Đánh giá kết quả điều trị chấn thương sọ não nặng

Chia sẻ: Nu Na | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:5

Thêm vào BST

Báo xấu

36
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết tiến hành nghiên cứu can thiệp không đối chứng dựa trên 62 bệnh nhân chấn thương sọ não nặng được chẩn đoán và điều trị tại Bệnh viện Việt Đức. Tất cả 62 bệnh nhân được đo áp lực trong sọ và điều trị dựa trên theo dõi lâm sàng, hình ảnh, áp lực trong sọ. Điều trị bằng phương pháp hồi sức tích cực, mổ lấy máu tụ, mở nắp sọ giảm áp (không có máu tụ trong sọ, áp lực trong sọ cao, hồi sức không hiệu quả).

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Đánh giá kết quả điều trị chấn thương sọ não nặng

Đánh giá kết quả điều trị chấn thương sọ não nặng TÓM TẮT Nguyễn Trọng Diện, Mục tiêu: Đánh giá kết quả điều trị 62 bệnh nhân chấn thương sọ não nặng tại bệnh Đồng Văn Hệ viện Việt Đức. Khoa Phẫu thuật Thần kinh, Phương pháp: Nghiên cứu can thiệp không đối chứng dựa trên 62 bệnh nhân chấn bệnh viện HN Việt Đức thương sọ não nặng được chẩn đoán và điều trị tại Bệnh viện Việt Đức. Tất cả 62 bệnh nhân được đo áp lực trong sọ và điều trị dựa trên theo dõi lâm sàng, hình ảnh, áp lực trong sọ. Điều trị bằng phương pháp hồi sức tích cực, mổ lấy máu tụ, mở nắp sọ giảm áp (không có máu tụ trong sọ, áp lực trong sọ cao, hồi sức không hiệu quả). Kết quả điều trị được đánh giá khi bệnh nhân ra viện (sống, chết, biến chứng), sau khi ra viện > 6 tháng (GOS). Kết quả: Tổng số 62 bệnh nhân gồm 48 nam, 14 nữ. Tuổi thấp nhất 4 tháng, cao nhất 72 tuổi. Tất cả người bệnh được đo áp lực trong sọ. Phẫu thuật lấy máu tụ 9 trường hợp, mổ giải áp 38 và điều trị nội 15. Kết quả khi ra viện: chết 14 và sống 48. Nguyên nhân tử vong do không kiểm soát áp lực trong sọ 4, thiếu máu não lan rộng trên cắt lớp vi tính 6, rối loạn dịch thể 2 và nguyên nhân khác 2. Tỷ lệ tử vong cao hơn ở nhóm ICP > 40 mmHg (p < 0,05) và không khác nhau giữa nhóm bệnh nhân đo áp lực trong não thất với đo áp lực trong nhu mô não (p > 0,05). Kết luận: Phẫu thuật, hồi sức tích cực là hai phương pháp điều trị hiệu quả chấn thương sọ não nặng. Từ khóa: Chấn thương sọ não nặng, điều trị, phẫu thuật. Assessment of surgical outcomes for severe traumatic brain injury management ABSTRACT Objective: To assess the result of treatment for severe traumatic brain injury. Methods: The randomized non - controlled trial was conducted on 62 patients with severe traumatic brain injury who were diagnosed and treated at Viet Duc Hospital. The intracranial pressure of all 62 patients was measured. The treatment was based on monitoring the clinical status, medical imaging, intracranial pressure. Treatment included intensive care, surgery to remove hematoma, decompressive hemicraniectomy (no intracranial hematoma, high intracranial pressure, ineffective intensive treatment). Result of treatment was assessed when patients were discharged (being alive, being dead, getting complications), after being discharged for more than 6 months (GOS). Results: Among 62 patients: 48 males, 14 females. The lowest age was 4 months, the highest age was 72 years. The intracranial pressure of all the patients was measured. Surgery to remove hematoma was performed in 9 cases, decompressive hemicraniectomy was performed in 38 cases and internal treatment was applied in 15 cases. Results when patients were discharged: 14 patients were dead and 48 patients were alive. Causes of death: mismanagement 34 Taïp chí ngoaïi khoa Vieät Nam
of intracranial pressure in 4 cases, expansion of cerebral ischemia on CT - scan film in 6 cases, fluid and electrolyte disorders in 2 cases and other causes in 2 cases. The mortality rate was higher in group of patients with ICP >40 mmHg (p < 0,05), but not different betwwen the group of patients having measurement of intraventricular cerebral pressure and the group of patients having measurement of pressure in cerebral tissues (p > 0,05). Conclusion: Surgery and intensive care were effective method of treatment for severe traumatic brain injury. Keywords: Severe traumatic brain injury, treatment, surgery. ĐẶT VẤN ĐỀ mở nắp sọ giảm áp hoặc phẫu thuật lấy máu tụ. Chỉ số nghiên cứu bao gồm: Tình trạng lâm sàng, GCS, liệt vận Chấn thương sọ não nặng được điều trị bằng phẫu động, đồng tử, thở, mạch, huyết áp, bão hòa o-xy, tổn thuật, hồi sức hoặc phối hợp. Kết quả hồi sức và điều thương phối hợp. Hình ảnh cắt lớp vi tính: Tổn thương trị bệnh nhân chấn thương sọ não nặng phụ thuộc vào trong sọ như máu tụ, dập não, chảy máu dưới màng nhiều yếu tố như tuổi, tình trạng bệnh nhân, tổn thương mềm, thiếu máu não, phù não, di lệch đường giữa, tình tại não, tổn thương phối hợp, thời điểm điều trị… Điều trạng bể đáy, xẹp, xóa bể đáy, tụt kẹt. Rối loạn điện giải, trị chấn thương sọ não nặng rất phức tạp. Bệnh nhân đường huyết. Điều trị: Phẫu thuật (lấy máu tụ, giải tỏa, nên được điều trị trong phòng hồi sức thần kinh, nơi dẫn lưu não thất, vết thương sọ não, lún sọ), thăm dò đặt được trang bị đầy đủ những trang thiết bị chuyên dụng dụng cụ đo ICP, CPP, SjvO2, siêu âm Doppler xuyên cho hồi sức thần kinh như đo áp lực trong sọ, đo áp lực sọ, hồi sức tích cực. Kết quả: Đánh giá khi bệnh nhân ra tưới máu não, siêu âm Doppler, đo độ bão hòa oxy trong viện và sau 3 tháng dựa vào bảng GOS. máu tĩnh mạch cảnh (SjvO2: jugular venous oxygen saturation)… Tỷ lệ chấn thương sọ não nặng tử vong KẾT QUẢ giao động 20-100% tùy thuộc tình trạng bệnh nhân, áp lực trong sọ, tổn thương trên cắt lớp vi tính… Theo dõi Trong thời gian 2 năm, chúng tôi chọn lọc được và điều trị bệnh nhân chấn thương sọ não nặng dựa vào 62 bệnh nhân đáp ứng đủ tiêu chuẩn nghiên cứu bao lâm sàng và hình ảnh cắt lớp vi tính đã được nghiên cứu gồm 48 nam (77,4%) và 14 nữ (22,6%). Tuổi thấp nhất tại Việt Nam, tuy nhiên, sử dụng phương pháp đo áp lực 4 tháng, nhiều nhất 72 tuổi (trung bình 32,2 ± 12,21). trong sọ (ICP-Intra Cranial Pressure), áp lực tưới máu Nguyên nhân chấn thương chủ yếu do tai nạn giao não (CPP-Cerebral Perfusion Pressure) còn chưa được thông (80,7%). Khi nhập viện: 40,3% chưa được đặt quan tâm đúng mức. Chính vì vậy, chúng tôi thực hiện nội khí quản, 64,5% không được hỗ trợ hô hấp (tự thở, đề tài này nhằm mục đích: Đánh giá kết quả điều trị không bóp bóng, không thở máy). Điều trị bằng phẫu chấn thương sọ não nặng. thuật ngay trong ngày đầu 8 bệnh nhân. Chỉ định phẫu thuật vì máu tụ trong sọ, vết thương sọ não, lún sọ. Tất PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU cả những trường hợp chưa mổ và 8 trường hợp mổ đều Nghiên cứu can thiệp không đối chứng dựa trên được đo áp lực trong sọ (ICP) bằng cách đặt catheter đo 62 bệnh nhân chấn thương sọ não nặng được điều trị áp lực vào trong nhu mô não hoặc trong não thất. tại Bệnh viện Việt Đức. Tất cả bệnh nhân được khám Bảng 3.1: Điều trị trước khi đo ICP lâm sàng, chụp cắt lớp vi tính, thở máy, đo áp lực trong Điều trị n % sọ (ICP), đo áp lực tưới máu não. Bệnh nhân được chỉ định mổ dựa vào tri giác, hình ảnh tổn thương trên cắt Điều trị nội 54 87,1 lớp vi tính, áp lực trong sọ. Nếu áp lực trong sọ dưới 20 Mổ 5 8,1 mmHg hoặc kiểm soát được, bệnh nhân được hồi sức Mổ xử lý thương tổn và giải toả não 3 4,8 tại ICU thần kinh. Nếu áp lực trong sọ tăng cao trên Tổng 62 100,0 20 mmHg, không thể kiểm soát được ICP, phẫu thuật Taäp 66, Soá 1, 2016 35
Nhận xét: Trong số 62 bệnh nhân có 8 bệnh nhân Bảng 3.5: Mối liên quan giữa áp lực trong sọ với tỷ lệ tử đã mổ trước khi đo ICP. Lý do phẫu thuật: máu tụ trong vong (n = 62) sọ 4 BN, mổ vì vết thương sọ não 1 BN, và mổ vì máu tụ ALTS ALTS 20 < ALTS 30 < ALTS ALTS trong sọ, vết thương sọ não và giải tỏa não 3 BN. (mmHg) ≤ 20 ≤ 30 ≤ 40 > 40 Bảng 3.2: Điều trị thực thụ Sống 14 11 14 9 Điều trị thực thụ n % Chết 0 2 2 10 Chỉ định mổ vì máu tụ trong sọ 9 14,5 Tổng số 14 13 16 19 Chỉ định mổ vì không kiểm soát 38 61,3 được ICP 15 24,2 Nhận xét: Không có bệnh nhân tử vong ở nhóm áp Điều trị nội, kiểm soát được ICP lực trong sọ bình thường. Tỷ lệ tử vong ở nhóm áp lực Tổng 62 100,0 trên 40 mmHg là 10/19 = 52,6% và nhóm áp lực 30-40 mmHg là 14,3%. (Áp lực trong sọ tính ở ngày đầu tiên Nhận xét: Tỷ lệ có chỉ định phẫu thuật là 47/62 khi đặt). BN (75,80%). Trong số đó, phẫu thuật thực hiện ở 43 bệnh nhân (35 mổ để giải tỏa não, 8 mổ lấy máu tụ và BÀN LUẬN giải tỏa não), 4 bệnh nhân còn lại không đồng ý phẫu Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu: Trong số thuật (cả 4 bệnh nhân đều tử vong sau khi từ chối phẫu 62 bệnh nhân đo áp lực trong sọ, tỷ lệ nam/nữ = 48/14 = thuật). Trong số 43 bệnh nhân mổ, có 8 trường hợp đã 3,4/1. Tuổi thấp nhất là 4 tháng, cao nhất 72 tuổi. Đo áp mổ trước đó. lực trong sọ có thể dễ dàng thực hiện bằng cách khoan Bảng 3.3: Kết quả điều trị sọ, vít chặt chốt vào xương sọ và đưa catheter vào trong nhu mô não hoặc trong não thất. Xương sọ của nhưng BN chết BN sống bệnh nhân vài tháng tuổi thường mỏng nên khó cố định, Điều trị nội 6 (31,6%) 13 (68,4%) 19 vít chặt chốt vào xương vòm sọ. Tuy nhiên, chúng tôi có Phẫu thuật 8 (18,6%) 35 (81,4%) 43 hai bệnh nhân 4 tháng tuổi và 6 tháng tuổi đã được đặt dụng cụ đo áp lực trong sọ (ALTS) không gặp khó khăn 14 48 62 trên. Xương sọ mỏng nhưng vẫn đủ cố định chắc chắn OR = 2,01; p = 0,2648; 95%CI = 0.5871 – 6.9443 chốt chuyên dụng. Cả hai trường hợp này không có biến chứng rò nước não tủy hay tuột chốt cố định trong khi Nhận xét: Tỷ lệ chết ở nhóm điều trị nội là 6/19 = điều trị. Trong y văn, chúng tôi không thấy tác giả nào 31,6%, nhóm phẫu thuật là 8/43 = 18,6%. Sự khác biệt đề cập tới lứa tuổi cho phép đo áp lực trong sọ. Bệnh này không có ý nghĩa thống kê với p = 0.4242 (> 0.05). nhân nam gặp nhiều hơn nữ do quần thể bệnh nhân chấn Bảng 3.4: Nguyên nhân tử vong của 14 bệnh nhân thương sọ não chủ yếu gặp ở nam. Nguyên nhân tử vong n % Tất cả 62 bệnh nhân đều là chấn thương sọ não nặng. Nguyên nhân chấn thương sọ não chủ yếu do tai Không kiểm soát được ALTS 4 28,6 nạn giao thông và do ngã cao (90,3%). Khi tới phòng Thiếu máu rộng 6 42,8 khám cấp cứu Bệnh viện Việt Đức, 40,3% bệnh nhân Rối loạn dịch thể 2 14,3 chưa được đặt nội khí quản, 64,5% tự thở qua nội khí Nguyên nhân khác 2 14,3 quản hoặc tự thở qua mũi, miệng. Mặc dù tỷ lệ bệnh Tổng 14 100,0 nhân được đặt nội khí quản và được bóp bong qua nội khí quản cao hơn so với nghiên cứu của Đồng Văn Hệ Nhận xét: 4 trường hợp áp lực trong sọ tăng cao, và cộng sự năm 2003, nhưng điều này cho thấy bệnh có chỉ định mổ nhưng gia đình không đồng ý. Thiếu nhân chấn thương sọ não nặng vẫn chưa được sơ cứu, máu rộng lan tỏa ở 6 bệnh nhân có áp lực trong sọ giao cấp cứu đầy đủ trước khi tới bệnh viện. Chỉ có 11/62 động, khó kiểm soát. bệnh nhân (17,7%) được bất động cột sống cổ. 36 Taïp chí ngoaïi khoa Vieät Nam
52 bệnh nhân hôn mê, và 10 bệnh nhân tỉnh hoặc 6/19 = 31,6%, nhóm phẫu thuật là 8/43 = 18,6%. Sự lú lẫn (GCS: 9-12) khi nhập viện. Trước khi đặt dụng khác nhau không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Tuy cụ đo ALTS, cả 62 bệnh nhân đều hôn mê. Chụp cắt lớp nhiên, trong số 19 bệnh nhân điều trị nội, 4 trường hợp vi tính có tổn thương trong não như chảy máu, dập não, có chỉ định mổ nhưng gia đình không đồng ý phẫu chảy máu dưới màng mềm, máu tụ nhỏ trong sọ. thuật, cả 4 trường hợp được gia đình xin về và tử vong sau đó. Nếu chỉ tính 15 trường hợp điều trị nội, hồi Về chỉ định điều trị: Trong số 62 bệnh nhân: sức, tất cả bệnh nhân đều sống. Tỷ lệ tử vong ở nhóm Mổ 43 bệnh nhân, 4 bệnh nhân có chỉ định mổ nhưng phẫu thuật là 18,6%. Những trường hợp này đã được gia đình xin về, điều trị nội 15 bệnh nhân. Trong số mổ mở nắp sọ giảm áp nhưng không kiểm soát được 43 bệnh nhân phẫu thuật: 35 bệnh nhân mổ vì ICP áp lực, thiếu máu lan rộng hoặc rối loạn dịch thể nặng. cao trên 20mmHg và 8 bệnh nhân mổ vì máu tụ ngoài Thiếu máu lan rộng phần lớn do áp lực trong sọ cao, màng cứng, máu tụ dưới màng cứng cấp tính, máu tụ chỉ định mổ quá muộn, hoặc khi áp lực trong sọ tăng trong não, vết thương sọ não. Điều trị nội và hồi sức rất cao. Trong số 4 trường hợp tử vong sau mổ mở nắp tích cực 54 bệnh nhân. Tất cả 62 bệnh nhân được đặt sọ giảm áp, ICP cao trên 40mmHg và trên 60mmHg. dụng cụ đo áp lực trong sọ (ICP). Khi áp lực trong sọ Khi áp lực cao trên 60mmHg, hầu hết bệnh nhân tử cao trên 20mmHg, chụp lại cắt lớp vi tính, điều chỉnh vong vì không thể kiểm soát được. chế độ thở máy, dẫn lưu nước não tủy, chống phù, hạ sốt nếu có, điều chỉnh rối loạn điện giải... Khi mọi Trước thời kỳ sử dụng phương pháp đo áp lực phương pháp điều trị, hồi sức không kiểm soát được trong sọ, chúng ta tiên lượng bệnh chủ yếu dựa vào áp lực trong sọ, chỉ định mổ giải tỏa não. Chúng tôi các yếu tố lâm sàng, đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi chỉ định mổ mở nắp sọ giảm áp 39 bệnh nhân vì ICP tính của bệnh nhân. Những yếu tố làm tăng tỷ lệ tử > 20mmHg. Trong số đó, 4 bệnh nhân không được vong như tuổi cao, hôn mê sâu, rối loạn tuần hoàn, phẫu thuật vì gia đình không đồng ý. 35 trường hợp rối loạn hô hấp, rối loạn điện giải, chấn thương kèm còn lại được phẫu thuật mở nắp sọ giảm áp. Chỉ định theo (chấn thương ngực, gãy chi lớn, chấn thương mổ dựa vào lâm sàng và hình ảnh cắt lớp vi tính 8 bụng)… Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính ghi nhận tổn bệnh nhân, 39 trường hợp khác được chỉ định mổ dựa thương nhiều ổ, bể đáy xóa hay hẹp, đường giữa di vào đo áp lực trong sọ. Điều này chứng tỏ giá trị của lệch nhiều, thiếu máu não, phù não… Cũng là yếu đo áp lực trong sọ ở bệnh nhân chấn thương sọ não tố làm tăng tỷ lệ tử vong và biến chứng, di chứng. nặng. Những yếu tố tiên lượng đó thường muộn hơn. Khi đo được áp lực trong sọ, chúng ta sẽ đánh giá sự tăng Điều trị nội và hồi sức tích cực 15 bệnh nhân áp lực rất sớm. Ngay khi chưa có thay đổi về lâm (24,2%), chỉ định phẫu thuật 47 (75,8%). So với các sàng hay rối loạn điện giải, tổn thương trên chụp cắt nghiên cứu khác, tỷ lệ phẫu thuật ở nhóm bệnh nhân lớp vi tính chúng ta đã đánh giá được giá trị thực của chấn thương sọ não nặng trong nghiên cứu của chúng áp lực trong sọ. Áp lực trong sọ càng cao, tỷ lệ tử tôi cao hơn nhiều. Sự khác nhau có thể do chúng tôi vong và di chứng càng cao. Saul và cộng sự nghiên đã lựa chọn bệnh nhân để đo ICP, CPP. Những bệnh cứu 925 bệnh nhân chấn thương sọ não nặng đo áp nhân chỉ định đo ICP thường có nguy cơ chèn ép, lực trong sọ: tử vong 46% ở nhóm ICP > 20mmHg và nguy cơ tăng áp lực trong sọ, phù não cao. Đo ICP, tử vong 28% ở nhóm ICP < 20 mmHg. Tỷ lệ tử vong CPP là thăm dò hiện đại nhưng mới được sử dụng tỷ lệ thuận với áp lực trong sọ (Bảng 3.5). Theo đó, trong lâm sàng, chưa triển khai rộng nên chúng tôi khi ICP cao trên 60mmHg, 100% bệnh nhân tử vong. chỉ định hạn chế. Khi áp lực nội sọ tăng bằng huyết áo động mạch trung Về kết quả điều trị: Kết quả điều trị 62 bệnh bình, tuần hoàn não bị ngừng như trong ngừng tim. nhân cho thấy: Tỷ lệ tử vong 22,6%. Tỷ lệ tử vong Theo Pitts khi áp lực nội sọ cao hơn huyết áp động nhỏ hơn so với nhiều tác giả. Nhóm bệnh nhân chấn mạch trung bình trong 5-10 phút có thể coi như não thương sọ não nặng tử vong thường trên 20%. Một số đã chết. Đã có nhiều tác giả xác nhận mối liên quan nghiên cứu có tỷ lệ tử vong 40-80%. Tỷ lệ tử vong phụ giữa áp lực nội sọ và tỷ lệ tử vong của các bệnh nhân thuộc nhiều yếu tố. Tỷ lệ chết ở nhóm điều trị nội là có chấn thương sọ não nặng. Taäp 66, Soá 1, 2016 37
Palmer và cộng sự đánh giá tỷ lệ tử vong (6 tháng KẾT LUẬN sau điều trị) giảm từ 43% ở nhóm không đo áp lực trong Bệnh nhân chấn thương sọ não nặng có thể điều trị sọ xuống còn 16% ở nhóm được đo áp lực trong sọ và bằng phẫu thuật hoặc hồi sức tích cực. Chỉ định điều trị số bệnh nhân GOS 4 và 5 (hồi phục hoàn toàn, di chứng phụ thuộc vào lâm sàng, hình ảnh chụp cắt lớp vi tính nhẹ) tăng từ 27% (nhóm không đo áp lực trong sọ) lên và đo áp lực trong sọ. Tỷ lệ tử vong càng cao khi áp 69,6% (nhóm đo áp lực trong sọ). Điều này cho thấy giá lực trong sọ càng cao. Phẫu thuật mở nắp sọ giảm áp, trị giảm tỷ lệ tử vong, tăng tỷ lệ hồi phục ở nhóm bệnh phẫu thuật lấy bỏ khối máu tụ để giải phóng chèn ép là nhân đo áp lực trong sọ. phương pháp điều trị hiệu quả. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Đồng Văn Hệ (2013), Phẫu thuật mở nắp sọ giảm áp ở bệnh nhân chấn thương sọ não nặng, Chấn thương sọ não, Nhà xuất bản Y học. 2. Mariko S.K. et al (2000), Is decompressive Craniectomy for acute cerebral infarction of any beneíit?, Surg Neurosur 53: 225-30. 3. Polin Richard s. et al. (1997), Decompressive bifrontal craniectomy in the treatment of severe refractory post traumatic cerebral edema, Neurosurg, 41(1): 84-91. 4. Desiree J.L., Giuseppe L. (2000), “Decompressive craniectomy for space-occupying supratentorial infarction: rationale, indications, and outcome”, Neurosurgery Focus, 8(3): 1-7 5. Jamieson K.G. et al (1972), Surgically treated traumatic subdural hematoma, J. Neuro Surg, 32: 330-335. 6. Jourdan c., Convert J., Mottolese c., et al (1993), Evaluation of the clinical beneíìt of decompression hemi craniectomy in intracranial hypertension not controlled by medical treatment, Neurochirurgie, 39: 304-310. 7. Yoo DS., Kim DS., Cho KS., et al (1999), Ventricular pressure monitorina during bilateral decompression with dural expansion, J. Neurosurg, 91: 953-959 8. Yamakami I., Yamaura A. (1993), Effects of decompressive craniectomv on regional cerebral blood flow in severe head tranma patients, Neuro Med Chir, 33(9): 616-20. 9. Elke Munch., Peter H., Ludwig s. (2000), Management severe traumatic brain injury by decompressive craniectomy, Neurosurgery, 47(2): 315-323. 38 Taïp chí ngoaïi khoa Vieät Nam