chứng như đau, tiểu máu mỗi ngày. Đánh<br /> giá tiến triển của thận bị tổn thương dựa trên<br /> hình ảnh CT scan hoặc siêu âm. Hầu hết những<br /> quyết định điều trị này đều dựa trên những<br /> quan điểm cá nhân.<br /> Tỉ lệ điều trị bảo tồn thận thành công trong<br /> nghiên cứu của chúng tôi là 95% cũng tương tự<br /> với các nghiên cứu khác trước đây (8).<br /> Nghỉ ngơi tại giường, hạn chế vận động và<br /> theo dõi sát diễn tiến lâm sàng là nguyên tắc cơ<br /> bản trong quá trình điều trị bảo tồn chấn thương<br /> thận. Các báo cáo gần đây cũng đưa ra lời<br /> khuyên rằng trong điều trị bảo tồn các chấn<br /> thương tạng đặc thì thời gian hạn chế vận động<br /> tuyệt đối là từ 5-7 ngày tại bệnh viện, kế đến là<br /> hạn chế vận động tương đối trong 10-14 ngày<br /> tiếp theo (17). Đối với tổn thương độ IV, V, thời<br /> gian nghỉ ngơi tuyệt đối được kéo dài hơn, 13-20<br /> ngày (18). Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời<br /> gian bệnh nhân chấn thương thận được chỉ định<br /> nghỉ tại giường, hạn chế vận động trung bình là<br /> 7 ngày (dao động từ 0-19 ngày).<br /> Trong nghiên cứu của chúng tôi, chỉ có 4<br /> bệnh nhi cần được truyền máu trong suốt quá<br /> trình nằm viện. Trong đó 1 trường hợp vào viện<br /> trong tình trạng sốc, tổn thương thận độ V cần<br /> can thiệp phẫu thuật khẩn cấp để cắt thận. 2<br /> trường hợp là chấn thương thận độ IV. 1 trường<br /> hợp còn lại là chấn thương thận độ III nhưng có<br /> tổn thương khác đi kèm là dập lách, phổi. Còn<br /> lại tất cả các trường hợp tổn thương thận ở phân<br /> độ I, II, III theo AAST và không có các tổn<br /> thương nặng khác kèm theo đều không cần<br /> truyền máu.<br /> <br /> 90<br /> <br /> Trong nghiên cứu này, tất cả các bệnh nhân<br /> chấn thương thận được cho xuất viện khi tổn<br /> thương thận được đánh giá đã ổn định, các triệu<br /> chứng lâm sàng như đau, tiểu máu đã biến mất<br /> (100% bệnh nhân xuất viện đã hết tiểu máu đại<br /> thể cũng như vi thể). Thời gian nằm viện cho<br /> điều trị bảo tồn chấn thương thận trung bình là<br /> 13 ngày (dao đông từ 5 – 27 ngày).<br /> Tuy nhiên, một nghiên cứu gần đây chỉ ra<br /> rằng tiểu máu không phải là yếu tố ảnh hưởng<br /> cũng như đánh giá quá trình hồi phục của bệnh<br /> nhân chấn thương thận. Cụ thể trong nghiên cứu<br /> của Graziano các bệnh nhân chấn thương thận<br /> có thể được cho xuất viện khi hết đau, ăn uống<br /> theo chế độ bình thường, bất kể còn tiểu máu<br /> hay không. Vấn đề tiểu máu sẽ được theo dõi<br /> trong quá trình tái khám). Trong nghiên cứu này,<br /> các bệnh nhân chấn thương thận cũng không bị<br /> yêu cầu phải hạn chế vận động tuyệt đối trong 1<br /> thời gian nhất định nào, mà họ sẽ được cho phép<br /> hoạt động trở lại ngay khi cảm thấy thoải mái,<br /> hết đau bụng, bất chấp phân độ chấn thương<br /> thận theo AAST. Đây cũng là một quan điểm<br /> điều trị mới sẽ rút ngắn thời gian bệnh nhân<br /> buộc hạn chế vận động tuyệt đối, cũng như thời<br /> gian nằm viện.<br /> Cuối cùng, một trong những yếu tố quan<br /> trọng nhưng chưa được đánh giá đó là tỉ lệ biến<br /> chứng tăng huyết áp sau chấn thương thận.<br /> Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ này là 10%<br /> (2/19 trường hợp), khá cao so với ước tính từ 0 –<br /> 7,5% trong những nghiên cứu khác trước đây. Tỉ<br /> lệ biến chứng tăng huyết áp sau chấn thương<br /> thận chỉ được đánh giá một cách chính xác nếu<br /> tất cả các bệnh nhân được theo dõi trong thời<br /> gian nhất định sau khi xuất viện. Điều này vượt<br /> ra khỏi khả năng của một nghiên cứu hồi cứu<br /> đơn thuần. Do đó cần tiến hành một nghiên cứu<br /> tiền cứu về chấn thương thận kín với thời gian<br /> theo dõi sau xuất viện nhiều năm để đanh giá<br /> chính xác về biến chứng này.<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Nhi<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015<br /> KẾT LUẬN<br /> Qua nghiên cứu này, chúng tôi nhận thấy tỉ<br /> lệ thành công trong điều trị bảo tồn chấn thương<br /> thận kín là rất cao (đạt 95%). Tổn thương thận ở<br /> mức độ nhẹ đến trung bình (I, II, III) và không có<br /> các tổn thương khác đi kèm thường không cần<br /> truyền máu. Tuy nhiên, thời gian hạn chế vận<br /> động và thời gian nằm viện còn kéo dài.<br /> <br /> 11.<br /> <br /> 12.<br /> <br /> 13.<br /> <br /> 14.<br /> <br /> Hết tiểu máu vẫn là một tiêu chuẩn để xuất<br /> viện.<br /> <br /> 15.<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> <br /> 16.<br /> <br /> 1.<br /> <br /> 2.<br /> <br /> 3.<br /> <br /> 4.<br /> <br /> 5.<br /> 6.<br /> <br /> 7.<br /> <br /> 8.<br /> <br /> 9.<br /> <br /> 10.<br /> <br /> Aguayo P, Fraser JD, Sharp SW, et al (2010). Non-operative<br /> management of blunt injury: a need for further study. J<br /> PediatrSurg 45:pp. 1311–4.<br /> Brown SL, Elder JS, Spirnak JP (1998). Are pediatric patients<br /> more susceptible to major renal injury from blunt trauma? A<br /> comparative study. J Urol 160:pp.138-40.<br /> Brown SL, Elder JS, Spirnak JP (1998). Are pediatric patients<br /> more susceptible to major renal injury from blunt trauma? A<br /> comparative study. J Urol 160:pp.138–40.<br /> Buckley JC, McAninch JW (2004). Pediatric renal injuries:<br /> management guidelines from a 25 year experience. J<br /> Urol,172:pp. 687.<br /> Cass AS (1975). Renal trauma in the multiple injured patient. J<br /> Urol 114:pp. 495-7.<br /> Fraser JD, Aguayo P, Ostlie DJ, et al (2009). Review of the<br /> evidence on the management of blunt renal trauma in<br /> pediatric patients. PediatrSurg Int 25:pp. 125-32.<br /> Graziano KD, Juang D, Notrica D, et al (2013). Prospective<br /> observational study with an abbreviated protocol in the<br /> management of blunt renal injury in children. J PediatrSurg<br /> 09,pp.53.<br /> Hammer CC, Santucci RA (2003). Effect of an institutional<br /> policy of nonoperative treatment of grades I to IV renal<br /> injuries. J Urol 169:pp.1751-3.<br /> Henderson CG, Sedberry-Ross S, Pickard R, et al (2007).<br /> Management of high grade renal trauma: 20-year experience<br /> at a pediatric level I trauma center. J Urol 178: pp. 246–50.<br /> Kuzmarov IW, Morehouse DD, Gibson S (1981). Blunt renal<br /> trauma in the pediatric population: a retrospective study. J<br /> Urol 126:pp. 648-9.<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Nhi<br /> <br /> 17.<br /> <br /> 18.<br /> <br /> 19.<br /> <br /> 20.<br /> <br /> 21.<br /> <br /> 22.<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> London JA, Parry L, Galante J, et al (2008). Safety of early<br /> mobilization of patients with blunt solid organ injuries. Arch<br /> Surg 143:pp. 972–6.<br /> Malhotra AK, Fabian TC, Croce MA, et al (2000). Blunt hepatic<br /> injury: a paradigm shift from operative to nonoperative<br /> management in the 1990s. Ann Surg 231:pp. 804-13.<br /> McVay MR, Kokoska ER, Jackson RJ, et al (2008). Throwing<br /> out the “grade” book:management of isolated spleen and liver<br /> injury based on hemodynamic status. J PediatrSurg<br /> 43:pp.1072–6.<br /> Medica J, Caldamone A (1995). Pediatric renal trauma: special<br /> considerations. SeminUrol 13:pp. 73-6.<br /> Moore EE, Shackford SR, Pachter HL, et al (1989). Organ<br /> injury scaling: spleen, liver and kidney. J Trauma 29: pp. 1664–<br /> 6.<br /> Nance ML, Lutz N, Carr MC, et al (2004). Blunt renal injuries<br /> in children can be managed nonoperatively: outcome in a<br /> consecutive series of patients. J Trauma 57: pp.474-8.<br /> Philpott JM, Nance ML, Carr MC, et al (2003). Ureteral<br /> stenting in the management of urinoma after severe blunt<br /> renal trauma in children. J PediatrSurg 38: pp.1096-8.<br /> Russell RS, Gomelsky A, McMahon DR, et al (2001).<br /> Management of grade IV renal injury in children. J Urol<br /> 166:pp. 1049-150.<br /> Santucci RA, McAninch JW, Safir M, et al (2001). Validation of<br /> the American Association for the Surgery of Trauma organ<br /> injury severity scale for the kidney. J Trauma 50:pp. 195-200.<br /> St. Peter SD, Sharp SW, Snyder CL, et al (2011). Prospective<br /> validation of an abbreviated bedreet protocol in the<br /> management of blunt spleen and liver injury in children. J<br /> PediatrSurg 46:pp. 173–7.<br /> Stylianos S (2000). APSA trauma committee: evidence-based<br /> guidelines for resource utilization in children with isolated<br /> spleen or liver injury. J PediatrSurg 35:pp. 164-9.<br /> Umbreit EC, Routh JC, Husmann DA (2009). Non-operative<br /> management of nonvascular grade IV blunt renal trauma in<br /> children: meta-analysis and systematic review. Urology 74:pp.<br /> 579–80.<br /> <br /> Ngày nhận bài báo:<br /> <br /> 23/08/2015<br /> <br /> Ngày phản biện nhận xét bài báo:<br /> <br /> 24/08/2015<br /> <br /> Ngày bài báo được đăng:<br /> <br /> 01/10/2015<br /> <br /> 91<br /> <br />