Đánh giá kết quả điều trị gãy kín thân xương đùi bằng đinh nội tủy có chốt SIGN

TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2014<br /> <br /> ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GÃY KÍN<br /> THÂN XƢƠNG ĐÙI BẰNG ĐINH NỘI TỦY CÓ CHỐT SIGN<br /> Trần Văn Hợp*<br /> Tóm tắt<br /> Nghiên cứu kết quả điều trị gãy kín thân xương đùi của 60 bệnh nhân (BN) bằng đinh nội tủy<br /> (ĐNT) có chốt SIGN tại Bộ môn - Khoa Chấn thương Chỉnh hình, Bệnh viện Quân y 103 từ<br /> 6 - 2006 đến 4 - 2010, kết quả đạt được rất khả quan: 100% BN liền vết mổ kỳ đầu, 53 trường<br /> hợp hết di lệch, 7 trường hợp di lệch ít, thời gian liền xương trung bình: 12,6 tuần, phục hồi vận<br /> động khớp háng: 100%, khớp gối: 96,55%.<br /> * Từ khóa: Gãy xương đùi; Đinh có chốt SIGN.<br /> <br /> EVALUATION OF TREATMENT RESULT OF<br /> FEMORAL FRACTURE BY SIGN INTERLOCKING NAIL<br /> SUMMARY<br /> 60 patients with femoral fracture were treated by SIGN interlocking nail at Traumatic and<br /> Orthopeadic Department, 103 Hospital, from 6 - 2006 to 4 - 2010. The results were good: all<br /> patients were early surgical wound, 53 cases had no totally displaced fracture, displaced fracture<br /> was slight in 7 cases. The average bone healing time was 12.6 weeks. All patients (100%)<br /> recovered their hip movements well, 96.55% of the patients were good at knees movement.<br /> * Key words: Femoral fracture, SIGN interlocking nail.<br /> <br /> ®Æt vÊn ®Ò<br /> Gãy thân xương đùi là chấn thương<br /> hay gặp trong tai nạn giao thông, tai nạn<br /> lao động và tai nạn sinh hoạt, có xu hướng<br /> ngày càng gia tăng do sự phát triển của<br /> các ngành xây dựng cơ bản và phương<br /> tiện giao thông cơ giới tốc độ cao.<br /> Xương đùi là xương to và dài nhất cơ<br /> thể. Khi gãy xương với một lực chấn<br /> thương tương đối mạnh và nhiều cơ lớn<br /> co kéo nên ổ gãy di lệch lớn, khó nắn<br /> chỉnh và cố định. Thời gian để liền xương<br /> đùi thường kéo dài, để lại nhiều biến<br /> chứng và di chứng gây tàn phế [2]. Có nhiều<br /> <br /> phương pháp điều trị gãy xương đùi<br /> (bó bột, kéo liên tục, phẫu thuật). Để phục<br /> hồi tốt chức năng chi thể, giúp BN sớm<br /> trở lại hoạt động và hạn chế tối thiểu biến<br /> chứng và di chứng, hiện nay, chỉ định mổ<br /> nắn chỉnh xương gãy và kết xương bên<br /> trong là sự lựa chọn tốt nhất đối với BN<br /> lớn tuổi.<br /> Đóng ĐNT có chốt trong điều trị gãy<br /> thân xương đùi đã khắc phục được một<br /> số nhược điểm của các phương pháp<br /> kết hợp xương khác như nẹp vít, ĐNT<br /> Küntscher. Thời gian liền xương nhanh,<br /> cố định ổ gãy vững chắc, chống di lệch<br /> xoay, gập góc, chịu lực lớn, ít bị viêm rò<br /> [1].<br /> <br /> * Bệnh viện Quân y 103<br /> Người phản hồi (Corresponding): Trần Văn Hợp (heoboxz(@gmail.com)<br /> Ngày nhận bài: 20/06/2014; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 20/07/2014<br /> Ngày bài báo được đăng: 08/08/2014<br /> <br /> 144<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2014<br /> <br /> Với mục tiêu nâng cao hiệu quả điều trị<br /> của phương pháp, chúng tôi tiến hành<br /> nghiên cứu này nhằm: Đánh giá kết quả<br /> điều trị gãy xương đùi bằng ĐNT có chốt<br /> SIGN và rút ra một số nhận xét về chỉ<br /> định, kỹ thuật của phương pháp.<br /> ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP<br /> NGHIÊN CỨU<br /> 1. Đối tƣợng nghiên cứu.<br /> 60 BN gãy kín thân xương đùi do chấn<br /> thương (≥ 16 tuổi) được kết hợp xương<br /> bằng ĐNT có chốt SIGN tại Bộ môn - Khoa<br /> Chấn thương Chỉnh hình, Bệnh viện Quân<br /> y 103 từ tháng 6 - 2006 đến 4 - 2010.<br /> * Tiêu chuẩn chọn BN: gãy kín thân<br /> xương đùi trên khe khớp gối 10 cm dưới<br /> mấu chuyển lớn 8 - 10 cm.<br /> * Tiêu chuẩn loại trừ: gãy hở gãy xương<br /> bệnh lý, trẻ em < 16 tuổi.<br /> 2. Vật liệu nghiên cứu.<br /> - ĐNT có chốt SIGN (Surgical Implant<br /> Generation Network) làm bằng thép y tế<br /> 316L, đạt tiêu chuẩn ASTM - F138 (Mỹ),<br /> cỡ đinh từ số 8 đến số 12, chiều dài đinh<br /> dao động từ 280 - 420 mm (cùng cỡ đinh<br /> chiều dài có thể khác nhau 20 mm, 40 mm,<br /> 60 mm…). Trên đinh có hai đầu cong, đầu<br /> gần 90, đầu xa 150 phù hợp với độ cong<br /> sinh lý của xương đùi và xương chày<br /> (nên có thể áp dụng đóng đinh cả ở 2 vị<br /> trí này). Mỗi đầu có 2 lỗ để bắt vít chốt.<br /> - Vít chốt có ren để bắt vào xương.<br /> - Hệ thống khung ngắm để định vị bắt<br /> các vít chốt [4].<br /> <br /> 145<br /> <br /> 3. Phƣơng pháp nghiên cứu.<br /> - Thiết kế nghiên cứu: mô tả lâm sàng<br /> cắt ngang không đối chứng, theo dõi dọc.<br /> Thu thập số liệu theo mẫu hồ sơ bệnh án<br /> thống nhất (bệnh án, chẩn đoán, phim<br /> X quang trước và sau mổ, biên bản phẫu<br /> thuật).<br /> + Điều trị phẫu thuật: đóng đinh xuôi<br /> chiều được chỉ định cho các trường hợp<br /> gãy 1/3 trên, 1/3 giữa - dưới. Chỉ định<br /> đóng đinh ngược chiều cho các trường<br /> hợp gãy 1/3 dưới.<br /> + Chăm sóc sau phẫu thuật.<br /> + Mời tái khám định kỳ sau mổ 3<br /> tháng, 6 tháng, 12 tháng và phẫu thuật rút<br /> đinh sau khi liền xương.<br /> - Đánh giá kết quả điều trị gần và xa<br /> (tình trạng liền xương, phục hồi chức<br /> năng và biến chứng).<br /> - Dựa vào tiêu chuẩn đánh giá kết quả<br /> gần của Larson - Bostman và phục hồi<br /> chức năng của Ter - Schiphort để phân<br /> loại (rất tốt, tốt, trung bình, kém).<br /> - Xử lý số liệu: theo thuật toán thống<br /> kê Epi.info 2005 (Version 3.3.2).<br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br /> 1. Đặc điểm chung.<br /> - 60 BN gãy kín thân xương đùi được<br /> đóng đinh SIGN, 46 BN nam (71,21%),<br /> 14 BN nữ (28,79%), BN trẻ nhất 16 tuổi,<br /> BN cao tuổi nhất 68 tuổi (trung bình 31,3<br /> tuổi). Trong đó, 40 BN có độ tuổi từ 18 - 50<br /> (nam: 34 BN, nữ: 06 BN).<br /> - Nguyên nhân gây chấn thương: tai<br /> nạn giao thông chiếm 72,7%, tai nạn sinh<br /> hoạt: 15,4% và tai nạn lao động: 11,9%.<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2014<br /> <br /> 2. Vị trí và tính chất đƣờng gãy.<br /> Bảng 1: Phân loại theo vị trí tính chất đường gãy (n = 60).<br /> (3 ®o¹n)<br /> <br /> 1/3 trên<br /> <br /> 4<br /> <br /> 9<br /> <br /> 2<br /> <br /> 3<br /> <br /> 18<br /> <br /> 1/3 giữa<br /> <br /> 2<br /> <br /> 6<br /> <br /> 4<br /> <br /> 2<br /> <br /> 14<br /> <br /> 1/3 dưới<br /> <br /> 10<br /> <br /> 11<br /> <br /> 6<br /> <br /> 1<br /> <br /> 28<br /> <br /> Cộng<br /> <br /> 16<br /> <br /> 26<br /> <br /> 12<br /> <br /> 6<br /> <br /> 60<br /> <br /> 3. Kỹ thuật đóng đinh.<br /> - Đóng đinh xuôi dòng: 46 BN, trong<br /> đó, mở ổ gãy nắn chỉnh: 43 BN và nắn<br /> chỉnh kín không mở ổ gãy xương: 3 BN.<br /> - Đóng đinh ngược dòng (từ gối lên):<br /> 14 BN, trong đó, mở ổ gãy xương: 10 BN,<br /> không mở ổ gãy xương: 4 BN.<br /> - Khoan ống tủy trước khi đóng đinh:<br /> 54 BN, không khoan ống tủy: 6 BN.<br /> - Buộc vòng dây thép tăng cường:<br /> 6 BN, không buộc vòng dây thép: 54 BN.<br /> - Chiều dài và cỡ số đinh sử dụng:<br /> dựa vào vị trí ổ gãy, kích thước ống tủy<br /> chiều dài tuyệt đối của thân xương đùi.<br /> Chiều dài đinh từ 340 - 380 mm, trong đó,<br /> chiều dài đinh 360 mm được sử dụng<br /> nhiều nhất (38 BN), đinh 380 mm: 18 BN,<br /> đinh 340 mm: 4 BN. Trong 60 trường hợp<br /> <br /> này, sử dụng 2 loại đinh cỡ số 8 và 9,<br /> không có BN nào sử dụng đinh số 10, 11.<br /> Cỡ đinh số 8 sử dụng nhiều ở gãy xương<br /> vị trí 1/3 trên (10 BN) và 1/3 dưới đùi (14 BN),<br /> cỡ đinh số 9 sử dụng nhiều ở vị trí gãy<br /> xương 1/3 giữa (10 BN) và 1/3 dưới đùi<br /> (14 BN).<br /> - Bắt vít chốt: tất cả BN đều bắt vít<br /> chốt, đa số bắt vít chốt cả hai đầu ngoại vi<br /> và trung tâm của xương đùi, đầu ngoại vi<br /> thường bắt 2 vít, đầu trung tâm bắt 1 vít<br /> vào lỗ vít động (lỗ hình bầu dục), vị trí 1/3<br /> dưới thân xương đùi: 28 BN đều bắt vít<br /> chốt cả hai đầu, vị trí gãy xương đùi 1/3<br /> trên: 18 BN, trong đó 8 BN bắt vít chốt cả<br /> hai đầu, 10 BN chỉ bắt vít chốt đầu ngoại<br /> vi. Trong 14 BN gãy 1/3 giữa thân xương<br /> đùi, bắt vít chốt 2 đầu: 12 BN, chỉ có 2 BN<br /> chỉ bắt vít chốt đầu ngoại vi.<br /> <br /> 4. Kết quả đạt đƣợc.<br /> Bảng 2: Kết quả chỉnh trục xương (n = 60).<br /> (3 ®o¹n)<br /> <br /> Hết di lệch<br /> <br /> 15<br /> <br /> 24<br /> <br /> 10<br /> <br /> 4<br /> <br /> 53<br /> <br /> Di lệch ít<br /> <br /> 1<br /> <br /> 2<br /> <br /> 2<br /> <br /> 2<br /> <br /> 7<br /> <br /> Di lệch lớn<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> 16<br /> <br /> 26<br /> <br /> 12<br /> <br /> 6<br /> <br /> 60<br /> <br /> Cộng<br /> <br /> 146<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2014<br /> <br /> - Kết quả theo dõi xa: dựa vào kết quả<br /> <br /> Nhóm nghiên cứu gồm 60 BN gãy kín<br /> <br /> chụp phim X quang định kỳ (sau 3 tháng<br /> <br /> thân xương đùi do chấn thương được kết<br /> <br /> chụp X quang một lần). Theo dõi xa 44 BN<br /> <br /> xương bằng ĐNT có chốt SIGN theo<br /> <br /> (73,33%), thời gian theo dõi trung bình: 25 ±<br /> <br /> phương pháp đóng đinh nắn chỉnh ổ gãy<br /> <br /> 6 tháng (theo dõi kết quả xa ít nhất 12<br /> <br /> xương kín và đóng đinh nắn chỉnh xương có<br /> <br /> tháng, lâu nhất 50 tháng), thời gian liền<br /> <br /> mở ổ gãy xương và 2 phương pháp đóng<br /> <br /> xương trung bình 12,6 tuần, ngắn nhất 8<br /> <br /> đinh xuôi dòng (46 BN) và ngược dòng (14<br /> <br /> tuần, dài nhất 18 tuần. Tiến hành rút đinh<br /> <br /> BN). Nam nhiều hơn nữ, độ tuổi 18 - 50<br /> <br /> cho 25 BN (41,67%), tất cả trường hợp này<br /> <br /> chiếm tỷ lệ cao nhất<br /> <br /> đều liền xương chắc và cho kết quả phục<br /> <br /> 66,67%). Nguyên nhân do tai nạn giao<br /> <br /> hồi chức năng tốt.<br /> <br /> thông là chủ yếu (72,7%).<br /> <br /> 2<br /> <br /> (40 BN =<br /> <br /> - Theo dõi kết quả liền xương theo nắn<br /> <br /> Về chỉ định và kỹ thuật kết hợp xương<br /> <br /> chỉnh: trong 4 BN nắn chỉnh kín, có 2 BN<br /> <br /> đùi bằng đinh SIGN: kết hợp xương đùi<br /> <br /> liền xương hết di lệch, 2 BN liền xương di<br /> <br /> bằng đinh SIGN khắc phục được nhược<br /> <br /> lệch ít. Trong 40 BN nắn chỉnh có mở ổ gãy<br /> <br /> điểm của đinh Küntcher là chống được di<br /> <br /> xương, 36 BN liền xương hết di lệch, 4 BN<br /> <br /> lệch xoay (gãy xương đùi ở vị trí 1/3 trên và<br /> <br /> liền xương di lệch ít. Không có trường hợp<br /> <br /> 1/3 dưới, ống tủy rộng). Phương pháp kết<br /> <br /> nào liền xương di lệch lớn.<br /> <br /> hợp xương đùi bằng nẹp vít có ưu điểm:<br /> <br /> - Kết quả phục hồi vận động khớp gối:<br /> trong 46 trường hợp đóng đinh xuôi dòng,<br /> 43 BN khớp gối vận động bình thường,<br /> 2 BN hạn chế vận động nhẹ, 1 BN hạn chế<br /> vận động khớp gối nhiều. Trong 8 BN<br /> đóng ĐNT ngược dòng, 6 BN vận động<br /> khớp gối bình thường, 2 BN hạn chế nhẹ.<br /> 100% BN vận động khớp háng bình thường.<br /> <br /> phục hồi hoàn hảo về mặt giải phẫu, cố định<br /> ổ gãy xương vững chắc, BN tập vận động<br /> sớm, phù hợp với gãy chéo vát, có mảnh<br /> rời, vị trí ống tủy rộng. Nhược điểm của<br /> phương pháp này là phải lóc cốt mạc rộng,<br /> ảnh hưởng đến liền xương, nẹp vít dễ bị<br /> cong gãy khi chịu lực 200 - 300% trọng<br /> lượng cơ thể, lực không dàn đều lên toàn<br /> bộ thân xương, hai đầu xương gãy không<br /> <br /> - Teo cơ vùng đùi: không teo cơ 40 BN<br /> <br /> ép lại với nhau, gây ảnh hưởng đến quá<br /> <br /> (91%), teo cơ ít: 3 BN (6,8%), teo cơ nhiều: 1<br /> <br /> trình liền xương. ĐNT có chốt SIGN đã khắc<br /> <br /> BN (2,2%).<br /> <br /> phục được nhược điểm của nẹp vít, không<br /> <br /> - Theo dõi xa 44 trường hợp, không có<br /> <br /> phải lóc cốt mạc rộng, có chỉ định đóng kín<br /> <br /> BN nào ngắn chi > 1 cm, không có tính<br /> <br /> trong một số trường hợp, chịu lực trung tâm<br /> <br /> trạng viêm rò, không có trường hợp nào bị<br /> <br /> khi tỳ nén sớm hai đầu xương gãy dồn ép<br /> <br /> cong đinh, gãy đinh, khớp giả.<br /> - Kết quả chung: rất tốt: 38 BN (86,36%),<br /> tốt: 5 BN (11,36%), trung bình: 1 BN (2,28%),<br /> không có kết quả kém.<br /> BÀN LUẬN<br /> <br /> 147<br /> <br /> lại, giúp quá trình liền xương diễn ra nhanh<br /> hơn [3]. Sau khi liền xương đùi, lấy bỏ ĐNT<br /> SIGN thuận lợi hơn nẹp vít, đường mổ lấy<br /> bỏ đinh nhỏ, không phải bóc tách cốt mạc<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2014<br /> <br /> như lấy bỏ nẹp vít, tránh được các tai biến<br /> phẫu thuật cũng như nhiễm trùng sau mổ.<br /> <br /> Kết quả điều trị: 53 BN (88,33%) hết di<br /> lệch, 7 trường hợp (11,67%) di lệch ít,<br /> <br /> - Đinh SIGN là đinh trong đặc, thiết kế<br /> <br /> không có trường hợp nào di lệch lớn gây<br /> <br /> cho cả xương đùi và xương chày. Vì vậy,<br /> <br /> ảnh hưởng đến chức năng chi thể. Thời<br /> <br /> lựa chọn điểm vào đóng đinh tương thích<br /> <br /> gian liền xương trung bình: 12,6 tuần, phù<br /> <br /> với xương đùi rất quan trọng, với vị trí điểm<br /> <br /> hợp với các tác giả khác trên thế giới như<br /> <br /> vào nửa sau của đỉnh mấu chuyển lớn cho<br /> <br /> Ostermann và CS (1996): báo cáo 18<br /> <br /> 46 trường hợp đóng đinh xuôi dòng đều<br /> <br /> trường hợp đóng ĐNT có chốt, thời gian liền<br /> <br /> thuận lợi, không có biến chứng nào, chụp lại<br /> <br /> xương trung bình: 12,4 tuần [5].<br /> <br /> X quang sau mổ thấy đinh hoàn toàn tương<br /> thích với ống tủy xương đùi, không bị di lệch,<br /> chiều dài đinh 360 mm dùng nhiều nhất (38<br /> BN), BN liền xương và phục hồi chức năng<br /> tốt.<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> Qua nghiên cứu 60 trường hợp gãy kín<br /> thân xương đùi được kết hợp xương bằng<br /> ĐNT có chốt SIGN tại Bệnh viện Quân y<br /> 103 từ 6 - 2006 đến 10 - 2010, chúng tôi rút<br /> <br /> - Theo một số nghiên cứu, việc khoan<br /> ống tủy hay không khoan ống tủy không ảnh<br /> hưởng nhiều đến quá trình liền xương.<br /> Chúng tôi khoan ống tủy với mục đích xác<br /> định đường kính của đinh giúp đóng đinh<br /> thuận lợi hơn, sử dụng đinh kích cỡ to hơn<br /> nên không gặp các biến chứng toác vỏ<br /> xương kẹt đinh.<br /> - Bắt vít chốt kiểu tĩnh hay động tương<br /> <br /> ra một số nhận xét:<br /> * Chỉ định và kỹ thuật: ĐNT có chốt khắc<br /> phục được nhược điểm của các phương<br /> pháp điều trị gãy thân xương đùi khác.<br /> - Chỉ định cho gãy kín, gãy mở độ I, II,<br /> gãy 1/3 trên, giữa, dưới, gãy phức tạp, gãy<br /> chéo vát, gãy có đoạn trung gian thân<br /> xương đùi,<br /> <br /> đối quan trọng trong kết xương bằng ĐNT<br /> <br /> - Kỹ thuật:<br /> <br /> có chốt, phụ thuộc vào vị trí gãy và tính chất<br /> <br /> + Xác định đúng điểm vào xương khi<br /> <br /> ổ gãy. Theo Zirkle [4], nên bắt vít chốt cả hai<br /> <br /> đóng đinh.<br /> <br /> đầu, trong quá trình theo dõi có thể tháo vít<br /> <br /> + Nên khoan ống tủy để lựa chọn cỡ đinh<br /> <br /> chốt 1 đầu, biến chốt kiểu tĩnh thành chốt<br /> <br /> to phù hợp, tránh được biến chứng gãy<br /> <br /> kiểu động (dynamization). Trong 60 BN,<br /> <br /> đinh, cong đinh.<br /> <br /> chúng tôi bắt vít chốt kiểu tĩnh cho 48 BN<br /> gãy phức tạp (loại II, III, IV theo phân loại<br /> của Winsquist) hoặc đóng ngược dòng mà<br /> cánh tay đòn của đinh<br /> <br /> < 10 cm. 12<br /> <br /> BN bắt chốt động khi gãy ở vị trí 1/3 giữa,<br /> gãy đơn giản, cánh tay đòn đủ dài, rút ngắn<br /> thời gian phẫu thuật. Không có sự khác<br /> biệt về thời gian và<br /> <br /> tỷ lệ liền xương.<br /> <br /> + Đóng đinh ngược dòng là lựa chọn tốt<br /> cho vị trí gãy 1/3 dưới.<br /> + Bắt vít động, tĩnh dựa vào vị trí, tính<br /> chất ổ gãy xương.<br /> + Nắn chỉnh kín cho các trường hợp gãy<br /> xương đơn giản, đến sớm trước 7 ngày.<br /> * Kết quả: liền vết mổ kỳ đầu 100%, 53<br /> BN (88,33%) hết di lệch, 7 BN (11,67%) di<br /> lệch ít, phục hồi vận động khớp háng:<br /> <br /> 148<br /> <br />