TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2014<br />
<br />
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GÃY KÍN MÂM CHÀY LOẠI<br />
SCHATZKER V, VI BẰNG KẾT XƢƠNG NẸP VÍT CÓ HỖ TRỢ<br />
CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH<br />
Trần Lê Đồng*; Lê Phước Cường*; Mỵ Duy Tiến*<br />
TÓM TẮT<br />
62 mâm chày bị gãy loại Schatzker V, VI được kết xương bên trong bằng nẹp vít. Đánh giá tổn<br />
thương gãy mâm chày trên phim X quang qui ước và phim chụp cắt lớp vi tính (CT-scan). So sánh<br />
kế hoạch điều trị trước và sau khi có phim CT. Đánh giá kết quả phẫu thuật theo tiêu chuẩn<br />
Rasmussen.<br />
Kết quả: 37 b nh nhân ( ) nam, 25<br />
n , tuổi trung b nh 40,11 13,45 (lớn nh t 70 tuổi, ít<br />
nh t 20 tuổi). guyên nhân tai nạn giao th ng 54<br />
(87,1 ), tai nạn sinh hoạt 5 BN (8,1%), tai nạn<br />
thương tích 2<br />
(3,2 ) và bị đánh 1<br />
(1,6 ). S ngày ch mổ (ngày): 6,4 3,9. óc trong c a<br />
mâm chày và trục xương chày sau phẫu thuật 88,8 3,4 . óc nghiêng c a mâm chày trên b nh<br />
di n trước - sau (sau phẫu thuật): 10,5 4,8 . Th i gian phẫu thuật trung b nh (ph t): 79,4 23,2. 53<br />
được đánh giá kết quả xa với th i gian theo d i trung b nh 26,3 tháng. 100<br />
liền vết mổ kỳ<br />
đầu và liền xương với th i gian trung b nh 15,05 tuần. iên độ g p g i/duỗi: 133,6º/0º/0º. Kết quả<br />
chức năng: r t t t 81,1 ; t t 15,1 ; trung b nh 3,8 . Kết quả X quang: r t t t 75,5%; t t 24,5%.<br />
Sử dụng nẹp vít để c định loại gãy hai mâm chày là một phương pháp t t, đạt được nắn chỉnh<br />
t t, c định v ng,<br />
có thể vận động sớm, hạn chế di l ch thứ phát. Khi có phim CT-scan sẽ cho kế<br />
hoạch phẫu thuật chính xác hơn.<br />
* Từ khóa:<br />
<br />
ãy kín mâm chày loại Schatzker V, VI; Kết xương nẹp vít; Chụp cắt lớp vi tính.<br />
<br />
Evaluation of treatment results of tibial plateu fracture<br />
(Schatzker V, VI) by CT-scanner<br />
assisted stable fixation<br />
Summary<br />
62 tibial plateau fractures (Schatzker type V, VI) were fixed internal by plate. Tibial plateau<br />
fractures were evaluated on conventional X-ray and CT-scanner. Comparison of treatment planning<br />
before and after CT-Scanner was taken. Results of surgery were evaluated by Rasmussen standard.<br />
Results: 37 male and 25 female patients (average age: 40.11 ± 13.45; oldest: 70; youngest: 20).<br />
Most injuries (54 patients: 87.1%) were traffic accident; daily activities accident (5 patients: 8.1%);<br />
sport accident (2 patients: 3.2%); beaten by others (1 patients: 1.6%), one ipatient fall from a height.<br />
Days before surgery: 6.4 ± 3.9 (days). After surgery, medial proximal and tibial axis angle: 88.8 ±<br />
3.4°. Inclination angle at sagittal plane alignment 10.5 ± 4.8. The average surgical time (minutes):<br />
79.4 ± 23.2. 53 patients were evaluated long-term results with the average follow-up time 26.3<br />
months. 100% of incision healed at the first stage. The average time for healing of bone 15.5 weeks.<br />
Range of motion flexion/extension knee: 133.6º/0º/0º. Function results: Excellent 81.1%; good<br />
15.1%; average 3.8%. Xray result: Excellent 75.5%; good: 24.5%.<br />
* Bệnh viên 175<br />
Người phản hồi (Corresponding): Trần Lê Đồng (drdongbv175@yahoo.com)<br />
Ngày nhận bài: 20/11/2013; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 05/12/2013<br />
Ngày bài báo được đăng: 16/12/2013<br />
<br />
114<br />
<br />
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2014<br />
Plate stabilization of bicondylar tibial plateau fractures was good method, achieved good<br />
reduction, stable fixation. Patients can early motion and limited second displaced. CT-scanner<br />
contributed in establishing the much more appropriate planning of treatment.<br />
* Key words: Tibial plareau fracture; Stable fixation; CT-scanner.<br />
<br />
ĐẶT VẤN ĐỀ<br />
ãy mâm chày là loại gãy đầu trên<br />
xương chày phạm khớp do nhiều nguyên<br />
nhân khác nhau, trong đó nguyên nhân hay<br />
gặp là do tai nạn giao th ng và tai nạn lao<br />
động. Bảng phân loại gãy mâm chày c a<br />
Schatzker thư ng được áp dụng trong lâm<br />
sàng, trong đó gãy Schatzker V và VI là<br />
nh ng tổn thương phức tạp. Đặc bi t loại<br />
gãy hai mâm chày tổn thương mặt khớp sẽ<br />
nhiều hơn. Cho đến nay vi c điều trị loại<br />
gãy hai mâm chày vẫn còn nhiều tranh luận<br />
[9]. Kết quả điều trị bao gồm kh i phục lại<br />
trục cơ học, kh i phục lại bề mặt khớp và<br />
c định v ng chắc để cho phép vận động<br />
sớm. Tuy nhiên, kết quả điều trị kh ng<br />
được như ngư i b nh mong đợi. Đặc bi t,<br />
một s báo cáo đã gợi ý vi c nắn chỉnh<br />
kh ng chính xác cũng kh ng làm giảm kết<br />
quả chức năng lâu dài. goài ra, nắn chỉnh<br />
mở và c định bên trong với tổ chức phần<br />
mềm bị tổn hại cũng đã để lại nhiều biến<br />
chứng [10]. Hầu hết các báo cáo kết quả<br />
chức năng c a gãy mâm chày bao gồm<br />
nhiều loại gãy khác nhau, mẫu nghiên cứu<br />
kh ng đồng nh t. o vậy, viẹc đánh giá kết<br />
quả kh ng thể chính xác, đặc bi t với loại<br />
gãy hai mâm chày. Vi t am, phẫu thuật<br />
kết xương nẹp vít bên trong điều trị gãy hai<br />
mâm chày được một s tác giả báo cáo 1,<br />
2]. Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nào đề<br />
cập đến kết quả điều trị gãy hai mâm chày<br />
có hỗ trợ c a chụp cắt lớp vi tính trước mổ.<br />
V vậy, mục đích c a nghiên cứu này là:<br />
Đánh giá kết quả điều trị gãy kín hai mâm<br />
chày bằng kết hợp xương nẹp vít với hai<br />
đường mổ.<br />
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP<br />
NGHIÊN CỨU<br />
<br />
1. Đ<br />
<br />
ƣ<br />
<br />
ứu.<br />
<br />
Từ tháng 7 - 2011 đến 4 - 2013, nghiên<br />
cứu tiến cứu 62<br />
bị gãy kín mâm chày<br />
Schatzker V, VI, được điều trị kết xương<br />
nẹp vít tại<br />
nh vi n 175.<br />
* Tiêu chuẩn chọn BN: BN bị gãy kín mâm<br />
chày Schatzker V, VI có di l ch ( 16 tuổi).<br />
* Tiêu chuẩn loại trừ:<br />
-<br />
<br />
ãy xương do b nh lý.<br />
<br />
-<br />
<br />
ãy hở.<br />
<br />
-<br />
<br />
có ch ng chỉ định phẫu thuật.<br />
<br />
2. P ƣơ<br />
<br />
p áp<br />
<br />
ứu.<br />
<br />
- ghiên cứu m tả cắt ngang kh ng đ i<br />
chứng kết hợp theo d i dọc.<br />
* Quy trình nghiên cứu gồm các bước:<br />
- Lập hồ sơ b nh án tiếp nhận BN.<br />
- Thăm khám lâm sàng, chụp X quang<br />
khớp g i và chụp CT-scanner.<br />
- Phân loại gãy mâm chày theo Schatzker<br />
(loại V, VI).<br />
- B t động tạm th i bằng kéo trục.<br />
- Mổ kết xương mâm chày với hai đư ng<br />
mổ và bằng hai nẹp.<br />
- So sánh kế hoạch điều trị trước và sau<br />
khi có phim CT.<br />
- Cho<br />
luy n tập g p duỗi g i từ ngày<br />
thứ 3 đến thứ 5 sau mổ.<br />
- Đánh giá kết quả X quang và chức<br />
năng theo tiêu chuẩn Rasmussen [7].<br />
Xử lý s li u theo thuật toán th ng kê.<br />
* Kỹ thuật mổ:<br />
<br />
116<br />
<br />
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2014<br />
- Đư ng mổ: ch ng t i mổ theo hai<br />
đư ng: đư ng trước ngoài và đư ng sau<br />
trong hoặc cả hai đư ng nếu cần thiết.<br />
Đư ng trước ngoài cách mào chày khoảng<br />
2 cm đi dọc thưo xương chày. Đư ng sau<br />
trong đi ngay sau cạnh trong c a xương<br />
chày và cách khoảng 1 cm. Tuy nhiên, tùy<br />
vị trí xương gãy mà đư ng phẫu thuật sẽ<br />
phù hợp hơn để ti n nắn chỉnh và đặt nẹp.<br />
* Phương tiện: sử dụng nẹp ch T, ch<br />
L hoặc nẹp DCP loại nhỏ cùng các loại vít<br />
3.5; 4.5; 6.5 mm.<br />
* Qui trình kỹ thuật:<br />
được mổ trên bàn chỉnh h nh, có<br />
sử dụng ga r hơi. Sử dụng đư ng mổ nào<br />
trước tùy thuộc vào h nh thái tổn thương để<br />
có cách xử lý thuận ti n cho vi c nắn chỉnh<br />
và kết xương.<br />
- Kiểm soát vi c nắn chỉnh và bắt vít qua<br />
màn tăng sáng.<br />
- Sau khi kết xương, tiến hành vận động<br />
khớp g i để kiểm tra kết quả c định ổ gãy.<br />
<br />
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br />
62 BN gồm 37 nam, 25 n , tuổi trung<br />
b nh 40,11 13,45 (lớn nh t 70 tuổi, ít nh t<br />
20 tuổi).<br />
- guyên nhân gãy xương gồm: tai nạn<br />
giao th ng 54<br />
(87,1 ), tai nạn sinh hoạt<br />
5 BN (8,1%), tai nạn thương tích 2<br />
(3,2 ) và bị đánh 1<br />
(1,6 ). Th i gian<br />
kéo liên tục (ngày): 6,4 3,9.<br />
- óc trong c a mâm chày và trục<br />
xương chày sau phẫu thuật: 88.8<br />
3,4 .<br />
óc nghiêng sau c a mâm chày sau phẫu<br />
thuật 10,5<br />
4,8 . Th i gian phẫu thuật<br />
trung b nh 79,4 23,2 ph t. 19<br />
được sử<br />
dụng 2 nẹp với 2 đư ng mổ. 53<br />
được<br />
đánh giá kết quả xa với th i gian theo d i<br />
<br />
trung b nh 26,3 tháng. 100% BN liền<br />
xương, liền vết mổ. iên độ g p g i/duỗi:<br />
133.6º/0º/0º. 12/62<br />
(19,3 ) được thay<br />
đổi kế hoạch điều trị sau khi có phim CTscanner<br />
* Kết quả chức năng:<br />
- Kết quả chức năng: r t t t 81,1 ; t t<br />
15,1 ; trung b nh 3,8 .<br />
Kết quả X quang: r t t t 75,5%; t t 24,5%.<br />
BÀN LUẬN<br />
Điều trị gãy kín hai mâm chày (gãy năng<br />
lượng cao) vẫn còn nhiều ý kiến tranh luận<br />
về v n đề chỉ định và kỹ thuật mổ. Phẫu<br />
thuật kết xương điều trị gãy 2 mâm chày chỉ<br />
bằng 1 đư ng mổ phía trước hi n nay ít áp<br />
dụng v ch n thương hậu phẫu lớn, tỷ l<br />
biến chứng nhiễm khuẩn nhiều. C định hai<br />
mâm chày với một đư ng mổ chính gi a có<br />
tỷ l nhiễm trùng cao 10]. Chính v v n đề<br />
này đã cho ra ý tưởng thay đổi phương<br />
pháp nắn chỉnh và c định [6]. Kỹ thuật mổ<br />
vào theo 2 đư ng mổ cho phép tiếp cận<br />
mảnh v để nắn chỉnh, nâng mâm chày đều<br />
dễ dàng hơn. Đặc bi t nh ng mảnh v phía<br />
sau trong nếu kh ng được c định dễ gây<br />
hi n tượng di l ch thứ phát hoặc bán sai<br />
khớp g i 4]. Theo arei .P 3], tỷ l mảnh<br />
v sau trong xu t hi n ở 1/3 s<br />
bị v<br />
hai mâm chày. Trong quá tr nh phẫu thuật,<br />
nắn chỉnh các mảnh v và c định v ng ổ<br />
gãy thuận lợi và đạt được yêu cầu c a<br />
phẫu thuật. Kết quả nắn chỉnh và c định<br />
được đánh giá qua C-arm và vận động<br />
khớp l c phẫu thuật. Sau mổ, góc gi a trục<br />
c a xương chày và đư ng khe khớp ở<br />
mâm chày trong đạt 88,8<br />
3,4 , góc<br />
nghiêng sau đạt 10,5 4,8 và theo d i lâu<br />
dài cho đến khi liền xương ghi nhận kh ng<br />
có di l ch thứ phát và l ch trục. ước đầu<br />
nghiên cứu cho th y 2 nẹp cũng như vị trí<br />
đặt nẹp được c định vào. hiều nghiên<br />
<br />
117<br />
<br />
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2014<br />
cứu chỉ ra nh÷ng -u ®iÓm trong vi c nắn<br />
chỉnh và c định đ i với mảnh v ở phía<br />
sau trong qua đư ng mổ phía trong.<br />
osling và CS phát hi n có di l ch thứ phát<br />
đ i với mảnh v sau trong ở 3<br />
khi sử<br />
dụng nẹp khóa 6]. Tác giả cho rằng c định<br />
c a nẹp khóa trong làm gi v ng hành<br />
xương và thân xương là ch p nhận được,<br />
nhưng khả năng làm giảm di l ch c a mảnh<br />
v mặt khớp chưa được chứng minh.<br />
Ch ng t i ch trương mổ muộn, v phần<br />
mềm tại vùng gãy bị sưng nề nhiều, khi đó<br />
phần mềm đã giảm nề và làm giảm nguy cơ<br />
nhiễm trùng. Theo Schatzker, tỷ l nhiễm<br />
trùng trong mổ kết xương mâm chày với 1<br />
đư ng phẫu thuật và sử dụng hai nẹp vít<br />
với 2 đư ng mổ là 30 , ch ng t i kh ng<br />
gặp trư ng hợp nào bị nhiễm trùng.<br />
Trong nghiên cứu, 12/62<br />
(19,3 )<br />
được thay đổi kế hoạch điều trị sau khi có<br />
phim CT-scanner, bao gồm thay đổi đư ng<br />
phẫu thuật và vị trí đặt nẹp cho 6<br />
, phát<br />
hi n mảnh v phía sau, chuyển sang hai<br />
nẹp cho 4<br />
, do có nhiều mảnh v , ghép<br />
xương t thân 02<br />
, do m t nhiều xương.<br />
Nh ng<br />
này có kết quả r t t t và t t.<br />
Với h nh ảnh CT-scanner cho phép bác<br />
sỹ kiểm soát được mức độ, h nh thái tổn<br />
thương c a gãy mâm chày. Từ đó l a chọn<br />
đư ng phẫu thuật và phương ti n kết<br />
xương cũng như phương pháp điều trị hợp<br />
lý. o l a chọn đư ng mổ hợp lý, ch ng t i<br />
nâng mâm chày thuận lợi và đạt hi u quả.<br />
Theo oung và CS, kế hoạch điều trị trước<br />
khi có phim CT và sau khi có phim CT thay<br />
đổi đến 9 trong gãy mâm chày 10].<br />
Với th i gian phẫu thuật trung b nh<br />
79,4<br />
23,2 ph t, kh ng có biến chứng<br />
nhiễm trùng đã gợi ý cho ch ng ta th y tính<br />
an toàn c a phẫu thuật. 19<br />
được sử<br />
<br />
dụng 2 nẹp với 2 đư ng phẫu thuật, vi c<br />
nắn chỉnh và c định thuận lợi h¬n.<br />
Với th i gieo d i trung b nh 9,5<br />
3,8<br />
tháng (12 BN), 100<br />
liền xương với<br />
th i gian trung b nh 15,05 tuần. Kết quả này<br />
tương đương với một s tác giả 1, 2]. iên<br />
độ vận động g p/duỗi trung b nh đạt<br />
133,6º/0º/0º, đây là kết quả đáng kích l .<br />
ặc dù có tới 23<br />
bị gãy chỏm xương<br />
mác kết hợp, nhưng được hướng dẫn tập<br />
vận động sớm nên đã có kết quả trên. Vận<br />
động sớm là một yếu t quan trọng gi p<br />
cho ngư i b nh sớm đạt được biên độ g p<br />
duỗi t i đa. ơn n a trong phẫu thuật, vận<br />
động khớp g i được kiểm tra trước khi<br />
đóng vết mổ phần nào cũng gợi ý cho kết<br />
quả sau mổ. Th ng thư ng ch ng t i cho<br />
tập t nén sau 8 - 10 tuần. ột s tác giả<br />
thư ng cho b nh nhân tập t nén thư ng<br />
sau 10 - 12 tuần.<br />
KẾT LUẬN<br />
ua kết quả nghiên cứu 62<br />
bị gãy<br />
kín mâm chày loại Schatzker V, VI được điều<br />
trị kết hợp xương bên trong bằng nẹp vít có<br />
s hỗ trợ c a chụp cắt lớp vi tính, 53<br />
được đánh giá kết quả xa với th i gian theo<br />
d i trung b nh 26,3 tháng, kết quả như sau:<br />
- Kết quả chức năng: r t t t 81,1 ; t t<br />
15,1 ; trung b nh 3,8 .<br />
Kết quả X quang: r t t t 75,5%; t t 24,5%.<br />
hư vậy, nắn chỉnh ổ gãy mâm chày đạt<br />
kết quả t t, kỹ thuật mổ có hi u quả t t cho<br />
chức năng c a khớp g i. Vi c sử dụng hai<br />
nẹp cho phép c định t t ổ gãy, tạo điều<br />
ki n cho vận động sớm, góp phần phục hồi<br />
chức năng khớp g i sớm hơn và hạn chế di<br />
l ch thứ phát.<br />
Chụp cắt lớp vi tính mâm chày trước<br />
phẫu thuật r t quan trọng. nh ảnh cắt lớp<br />
vi tính sẽ gi p bác sỹ biết r h nh thái tổn<br />
118<br />
<br />
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2014<br />
thương mâm chày để lập kế hoạch điều trị<br />
hợp lý.<br />
TÀI LIỆU THAM KHẢO<br />
1. Thái Anh Tuấn. Đánh giá kết quả điều trị<br />
gãy kín mâm chày độ V, VI theo Schatzker bằng<br />
phương pháp kết xương nẹp vít tại B nh vi n<br />
103. Luận văn Thạc sỹ Y học. 2010.<br />
2. Nguy n Đình Ph . guyên cứu điều trị<br />
gãy kín mâm chày độ V, VI theo phân loại c a<br />
Schatzker bằng khung c định ngoài cải biên.<br />
uận án Tiến sỹ học. 2012.<br />
3. Barei DP, O'Mara TJ, Taitsman LA,<br />
Dunbar RP, Nork SE. Frequency and fracture<br />
morphology of the posteromedial fragment in<br />
bicondylar tibial plateau fracture patterns. J<br />
Orthop Trauma. 2008, Vol 22, No 3.<br />
4. Cift H, Cetikb O, Kalayciogluc B, Dirikoglu<br />
M.H, Ozkana K, Eksioglub F. Biomechanical<br />
comparison of plate-screw and screw fixation in<br />
medial tibial plateau fractures (Schatzker 4). A<br />
model study. Orthopaedics & Traumatology.<br />
Surgery & Research. 2010, 96, pp.263-267.<br />
<br />
5. Dendrinos GK, Kontos S, Katsenis D,<br />
Dalas A. Treatment of high-energy tibial plateau<br />
fractures by the Ilizarov circular fixator. J Bone<br />
Joint Surg (Br). 1996, 78-b, pp.710-717.<br />
6. Gosling T, Schandelmaier P, Muller<br />
M, Hankemeier S, Wagner M, Krettek C.<br />
Single lateral locked screw plating of bicondylar<br />
tibial plateau fractures. Clin Orthop Relat Res.<br />
2005.<br />
7. Rasmussen PS. Tibial condylar fractures:<br />
impairment of knee joint stability as an indication<br />
for surgical treatment. J Bone Joint Surg Am.<br />
1973, 55, pp.1331-1350.<br />
8. Ruedi J.P, Murphy W.M. AO Principle of<br />
Fracture Management. 2000.<br />
9. Stevens DG, Beharry R, McKee MD,<br />
Waddell JP, Schemitsch EH. The long-term<br />
functional outcome of operatively treated tibial<br />
plateau fractures. J Orthop Trauma, 2001, 15 (5),<br />
pp.312-320.<br />
Young MJ, Barrack RL. Complications of<br />
internal fixation of tibial plateau fractures. Orthop<br />
Rev. 1994, pp.49-154.<br />
<br />
119<br />
<br />
Thêm vào BST
Báo xấu
Download
Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ
