Đánh giá kết quả điều trị u tá tràng – đầu tụy

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 1 * 2014<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ U TÁ TRÀNG – ĐẦU TỤY<br /> Nguyễn Hoàng Linh*, Mai Thanh Thúy*Phạm Thị Ngọc Hương<br /> TÓM TẮT<br /> Mở đầu: Ung thư đầu tụy, u tá tràng, ung thư bóng Vater, ung thư đoạn cuối ống mật chủ là những bệnh<br /> lý tương đối hiếm gặp. Điều bất lợi cho những phẫu thuật trừ căn hay tích cực là bệnh thường được phát hiện<br /> chậm, khối u đã ăn lan hay di căn. Vì vậy phẫu thuật trừ căn hay tích cực vẫn còn thấp, mặc dù đã có những<br /> phương tiện chẩn đoán hiện đại để phát hiện sớm, nhất là trong ung thư đầu tụy.<br /> Mục tiêu: nhận xét kết quả bước đầu điều trị u tá tràng đầu tụy.<br /> Phương pháp: Nghiên cứu hồi cứu các trường hợp u tá tràng đàu tụy được chẩn đoán và điều trị tại Bệnh<br /> viện Đa Khoa Sài Gòn từ 1 / 1 / 2003 đến 31 / 12 / 2012.<br /> Kết quả: Trong 10 năm chúng tôi thu thập được 56 trường hợp u tá tràng đầu tụy đươc chẩn đoán và điều<br /> trị tại Bệnh viện Đa khoa Sài Gòn.<br /> Kết luận: Phẫu thuật triệt để (Whipple) thực hiện khi u nhỏ, ít xâm lấn vào mạch máu. Phẫu thuật cắt khối<br /> tá tràng-đầu tụy trong bệnh lý các khối u vùng tá tràng-đầu tụy là phẫu thuật phức tạp nhiều tai biến cũng như<br /> biến chứng trong và sau mổ. Để đạt kết quả tốt vấn đề quan trọng nhất vẫn là chỉ định điều trị. Do đó cần phải<br /> đánh giá toàn diện, cẩn trọng thương tổn trên lâm sàng, các xét nghiệm cận lâm sàng, siêu âm, CT Scan cũng<br /> như thực tế trong mổ.<br /> Từ khóa: Phẫu thuật Whipple, ung thư tá tràng đầu tụy.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> EVALUATION OF TREATMENT RESULTS DUODENAL - HEAD OF THE PANCREAS TUMORS<br /> Nguyen Hoang Linh, Mai Thanh Thuy, Pham Thi Ngoc Huong<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - No 1 - 2014: 44 - 48<br /> Background: Cancer of the pancreas, duodenum, ampulla of Vater cancer, cancer of the bile ducts are<br /> relatively rare disease. The disadvantage for the deducted surgery or positive basis is often detected late disease, the<br /> tumor has spread or metastasized. So unless surgery or positive basis is still low, despite the modern diagnostic<br /> tool for the early detection, especially in the early pancreatic cancer.<br /> Objective: To review the initial results of treatment of duodenal pancreatic head tumors.<br /> Methods: Retrospective study of cases of duodenal pancreatic head tumors were diagnosed and treated at the<br /> Saigon General Hospital from 1/ 1/2003 at 31/ 12/2012.<br /> Results: In 10 years we collected 56 cases of duodenal pancreatic head tumors were diagnosed and treated at<br /> the Hospital of Saigon.<br /> Conclusion: Radical surgery (Whipple) when tumors make small, less invasive into the bloodstream.<br /> Surgery to block the pancreatic - duodenal tumors in the pancreas duodenum disease - the first is more<br /> complex surgical complications as well as complications during and after surgery. To achieve good results the<br /> most important issues is indicated for the treatment. Hence the need to comprehensively assess, careful clinical<br /> lesions, clinical tests, ultrasound, CT scan, as well as the actual surgery.<br /> Keywords: Whipple surgery, Cancer of the pancreas, duodenum.<br /> <br /> *<br /> <br /> Bệnh viện Đa khoa Sài Gòn<br /> Tác giả liên lạc: Ths.Bs. Nguyễn Hoàng Linh<br /> <br /> 44<br /> <br /> ĐT: 0903913925<br /> <br /> Email: linhnguyen1967@gmail.com<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2014<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 1 * 2014<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> <br /> - Ung thư đầu tụy, u tá tràng, ung thư bóng<br /> Vater, ung thư đọan cuối ống mật chủ là những<br /> bệnh lý tương đối hiếm gặp. Điều bất lợi cho<br /> những phẫu thuật trừ căn hay tích cực là bệnh<br /> thường được phát hiện chậm, khối u đã ăn lan<br /> hay di căn. Vì vậy phẫu thuật trừ căn hay tích<br /> cực vẫn còn thấp, mặc dù đã có những phương<br /> tiện chẩn đoán hiện đại để phát hiện sớm, nhất<br /> là trong ung thư đầu tụy.<br /> <br /> Trong 10 năm chúng tôi thu thập được 56<br /> trường hợp u tá tràng đầu tụy đươc chẩn đoán<br /> và điều trị tại Bệnh viện Đa khoa Sài Gòn.<br /> <br /> - Trong các phẫu thuật ổ bụng, phẫu thuật<br /> Whipple là phẫu thuật nặng nề dễ biến chứng<br /> và tử vong cao. Từ khi công bố vào năm 1935<br /> với kết quả điều trị không khả quan vì tử vong<br /> cao, hiện nay phẫu thuật có những bước tiến<br /> đáng kể. Tử vong trong những ngày đầu gần<br /> 30% nay đã giảm xuống còn 3-5%. Thành công<br /> này đã giúp các phẫu thuật viên tự tin hơn<br /> trong phẫu thuật.<br /> - Tại Việt Nam có nhiều xu hướng khác<br /> nhau về cách điều trị bệnh lý ung thư vùng tá<br /> tràng đầu tụy. Một số tác giả ủng hộ phẫu<br /> thuật triệt để nhưng một số khác lại có<br /> khuynh hướng e dè phẫu thuật Whipple nên<br /> chọn cách điều trị tạm bợ.<br /> Do đó chúng tôi thực hiện đề tài nhằm<br /> những mục tiêu như sau: Đánh giá kết quả bước<br /> đầu của phẫu thuật u tá tràng đầu tụy<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁP NGHIÊNCỨU<br /> Đối tượng nghiên cứu, mẫu<br /> Các trường hợp u tá tràng đầu tụy được chẩn<br /> đoán và điều trị tại Bệnh viện Đa Khoa Sài Gòn<br /> từ 1/1/2003 đến 31/12/2012.<br /> <br /> Phương pháp nghiên cứu<br /> Tiền cứu hồ sơ bệnh án, thu thập, tổng kết,<br /> nhập dữ liệu bằng phần mềm Excel.<br /> Dùng toán thống kê, phần mềm SPSS 17 for<br /> windows để xử lý các dữ liệu. Dùng phép kiểm<br /> X2 và T Test để kiểm định.<br /> <br /> Dịch tễ học<br /> Tần suất<br /> Tổng cộng có 56 trường hợp u tá tràng, đầu<br /> tụy được chẩn đoán và phẫu thuật tại Bệnh Viện<br /> đa Khoa Sài Gòn từ 1/1/2003 đến 31/12/2012.<br /> Tần suất u tá tràng, đầu tụy<br /> Ch n đoán<br /> Kđ ut y<br /> K nhú Vater<br /> K tá tràng<br /> T ng c ng<br /> <br /> S ca<br /> 16<br /> 24<br /> 16<br /> 56<br /> <br /> T l %<br /> 28,6<br /> 42,8<br /> 28,6<br /> 100<br /> <br /> Giới<br /> - Tỷ lệ nam/nữ = 24/32 (P>0,01)<br /> Tuổi<br /> 56 trường hợp u tá tràng đầu tụy có sự phân<br /> bố như sau:<br /> - > 60 tuổi chiếm 57%; < 60 chiếm 43%.<br /> -Tuổi trung bình<br /> <br /> : 53,5<br /> <br /> Độ lệch chuẩn<br /> <br /> : 10,46.<br /> <br /> Tuổi nhỏ nhất<br /> hợp (5,3%).<br /> <br /> : 44; chiếm 3 trường<br /> <br /> Tuổi lớn nhất<br /> hợp (3,6%).<br /> <br /> : 78; chiếm 2 trường<br /> <br /> Sự khác biệt giữa tuổi nhỏ và lớn nhất có ý<br /> nghĩa thống kê (T, p < 0,05)<br /> <br /> Lý do vào viện<br /> Đau bụng<br /> Đây là lý do chính đưa bệnh nhân vào viện.<br /> Đau vùng thượng vị hoặc hạ sườn phải, đau có<br /> thể vài ngày nhưng cũng có thể kéo dài cả tháng,<br /> 100% bệnh nhân có triệu chứng đau vùng hạ<br /> sườn phải.<br /> Vàng da<br /> Trong nghiên cứu của chúng tôi có cả 56<br /> trường hợp (100%) có triệu chứng vàng da khi<br /> nhập viện. Trị số Bilirubin tăng gấp 2-3 lần.<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2014<br /> <br /> 45<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 1 * 2014<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> U bụng<br /> Trong nghiên cứu của chúng tôi có cả 16<br /> trường hợp (28,6%) có triệu chứng có khối u ở<br /> hạ sườn phải khi nhập viện.<br /> S ca<br /> 8<br /> 16<br /> 24<br /> <br /> Kết quả giải phẫu bệnh<br /> Carcinôm bi t hóa v a<br /> Viêm nhú Vater không đ c hi u<br /> Không có b nh ph m<br /> <br /> Tiền căn<br /> Cao huy t áp<br /> Ti u đư ng<br /> S im t<br /> <br /> Vater và 16 ca hẹp đoạn cuối ống mật chủ, 24 ca<br /> được đặt Stent trước mổ (42,9%).<br /> <br /> T l %<br /> 14,3<br /> 28,6<br /> 42,9<br /> <br /> Trước phẫu thuật<br /> U sau phúc m c<br /> U nhú Vater<br /> Uđ ut y<br /> U tá tràng<br /> <br /> Triệu chứng lâm sàng<br /> S ca<br /> 56<br /> 56<br /> 24<br /> 16<br /> 24<br /> <br /> T l %<br /> 100<br /> 100<br /> 42,9<br /> 28,6<br /> 42,9<br /> <br /> Vàng da là triệu chứng thường gặp, sớm<br /> nhất là 1 tuần và muộn nhất là 8 tuần.<br /> <br /> Cận lâm sàng<br /> Xét nghiệm máu<br /> Bilirubin<br /> Đư ng huy t<br /> Amylase<br /> CA 19,9<br /> <br /> L n nh t<br /> 308<br /> 25,6<br /> 1763<br /> 1000<br /> <br /> Trung bình<br /> 123<br /> 7,6<br /> 243<br /> 132<br /> <br /> Cận lâm sàng<br /> Qua nghiên cứu chúng tôi ghi nhận có 16<br /> trường hợp (28,6%) có CA 19,9 trong giới hạn<br /> bình thường.<br /> <br /> Siêu âm<br /> Trong loạt nghiên cứu chúng tôi ghi nhận có<br /> 100% trường hợp có dãn đường mật trong và<br /> ngoài gan. Có 16 ca (28,6%) ghi nhận có u vùng<br /> hạ sườn phải.<br /> Chụp CT scan và MRI<br /> Chúng tôi có 40 trường hợp chụp CT scan và<br /> 16 trường hợp chụp MRI. Trên phim chỉ ghi<br /> nhận 40 ca có u (71,4%).<br /> ERCP trước mổ<br /> Chúng tôi có 40 trường hợp được làm ERCP<br /> trước mổ, trong đó có 24 ca ghi nhận u bóng<br /> <br /> 46<br /> <br /> S ca<br /> 8<br /> 24<br /> 16<br /> 8<br /> <br /> T l %<br /> 14,3<br /> 42,9<br /> 28,6<br /> 14,3<br /> <br /> S ca<br /> 16<br /> 24<br /> 16<br /> <br /> T l %<br /> 28,6<br /> 42,9<br /> 28,6<br /> <br /> Sau phẫu thuật<br /> <br /> Triệu chứng lâm sàng<br /> <br /> Nh nh t<br /> 80,6<br /> 4,2<br /> 112<br /> 15,06<br /> <br /> T l %<br /> 83,9<br /> 14,3<br /> 1,8<br /> <br /> Chẩn đoán<br /> <br /> Tiền căn<br /> <br /> Đau b ng<br /> Vàng da<br /> Ng a<br /> U b ng<br /> Túi m t to<br /> <br /> S ca<br /> 47<br /> 8<br /> 1<br /> <br /> U tá tràng<br /> U nhú Vater<br /> Uđ ut y<br /> <br /> Phương pháp phẫu thuật<br /> W`hipple<br /> N i m t ru t Warren<br /> C t u tá tràng+1/2 đ i tràng ph i<br /> D n lưu túi m t<br /> <br /> S ca<br /> 24<br /> 16<br /> 8<br /> 8<br /> <br /> T l %<br /> 42,9<br /> 28,6<br /> 14,3<br /> 14,3<br /> <br /> Thời gian phẫu thuật<br /> Trường hợp dài nhất 6 giờ đối với phẫu<br /> thuật Whipple, ngắn nhất là ca dẫn lưu túi mật<br /> 30 phút.<br /> <br /> Hậu phẫu<br /> Rút ống dẫn lưu<br /> Qua khảo sát chúng tôi ghi nhận ống dẫn lưu<br /> được rút sau 7 ngày đối với phẫu thuật Whipple<br /> sau khi ống dẫn lưu hết dịch và siêu âm không<br /> có ổ tụ dịch.<br /> Trung tiện<br /> Tất cả trường hợp trung tiện vào ngày thứ 2<br /> sau mổ.<br /> Thời gian nằm viện sau mổ<br /> Chúng tôi ghi nhận trung bình 10 ngày sau<br /> khi đã siêu âm bình thường.<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2014<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 1 * 2014<br /> Tiên lượng và biến chứng<br /> Trong loạt nghiên cứu của chúng tôi có 5<br /> trường hợp tử vong (8,9%) ở bệnh nhân lớn tuổi<br /> tuổi chẩn đoán K xâm lấn T4N1Mx chỉ làm tối<br /> thiểu dẫn lưu túi mật, hậu phẫu suy thận cấp,<br /> viêm phổi, suy đa cơ quan tử vong sau mổ 3<br /> ngày trong bệnh cảnh hội chứng gan thận.<br /> Không có trường hợp nào dò tụy sau mổ.<br /> Có 4 trường hợp hẹp miệng nối Warren sau<br /> 8 tháng (7,1%).<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Trong nghiên cứu của chúng tôi 24 trường<br /> hợp phẫu thuật Whipple là 3 bệnh lý khác nhau:<br /> u đầu tụy, u nhú Vater, u tá tràng. Do số lượng<br /> bệnh nhân không nhiều và bệnh tương đối hiếm<br /> nên trong 5 năm chúng tôi chỉ thực hiện được 24<br /> trường hợp phẫu thuật Whipple.<br /> Chỉ định chủ yếu của phẫu thuật Whipple là<br /> ung thư đầu tụy và ung thư bóng Vater(3,5,7,11).<br /> Để đánh giá khả năng cắt được hay không<br /> ngày nay một số tác giả nói đến vai trò của nội<br /> soi ổ bụng(6,7). Chúng tôi đánh giá dựa vào kết<br /> quả chụp CT scan và thám sát khi mổ. Khối u cắt<br /> được khi không dính vào mạch máu xung<br /> quanh, có thể phẫu tích khỏi tĩnh mạch chủ dưới<br /> và tĩnh mạch cửa.<br /> Trong 16 trường hợp chỉ nối mật ruột do<br /> bệnh nhân lớn tuổi >65 có bệnh lý nội khoa kèm<br /> theo: cao huyết áp, tiểu đường. Chúng tôi chọn<br /> nối mật ruột vì phẫu thuật nhẹ nhàng, nhanh,<br /> phẫu thuật viên ít kinh nghiệm cũng có thể thực<br /> hiện khối u lớn đã xâm lấn ra xung quanh.<br /> - 4 trường hợp sau nối 8 tháng thì hẹp<br /> miệng nối do khối u ăn lan, chúng tôi mổ lại<br /> nối vị tràng.<br /> - 8 trường hợp bệnh nhân lớn tuổi viêm phúc<br /> mạc mật, cao huyết áp, tiểu đường, chúng tôi chỉ<br /> dẫn lưu túi mật. 5 trong số bệnh nhân này tử<br /> vong hậu phẫu ngày 3 trong bệnh cảnh suy thận<br /> cấp, hội chứng gan thận.<br /> Phẫu thuật Whipple có tỷ lệ dò tụy khá cao,<br /> phần lớn điều trị nội khoa thành công(2,7). Dò tụy<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> được định nghĩa là dò nhiều dịch trên 50ml,<br /> nhiều men tụy và kéo dài từ ngày hậu phẫu thứ<br /> 3 đến thứ 10. Chúng tôi may mắn không có<br /> trường hợp nào dò tụy tuy nhiên số ca ít nên<br /> cũng khó đánh giá. Các trường hợp dò tụy<br /> chúng tôi đã sử dụng Ostreotide, tuy nhiên kết<br /> quả thay đổi theo nhiều tác giả.<br /> Khối u tá tràng đầu tụy thường được chẩn<br /> đoán muộn(3,5). Trong trường hợp khối u lớn đã<br /> ăn lan ra tổ chức xung quanh như tĩnh mạch cửa,<br /> tĩnh mạch mạc treo tràng trên, động mạch mạc<br /> treo tràng trên, gan và hạch bạch huyết lân cận,<br /> bệnh nhân lớn tuổi có nhiều bệnh lý kèm theo,<br /> Bilirubin tăng cao… chúng tôi thực hiện các<br /> phẫu thuật tạm thời như làm ERCP đặt Stent hay<br /> mổ nối mật ruột theo kiểu Warren. Môt số tác giả<br /> thấy nếu chỉ nối mật ruột đơn thuần 25% có<br /> nghẹt môn vị. Trong đề tài chúng tôi có 8 trường<br /> hợp nghẹt môn vị phải mổ lại sau 8 tháng phải<br /> làm G.E. Vì vậy chúng tôi làm phẫu thuật<br /> Rodney-Smith nếu thấy khối u lớn > 5cm gây<br /> dãn khung tá tràng.<br /> <br /> Thực hiện các miệng nối<br /> Miệng nối tụy tiêu hóa<br /> Trong những năm gần đây sau những<br /> nghiên cứu kéo dài, đa số tác giả (1,4,6,9) đều thống<br /> nhất quan điểm là nên sử dụng miệng nối tụy-dạ<br /> dày vì khi sử dụng miệng nối này tỷ lệ dò miệng<br /> nối tụy giảm đáng kể chỉ còn khoảng