Đánh giá kết quả điều trị ruột thừa viêm bằng phương pháp phẫu thuật nội soi tại bệnh viện trường đại học y khoa Huế

 TẠP CHÍ KHOA HỌC, Đại học Huế, Số 29, 2005<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ RUỘT THỪA VIÊM <br /> BẰNG PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT NỘI SOI TẠI <br /> BỆNH VIỆN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA HUẾ<br />    Nguyễn Văn Liễu<br /> Trường Đại học Y khoa, Đại học Huế<br /> <br /> I. ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Năm 1848,  ở Anh, Henri Hancok là người đầu tiên thực hiện mổ  thành công <br /> trường hợp viêm ruột thừa. Đến năm 1889, Charles MacBurney đưa ra tiêu chuẩn <br /> chẩn đoán và điều trị  phẫu thuật trong bệnh lý viêm ruột thừa. Kể  từ  đó, hầu như <br /> không có sự  thay đổi kỹ  thuật mổ  trong điều trị  viêm ruột thừa. Tuy nhiên, khi áp <br /> dụng mổ nội soi trong bệnh lý đường mật như sỏi túi mật và trào ngược thực quản  <br /> đã đem đến kết quả rất mỹ mãn so với mổ mở. Mổ nội soi có những ưu điểm như: ít  <br /> đau sau mổ, thời gian phục hồi sau mổ nhanh, giảm tỉ lệ nhiễm trùng vết mổ, thời  <br /> gian nằm viện được rút ngắn, sớm trả  bệnh nhân về  lao động...[3], [5], [6]. Với  <br /> những ưu điểm trên, mổ nội soi đã dần được áp dụng rộng rãi sang các lĩnh vực khác <br /> như mổ: cắt ruột thừa, cắt kết tràng, cắt lách, cắt thực quản , cắt gan, thoát vị  bẹn, <br /> nối mật ruột, nối dạ  dày hổng tràng... Chưa dừng lại  ở  đó, hiện nay mổ  nội soi  <br /> không những áp dụng mổ các tạng trong ổ bụng mà còn được áp dụng ở các lĩnh vực  <br /> khác trong tiết niệu, chấn thương­chỉnh hình, phụ khoa, thần kinh... <br /> Tại Khoa ngoại Bệnh viện Trường Đại học Y khoa Huế, chúng tôi bắt đầu  <br /> áp dụng rộng rãi mổ ruột thừa viêm bằng phương pháp nội soi ổ phúc mạc từ tháng 1 <br /> năm 2004 đến tháng 1 năm 2005 đã mang lại kết quả mỹ mãn.<br /> 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> 2.1. Đối tượng nghiên cứu:  gồm những bệnh nhân được chẩn đoán viêm <br /> ruột thừa cấp hoặc mãn có chỉ  định mổ  cấp cứu hoặc mổ  chương trình tại Bệnh <br /> viện Trường Đại học Y khoa Huế. Thời gian tiến hành nghiên cứu từ    01/04 đến  <br /> 01/05. Tất cả bệnh nhân do một người mổ thực hiện.<br /> 2.2. Phương pháp nghiên cứu: là một nghiên cứu lâm sàng mô tả tiền cứu có <br /> can thiệp, không so sánh và theo dõi dọc.<br /> 2.2.1. Nghiên cứu lâm sàng và cận lâm sàng: Nghiên cứu đặc điểm bệnh nhân <br /> viêm ruột thừa: mỗi bệnh nhân được nghiên cứu về: lứa tuổi, giới tính, thời gian  <br /> khởi phát bệnh cho  đến khi  được phẫu thuật. Mỗi bệnh nhân  được làm các xét <br /> nghiệm cơ bản như: công thức máu, thời gian máu chảy, máu đông, chụp phim phổi <br /> và đo điện tâm đồ.<br /> 2.2.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân trước mổ: <br /> <br /> 25<br />   Bệnh nhân viêm ruột thừa cấp chưa có biến chứng, viêm ruột thừa mãn và <br /> bệnh nhân viêm ruột thừa có biến chứng viêm phúc mạc.<br /> 2.2.3. Tiêu chuẩn loại trừ:<br /> Bệnh nhân có tiền sử mổ bụng đường giữa trên dưới rốn, bệnh lý tim mạch  <br /> và bệnh lý về phổi nặng, suy gan, tăng áp lực tĩnh mạch cửa, có rối loạn chức năng  <br /> đông máu, áp­xe ruột thừa, phụ  nữ  có thai, bệnh nhân lớn tuổi (>70 tuổi) và những  <br /> bệnh nhi có trọng lượng 20 ­ 40 > 60 Nam Nữ<br /> Số bệnh nhân 23 108 31 69 93<br /> Tỉ lệ % 14,2 66,6 19,2 42,6 57,4<br />   Nhỏ nhất 09 tuổi và lớn nhất 62 tuổi. Tuổi trung bình 31 72 tuổi.<br /> 3.2. Thời gian khởi bệnh cho đến khi được điều trị phẫu thuật.<br /> Bảng 2: Thời gian khởi bệnh đến khi được điều trị phẫu thuật<br /> Thời gian  24 giờ<br /> Số bệnh nhân 0 14 68 52 28<br /> Tỉ lệ % 0 08,6 41,9 32,2 17,3<br /> Thời gian khởi bệnh cho đến khi được điều trị phẫu thuật được tính từ 12­24 <br /> giờ có 120 bệnh nhân (74,1%).<br /> 3.4. Công thức máu.<br /> Bảng 4: Số lượng bạch cầu<br /> Số lượng bạch cầu/ml  10000­15000 >15000<br /> máu<br /> Số bệnh nhân 7 27 94 34<br /> Tỉ lệ % 4,3 16,7 58,1 20,9<br />   Ở bệnh nhân viêm ruột thừa số lượng bạch cầu/ml máu >10000 có 128 bệnh  <br /> nhân, chiếm tỉ lệ 79%.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 27<br />  3.3. Vị trí ruột thừa:<br /> Bảng 3: Những vị trí ruột thừa thường gặp<br /> Vị trí ruột thừa Số bệnh nhân Tỉ lệ %<br /> Vị trí chậu 111 68,5<br /> Sau manh tràng 24 14,8<br /> Dưới hồi tràng 15 09,3<br /> Tiểu khung 12 07,4<br /> Vị trí chậu (vị trí bình thường) có 111 bệnh nhân, chiếm tỉ lệ 68,5%.<br /> 3.5. Tổn thương về giải phẫu bệnh lý của ruột thừa.<br /> Bảng 5: Tổn thương giải phẫu bệnh lý<br /> Giải phẫu bệnh lý Số bệnh nhân Tỉ lệ %<br /> Ruột thừa viêm mủ 136 83,9<br /> Ruột thừa vỡ mủ 18 11,2<br /> Ruột thừa viêm mãn 06 03,7<br /> U nhầy ruột thừa 02 01,2<br /> Ruột thừa viêm mủ 136 bệnh nhân chiếm tỉ lệ 83,9%<br /> 3.4. Biến chứng trong và sau mổ.<br /> Bảng 6: Các biến chứng trong và sau mổ<br /> Biến chứng trong và sau mổ Số bệnh nhân Tỉ lệ %<br /> Tổn thương các tạng khi đặt Trocar 0 0<br /> Tổn thương các tạng khi thao tác kỹ thuật 0 0<br /> Nhiễm trùng lỗ Trocar 1 0,6<br /> Áp­xe tồn dư 0 0<br /> Áp­xe thành bụng 0 0<br /> Dò phân 0 0<br /> Chảy máu vết mổ 0 0<br /> Thoát vị thành bụng qua lỗ Trocar 0 0<br /> Dò mõm cắt ruột thừa 0 0<br /> Tắc ruột sau mổ 0 0<br /> Có một trường hợp nhiễm trùng lỗ Trocar chiếm tỉ lệ 0,6%.<br /> 3.5. Thời gian nằm viện.<br />   Thời gian nằm viện ngắn nhất 2 ngày, thời gian nằm viện dài nhất 4 ngày. <br /> Thời gian nằm viện trung bình 3   05 ngày<br /> IV. BÀN LUẬN<br /> Qua nghiên cứu này với 162 trường hợp viêm ruột thừa được phẫu thuật bằng <br /> phương pháp nội soi ổ phúc mạc từ tháng 1 năm 2004 đến tháng 1 năm 2005 tại Khoa  <br /> ngoại Bênh viện Trường Đại học Y khoa Huế, chúng tôi thấy: Bệnh lý viêm ruột  <br /> thừa tần suất thường gặp  ở bệnh nhân từ  > 20 tuổi đến 40 tuổi có 108 trường hợp,  <br /> chiếm tỉ  lệ  66,6%. Kết quả này phù hợp với các công trình của các tác giả  khác [2]<br /> 28<br /> [4]. Trong 162 bệnh nhân được phẫu thuật tính thời gian từ  lúc khởi bệnh đến khi  <br /> nhập viện để được phẫu thuật sau 12 giờ đến 24 giờ có 120 trường hợp chiếm tỉ lệ <br /> 74,1% và đặc biệt có 28 bệnh nhân (17,3%) nhập viện để  được điều trị  sau 24 giờ.  <br /> Điều này cho thấy  ở  công trình nghiên cứu của chúng tôi bệnh nhân viêm ruột thừa <br /> từ khi phát hiện bệnh đến khi bệnh nhân nhập viện để được điều trị phẫu thuật còn <br /> khá muộn. Điều này phù hợp với kết quả  giải phẫu bệnh lýï trong 162 bệnh nhân <br /> viêm ruột thừa đã được phẫu thuật có 154 trường hợp ruột thừa viêm mủ  và ruột <br /> thừa viêm vỡ mủ (95,1%). <br /> Về kết quả xét nghiệm công thức máu, chúng tôi thấy ở bệnh nhân viêm ruột <br /> thừa số  lượng bạch cầu/ml máu >10000 có 128 bệnh nhân, chiếm tỉ  lệ  79%. Như <br /> vậy, xét nghiệm bạch cầu tăng là một trong những dấu hiệu củng cố  cho vấn đề <br /> chẩn đoán.<br /> Trong nghiên cứu này chúng tôi chưa gặp các biến chứng trong và sau mổ mà <br /> các tác giả  trong và ngoài nước có đề  cập đến như: tổn thương các tạng khi đặt  <br /> trocar, tổn thương các tạng khi thao tác kỹ thuật, áp­xe tồn dư, áp­xe thành bụng, rò <br /> phân, chảy máu vết mổ, thoát vị thành bụng qua lỗ trocar, dò mõm cắt ruột thừa, tắc  <br /> ruột sau mổ    [1], [3], [5]. Với biến chứng nhiễm trùng lỗ  trocar chúng tôi gặp 01  <br /> trường hợp (0,61%).<br /> Hầu hết các công trình nghiên cứu đều quan tâm đến thời gian nằm viện  ở <br /> bệnh nhân được phẫu thuật viêm ruột thừa bằng phương pháp nội soi  ổ  phúc mạc. <br /> Các tác giả đều cho thấy những bệnh nhân được phẫu thuật bằng phương pháp nội <br /> soi ổ phúc mạc luôn có thời gian nằm viện ngắn hơn so với những bệnh nhân được <br /> phẫu thuật mở  [4], [7]. Trong công trình nghiên cứu của chúng tôi, thời gian nằm <br /> viện ngắn nhất 2 ngày, thời gian nằm viện dài nhất 4 ngày. Thời gian nằm viện trung <br /> bình 3   05 ngày.<br /> KẾT LUẬN<br /> Mổ  ruột thừa viêm bằng phương pháp nội soi  ổ  phúc mạc là một phương <br /> pháp mổ  kỹ  thuật cao trong lĩnh vực phẫu thuật đường tiêu hóa.  Ưu điểm nổi bật <br /> của phương pháp này là: ít đau sau mổ, thời gian phục hồi sau mổ nhanh, thời gian  <br /> nằm viện được rút ngắn, tỉ lệ nhiễm trùng vết mổ giảm đáng kể, sớm trả bệnh nhân  <br /> về  lao động... Ngoài ra, phẫu thuật nội soi áp đặt đường mổ  nhỏ  hơn nhiều so với  <br /> mổ mở nên có nhiều lợi điểm về thẩm mỹ ở nữ giới và ở bệnh nhân béo phì.<br /> Mặc dù phẫu thuật nội soi đã được du nhập vào Việt Nam vào đầu thập niên <br /> 90. Nhưng mãi cho đến nay, ngoài những trung tâm lớn ra, loại phẫu thuật này vẫn  <br /> chưa được tiến hành một cách đồng bộ bởi hai lý do:<br /> ­ Dàn máy, dụng cụ và trang thiết bị khá đắt tiền.<br /> ­ Còn hạn chế trong lĩnh vực mở các lớp đào tạo mổ nội soi.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 29<br />  TÀI LIỆU THAM KHẢO  <br /> 1. Bailey   R.   W.,   Flowers   J.   L.  Appendectomy,   Complication   of   Laparoscopic  <br /> Surgery, 6 (1995) 161 ­ 183.<br /> 2. Condon R.E. Appendicitis, Text book of Surgery the Biologycal Basis of Modern  <br /> Surgycal Pratice, 10 (1981) 1048 ­ 1063.<br /> 3. Fitzgibbons   R.   I.,   Ulualp   K.   M.  Laparoscopic   Appendectomy,   Mastery   of <br /> Surgery, 130 (1997) 1412 ­ 1419.<br /> 4. Kacarian K.  K.,  Roeder  W.  J., Mershheimer  W.  L.  Decreasing  mortality  and  <br /> Increasing Morbidity from Acute Appendicitis, Am. J. Surgery, 119, (1970) 681 ­ <br /> 685.<br /> 5. Matthews J. B., Hodin R. A.  Acute Abdomen and Appendix, Surgery Scientific <br /> Principles and Pratice, 52 (2001) 1224 ­ 1236.<br /> 6. Muiller B. A., Daling J. R. Moorne D. R., Weiss N. S.  Appendectomy and the  <br /> Risk of Tubal Inferrity, N. Eng. J. Med., 315 (1986) 1506 ­ 1508.<br /> 7. Schwartz S. I. The Appendix, Principles of Surgery, 27(1999) 1383 ­1393.<br /> TÓM TẮT<br /> Từ  tháng 1 năm 2004 đến tháng 1 năm 2005 chúng tôi đã tiến hành phẫu thuật 162  <br /> trường hợp viêm ruột thừa bằng phương pháp nội soi ổ phúc mạc tại Khoa Ngoại Bệnh viện  <br /> Trường Đại học Y khoa Huế. Qua công trình nghiên cứu này chúng tôi thấy có những kết  <br /> quả như sau.<br /> Đối với nhũng bệnh nhân được phẫu thuật cắt ruột thừa bằng phương pháp nội soi  <br /> ổ phúc mạc có nhiều ưu điểm như:<br /> ­ Đường mổ nhỏ nên bệnh nhân ít đau sau mổ, có tính thẩm mỹ.<br /> ­ Thời gian nằm viện được rút ngắn, sớm trở lại sinh hoạt bình thường.<br /> ­ Giảm tỉ lệ nhiễm trùng vết mổ một cách đáng kể.<br /> ­  Ở  những bệnh nhân béo phì phương pháp này tránh được phải áp đặt đường mổ  <br /> lớn.<br /> Hiện nay, mổ viêm ruột thừa bằng phương pháp nội soi ổ phúc mạc là một phương  <br /> pháp an toàn và hiệu quả.<br /> <br /> EVALUATING THE EFFECTIVENESS OF LAPAROSCOPIC <br /> APPENDECTOMY AT HUE UNIVERSITY HOSPITAL <br /> <br /> Nguyen Van Lieu<br /> College of Medicine, Hue University<br /> SUMMARY<br /> From Jan. 2004 to Jan. 2005 we performed 162 laparoscopic surgeries of appendecitis  <br /> at the Surgical Department of Hue University Hospital. The results of these cases were as  <br /> follows: <br /> For patients with appendicitis, the potential advantages of laparoscopic appendectomy  <br /> include those associated with its minimally invasive nature such as reduced postoperative pain,  <br /> <br /> 30<br /> shorter   hospital   stay,   a   faster   return   to   unrestricted   daily   activity   and   better   cosmesis,  <br /> particularly for obese patients for whom a large incision would be necessary. In addition, it  <br /> may be associated with a diminished rate of infection because more effective irrigation of pelvis  <br /> can be achieved under direct visualization.<br /> Laparoscopic appendectomy is now a safe and efficacious technique<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 31<br />