Đánh giá kết quả điều trị vi phẫu thuật u tuyến yên bằng đường trong mũi qua xoang bướm

Chia sẻ: Ni Ni | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:7

Thêm vào BST

Báo xấu

72
lượt xem 0
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết nghiên cứu can thiệp tiến cứu 31 bệnh nhân (BN) u tuyến yên (UTY) đã phẫu thuật tại Khoa Ngoại Thần kinh, Bệnh viện Đà Nẵng nhằm đánh giá kết quả điều trị vi phẫu thuật UTY bằng đường trong mũi qua xoang bướm.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Đánh giá kết quả điều trị vi phẫu thuật u tuyến yên bằng đường trong mũi qua xoang bướm

TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ PHỤ TRƢƠNG 2014 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VI PHẬU THUẬT U TUYẾN YÊN BẰNG ĐƢỜNG TRONG MŨI QUA XOANG BƢỚM Lê Đình Huy Khanh* TÓM TẮT Nghiên cứu can thiệp tiến cứu 31 bệnh nhân (BN) u tuyến yên (UTY) đã phẫu thuật tại Khoa Ngoại Thần kinh, Bệnh viện Đà Nẵng nhằm đánh giá kết quả điều trị vi phẫu thuật UTY bằng đường trong mũi qua xoang bướm. Kết quả: 80,6% u (25 BN) không tiết hormon, u tiết prolactin 9,8% (3 BN), u tiết GH 6,4% (2 BN), u tiết ACTH 3,2% (1 BN). Biến chứng sau mổ: đái tháo nhạt 6,5% (2 BN), tử vong 6,4% (2 BN), giảm thị lực 3,2% (1 BN). Tỷ lệ hồi phục thị lực sau mổ 3 tháng 80%. Tỷ lệ lấy hết u không xâm lấn xoang hang 70.9%. Phẫu thuật UTY bằng đường trong mũi qua xoang bướm là phương pháp ít xâm lấn, an toàn và hiệu quả. * Từ khóa: U tuyến yên; Vi phẫu thuật bằng đường trong mũi qua xoang bướm. Evaluation of results treatment of pituitary adenomas by endonasal transphenoidal microsurgery summary Prospective intervention study conducted on 31 patients with pituitary adenomas, treated at Department of Neurosurgery, Danang Hospital. Results: There were 25 nonfunction adenomas (80.6%), 2 growth hormone secreting (6.4%), 1 adenocorticotropin secreting (3.2%), 3 prolactin secreting adenomas (9.8%). Surgical complications included: 2 diabetes insipidus (6.4%), 2 deaths (6.4%) and 1 amblyopia (3.2%). Visual acuity recovery after 3 months surgery was 80%. The degree of gross total removal for tumors without cavernous sinus involvement was 70.9%. An endonasal transphenoidal microsurgery for pituitary adenomas is a less invasive, safe and effective procedure. * Key words: Pituitary adenomas; Endonasal transphenoidal microsurgery. ĐẶT VẤN ĐỀ U tuyến yên là u phát triển từ tế bào thuỳ trước tuyến yên. Về mặt mô học, UTY là loại u lành tính, thường gặp nhất trong các loại u vùng hố yên. U chiếm khoảng 10% các loại u trong sọ [11]. Tại Bệnh viện Chợ Rẫy, UTY chiếm khoảng 5,7 % các loại u não [3] và đứng hàng thứ 3 sau u tế bào thần kinh đệm và u màng não [7]. * Bệnh viện Đà Nẵng Người phản hồi (Corresponding): Lê Đồng Huy Khanh (drhuykhanh@yahoo.com.vn) Ngày nhận bài: 25/01/2014; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 27/02/2014 Ngày bài báo được đăng: 28/02/2014 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ PHỤ TRƢƠNG 2014 Cho đến nay, điều trị UTY chủ yếu vẫn là phẫu thuật với phương pháp được lựa chọn là mổ qua xoang bướm (90 - 95%), đây là phương pháp an toàn và đạt hiệu quả cao. Tuy nhiên, trong một số trường hợp, cần phải mổ qua sọ với đường mổ khác nhau, tùy theo hướng phát triển của khối u, kích thước và hình dạng của nó, mối liên quan với cấu trúc xung quanh [6]. Tại Việt Nam, trước năm 2000, UTY hầu như được phẫu thuật qua đường mở nắp sọ. Từ năm 2000, phẫu thuật UTY qua đường dưới môi trên qua xoang bướm được thực hiện tại Bệnh viện Chợ Rẫy và Việt Đức. Đã có một số công trình nghiên cứu được công bố. Trước xu thế phẫu thuật ngày càng ít xâm lấn, an toàn và hiệu quả, tại Bệnh viện Đà Nẵng đã thực hiện phẫu thuật UTY bằng đường trong mũi qua xoang bướm, nhưng chưa có công trình nghiên cứu về vấn đề này. Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm: Đánh giá kết quả điều trị vi phẫu thuật UTY bằng đường trong mũi qua xoang bướm. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1. Đối tƣợng nghiên cứu. * Tiêu chuẩn chọn BN: tất cả BN được mổ bằng đường trong mũi qua xoang bướm có chẩn đoán lâm sàng là UTY và giải phẫu bệnh là UTY. * Tiêu chuẩn loại trừ: BN được chẩn đoán lâm sàng, hình ảnh học là UTY, nhưng có chẩn đoán giải phẫu bệnh không phải UTY. 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. - Địa điểm nghiên cứu: Khoa Ngoại Thần kinh, bệnh viện Đà Nẵng. - Thời gian nghiên cứu: từ 1 - 2010 đến 8 - 2013. * Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu can thiệp, tiến cứu. - Chỉ định điều trị phẫu thuật UTY [5]: prolactinomas: PRL < 500 ng/ml, UTY không xâm lấn rộng. PRL > 500 ng/ml và UTY không đáp ứng với thuốc. Phẫu thuật sau khi điều trị thuốc có thể đưa lượng PRL máu trở về bình thường. Bệnh Cushing, bệnh to cực, UTY lớn, UTY không tiết hormon. - Chỉ định điều trị phẫu thuật UTY qua xoang bướm [5]: nguy cơ tai biến cao của phương pháp mổ qua sọ: BN già yếu, bệnh toàn thân nặng… Mất thị lực nhiều vì khối u chèn ép giao thoa kéo dài. Tăng áp lực trong hố yên gây thiếu máu, ngập máu tuyến yên. Khối u xâm lấn không thể lấy hết bằng phương pháp phẫu thuật. UTY phát triển xuống xoang bướm, UTY nhỏ. - Chống chỉ định: viêm niêm mạc xoang bướm, khối u hình quả tạ với phần trên hố yên lan rộng kèm theo là hoành yên thắt hẹp, khối u lan nhiều dưới trán hay sang bên thái dương, những u xơ dai khó hạ xuống hố yên trong lúc mổ, suy toàn tuyến yên. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN 1. Đặc điểm lâm sàng. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ PHỤ TRƢƠNG 2014 * Triệu chứng lâm sàng: Đau đầu: 24 BN (77,4%); giảm thị lực, thị trường: 20 BN (64,5%); rối loạn kinh nguyệt: 4 BN (12,9%). Bảng 1: So sánh triệu chứng lâm sàng với các tác giả. U không chế tiết: 25 BN (80,6%); prolactinoma: 3 BN (9,8%); to cực: 2 BN (6,4%); bệnh Cushing: 1 BN (3,2%). U không chế tiết là thể lâm sàng thường gặp nhất trong nghiên cứu. Bảng 2: So sánh các hội chứng lâm sàng. U không Prolactinoma To cực Cushing chế tiết Giảm thị lực, thị trường Đau đầu Rối loạn kinh nguyệt Tác giả 64,5% 77,4% 12,9% Tác giả Nguyễn Phong [3] 73,6% 78,0% 24,2% Lý Ngọc Liên [2] 92,8% 80,7% 42,2% Kiều Đình Hùng [1] 72,0% 39,5% 30,2% Xuefei S [10] 67,0% 69,1% 59,8% Shamir [7] 80,7% 72,3% 21,9% Giảm thị lực, thị trường và đau đầu là những triệu chứng thường gặp trong nghiên cứu của chúng tôi và các nghiên cứu khác. Điều này chứng tỏ phần lớn khối u đã chèn ép nhiều vào giao thoa thị giác, làm giảm thị lực, khuyết thị trường, làm căng hoành yên và màng cứng, gây triệu chứng đau đầu ở BN. Tỷ lệ 2 triệu chứng này trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn Lý Ngọc Liên, có thể do phân độ u theo Hardy của chúng tôi độ III và IV là 74,1% thấp hơn Lý Ngọc Liên (83,1%). Giảm thị lực thị trường là triệu chứng chiếm tỷ lệ cao như các tác giả. Tỷ lệ BN đau đầu trong nghiên cứu của Kiều Đình Hùng thấp hơn của chúng tôi, tuy nhiên, triệu chứng này phụ thuộc nhiều vào cảm giác chủ quan của BN, nên khó đánh giá. Do số lượng BN trong nghiên cứu chưa nhiều, nên số lượng triệu chứng khác còn ít, vì vậy, chúng tôi không so sánh thêm. * Các hội chứng lâm sàng: 80,6% 9,8% 6,4% 3,2% Nguyễn Phong [3] 50% 34,1% 13,2% 7,7% Lý Ngọc Liên [2] 53,0% 28,9% 13,3% 4,8% Gabriel Zada [11] 48,9% 22,7% 11,4% 17,0% Shamir [7] 55,5% 24,4% 5,9% 4,2% So sánh với các tác giả khác cho thÊy phần lớn chúng tôi gặp loại u không chế tiết (80,6%), khả năng là do phần lớn u trong nghiên cứu là loại UTY có kích thước lớn (Hardy III và IV: 74,1%), chứng tỏ u có một quá trình phát triển lâu dài và không gây ra các triệu chứng về nội tiết, cho đến khi nó có biểu hiện chèn ép cấu trúc lân cận. 2. Kết quả phẫu thuật. * Mật độ tổ chức u: U mềm, dễ lấy: 24 BN (77,4%); u xơ dai, khó lấy: 3 BN (9,7%); u mềm, dễ lấy, có xuất huyết: 4 BN (12,9%). Theo y văn, về đại thể UTY có màu vàng xám, màu đỏ tía, mật độ mềm như kem [6]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, phần lớn u có mật độ mềm, màu xám vàng, dễ lấy. Kết quả này tương tự như Kiều Đình Hùng [1]: u mềm dễ lấy chiếm 82,6%. * Các biến chứng sau phẫu thuật: TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ PHỤ TRƢƠNG 2014 Đái tháo nhạt: 2 BN (6,5%); giảm thị lực sau mổ: 1 BN (3,2%); tử vong: 2 BN (6,5%). thương động mạch cảnh không gặp trong nghiên cứu. Các biến chứng khác: dò dịch não tủy, viêm màng não, xuất huyết não thất, tổn Bảng 3: So sánh các biến chứng với các tác giả. Tác giả Nguyễn Phong [3] Lý Ngọc Liên [2] Ciric [4] Woolons [9] Dò dịch não tủy 0% 4,4% 2,4% 1,1% 4,3% Đái tháo nhạt 6,5% 0% 4,9% 3,4% 8,7% Giảm thị lực 3,2%) 1,1% 2,4% 0,5% 1,1% Xuất huyết não thất 0% Viêm màng não 0% Tổn thương động mạch chủ 0% Tử vong 6,4% 1,2% 4,4% 4,7% Dò dịch não tủy sau mổ trong nhiều nghiên cứu khác gặp từ 1,1 - 9,6% [11], chúng tôi chưa gặp, có thể do dùng keo sinh học đổ vào xoang bướm nên đã hạn chế được biến chứng này. Đây là biến chứng thường hay gặp trong phẫu thuật qua xoang bướm mà nhiều tác giả đã gặp và có thể do trước đây chưa dùng loại keo này. Theo y văn, tỷ lệ đái tháo nhạt vĩnh viễn sau mổ 0,4 - 9,6% [11]. Nguyên nhân của tình trạng này là do tổn thương hoặc phù nề thùy sau tuyến yên và/hoặc cuống tuyến yên [8]. Theo Nguyễn Phong, để giảm biến chứng này, khi lấy phần u xâm lấn lên cao nên hạn chế đưa thìa nạo vòng lên cao vào trong não mà thực hiện nghiệm pháp Valsalva, chờ cho hoành yên và phần u còn từ trên cao từ từ hạ 1,6% 0% 0,2% 0,5% 0% 0% 0% 3% 0% xuống rồi lấy tiếp u, sau đó, lại tiếp tục làm nghiệm pháp Valsalva [3]. Chúng tôi gặp 2 BN đái tháo nhạt sau mổ (6,5%), trong đó, 1 BN thoáng qua khi xuất viện lượng nước tiểu bình thường, không điều trị vasopressin. 1 BN đái tháo nhạt có điều trị vasopressin, khi xuất viện, BN vẫn còn tiểu nhiều, 3 tháng sau vào tái khám, BN vẫn còn tiểu nhiều. Mất thị lực sau mổ là biến chứng đáng sợ của phẫu thuật lấy UTY qua xoang bướm. Nó liên quan đến tổn thương ngay lúc phẫu thuật hoặc tổn thương muộn đối với dây thần kinh thị, giao thoa hoặc dãy thị. Cơ chế tổn thương hay gặp: tổn thương cơ quan thị giác trong quá trình lấy u, chèn ép thứ phát (máu tụ, đặt mỡ hay spongel quá nhiều trong hố yên…), TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ PHỤ TRƢƠNG 2014 nhồi máu hoặc sa giao thoa thị giác [11]. Những yếu tố nguy cơ có thể gây ra biến chứng này: u có kích thước lớn, u có hình số 8, trước mổ BN có giảm thị lực, có nhiều mạch máu trong u, xạ trị hoặc xạ phẫu trước đó [9]. Chúng tôi gặp 1 BN giảm thị lực sau mổ, BN tỉnh táo, trước mổ thị lực đã giảm, khối u có kích thước ngang 22 mm, trước sau 28 mm và cao 31 mm, nhưng đáng tiếc, chúng tôi không chụp cộng hưởng từ kiểm tra ngay sau mổ nên không xác định được nguyên nhân của biến chứng này là do xuất huyết hay không?. Giảm thị lực sau mổ của Sudhakar là 1,5% [8], Woollons 1,1% [9]. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 2 BN tử vong, 1 BN do xuất huyết muộn, sau mổ, BN tỉnh, nhưng sau đó tri giác xấu hơn, chụp cắt lớp vi tính kiểm tra thấy chảy máu hố mổ, BN được mổ lại lấy máu tụ, nhưng sau đó BN có rối loạn nội tiết và tử vong 7 ngày sau mổ. 1 BN bị suy yên sau mổ và tử vong. * Kết quả hồi phục thị lực sau mổ 3 tháng: Hồi phục: 32 BN (80,0%); không hồi phục: 6 BN (15,0%); giảm thị lực: 2 BN (5,0%). 20 BN có giảm thị lực. 64,5% BN có biểu hiện giảm thị lực và là một trong những lý do kiến BN đi khám bệnh. Phẫu thuật lấy UTY qua xoang bướm là phương pháp được nhiều phẫu thuật viên ngoại thần kinh lựa chọn để lấy u, vì tính an toàn và hiệu quả, phẫu thuật giải ép được khối u và giao thoa thị giác. Trong nhóm nghiên cứu, 20/31 BN (64,5%) bị giảm thị lực trước mổ, sau mổ 3 tháng 80% số mắt (32 mắt) hồi phục thị lực. Điều này chứng tỏ phẫu thuật qua xoang bướm là phẫu thuật giải áp dây thần kinh thị hiệu quả. 15% số mắt chưa thấy hồi phục thị giác, những trường hợp này có gai thị bạc màu, chứng tỏ dây II đã bị chèn ép lâu nên rất khó hồi phục, 1 BN sau mổ giảm thị lực chưa thấy hồi phục sau mổ 3 tháng. * Kết quả lấy u sau mổ trên cộng hưởng từ: Bảng 3: n Tỷ lệ % n Tỷ lệ % Hết u 17 70.9 0 0 17 Còn u 7 29.1 7 100 14 Tổng 24 100 7 100 31 70,9% BN lấy hết u không xâm lấn xoang hang. Sau mổ 3 tháng, chúng tôi cho BN chụp MRI sọ não có cản từ, 7/31 BN UTY có xâm lấn xoang hang, phần u này không thể mổ lấy được, sau mổ dùng các biện pháp điều trị phối hợp như xạ trị hoặc xạ phẫu để hạn chế u tái phát. 24 BN còn lại u không xâm lấn xoang hang sau khi chụp MRI kiểm tra thấy 7 BN còn u (29,1%), những trường hợp này chúng tôi theo dõi, xạ phẫu hoặc xạ trị. Như vậy, tỷ lệ lấy hết u của chúng tôi là 70,9%. KẾT LUẬN