Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật thoát vị hoành sau bên ở trẻ sơ sinh

Chia sẻ: Trần Thị Hạnh | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:7

Thêm vào BST

Báo xấu

60
lượt xem 4
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Đề tài này được tiến hành để khảo sát các đặc điểm lâm sàng và điều trị thoát vị hoành sau bên ở sơ sinh. Nghiên cứu tiến hành hồi cứu các trường hợp thoát vị hoành khe sau bên ở sơ sinh tại bệnh viện Nhi Đồng 1 từ 01/07/2004 đến 30/06/2008.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật thoát vị hoành sau bên ở trẻ sơ sinh

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT THOÁT VỊ HOÀNH SAU BÊN Ở TRẺ SƠ SINH Nguyễn Anh Tuấn*, Hồ Trần Bản**, Trương Nguyễn Uy Linh**, Lê Tấn Sơn** TÓM TẮT Mục đích: Khảo sát các đặc điểm lâm sàng và điều trị thoát vị hoành sau bên ở sơ sinh. Số liệu và phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu các trường hợp thoát vị hoành khe sau bên ở sơ sinh tại bệnh viện Nhi Đồng 1 từ 01/07/2004 đến 30/06/2008. Kết quả: 8,7% trường hợp được chẩn đoán trước sinh bằng siêu âm. 60,9% có biểu hiện suy hô hấp trong vòng 24 giờ sau sanh. 17,4% có cao áp phổi trước mổ với tử vong là 50%. AaDO2 trên 400 mmHg trong 10,9% với tỷ lệ tử vong là 60%. 37% có dị tật phối hợp, thường gặp nhất là dị tật tim mạch 32,6%. Thời gian ổn định trước mổ là 82,96 giờ. Biến chứng sớm thường gặp nhất sau mổ là viêm phổi 30,4%, nhiễm trùng huyết 23,9%. Tử vong 15,2% với nguyên nhân thường gặp nhất là cao áp phổi 57,1%, kế đến là nhiễm trùng huyết (28,6%). Kết luận: Trẻ có biểu hiện suy hô hấp gặp trong đa số trường hợp. Các yếu tố tiên lượng xấu là suy hô hấp trong vòng 24 giở đầu sau sanh, cao áp phổi và AaDO2 trên 400 mmHg.Thời gian ổn định trước mổ trung bình 82,96 giờ. Từ khóa: Thoát vị hoành sau bên, sơ sinh, phẫu thuật. ABSTRACT SURGICAL MANAGEMENT OF THE NEWBORN WITH CONGENITAL POSTEROLATERAL DIAPHRAGMATIC HERNIA Nguyen Anh Tuan, Ho Tran Ban, Truong Nguyen Uy Linh, Le Tan Son * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 1 - 2011: 364 - 370 Purpose: To study the clinical features and the treatment of congenital posterolateral diaphragmatic hernia in newborns. Methods: From 01/07/2004 to 30/06/2008, newborns with CDH through foramen of Bochdalek were evaluated retrospectively at Children Hospital No1 HCMC. Results: There were 46 patients with prenatal diagnosis (8.7%), respiratory failure in 24 hours after delivery (60.9%), pulmonary hypertension (17.4%) and 50% of them died. 10.9% had an AaDO2 greater than 400 mmHg. 37% of associated anomalies, especially congenital heart disease. Mean preoperative stabilization time was 82.96 hours. Early complication: pneumonia (30.4%), sepsis (23.9%). The overall mortality rate in our group of patients was 15.2%, especially pulmonary hypertension (57.1%), sepsis (28.6%). Conclusion: Almost patients had respiratory failure. The bad prognoses were respiratory failure in 24 hours after delivery, pulmonary hypertension and AaDO2 greater than 400 mmHg. Mean preoperative stabilization time was 82.96 hours. Key words: Congenital posterolateral diaphragmatic hernia, neonatal, newborn, operation. hoành và qua đó, các tạng trong ổ bụng thoát vị ĐẶT VẤN ĐỀ vào trong lồng ngực. Thoát vị hoành bẩm sinh là một dị tật bẩm Thoát vị hoành bẩm sinh không chỉ là sự sinh, biểu hiện bởi sự khiếm khuyết của cơ * Bệnh viện Nhi Đồng 2 ** Bộ Môn Ngọai Nhi - ĐHYD TpHCM Địa chỉ liên hệ: Bs Hồ Trần Bản ĐT: 0989037074 Email: hotranban@gmail.com 364 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản Và Bà Mẹ - Trẻ Em Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 khiếm khuyết đơn thuần của cơ hoành mà còn phối hợp với giảm sản phổi với cơ chế bệnh sinh chưa được hiểu đầy đủ. Tùy theo từng mức độ, giảm sản phổi đã làm tăng mức độ nặng nề của bệnh, đưa đến một tỷ lệ tử vong rất cao: từ 30% đến 62%(1,5,17). Tỷ lệ tử vong thoát vị hoành bẩm sinh đã được cải thiện đáng kể trong ba thập niên qua, từ trên 60% trong những năm đầu thập niên 80 xuống còn từ 10%-30% trong 10 năm gần đây(4) , tuy nhiên tử vong trong nhóm có biểu hiện suy hô hấp sớm, trước 24 giờ sau sinh, đặc biệt trong nhóm trước 6 giờ sau sinh vẫn còn rất cao, vì vậy, điều trị thoát vị hoành cho đến nay vẫn luôn là một thách thức đối với những phẫu thuật viên nhi và bác sĩ sơ sinh. Nghiên cứu Y học Phương pháp phân tích và xử lý số liệu: các số liệu được xử lý bằng phần mềm thống kê SPSS Statistics 17.0. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Có 46 trường hợp thoát vị hoành khe sau bên bẩm sinh được điều trị phẫu thuật trong giai đoạn sơ sinh, đủ tiêu chuẩn đưa vào diện nghiên cứu. Đặc điểm lâm sàng Chẩn đoán trước sinh Qua khảo sát y văn trong nước, chúng tôi ghi nhận có vài công trình nghiên cứu về thoát vị hoành bẩm sinh(7,10,14,13), nhưng chưa có công trình nào đánh giá kết quả điều trị thoát vị hoành khe sau bên bẩm sinh ở trẻ sơ sinh. Do đó qua nghiên cứu này, chúng tôi muốn: - Khảo sát một số đặc điểm lâm sàng của thoát vị hoành khe sau bên bẩm sinh ở trẻ sơ sinh. - Đánh giá kết quả điều trị. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng Tất cả trẻ sơ sinh được chẩn đoán thoát vị hoành khe sau bên bẩm sinh và được phẫu thuật tại khoa Ngoại, Bệnh viện Nhi Đồng 1 từ 01/07/2004 đến 30/06/2008. Phương pháp nghiên cứu Hồi cứu mô tả hàng loạt ca liên tiếp. Biểu đồ 1: Phân bố yếu tố chẩn đoán trước sinh Chẩn đoán của tuyến trước Bảng 1: Các chẩn đoán của tuyến trước (n = 46). Chẩn đoán Thoát vị hoành Suy hô hấp Viêm phổi hít Nhiễm trùng sơ sinh Tần số 42 2 1 1 Tỷ lệ (%) 91,3 4,3 2,2 2,2 Thời điểm xuất hiện triệu chứng suy hô hấp Thời điểm xuất hiện triệu chứng suy hô hấp trung bình 2,79 ± 4,62 ngày, sớm nhất là trong 1 giờ sau sinh, muộn nhất là 18 ngày. Kết quả điều trị được đánh giá: - Tốt: Trẻ sống, không biến chứng trong thời gian nằm viện và tái khám. - Khá: Trẻ sống, có biến chứng trong thời gian nằm viện nhưng đáp ứng điều trị nội khoa, xuất viện trong tình trạng ổn định về hô hấp. - Xấu: Trẻ tử vong. Ngọai Nhi 365 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Biểu đồ 2: Phân bố bệnh theo thời điểm xuất hiện triệu chứng suy hô hấp. Biểu đồ 4: Phân bố bệnh theo pH máu giữa hai nhóm sống và chết. - PO2 Cao áp phổi Biểu đồ 3: Phân bố cao áp phổi trong hai nhóm sống và chết Tỷ lệ tử vong trong hai nhóm có cao áp phổi và không cao áp phổi khác biệt có ý nghĩa thống kê, χ2(1) = 6,11 (p < 0,05). Bên thoát vị Thoát vị hoành trái gặp trong 40 trường hợp (87%), bên phải trong 6 (13%). Biểu đồ 5: Phân bố bệnh theo PO2 giữa hai nhóm sống và chết Tỷ lệ tử vong giữa hai nhóm PO2 trên và dưới 60 mmHg không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, χ2(1) = 0,63 (p > 0,05). - PCO2 Rối loạn khí máu Bảng 2: Kết quả khí máu Các thông số pH PCO2 (mmHg) PO2 (mmHg) AaDO2 (mmHg) Trung bình 7,32 ± 0,14 49,83 ± 121,00 100,35 ± 43,94 168,71 ± 144,43 Cao nhất 7,64 121,00 Thấp nhất 7,10 20,10 173,00 34,10 600,00 20,70 pH máu Tỷ lệ tử vong giữa hai nhóm pH trên và dưới 7,30 khác nhau không có ý nghĩa thống kê, χ2(1) = 2,91 (p > 0,05). Biểu đồ 6: Phân bố bệnh theo PCO2 giữa hai nhóm sống và chết Tỷ lệ tử vong giữa hai nhóm PCO2 trên và dưới 40 mmHg không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, χ2(1) = 0,005 (p > 0,05). - AaDO2 Tỷ lệ tử vong giữa hai nhóm AaDO2 trên và dưới 400 khác biệt có ý nghĩa thống kê, χ2(1) = 5,26 (p < 0,05). Biểu đồ 7: Phân bố bệnh theo AaDO2 giữa hai nhóm sống và chết 366 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản Và Bà Mẹ - Trẻ Em Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Dị tật phối hợp Dị tật phối hợp gặp trong 17 trường hợp (37%). Bảng 3. Tần suất các dị tật phối hợp (n = 46). Các loại dị tật Thông liên nhĩ Thông liên thất Còn ống động mạch Hở van 3 lá Chẻ vòm hầu Tim 1 thất có thất phụ bên phải Giảm sản tiểu não Không hậu môn Hemophillie A Tần số 10 7 7 2 2 1 Tỷ lệ (%) 21,7 15,2 15,2 4,3 4,3 2,2 1 1 1 2,2 2,2 2,2 Nghiên cứu Y học Biến chứng Tràn dịch màng phổi Tràn khí màng phổi Xẹp phổi Nhiễm trùng vết mổ Tần số 5 4 4 2 Tỷ lệ (%) 10,9 8,7 8,7 4,3 Tỷ lệ tử vong: 15,2% (7/46). Nguyên nhân tử vong Biểu đồ 9: Phân bố nguyên nhân tử vong Kết quả chung của điều trị Bảng 5: Kết quả điều trị chung (n = 46). Kết quả Tốt Khá Xấu Tần số 21 18 7 Tỷ lệ (%) 45,7 39,1 15,2 BÀN LUẬN Đặc điểm lâm sàng Biểu đồ 8: Phân bố bệnh theo dị tật tim mạch giữa hai nhóm sống và chết Tỷ lệ tử vong giữa hai nhóm có và không có dị tật tim mạch không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, χ2(1) = 1,14 (p > 0,05). Thời gian ổn định trước mổ Trung bình là 82,96 ± 39,1 giờ (24 – 144 giờ). Kết quả phẫu thuật Thời gian hồi sức sau mổ Trung bình là 9,26 ± 10,74% ngày (1 - 67 ngày). Thời gian nằm viện Trung bình là 17,91 ± 11,17 ngày (4 - 70 ngày). Biến chứng sớm sau mổ Bảng 4: Tần suất biến chứng sau mổ (n = 46). Biến chứng Viêm phổi Nhiễm trùng huyết Ngọai Nhi Tần số 14 11 Tỷ lệ (%) 30,4 23,9 Chẩn đoán trước sinh Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 4 trường hợp (8,7%) được chẩn đoán trước sinh bằng siêu âm. Cả 4 trường hợp này đều được chuyển đến BV Nhi Đồng 1 ngay sau sinh, và đều được cứu sống. Phải chăng việc chẩn đoán trước sinh giúp chúng ta chuẩn bị tốt hơn, từ đó nâng cao kết quả điều trị? Tuy nhiên, nghiên cứu của chúng tôi có phần hạn chế về số liệu, vì vậy, chúng tôi không thể thực hiện so sánh tỷ lệ tử vong giữa hai nhóm có và không có chẩn đoán trước sinh để chứng minh nhận định trên. So với nghiên cứu của Nguyễn Thị Phượng(14), chỉ có 1/43 trường hợp (2,3%) cũng như nghiên cứu của Ngô Kim Thơi(13), tỷ lệ chẩn đoán trước sinh là 1,9% (1/53), tỷ lệ chẩn đoán trước sinh trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn, chứng tỏ chẩn đoán thoát vị hoành bẩm sinh trước sinh bằng siêu âm ngày càng được chú ý nhiều hơn nhưng vẫn chưa đáng kể so với trên thế giới. Theo K. Lally, tỷ lệ chẩn đoán trước 367 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 sinh hiện nay từ 40% đến 60%(8,9). Mặt khác, tất cả các trường hợp được chẩn đoán trước sinh bằng siêu âm đều từ TP Hồ Chí Minh, chứng tỏ vấn đề này đến nay vẫn chưa được chú ý ở các tuyến tỉnh, một phần có lẽ do hạn chế về trình độ chuyên môn của các bác sĩ siêu âm sản khoa ở tuyến tỉnh. Chẩn đoán của tuyến trước Có 42 trường hợp (91,3%) được chẩn đoán chính xác từ các tuyến trước, chỉ có 4 trường hợp (8,7%) không được chẩn đoán thoát vị hoành. Điều đó cho thấy hầu hết các trường hợp thoát vị hoành bẩm sinh đều được chẩn đoán chính xác. Tỷ lệ không chẩn đoán được thoát vị hoành của tuyến trước được lý giải bởi một số hình ảnh X quang không điển hình, những trường hợp này sau khi chuyển đến BV Nhi Đồng 1 đều được đặt thông dạ dày, chụp lại X quang ngực-bụng, kết hợp siêu âm ngựcbụng để chẩn đoán xác định. Thời điểm xuất hiện triệu chứng suy hô hấp Phần lớn các trường hợp của nghiên cứu (60,9%) có biểu hiện suy hô hấp trong 24 giờ đầu sau sanh và chúng tôi thấy có sự khác biệt có ý nghĩa về tỷ lệ tử vong giữa hai nhóm suy hô hấp trước và sau 6 giờ, chứng tỏ đây là yếu tố tiên lượng xấu. Điều này cũng phù hợp với các nghiên cứu của Nguyễn Thị Phượng(14) và Arora(3). Cao áp phổi Granholm cho rằng nguyên nhân gây cao áp phổi là do giảm sản phổi gây nên suy hô hấp, dẫn đến thiếu O2 và tăng CO2 máu, làm co mạch phổi và hậu quả là tăng áp động mạch phổi. Tỷ lệ cao áp phổi trong nghiên cứu của chúng tôi là 17,4% và có sự khác biệt có ý nghĩa về tử vong của hai nhóm có và không có cao áp phổi(12). Như vậy cao áp phổi gián tiếp thể hiện tình trạng thiểu sản phổi và là một yếu tố tiên lượng xấu. Rối loạn khí máu Arora(3) cho rằng pH, PCO2 máu có giá trị tiên lượng: nếu pH > 7,2 thì sống sót là 100%, 368 nếu < 7,2 thì chỉ còn 10-50%; nếu PCO2 trong 6 giờ < 40mmHg thì tỷ lệ sống là 97% và chỉ còn 10% nếu > 40mmHg. Nghiên cứu của chúng tội không ghi nhận sự khác biệt có ý nghĩa về tỷ lệ tử vong giữa những nhóm này. Điều này khác với ghi nhận của Nguyễn Thị Phượng(14) và Ngô Kim Thơi(13). Có lẽ do tiến bộ của hồi sức sơ sinh mà các yếu tố này không còn ý nghĩa tiên lượng nữa. Trái lại AaDO2 > 400mmHg vẫn là yếu tố tiên lượng xấu với tỷ lệ tử vong cao hơn rõ rệt ở nhóm này so với nhóm < 400 mmHg. Kết quả này tương tự như nghiên cứu của Nguyễn Thị Phượng(14), Ngô Kim Thơi(13). Dị tật phối hợp Chúng tôi ghi nhận dị tật phối hợp gặp với tỷ lệ khá cao (37%), trong đó dị tật tim mạch là 32,6% cao hơn hẳn so với nghiên cứu của Migliazza và Paola Midrio là 5,4% và 27,6%. Một số tác giả cho rằng dị tật tim mạch sẽ làm tăng gấp ba lần tỷ lệ tử vong cho bệnh. Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ tử vong ở nhóm có dị tật tim mạch cao hơn so với nhóm không có dị tật này (26,7% so với 9,8%) nhưng khác biệt này chưa có ý nghĩa, có lẽ do số liệu chưa nhiều hay một số trường hợp dị tật tim nặng đã chết trước mổ(4,5,2). Phẫu thuật Thời gian ổn định trước mổ Thời gian này tùy thuộc từng trung tâm và vẫn còn được tranh luận, theo Clack(6) là 73 giờ (1 - 445 giờ), theo Ngô Kim Thơi(13) là 72,8 giờ. Mục tiêu ổn định nhằm đảm bảo pH trên 7,3, PO2 trên 60%, SaO2 trước ống động mạch trên 85% với FiO2 dưới 40-50%. Việc giảm FiO2 phải được thực hiện từ từ để tránh cao áp phổi bùng phát(2,5,15,16). Nghiên cứu chúng tôi ghi nhận thời gian này là 82,96 giờ (24-144 giờ), tương tự các tác giả khác(13). Thời gian hồi sức sau mổ và nằm viện Thời gian hồi sức sau mổ trung bình là 9,26 ± 10,74 ngày (1-67 ngày). Thời gian nằm viện trung Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản Và Bà Mẹ - Trẻ Em