Đánh giá kết quả điều trị cắt thận mất chức năng có biến chứng bằng phẫu thuật nội soi

Chia sẻ: Trần Thị Hạnh | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:6

Thêm vào BST

Báo xấu

74
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Công trình nghiên cứu được tiến hành để đánh giá kết quả điều trị cắt thận mất chức năng có biến chứng bằng phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện Trung Ương Huế trong thời gian từ năm 2010 đến 2012. Mời các bạn cùng tham khảo đề tài qua bài viết này.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Đánh giá kết quả điều trị cắt thận mất chức năng có biến chứng bằng phẫu thuật nội soi

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Nghiên cứu Y học ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CẮT THẬN MẤT CHỨC NĂNG CÓ BIẾN CHỨNG BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI Hoàng Văn Tùng *, Nguyễn Duy Khánh**, Trần Ngọc Khánh**, Phạm Ngọc Hùng**, Trương Văn Cẩn**, Lê Đình Khánh*, Nguyễn Văn Thuận** TÓM TẮT Đặt vấn đề và mục tiêu: Đánh giá kết quả điều trị cắt thận mất chức năng có biến chứng bằng phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện Trung Ương Huế trong thời gian từ năm 2010 đến 2012. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 34 trường hợp cắt thận mất chức năng có biến chứng tại khoa Ngoại Thận Tiết niệu và khoa Ngoại Tổng Hợp Bệnh viện Trung Ương Huế được phẫu thuật nội soi sau phúc mạc và xuyên phúc mạc. Kết quả: Tuổi trung bình là 55,9 ± 12,5. Nữ có 25 bệnh nhân (73,53%). Nam có 9 bệnh nhân (26,47%). Nguyên nhân gây thận mất chức năng do sỏi niệu chiếm 82,36%. Vị trí thận cắt bỏ: thận phải 17 trường hợp (50%). Thận trái 17 trường hợp (50%). Thời gian mổ trung bình: sau phúc mạc: 121,58 ± 35,01 phút, xuyên phúc mạc: 156,01 ± 44,85 phút. Thời gian nằm viện sau mổ trung bình 6,37 ± 1,12 ngày (sau phúc mạc) và 7,87 ± 1,55 ngày (xuyên phúc mạc). Tỷ lệ chuyển sang mổ mở là 11,8%. Có 1 trường hợp tràn khí dưới da sau mổ chiếm 2,94%. Kết luận: Phẫu thuật cắt thận nội soi là phương pháp an toàn, hiệu quả, giúp bệnh nhân hồi phục sớm sau mổ. Từ khóa: Cắt thận qua phẫu thuật nội soi, có biến chứng, thận mất chức năng. ABSTRACT LAPAROSCOPIC NEPHRECTOMY IN TREATMENT OF COMPLICATED NON FUNCTIONING KIDNEY Hoang Van Tung, Nguyen Duy Khanh, Tran Ngoc Khanh, Pham Ngoc Hung, Truong Van Can, Le Đinh Khanh, Nguyen Van Thuan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 3 - 2012: 259 - 264 Introduction and Objectives: To assess the results of treatment of laparoscopic nephrectomy for complicated non functioning kidney at Hue Central Hospital. Materials and Methods: We present 34 cases of laparoscopic nephrectomy for complicated non functioning kidney at Urologic Department and General Surgical Derpatment of Hue Central Hospital. Results: They are 9 (26.47%) males and 25 (73.53%) female patients. mean of age: 55.9 ± 12.5 years old (28-79). Common cause of non functioning kidney is urologic calculus (82.36%). Location of removed kidney: 17 right nephrectomy cases (50%). 17 left nephrectomy cases (50%). Mean operating time: retroperitoneal nephrectomy: 121.58 ± 35.01 minutes. transperitoneal nephrectomy: 156.01 ± 44.85 minutes. Mean postoperative hospital stay : 7.03 days (4-11). Conversion from laparoscopic to open surgery: 4 cases (11.76%). Postoperative complication: 2.94%. Conclusions: The laparoscopic nephrectomy is a safe efflective method. helping patient to restore soon in * Trường Đại Học Y Dược Huế ** Bệnh viện Trung Ương Huế Tác giả liên lạc: PGS TS Hoàng Văn Tùng ĐT: 0913594851 Chuyên Đề Thận Niệu Email: tunghoahue@yahoo.com 259 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 post operative time. Key words: Laparoscopic nephrectom, complicated, non functioning kidney. Bệnh viện Trung Ương Huế từ năm 2010 đến ĐẶT VẤN ĐỀ tháng 4 năm 2012. Thận mất chức năng là hậu quả của nhiều Phương pháp nghiên cứu bệnh lý khác nhau như : bệnh lý khúc nối bể Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang. thận niệu quản, sỏi thận, sỏi niệu quản, lao thận, teo thận bẩm sinh, chấn thương thận, niệu quản, Các bệnh nhân vào viện được ghi nhận các tăng huyết áp do mạch máu thận, tắc niệu quản thông tin: tuổi, giới, lý do nhập viện, tiền sử sau mổ….(1,6,7). Ở Việt Nam, nguyên nhân hay niệu khoa trước đó, được thăm khám lâm sàng gặp nhất là do sỏi thận, sỏi niệu quản. và làm các xét nghiệm cận lâm sàng như ure, creatinin máu; siêu âm hệ tiết niệu; chụp hệ tiết Phẫu thuật cắt thận đã được Erastus Wolcott niệu không chuẩn bị; chụp niệu đồ tĩnh mạch và Charler Stoddard thực hiện lần đầu vào năm (11) (UIV); CT scan; xạ hình thận. 1861 . Hiện nay ở một số trung tâm trên thế giới, mổ mở cắt thận đã được thay thế bằng phẫu thuật nội soi. Vào năm 1990, Clayman và cộng sự thực hiện ca cắt thận nội soi đầu tiên bằng đường qua ổ bụng(4,3). Sau đó 3 năm, Gaur thực hiện cắt thận qua nội soi sau phúc mạc(1,2). Sau đó, nhiều trung tâm đã kiểm chứng lại tính hữu ích của nội soi trong việc tiếp cận bệnh lý của thận, đặc biệt là các trường hợp thận mất chức năng và đã chấp nhận sử dụng phương pháp này. Tại Việt Nam, với sự phát triển của phẫu thuật nội soi, hầu hết các thao tác mổ mở trong niệu khoa đều có thể thực hiện được qua phẫu thuật nội soi. Tại Bệnh viện Trung Ương Huế bắt đầu áp dụng kỹ thuật cắt thận nội soi vào năm 2001. Mãi đến đầu năm 2010 chúng tôi mới tiến hành triển khai rộng rãi kỹ thuật này. Một số các cơ sở y tế lớn ở Việt Nam cũng áp dụng phẫu thuật này từ rất sớm. Tuy nhiên đây là một phẫu thuật khó, cho đến nay vẫn còn nhiều vấn đề còn tranh luận như chỉ định, kỹ thuật… Do vậy chúng tôi tiến hành đề tài này nhằm mục tiêu đánh giá kết quả điều trị cắt thận mất chức năng có biến chứng bằng phẫu thuật nội soi. Phương pháp phẫu thuật - Dụng cụ phẫu thuật: bộ nội soi kinh điển, clip, hemalock. - Tất cả bệnh nhân được gây mê toàn thân. - Có hai đường tiếp cận để phẫu thuật cắt thận nội soi là xuyên phúc mạc và sau phúc mạc. Đối với những bệnh nhân thận ứ nước đơn thuần, thận lớn vừa phải, tiên lượng thận ít viêm dính chúng tôi lựa chọn đường sau phúc mạc. Còn đối với những bệnh nhân thận ứ mủ, tiên lượng thận viêm dính nhiều chúng tôi lựa chọn đường xuyên phúc mạc. - Kỹ thuật cắt thận nội soi sau phúc mạc + Tư thế bệnh nhân: nằm nghiêng như trong mổ mở kinh điển, bàn mổ gấp khoảng 300 tại vùng hông. Đối tượng nghiên cứu + Tạo khoang sau phúc mạc và đặt trocarts: chúng tôi tiến hành rạch da khoảng 1,5cm phía trên mào chậu ở đường nách giữa, dùng kelly tách cân cơ vào khoang sau phúc mạc. Đặt một ngón cuả găng tay phẫu thuật nối với ống thông dạ dày vào khoang sau phúc mạc và bơm khoảng 300 - 350 ml khí trời để bóc tách khoang sau phúc mạc. Đặt trocart 10mm ở vị trí này cho camera và bơm CO2. Đặt tiếp các trocarts còn lại dưới sự quan sát của camera. Gồm 34 bệnh nhân được chẩn đoán xác định là thận mất chức năng có biến chứng và được điều trị cắt thận bằng phẫu thuật nội soi tại + Bộc lộ và xử lý cuống thận: trong trường hợp thận ứ nước nhiều chúng tôi mở xả xẹp thận để tạo không gian làm việc. Kẹp động ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 260 Chuyên Đề Thận Niệu Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Nghiên cứu Y học mạch và tĩnh mạch thận bằng hemolock và clip trước khi cắt rời. Hình 2: Vị trí đặt các trô ca trong cắt thận nội soi qua phúc mạc Hình 1: Vị trí đặt các trô ca trong cắt thận nội soi sau phúc mạc. + Giải phóng thận và cắt niệu quản: phẫu tích tìm niệu quản, kẹp và cắt niệu quản bằng clip. Sau đó giữ vào niệu quản để nâng thận lên. Tiếp tục tiến hành giải phóng thận tự do. + Lấy thận ra ngoài qua đường rạch xiên hông xuất phát từ lỗ trocart khoảng 3-4 cm. Đặt một ống dẫn lưu vào hố thận, khâu lại các lỗ trocarts, đóng thành bụng. - Kỹ thuật cắt thận nội soi xuyên phúc mạc: + Tư thế bệnh nhân: nằm nghiêng khoảng 45 0 - 60 , gối đặt sau lưng bệnh nhân, bàn mổ gấp ở vùng hông. + Đặt trocarts : trocart đầu tiên đặt ở rốn (10mm) cho camera. Bơm hơi ổ phúc mạc và tiếp tục đặt các trocarts còn lại. Vị trí trocarts có thể thay đổi sao cho phẫu thuật viên cảm thấy thoải mái trong khi thao tác, thường ở dọc theo bờ sườn, cách khoảng 2- 3cm. + Giải phóng đại tràng: thận trái và phải, tương ứng với đại tràng xuống và đại tràng lên bằng cách rạch vào mạc Told dọc theo trục của kết tràng. Các bước tiếp theo giống như cắt thận sau phúc mạc. Chúng tôi ghi nhận thời gian phẫu thuật, số lượng máu mất, các tai biến và biến chứng, những trường hợp thất bại phải chuyển sang mổ mở. Theo dõi sau mổ: thời gian trung tiện, thời gian rút ống dẫn lưu, thời gian nằm viện sau mổ, các biến chứng sớm sau mổ. Hình 3: Thận ứ nước mất chức năng do sỏi niệu quản Chuyên Đề Thận Niệu Hình 4: Thận mất chức năng do sỏi đài bể thận 261 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Hình 5: Thận ứ mủ mất chức năng (a,b). KẾT QUẢ Tuổi Tuổi trung bình là 55,9 ± 12,5 (nhỏ nhất là 28 tuổi, lớn nhất là 79 tuổi). Giới Nữ có 25 bệnh nhân (73,5%), nam có 9 bệnh nhân (26,8%). Tỷ lệ nữ/nam là 2,78. Lý do nhập viện và tiền sử niệu khoa Chủ yếu là đau vùng hông lưng chiếm 85,3%. Bệnh nhân không có tiền sử mắc bệnh hay phẫu thuật ở thận cùng bên chiếm 55,9%. Nồng độ ure, creatinin máu Tất cả bệnh nhân đều trong giới hạn bình thường. UIV và xạ hình thận Có 27 trường hợp được chụp UIV thấy thận không ngấm thuốc sau 120’ (79,8%), 100% xạ hình thận thấy chức năng thận dưới 10%. Thận bên cắt bỏ Thận phải 17 trường hợp (50%), thận trái 17 trường hợp (50%). Giải phẫu bệnh 100% trường hợp viêm thận mạn. Bảng 1 : Siêu âm và chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị Siêu âm và ASP Thận ứ nước Thận ứ mủ Thận teo Tổng n % n % n % n % Sỏi niệu quản 17 50 1 2,9 0 0 18 52,9 Sỏi bể thận 4 11,8 0 0 1 2,9 5 14,7 Sỏi đài bể thận 4 11,8 0 0 1 2,9 5 14,7 Không thấy sỏi cản quang 3 8,9 1 2,9 2 5,9 6 17,7 Tổng 28 82,5 2 5,8 4 11,7 34 100 Bảng 2: Nguyên nhân gây thận mất chức năng Nguyên nhân Sỏi niệu quản Đặc điểm Cắt thận sau Cắt thận xuyên phúc mạc phúc mạc 19 15 3-4 3-4 p n 18 % 53 5 14,7 5 1 14,7 2,9 Tắc niệu quản 2 5,9 Tai biến trong mổ (trường hợp) 3 5 - Trào ngược BQ – NQ Teo thận Tổng cộng 1 2 34 2,9 5,9 100 Chuyển mổ mở (trường hợp) 2 2 - Sỏi niệu Sỏi bể thận Sỏi đài bể thận Bệnh lý khúc nối Số bệnh nhân Số lượng trocart - Thời gian phẫu thuật < 121,58 ± 35,01 156,01 ± 44,85 (phút) 0,05 Bảng 3: Thời gian phẫu thuật và diễn biến trong mổ Đặc điểm 262 Cắt thận sau Cắt thận xuyên phúc mạc phúc mạc p Chuyên Đề Thận Niệu Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Bảng 4: Kết quả sau mổ Kết quả sau mổ Cắt thận sau Cắt thận phúc mạc xuyên phúc mạc p Thời gian rút ống dẫn 34,58 ± 9,03 38,33 ± 12,05 > 0,05 lưu (giờ) Thời gian phục hồi lưu thông tiêu hóa (giờ) 22,42 ± 7,07 Biến chứng sau mổ (trường hợp) 0 1 > 0,05 Thời gian đau sau mổ (ngày) 2,26 ± 0,73 2,47 ± 0,83 > 0,05 Thời gian điều trị sau 6,37 ± 1,12 mổ (ngày) 7,87 ± 1,55 < 0,01 29,47 ± 6,39 < 0,01 BÀN LUẬN Do chúng tôi mới triển khai kỹ thuật cắt thận nội soi nên đối với những trường hợp có phẫu thuật vùng hông cùng bên trước đó hoặc có triệu chứng nhiễm trùng tái diễn nhiều lần, thận ứ mủ chúng tôi tiên lượng thận viêm dính nhiều với các tổ chức xung quanh, khó bộc lộ được cuống thận nên đã chủ động cắt thận bằng mổ mở. Chủ yếu chỉ định cho những trường hợp thận ứ nước mất chức năng hoặc thận teo. Tuy nhiên có những trường hợp thận ứ mủ không được xác định trước mổ thì chúng tôi cũng tiến hành bằng nội soi nhưng tỷ lệ gặp tai biến cao. Vũ Lê Chuyên (2004), Hoàng Long (2005), Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng (2006) báo cáo cắt thận nội soi do lao, thận ứ mủ…những bệnh nhân này thận thường dính vì vậy quá trình bộ lộ thận gặp nhiều khó khăn(1,8,12). Cắt thận nội soi có 2 đường tiếp cận: sau phúc mạc và xuyên phúc mạc. Đường qua phúc mạc được xem là cách tiếp cận cổ điển trong cắt thận nội soi. Ưu điểm chính của đường này là khoảng không gian làm việc rộng, trường nhìn tốt và các mốc giải phẫu rõ ràng. Những thuận lợi này quan trọng khi thận lớn hoặc bị viêm dính. Trong khi đó đường vào sau phúc mạc thì phẫu trường hẹp hơn, mốc giải phẫu ít rõ ràng nên khó thực hiện khi thận lớn hoặc viêm dính nhiều, đặc biệt với những người mới bắt đầu tập sự. Nhưng đường sau phúc mạc lại phù hợp với Chuyên Đề Thận Niệu Nghiên cứu Y học phẫu thuật tiết niệu hơn và khắc phục được những nhược điểm của đường xuyên phúc mạc(2,10). Vì những lý do trên mà chúng tôi lựa chọn 19 trường hợp sử dụng đường sau phúc mạc (55,9%) và 15 trường hợp xuyên phúc mạc (44,1%). Hơn nữa việc lựa chọn đường tiếp cận này còn phụ thuộc vào thói quen và học tập của phẫu thuật viên. Theo Đỗ Trường Thành (2010), có 25/86 trường hợp cắt thận sau phúc mạc (29,1%), qua ổ phúc mạc 61/86 trường hợp (70,9%). Vì đa số các bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu này thận ứ nước mức độ nặng, thận giãn to và kinh nghiệm của PTV còn hạn chế(5). Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian phẫu thuật trung bình của đường sau phúc mạc là 121,58 phút, còn xuyên phúc mạc là 156,01 phút. Sở dĩ thời gian phẫu thuật xuyên phúc mạc dài hơn (p < 0,05) là do những bệnh nhân thực hiện qua đường này phải mất thời gian giải phóng đại tràng, thận có thận kích thước lớn hơn, viêm dính nhiều hơn, khả năng thận ứ mủ cao hơn. Kết quả này cũng phù hợp với các tác giả Đỗ Trường Thành (2010), McDougall (1996)(5,9). Chúng tôi phẫu thuật càng về sau thì thời gian càng rút ngắn lại. Và kết quả điều trị sau mổ như thời gian phục hồi lưu thông tiêu hóa và thời gian điều trị sau mổ của cắt thận sau phúc mạc nhanh hơn và ngắn hơn so với cắt thận xuyên phúc mạc với p < 0,01. Tỷ lệ chuyển sang mổ mở là 11,76% gặp ở 4 trường hợp : 1 trường hợp chảy máu không cầm được, 1 trường hợp thận teo nhỏ không tìm thấy thận và 2 trường hợp thận viêm dính nhiều với tổ chức xung quanh không khống chế được cuống thận. Do đó chúng tôi phải chuyển sang mổ mở để cắt thận. Không có trường hợp nào tổn thương các cơ quan nội tạng và xảy ra biến chứng sau mổ như tụ máu dưới da, đau thần kinh cơ, nhiễm trùng lỗ vết mổ, thoát vị lỗ trocarts. Có 1 trường hợp xuất hiện tràn khí dưới da sau mổ chiếm 2,94%. Theo Trương Thanh Tùng (2010), tỷ lệ chuyển sang mổ mở là 3,08%(14). Tỷ lệ tai biến – biến chứng gặp 14,62%, Rodrigo S. Q (2006), tỷ lệ chuyển sang mổ mở là 263