Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật 324 bệnh nhân chấn thương cột sống vùng ngực ‐ thắt lưng tại Bệnh viện Đa khoa Thanh Hóa

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 <br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br />  <br /> <br /> ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT 324 BỆNH NHÂN  <br /> CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG VÙNG NGỰC‐ THẮT LƯNG <br /> TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA THANH HÓA  <br /> Trần Văn Thiết*,Lê Minh Biển* <br /> <br /> TÓM TẮT <br /> Đặt vấn đề: Thanh Hóa là một tỉnh với số dân hơn 4 triệu người, trước đây hầu hết các bệnh nhân chấn <br /> thương cột sống đều phải chuyển lên tuyến trên. Từ 5/2008 đến 5/2014 khoa Phẫu thuật Thần kinh ‐ Lồng ngực <br /> Bệnh viện đa khoa Thanh Hóa đã tiến hành phẫu thuật cho 324 bệnh nhân chấn thương cột sống vùng ngực ‐ <br /> thắt lưng <br />  Mục tiêu:Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật chấn thương cột sống vùng ngực ‐ thắt lưngtại bệnh viện <br /> Thanh Hóa. Từ đó rút ra những bài hoc kinh nghiệm nhằm nâng cao chất lượng điêu trị. <br /> <br /> Kết  quả:Kết  quả  chung  dựa  theo  thang  điểm  Frankel:  Tốt  162/288  BN  (56,2  %),  khá  66/288 <br /> BN(22,9%), trung bình 54/288 BN(18,7%) xấu có 6/288 BN(2,1%).Trên phim Xquang thấy các tổn <br /> thương trật được nắn về hoàn toàn, góc gù được nắn chỉnh tốt. <br />  Kết luận: Mặc dù kỹ thuật mới được áp dụng nhưng mang lại kết quả khả quan, cần được khích lệ ở các <br /> bệnh viện tuyến địa phương. <br /> Từ khóa: Chấn thương cột sống;<br /> <br /> ABSTRACT <br /> EVALUATE THE RESULTS OF SURGICAL TREATMENT OF 324 PATIENTS OF THORACO‐ <br /> LUMBAR INJURIESAT THANH HOA GENERAL HOSPITAL <br /> Tran Van Thiet, Le Minh Bien * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 6‐ 2014: 37 – 40 <br /> Background : Thanh Hoa is a province with a population of over 4 million peoples. Most in previous spinal <br /> injury  patients  must  be  transferred  to  a  higher  level.  From  May  2008  to  May  2014  Neurosurgery  ‐  Thoracic <br /> department  of  Thanh  Hoa  General  Hospital  has  conducted  324  surgeries  for  patients  with  thoraco‐  lumbar <br /> injuries  <br /> Objective:  To  evaluate  the  results  ofthoraco‐  lumbar  injuries  surgical  treatment  in  Thanh  Hoa  hospital. <br /> From achieved experience, we will study toimprove the quality of medical treatments. <br /> Results:  The  final  result  is  based  on  a  scale  of  Frankel:  Good  162/288  patients  (56.2%),  pretty  66/288 <br /> patients  (22.9%),  an  average  of  54/288  patients  (18.7%)  bad  6/288  patients  (2.1%).  On  the  radiograph,  and <br /> kyphosisthe lesions angle were well conducted. <br /> Conclusion: Although this method was newly applied but It really bruogh good outcome in patients. There <br /> fore, It should be encouraged in the local hospitals.  <br /> Keywords: thoraco‐ lumbar injuries <br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ <br /> Vài  năm  gần  đây  với  sự  quan  tâmchuyển <br /> giao kỹ thuật của các bệnh viện tuyến trên cùng <br /> <br /> với việc chú trọng nâng cấp về cơ sở vật chất và <br /> trang  thiết  bị  y  tế  hiện  đại.  Nên  bệnh  đa  khoa <br /> Thanh Hóa viện đã triển khai phẫu thuật (PT) cố <br /> <br /> * Khoa PTTK‐ Bệnh viện đa khoa tỉnh Thanh Hóa <br /> Tác giả liên hệ: BSCKII. Trần Văn Thiết <br /> <br /> Phẫu Thuật Cột Sống <br /> <br /> ĐT: 0912061600 <br /> <br /> Email: thietbvtinh@yahoo.com.vn <br /> <br /> 37<br /> <br /> Nghiên cứu Y học <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014<br /> <br />  <br /> định  cột  sống  qua  cuống  trong  điều  trị  CTCS <br /> vùng  ngực‐  thắt  lưng  qua  đường  mổ  phía  sau <br /> cho 324 BN.Trên cơ sở những dữ liệu thu được, <br /> báo cáo nhằmmục tiêu: Đánh giá kết quả điều trị <br /> phẫu  thuật  chấn  thương  cột  sống  vùng  ngực  ‐ <br /> thắt  lưngtại  bệnh  viện  Thanh  Hóa.Từ  đó  rút  ra <br /> những bài hoc kinh nghiệm nhằm nâng cao chất <br /> lượng điêu trị. <br /> <br /> Hình thức sơ cứu: Trong số 324 BN thì chỉ <br /> có  284  BN  chấn  thương  cột  sống  khai  thác <br /> được tình trạng sơ cứu ban đầu. Chỉ có 58/284 <br /> BN  (20,4%)  được  vận  chuyển  trên  ván  cứng <br /> nhưng cũng không được bất động tốt. <br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU <br /> <br /> Trong  nghiên  cứu  của  chúng  tôi  có  96  BN <br /> Frankel A (29,6%) 24 BN Frankel B (7,4%), 66 BN <br /> Frankel  C  (20,4%),  138  BN  Frankel  D  (42,6%), <br /> 100% BN mất vững cột sống. Tuy nhiên, về mức <br /> độ  tổn thương thần  kinh  cho  thấy, đa số  là tổn <br /> thương không hoàn toàn (Frankel B,C,D), chiếm <br /> tỷ  lệ  70,4%.  Trong  nhóm  nghiên  cứu  có  96  BN <br /> tổn thương tủy hoàn toàn. Khi ra viện chỉ có sự <br /> cải thiện thần kinh lên 1 mức ở 6 BN, sau 3 tháng <br /> có 84 BN nhóm Frankel A đến tái khám, thì có 16 <br /> BN được cải thiện về thần kinh, trong đó có 07 <br /> BN lên 02 mức (Frankel C) và 09 BN chỉ lên 01 <br /> mức (Frankel B). Một số tác giả cho rằng, đối với <br /> các  trường  hợp  này,  vấn  đề  PT  còn  là  một  dấu <br /> hỏi  vì  hiệu  quả  của  nó.  Tuy  nhiên,  chúng  tôi <br /> đồng ý với đa số các tác giả cho rằng đối vơi các <br /> BN khi bị liệt tủy hoàn toàn vẫn nên mổ cố định <br /> cột sống sớmnhằm để tránh những biến chứng: <br /> loét,  viêm  phổi...  Bên  cạnh  đó,  trong  nhóm <br /> nghiên cứu, có 138/324 BN nhóm Frankel D, Các <br /> trường hợp này tổn thương trên chẩn đoán hình <br /> ảnh  chỉ  ra  sự  mất  vững  do  bị  gãy  lún,  gãy  vỡ <br /> vụn gây nên biến dạng gù, mất đường cong sinh <br /> lý, chúng tôi đã mổ nắn chỉnh, phục hồi lại theo <br /> đường  cong  sinh  lý.  Mặc  dù  không  được  như <br /> ban đầu về đường cong sinh lý nhưng tất cả BN <br /> tình  trạng  mất  vững  cải  thiện  rõ,  bên  cạnh  đó <br /> tình  trạng  thần  kinh  cũng  không  xấu  đi  so  với <br /> trước mổ. <br /> <br /> Nghiên  cứu  tiến  cứu,  hình  thức  mô  tả  lâm <br /> sàng kết hợp theo dõi  <br /> dọc  gồm  324  BN  có  tuổi≥  18  gẫy  cột  sống <br /> vùng ngực‐ thắt lưng từ T11 đến L5 có liệt tủy và <br /> không  liệt,  được  phẫu  thuật  cố  định  đoạn  gẫy <br /> bằng kỹ thuật bắt vít qua cuống sống lối sau tại <br /> Khoa  Phẫu  thuật  Thần  kinh  –  Lồng  ngựcBệnh <br /> viện Thanh Hóa từ05/2008 đến 05/2014. <br /> <br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN <br /> Các yếu tố dịch tễ học <br /> Giới <br /> Chúng tôi gặp tỉ tỷ lệ nam nữ chiếm lần lượt <br /> là 70,4% và 29,6%. Theo nghiên cứu của Nguyễn <br /> Văn  Thạch  và  cs  –  BV  Việt  Đức  tỷ  lệ  nam  giới <br /> chiếm 81%(4);  của  Nguyễn  Đắc  Nghĩa  tỷ  lệ  nam <br /> giới  chiếm  89,4%(3).  Như  vậy,  so  với  các  nghiên <br /> cứu khác thì số liệu của nhóm nghiên cứu không <br /> có sự khác biệt đáng kể. <br /> <br /> Tuổi <br /> Tuổi  cao  nhất  70,  tuổi  trung  bình:  37,41  ± <br /> 14,54  tuổi,  đây  là  độ  tuổi  lao  động  chính  của <br /> gia đình và xã hội. Tỷ lệ CTCS rất hiếm gặp ở <br /> trẻ  em  và  người  già.Trong  nghiên  cứu  của <br /> Nguyễn  Đắc  Nghĩa  tuổi  trung  bình  của  bệnh <br /> nhân CTCS là 32,5(3). <br /> Nghề nghiệp và nguyên nhân tai nạn: Thành <br /> phần chủ yếu là công nhân và nông dân, do đó <br /> tỷ lệ chấn thương do TNLĐ chiếm tới 63%. Điều <br /> này  chứng  tỏ  các  biện  pháp  an  toàn  lao  động <br /> chưa được quan tâm nhiều. Tai nạn giao thông, <br /> chiếm 20,3% đứng thứ 2 sau TNLĐ. Kết quả này <br /> cũng  gần  giống  như  thống  kê  của  các  tác  giả <br /> trong nước và tác giả của các nước phát triển(5,8,9). <br /> <br /> 38<br /> <br /> Lâm sàng <br /> Tổn thương thần kinh theo Frankel trước khi mổ <br /> <br /> ‐Rối loạn cơ tròn : Trước mổ có 228/324 BN <br /> biểu hiện rối loạn cơ tròn, chiếm tỷ lệ 70,4% và <br /> 24/324  BN  (7,4%)  mất  phản  xạ  hành  hang.  Hầu <br /> hết là rối loạn cơ tròn ở mức độ bí tiểu tiện, trên <br /> lâm  sàng  biểu  hiện  bằng  rối  loạn  đại  tiểu  tiện, <br /> không  có  khả  năng  tự  chủ,  không  có  cảm  giác <br /> <br /> Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 <br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br />  <br /> muốn  đi  tiểu  phải  đặt  sonde  tiểu.  Nghiên  cứu <br /> của nguyễn Văn Thạch và của Nguyễn Văn Hữu <br /> cho tỷ lệ tương tự. <br /> <br /> Đặc  điểm  chẩn  đoán  hình  ảnh  X‐  quang  qui <br /> ước và CLVT <br /> ‐  Tổn  thương  ở  vị  trí  L1  gặp  nhiều  nhất <br /> 174/324  BN  (53,7%),  có  12/324  BN  (3,7%)  bị  tổn <br /> thương  2  đốt  sống.  Trên  CLVT  có  246/324  BN <br /> (chiếm 75,9%) bị vỡ thân đốt, 90/324 BN (27,8%) <br /> vỡ cuống sống, 150/324 BN (46,3%) vỡ cung sau <br /> và  có  258/324  BN  (79,8%)  mảnh  xương  chèn  ép <br /> gây hẹp ống sống. <br /> ‐  Loại  gãy:  Denis  chia  ra  4  loại  gãy.  Trong <br /> nghiên  cứu  chúng  tôi  gặp  chủ  yếu  loại  gãy  vỡ <br /> vụn nhiều mảnh có 246/324 BN, chiếm 75,9%. Tỷ <br /> lệ  này  cao  hơn  với  tác  giả  khác  như  Hà  Kim <br /> Trung(7) (63,6%); Nguyễn Trọng Tín (59,4%)(1). Sở <br /> dĩ  như  vậy,  theo  chúng  tôi  một  số  trường  hợp <br /> gãy phức tạp như gãy kiểu đai thắt lưng (seat ‐ <br /> bealt),  hoặc  gãy  xương  có  trật  khớp  lớn,  chúng <br /> tôi đều chuyển tuyến trên. <br /> <br /> PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT VÀ KẾT QUẢ <br /> Phương pháp phẫu thuật <br /> Đối với CTCS vùng ngực‐ thắt lưng, các tác <br /> giả  trong  và  ngoài  nước  đưa  ra  nhiều  phương <br /> pháp  PT  khác  nhau(6,5),  có  thể  đi  đường  trước <br /> hoặc đường sau, hoặc kết hợp cả hai đường, tùy <br /> theo  tính  chất  tổn  thương.  Đối  với  hai  loại  tổn <br /> thương thường gặp là gãy kiểu nén ép và gãy vỡ <br /> vụn nhiều mảnh, chúng tôi ứng dụng duy nhất <br /> một  phương  pháp  là  bắt  vít  qua  cuống  bằng <br /> đường sau. Với cách cố định này thì cả ba cột trụ <br /> (theo quan niệm của Dennis) đều được cố định, <br /> chính vì vậy tạo ra được sự cố định vững chắc. <br /> Với đường mổ phía sau, việc cắt cung sau đã <br /> làm rộng ống sống, giải phóng chèn ép thần kinh <br /> một  cách  gián  tiếp.  Đối  với  loại  gãy  thân  đốt <br /> sống  thành  nhiều  mảnh  (burst  ‐  Fracture),  các <br /> mảnh vỡ có thể lồi vào trong ống sống gây hẹp <br /> ống sống. Một số tác giả cho rằng đối với CTCS <br /> vùng ngực‐ thắt lưng nếu hẹp ống tủy > 50% thì <br /> phải  PT(1),  nhưng  thực  tế  chúng  tôi  gặp  nhiều <br /> <br /> Phẫu Thuật Cột Sống <br /> <br /> trường  hợp  hẹp  ống  tủy  khoảng  30‐  40%  đã  có <br /> dấu hiệu thiếu hụt về thần kinh cùng với sự mất <br /> vững cột sống, số này chúng tôi tiến hành PT và <br /> kết quả cải thiện tốt.  <br /> <br /> Các biến chứng trong và sau phẫu thuật <br /> Chảy  máu  sau  phẫu  thuật  có  6/324  BN <br /> (1,85%),  nhiễm  trùng  tiết  niệu  có  18/324  BN <br /> (5,5%), gãy dụng cụ cố định có 6/324 BN (1,85%), <br /> loét tỳ đè có 18/324 BN (5,5%). Sau mổ, qua theo <br /> dõi  và  khám  lại,  chúng  tôi  không  gặp  trường <br /> hợp  nào  viêm  phổi,  tử  vong.  Tỷ  lệ  này  cũng <br /> không có sự khác biệt so với các nghiên cứu khác <br /> của các tác giả trong nước. <br /> <br /> Kết quả điều trị <br /> ‐  Sự  phục  hồi  thần  kinh  sau  phẫu  thuật: <br /> Trong  324  BN  (96  BN  liệthoàn  toàn  và  228  BN <br /> liệt  không  hoàn  toàn  trước  mổ).  Sau  mổ  sự  cải <br /> thiện  thần  kinh  ở  mức  độ  rất  hạn  chế,  đặc  biệt <br /> nhóm  Frankel  A.  Sau  3  tháng  có  288  BN  được <br /> khám lại trong đó có 196 BN trước mổ liệt không <br /> hoàn  toàn  và  92  BN  liệt  hoàn  toàn,  chúng  tôi <br /> đánh  giá  theo  tiêu  chuẩn  của  Frankel.  Kết  quả <br /> sau mổ 3 tháng có 128/288 BN (44,4%) Frankel E, <br /> Frankel  D  có  22/288  BN  (7,6%),  Frankel  C  có <br /> 56/288  BN  (19,4%),  14/288  BN  (4,8%)  Frankel  B <br /> và  68/288  BN  (23,6%)  Frankel  A.  Kết  quả  phục <br /> hồi  thần  kinh  sau  3  tháng  cải  thiện  rõ  rệt,  đặc <br /> biệt nhóm Frankel C và D. <br /> ‐ Cải thiện góc gù: Tỷ lệ cải thiện góc gù thân <br /> đốt  trung  bình  sau  phẫu  thuật  của  chúng  tôi  là <br /> 63,6%, sau 3 tháng không có hiện tượng gù thân <br /> đốt tái phát.Peretti F, Cambas P.M (2006) qua 24 <br /> bệnh  nhân  sử  dụng  hệ  thống  Cotrel‐Dubousset <br /> thấy tỷ lệ cải thiện góc gù thân đốt trung bình là <br /> 78,9%(5). <br /> ‐  Độ  chính  xác  của  kỹ  thuật  bắt  vít  qua  cuống: <br /> 324 BN với tổng số vít được bắt là 1872 vít, số vít <br /> đạt  yêu  cầu  (bắt  vào  cuống  và  vào  thân  đốt <br /> sống)  là  1806  vít  (chiếm  96,5%),  có  66  vít  bắt <br /> không đạt (chiếm 3,5%).  <br /> ‐Về  kết  quả  điều  trị  chung  sau  mổ:  Sau  3 <br /> tháng đã khám lại được 288 BN, được kết quả <br /> <br /> 39<br /> <br /> Nghiên cứu Y học <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014<br /> <br />  <br /> như  sau:  Tốt  162/288  BN  (56,2  %),  khá  66/288 <br /> BN (22,9%), trung bình 54/288 BN (18,7%) xấu <br /> có 6/288 BN (2,1%). <br /> <br /> 6  tháng  tái  khám  không  có  hiện  tượng  gù  tái <br /> phát. Sự hồi phục cơ tròn: Trước mổ: 70,4%, sau <br /> mổ còn 57,4%. <br /> <br /> KẾT LUẬN <br /> <br /> Kết  quả  đánh  giá  chung:  Tốt:  56,2  %,  khá: <br /> 22,9%, trung bình18,7% và xấu: 2,1%. <br /> <br /> Với kết quả thu được từ nghiên cứu, chúng <br /> tôi rút ra một số kết luận sau: <br /> ‐ CTCS vùng ngực‐ thắt lưng gặp chủ yếu ở <br /> độ tuổi lao động, tuổi trung bình là37,4 ± 14,54, <br /> Tỷ lệ nam/nữ : 2/1. Nghề nghiệp chủ yếu là nông <br /> nghiệp, chiếm 41,8%. Nguyên nhân do TNLĐ là <br /> chính, chiếm 49,2%. <br /> ‐ 100% các trường hợp có mất vững cột sống. <br /> Tổn  thương  tủy  không  hoàn  toàn96/324  BN <br /> (29,6%).Mức  độ  tổn  thương  thần  kinh  theo <br /> Frankel:  chủ  yếu  nhóm  Frankel  D  138/324  BN, <br /> chiếm 42,5%. <br /> ‐ Vị trí các đốt sống bị tổn thương: Gặp chủ <br /> yếu  đoạn  cột  sống  từ  DXIIđến  LII  chiếm  85,6%. <br /> Loại  gãy  chủ  yếu  là  gãy  vỡ  vụn  thành  nhiều <br /> mảnh chiếm 75,9%. <br /> ‐  Phương  pháp  phẫu  thuật:  100%  BN  được <br /> mổ  qua  đường  sau,  cố  định  cột  sống  bằng  vít <br /> qua cuống, 276/324 BN (85,1%) cắt cung sau giải <br /> phóng  chèn  ép,  123/324  BN  (37,9%)  phải  xử  lý <br /> mảnh xương chèn ép vào tủy. <br /> ‐  Sự  hồi  phục  thần  kinh  sớm  sau  mổ:  Trừ <br /> nhóm Frankel D,các nhóm còn lại từ lúc sau mổ <br /> đến khi xuất viện sự hồi phục về thần kinh còn <br /> rất hạn chế, đặc biệt nhóm BN liệt hoàn toàn sự <br /> cải thiện rất hạn chế. Sau 3 tháng, 288 BN đến tái <br /> khám trong đó có sự cải thiện chậm chạp về thần <br /> kinh vẫn là nhóm Frankel A và B, tỷ lệ hồi phục <br /> nhanh lên 2 mức là nhóm Frankel D, ra viện hồi <br /> phục hoàn toàn là nhóm Frankel E. <br /> ‐  Độ  chính  xác  của  vít  theo  tiêu  chuẩn <br /> Lonstein là 96,5%. Sự cải thiện góc gù trung bình <br /> của thân đốt là 63,6%,góc gù vùng là 78,6%, sau <br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO <br /> 1.<br /> <br /> Hà  Kim  Trung  (2005).  Chấn  thương  cột  sống  lưng  ‐  thắt <br /> lưng  có  tổn  thương  thần  kinh.  Cấp  cứu  ngoại  khoa  thần <br /> kinh. Nhà xuất bản Y học <br /> <br /> 2.<br /> <br /> Knoeller  SM,  Seifried  C  (2000),  ʹʹHistorical  Perspective: <br /> History ofspinal surgeryʹʹ, Spine, Volume 25(21), pp. 2838‐<br /> 2843. <br /> <br /> 3.<br /> <br /> Nguyễn  Đắc  Nghĩa  (1999).  Kết  hợp  cầu  nối  ngang  và  vít <br /> cuống  sống  với  khung  Hartshill  trong  cố  định  gãy  cột <br /> sống ngực ‐ thắt lưng không vững kèm liệt. Đại hội Ngoại <br /> khoa Việt Nam lần thứ X, tr. 54‐55, tập 2. <br /> <br /> 4.<br /> <br /> Nguyễn Văn Thạch (2007). Nghiên cứu điều trị phẫu thuật <br /> gãy cột sống ngực ‐ thắt lưng không vững, không liệt tủy <br /> và  liệt  tủy  không  hoàn  toàn  bằng  dụng  cụ  Moss  Miami. <br /> Luận án tiến sĩ y học, Học viên Quân Y <br /> <br /> 5.<br /> <br /> Pavlov  H,  Burkes  M  (2012),  ʹʹOrthopedists  guide  to  plain <br /> film  imaging:  thoracic  and  lumbar  spine.Stuttgart,  New <br /> York, pp. 243‐248. <br /> <br /> 6.<br /> <br /> Schwartz  ED,   Flanders  AE,  (2007),  ʹʹSpinal  trauma: <br /> Imaging,  Diagnosis,  and  Management  ʹʹ,  Lippincott <br /> Williams and Willkins. <br /> <br /> 7.<br /> <br /> Võ  Tấn  Sơn,  Đỗ  Tất  Tiến  (2004),  Phẫu  thuật  làm  cứng <br /> khớp  bằng  nẹp  vít  cuống  cung  trong  gãy  cột  sống  thắt <br /> lưng do chấn thươngʹʹ, Y học Tp HCM, 8, tr. 90‐95 <br /> <br /> 8.<br /> <br /> Võ Văn Thành (1994), Góp phần nghiên cứu: Điều trị phẫu <br /> thuậ  gẫy  trật  cột  sống  lưng‐thắt  lưng  kèm  liệt  bằng  hai <br /> đường  mổ  phối  hợp  trước  và  sau  để  nắn,  kết  hợp  xương <br /> lối  trước.  Luận  văn  chuyên  khoa  cấp  II,  Trường  ĐHYD <br /> TP.Hồ Chí Minh <br /> <br /> 9.<br /> <br /> Vũ  Hùng  Liên  (2007).  Điều  trị  gãy  cột  sống  ngực  ‐  thắt <br /> lưng bằng  nẹp vít qua cuống sống tại bệnh viện 103. Báo <br /> cáo hội nghị ngoại khoa thần kinh toàn quốc lần VIII‐ Đà <br /> Nẵng ‐ 2007. <br /> <br /> 10.<br /> <br /> Winn  R  (2004).  Diagnosis  and  Management  of <br /> Thoracolumbar  and  Lumbar  Spine  Injuries.  Chapter  320. <br /> Youmans Neurological Surgery. Fifth Edition. Elsevier.  <br /> <br /> Ngày nhận bài báo: <br /> <br />  <br /> <br />  <br /> <br />  04/10/2014 <br /> <br /> Ngày phản biện/nhận xét bài báo:  <br /> <br /> 27/10/2014 <br /> <br /> Ngày bài báo được đăng: <br /> <br />  05/12/2014 <br /> <br />  <br /> <br />  <br /> <br />  <br /> <br /> 40<br /> <br />  <br /> <br /> Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh <br /> <br />