zunia.vn

Tuyển sinh 2024 dành cho Gen-Z

zunia.vn

» Y Tế - Sức Khoẻ

» Sức khỏe trẻ em

Đánh giá kết quả phương pháp mổ mở xâm lấn tối thiểu tạo hình khúc nối bể thận niệu quản trẻ em

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:6

Báo xấu

6
lượt xem 4
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết trình bày đánh giá kết quả và biến chứng của phương pháp mổ mở xâm lấn tối thiểu tạo hình khúc nổi bể thận niệu quản trẻ em. Đối tượng và phương pháp: Mô tả hàng loạt ca, từ 1/2020 đến 6/2022 có 79 bệnh nhi được mổ mở xâm lấn tối thiểu tạo hình khúc nối bằng phương pháp Anderson-Hyne.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Đánh giá kết quả phương pháp mổ mở xâm lấn tối thiểu tạo hình khúc nối bể thận niệu quản trẻ em

TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 528 - THÁNG 7 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2023 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHƯƠNG PHÁP MỔ MỞ XÂM LẤN TỐI THIỂU TẠO HÌNH KHÚC NỐI BỂ THẬN NIỆU QUẢN TRẺ EM Nguyễn Thị Trúc Linh1, Trần Thị Phượng1, Đinh Nguyễn Hoài Thanh1 Võ Lê Đức Trọng2, Hồ Trung Cường2, Lê Thanh Hùng2 TÓM TẮT 30 ngày). Tỷ lệ thành công sau mổ là 100% trong Mục tiêu: Đánh giá kết quả và biến chứng thời gian theo dõi trung bình 16.7 tháng (6 - 36 của phương pháp mổ mở xâm lấn tối thiểu tạo tháng). hình khúc nổi bể thận niệu quản trẻ em. Kết luận: Phương pháp mổ mở xâm lấn tối Đối tượng và phương pháp: Mô tả hàng thiểu tạo hình khúc nối bể thận niệu quản ở trẻ loạt ca, từ 1/2020 đến 6/2022 có 79 bệnh nhi em có tỷ lệ thành công cao, biến chứng thấp, thời được mổ mở xâm lấn tối thiểu tạo hình khúc nối gian mổ nhanh, phù hợp với nhóm trẻ sơ sinh và bằng phương pháp Anderson-Hyne. Các biến số trẻ nhỏ. được thu thập trước, trong và theo dõi sau mổ Từ khoá: thận nước, tạo hình khúc nối, mổ gồm: triệu chứng lâm sàng, độ ứ nước và đường mở xâm lấn tối thiểu. kính trước sau bể thận trên siêu âm, chức năng thận trên xạ hình, thời gian mổ, chiều dài vết mổ, SUMMARY mất máu khi mổ, giảm đau sau mổ, thời gian xuất EVALUATING THE RESULTS OF viện, biến chứng, tỷ lệ thành công sau mổ. Bệnh MINIMUM INVASIVE OPEN nhi sau mổ được tái khám ít nhất 6 tháng. PYELOPLASTY IN CHILDREN Kết quả: Tuổi trung bình là 21.41 tháng (2 - Objectives: To evaluate the results and 90 tháng). Thời gian mổ trung bình là 67.09 phút complications of minimally invasive open (36 - 110 phút). Chiều dài vết mổ trung bình là pyeloplasty in children. 2.05 cm (1.7 - 2.7cm). Không có trường hợp nào Subjects and methods: Describing a series cần truyền máu trong mổ. Biến chứng nhẹ sau of cases, from 1/2020 to 6/2022, 79 pediatric mổ có 8 trường hợp (10.12%) bao gồm: 4 nhiễm patients underwent minimally invasive open trùng, 1 tắc stent niệu quản, 1 sonde JJ lạc chỗ, 1 pyeloplasty by Anderson-Hyne method. rò nước tiểu, 1 kẹt stent niệu quản. Thời gian Variables were collected before, during and after xuất viện sau mổ trung bình là 5.72 ngày (3 - 11 surgery including: clinical symptoms, grade and anterior posterior renal diameter on ultrasound, renal function on scintigraphy, surgery time, 1 Bộ môn Ngoại Nhi, Đại học Y Dược Tp Hồ incision length, blood loss during surgery, Chí Minh postoperative pain relief, hospital discharge time, 2 Khoa Ngoại Thận-Tiết niệu, Bệnh viện Nhi đồng 1 complications, postoperative success rate. Post- Chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Thị Trúc Linh operative pediatric patients were re-examined at ĐT: 0939956569 least 6 months. Email: bstruclinh@ump.edu.vn Results: Mean age was 21.41 months (2 - 90 Ngày nhận bài: 27/5/2023 months). The average operative time was 67.09 Ngày phản biện: 31/5/2023 minutes (36 - 110 minutes). The average incision Ngày duyệt đăng: 9/6/2023 203
HỘI NGHỊ KHOA HỌC LẦN THỨ XVII HỘI TIẾT NIỆU – THẬN HỌC VIỆT NAM, LẦN THỨ IV VUNA-NORTH – NĂM 2023 length is 2.05 cm (1.7 - 2.7 cm). There were no mở với kỹ thuật ít xâm lấn hơn, như phẫu cases requiring intraoperative blood transfusion. thuật tạo hình bể thận nội soi và nội soi có hỗ Postoperative mild complications had 8 cases trợ robot8-10. Nhưng những kỹ thuật này có (10.12%) including: 4 infections, 1 ureteral stent một số các yếu tố hạn chế, như tỷ lệ thành obstruction, 1 ectopic JJ catheter, 1 urine leak, 1 công thấp hơn và rủi ro cao hơn như trường ureteral stent stuck. The average postoperative hợp chảy máu trong phẫu thuật nội soi 11, kỹ discharge time was 5.72 days (3 - 11 days). The thuật khó hơn, đường cong học tập dài hơn postoperative success rate was 100% during the và cần những thiết bị hiện đại, đắt tiền, chi mean follow-up period of 16.7 months (6 - 36 phí cao12,13. Phẫu thuật nội soi cũng đã được months). chứng minh không có lợi ích rõ ràng ở trẻ Conclusion: Minimally invasive open nhỏ dưới 4 tuổi, không khuyên dùng ở trẻ surgery pyeloplasty in children has high success dưới 6 tháng4,14. Do đó việc so sánh phẫu rate, low complications, fast operation time, thuật mở và nội soi ở nhóm trẻ nhỏ là một suitable for the group of infants and young thách thức15. Vì vậy, dù cho phẫu thuật nội children. soi phát triển ở trẻ lớn và người lớn thì phẫu Keywords: hydronephrosis, pyeloplasty, thuật mở vẫn là lựa chọn ưu tiên cho nhóm minimally invasive open pyeloplasty. bệnh nhi nhỏ tuổi. Năm 2006, Chacko và cộng sự đã mô tả kỹ thuật mổ mở tạo hình I. ĐẶT VẤN ĐỀ khúc nối xâm lấn tối thiểu với đường rạch da Tắc khúc nối bể thận - niệu quản nhỏ không cắt cơ1. Sau đó nhiều nghiên cứu (TKNBTNQ) là một bất thường phổ biến của tương tự cho kết quả cao hơn mổ nội soi2- niệu quản làm gián đoạn quá trình vận 4,13,16 . Chúng tôi đã ứng dụng kỹ thuật này để chuyển nước tiểu từ bể thận xuống niệu THKNBTNQ cho trẻ em từ năm 2020 đến quản. Biểu hiện lâm sàng từ không triệu nay. Bệnh nhi được theo dõi ít nhất 6 tháng chứng đến viêm bể thận tái phát, đau bụng sau mổ để đánh giá kết quả phẫu thuật. từng cơn hay dữ dội, đặc biệt là sau khi uống nhiều nước, hiếm khi có suy thận. Ngày nay II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU bệnh thận nước được phát hiện sớm nhờ siêu Từ tháng 1 năm 2020 đến tháng 6 năm âm trước sinh, hầu hết không triệu chứng1-4. 2022, có tổng cộng 110 trường hợp được Chỉ định can thiệp phẫu thuật khi THKNBTNQ, trong đó có 79 trường hợp TKNBTNQ có triệu chứng hay suy giảm (71.81%) được phẫu thuật mổ mở xâm lấn chức năng thận. Phẫu thuật tạo hình khúc nối tối thiểu. Phẫu thuật được thực hiện cùng bể thận-niệu quản (THKNBTNQ) mở là nhóm bác sĩ ngoại niệu, tại khoa Ngoại thận- phương pháp điều trị tiêu chuẩn được Tiết niệu, bệnh viện Nhi Đồng 1. Anderson và Hynes giới thiệu năm 19495. Chỉ định phẫu thuật khi bệnh nhi Những vấn đề sau phẫu thuật như đau, hồi TKNBTNQ có: 1) suy giảm chức năng thận phục chậm, thẩm mỹ kém thường liên quan riêng phần dưới 40%; 2) có triệu chứng: đến chiều dài vết mổ lớn, cắt cơ nhiều6,7. Từ nhiễm trùng tiểu tái phát, đau bụng đau hông đó nhiều nghiên cứu về phẫu thuật xâm lấn lưng, u bụng, tiểu máu, sỏi thận; 3) thận diễn tối thiểu THKNBTNQ trẻ em trong 2 thập kỷ tiến ứ nước nhiều hơn và chức năng thận qua ra đời. Một số nghiên cứu đã so sánh mổ giảm hơn 10% so với trước. 204
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 528 - THÁNG 7 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2023 Tiêu chí nhận vào nghiên cứu: tất cả cơ ngang bụng, tách lớp cân Gerota vào hố bệnh nhi được mổ mở xâm lấn tối thiểu thận. Bộc lộ khúc nối bể thận- niệu quản, có THBTNQ lần đầu. Tiêu chí loại trừ: thận đã thể hút dịch bể thận đối với trường hợp bể được phẫu thuật trước đó như: dẫn lưu thận, thận giãn lớn, giúp di động khúc nối ra ngoài nong niệu quản, thận nước sau chấn thương, vết mổ dễ dàng. Tiến hành tạo hình khúc nối thận nước đơn độc hay thận nước 2 bên; có theo phương pháp Anderson-Hynes, cắt bỏ bệnh kèm theo như trào ngược bàng quang đoạn hẹp, cắt bể thận vừa đủ, không thu nhỏ niệu quản, hẹp khúc nối niệu quản bàng bể thận, khâu bể thận và mặt cắt vát của niệu quang, thận đôi, thận móng ngựa, nang thận. quản bằng chỉ Vicryl hay PDS 6/0 hay 7/0 Quy trình phẫu thuật: bệnh nhi được gây mũi rời hay liên tục. Chuyển dòng nước tiểu mê nội khí quản, nằm nghiêng 1 bên, kê gối thường dùng ống nuôi ăn số 5 hay 6 dẫn lưu dưới hông lưng. Xác định vị trí rạch da bằng xuyên miệng nối, qua bể thận ra ngoài hay cách đo ước lượng vị trí khúc nối trên phim dẫn lưu trong bằng JJ. Dẫn lưu được đặt cạnh CT scan, hoặc siêu âm đánh dấu. Rạch da miệng nối ra ngoài da. Nòng niệu quản sẽ đường ngang vừa đủ, thường khoảng 2 cm ở được rút sau 1 tuần, JJ được rút sau 8 tuần hông lưng. Tách cơ chéo ngoài, chéo trong, (Hình 1). Hình 1. Phương pháp mổ mở tạo hình khúc nối bể thận niệu quản xâm lấn tối thiểu Bệnh nhi được xuất viện sẽ tái khám sau vẫn còn triệu chứng sau mổ, độ ứ nước tăng 1, 3, 6, 9, 12, 18, 24 tháng và mỗi năm sau lên sau 6 tháng, sẽ được làm lại xạ hình thận mổ. Tái khám ghi nhận các triệu chứng sau để đánh giá chức năng thận. Kết quả ghi mổ, siêu âm kiểm tra độ ứ nước thận và đo nhận theo 3 mức độ bao gồm: 1) tốt: hết triệu đường kính trước sau bể thận (APD). Nếu chứng, siêu âm giảm độ ứ nước, giảm APD hết các triệu chứng lâm sàng, siêu âm thận ứ trên 50% hay xạ hình thận chức năng thận tốt nước giảm hoặc APD giảm, tiếp tục tái khám hơn trước mổ; 2) trung bình: hết triệu chứng, theo dõi định kỳ trên siêu âm. Nếu bệnh nhi thận vẫn còn ứ nước dai dẳng trên siêu âm 205
HỘI NGHỊ KHOA HỌC LẦN THỨ XVII HỘI TIẾT NIỆU – THẬN HỌC VIỆT NAM, LẦN THỨ IV VUNA-NORTH – NĂM 2023 sau 6 tháng, APD giảm dưới 50%; 3) xấu: chỗ. Các biến chứng này theo phân độ biến còn triệu chứng, thận ứ nước nhiều hơn, chức chứng sau phẫu thuật của Clavien-Dindo năng thận giảm hơn 5% so trước mổ, cần can (2004) ở mức độ từ nhẹ đến trung bình (độ I thiệp phẫu thuật lại. Tỷ lệ thành công sau đến độ IIIb). Các biến chứng này không ảnh thời gian theo dõi là nhóm không cần can hưởng đến kết quả sau mổ với P=0.63 thiệp phẫu thuật lại, thất bại là nhóm kết quả (Fisher’s Exact Test). xấu cần can thiệp phẫu thuật lại. Kết quả sau mổ là: tốt 67 (84.8%), trung Thống kê y học: số liệu được nhập vào bình có 12 (15.2%), không có kết quả xấu phần mềm SPSS phiên bản 29. Chi-square, cần can thiệp phẫu thuật lại. Tỷ lệ thành công phép kiểm chính xác của Fisher, phép kiểm chung sau mổ là 100% trong thời gian theo Mann-Whitney U, phép kiểm t và thử dõi trung bình 16.7 tháng (6 - 36 tháng). Độ nghiệm của Wilcoxon đã được sử dụng để ứ nước trước mổ không liên quan đến kết phân tích dữ liệu. Giá trị P < 0,05 được coi là quả sau mổ với P=0.249 (Fisher’s Exact có ý nghĩa thống kê. Test). APD giảm dần sau mổ, sau 6 tháng APD trung bình là 28.73mm, sau 24 tháng III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU trung bình là 17.88 mm. APD trên siêu âm Chúng tôi ghi nhận có 79 bệnh nhi được trước mổ không liên quan đến kết quả sau mổ mở xâm lấn tối thiểu THKNBTNQ. Bé mổ với P= 0.628 (kiểm định Mann-Whitney trai nhiều hơn bé gái: 63 (79,7%) và 16 U). Trong nhóm 12 ca kết quả trung bình có (20.3%). Thận bên trái nhiều hơn bên phải: 8/12 (66.67%) thận ứ nước độ 4 trước mổ, 3 60 (75.9%) và 19 (24.1%). Tuổi trung bình bệnh có chức năng thận trên xạ hình dưới khi mổ là 21.41 tháng (2 - 90 tháng). Nhóm 10%. Chức năng thận trước mổ không liên bệnh nhi dưới 2 tuổi là 54 (68.4%). Bệnh quan đến kết quả sau mổ với P= 0.272 (kiểm cảnh lâm sàng đa dạng, nhưng nhiều nhất là định Mann-Whitney U). chẩn đoán nhờ siêu âm trước sinh 47 (59.5%). Sau sinh bé được đưa đến khám IV. BÀN LUẬN kiểm tra, và hầu hết không có triệu chứng Biểu hiện lâm sàng của thận nước trẻ em lâm sàng. Ở trẻ lớn thường là có triệu chứng: đa dạng, trong đó nhóm không có triệu đau bụng, u bụng, nhiễm trùng tiểu. chứng phát hiện nhờ siêu âm trước sinh gặp Thời gian mổ trung bình là 67.09 phút nhiều nhất (59,5%). Tương ứng độ tuổi phát (36 - 120 phút). Không có bệnh nào cần hiện bệnh đa số là dưới 2 tuổi (64.8%). Do truyền máu trong lúc mổ. Chiều dài vết mổ đó việc theo dõi và có kế hoạch cho nhóm trung bình là 2.05 cm (1.7 - 2.7 cm). Giảm bệnh nhi nhỏ tuổi không có triệu chứng phát đau sau mổ là paracetamol đường uống. Thời hiện trước sinh là hết sức cần thiết và cũng là gian dùng thuốc giảm đau sau mổ trung bình một thách thức cho bác sĩ chuyên khoa1,3,4. là 4.28 ngày (2 - 7 ngày). Nghiên cứu chúng tôi có những biến Biến chứng sau mổ có 8 trường hợp chứng nhẹ, được điều trị ổn và không ảnh (10.12%). Bao gồm 1 rò nước tiểu, 4 trường hưởng đến kết quả chung sau mổ. Rò nước hợp nhiễm trùng tiểu, 1 trường hợp tắc nòng tiểu 1 trường hợp (1.3%), chúng tôi nghĩ có niệu quản, 1 trường hợp không rút được liên quan đến khó khăn trong mổ, thời gian nòng niệu quản, 1 trường hợp sonde JJ lạc mổ kéo dài (110 phút), hậu phẫu nhiễm 206
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 528 - THÁNG 7 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2023 trùng. Theo chúng tôi, đối với những trường nhỏ chỉ đặt vừa sonde JJ số 3 nhưng không hợp khó khăn trong lúc mổ thì việc mở rộng có chiều dài phù hợp. Về sau tất cả các bệnh phẫu trường lúc mổ là cần thiết để hạn chế nhi dưới 1 tuổi, cần đặt sonde JJ, chúng tôi biến chứng. Một trường hợp sonde JJ bị lạc đặt kết hợp sonde JJ số 3 và ống nuôi ăn số 5 chỗ lên niệu quản. Đây là bé trai 4 tháng tuổi dẫn ra ngoài bể thận, được rút sau 7 ngày, đặt sonde JJ số 3 dài 12 cm. Chúng tôi nghĩ bệnh nhi không cần nhập viện gây mê nội soi là do sonde JJ ngắn, mặc dù lúc mổ đã được rút sonde JJ và hạn chế biến chứng của sonde đo đạc trên bệnh nhi. Một phần là do hạn chế JJ (Hình 2) sonde JJ với kích cỡ mong muốn, niệu quản Hình 2. Stent niệu quản kết hợp JJ và ống nuôi ăn Kết quả thành công sau mổ của chúng tôi quả của chúng tôi cũng tương đồng với các là 100% trong thời gian theo dõi 16.7 tháng, tác giả nước ngoài khác như: Kajbazaded4, không có trường hợp nào cần mổ lại. Trong Sharifiaghda2, Alizadeh3 về thời gian phẫu đó có 12 trường hợp (15.2%) còn ứ nước kéo thuật, chiều dài vết mổ, thời gian theo dõi, tỷ dài sau mổ, độ ứ nước không cải thiện, mặc lệ thành công. Nhưng trong nghiên cứu của dù siêu âm APD giảm và hoàn toàn không có chúng tôi thời gian nằm viện sau mổ trung triệu chứng. Các bệnh nhi này độ ứ nước bình là 5.72 ngày, dài hơn các nghiên cứu trước mổ đa số độ 4 có 8/12 (66.67%) và khác (từ 1 đến 3 ngày). Bệnh nhi chúng tôi chức năng thận dưới 10% có 3/12 (25%). hoàn toàn có thể xuất viện sớm hơn do bệnh Mặc dù độ ứ nước trước mổ, cũng như chức nhi đau ít chỉ cần dùng giảm đau đường năng thận trước mổ không liên quan đến kết uống, phần lớn là không có nhiễm trùng, các quả phẫu thuật (p=0.249, p= 0.272). Khiếm ống dẫn lưu có thể hẹn rút tại phòng khám khuyết của nghiên cứu là số bệnh nhi ít và sau 1 tuần. Nhưng do đa phần bệnh nhi ở thời gian theo dõi ngắn, không thực hiện tỉnh 72/79 (91.1%), điều kiện đi lại khó khăn, được xạ hình thận sau mổ ở những bệnh nhi nên người nhà mong muốn ở lại bệnh viện cần làm lại xạ hình thận để kiểm tra, do đó lâu hơn để theo dõi và rút hết các ống dẫn kết quả lâu dài cần được theo dõi thêm. So lưu trước khi xuất viện. với các nghiên cứu áp dụng cùng phương So với mổ nội soi THKNBTNQ thì thời pháp phẫu thuật mổ mở xâm lấn tối thiểu, kết gian mổ nội soi dài hơn nhưng ít đau sau mổ 207
HỘI NGHỊ KHOA HỌC LẦN THỨ XVII HỘI TIẾT NIỆU – THẬN HỌC VIỆT NAM, LẦN THỨ IV VUNA-NORTH – NĂM 2023 hơn và xuất viện sớm hơn mổ mở. Một trong 3. Alizadeh F, Haghdani S, Seydmohammadi những nhược điểm chính của phẫu thuật nội B. Minimally invasive open pyeloplasty in soi hay nội soi có hỗ trợ robot là thời gian children: Long-term follow-up. Turk J Urol. phẫu thuật dài hơn so với mổ mở. Trong mổ 2020;46(5):393-397. nội soi, thời gian mổ trung bình lần lượt là 4. Kajbafzadeh AM, Tourchi A, Nezami BG, 102 phút, 219 phút và 188 phút được ghi Khakpour M, Mousavian AA, Talab SS. nhận trong nghiên cứu của Tong và cộng Miniature pyeloplasty as a minimally sự17, Bonnard và cộng sự18 và Piaggio và invasive surgery with less than 1 day cộng sự19. Với kỹ thuật nội soi hỗ trợ robot, admission in infants. J Pediatr Urol. Lee và cộng sự20 báo cáo thời gian phẫu 2011;7(3):283-8. thuật khoảng 219 phút. Thời gian phẫu thuật 5. Anderson JC, Hynes W. Retrocaval ureter; trung bình của mổ mở xâm lấn tối thiểu của a case diagnosed pre-operatively and treated chúng tôi là 67.09 phút, bằng khoảng một successfully by a plastic operation. Br J Urol. phần ba đến một nửa thời gian các kỹ thuật ít 1949;21(3):209-14. xâm lấn khác. 6. Braga LH, Lorenzo AJ, Bägli DJ, et al. Comparison of flank, dorsal lumbotomy and V. KẾT LUẬN laparoscopic approaches for dismembered Phương pháp mổ mở xâm lấn tối thiểu pyeloplasty in children older than 3 years THKNBTNQ ở trẻ em có những ưu điểm with ureteropelvic junction obstruction. J như: thời gian mổ ngắn, vết rạch da nhỏ thẩm Urol. 2010;183(1):306-11. mỹ, giảm đau sau mổ, ít biến chứng, tỷ lệ 7. Yanke BV, Lallas CD, Pagnani C, thành công cao. Do đó đây là một phương McGinnis DE, Bagley DH. The minimally pháp khả thi và hiệu quả về mặt kỹ thuật invasive treatment of ureteropelvic junction trong điều trị tắc khúc nối bể thận niệu quản obstruction: a review of our experience trẻ em, đặc biệt trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ. during the last decade. J Urol. 2008;180(4):1397-402. TÀI LIỆU THAM KHẢO 8. Menon P, Rao KL, Bhattacharya A, Mittal 1. Chacko JK, Koyle MA, Mingin GC, BR. Outcome analysis of pediatric Furness PD, 3rd. The minimally invasive pyeloplasty in units with less than 20% open pyeloplasty. J Pediatr Urol. differential renal function. J Pediatr Urol. 2006;2(4):368-72. 2016;12(3):171.e1-7. 2. Sharifiaghdas F, Mirzaei M, 9. Monn MF, Bahler CD, Schneider EB, et Daneshpajooh A, Abbaszadeh S. al. Trends in robot-assisted laparoscopic Minimally invasive open dismembered pyeloplasty in pediatric patients. Urology. pyeloplasty technique: Miniature incision, 2013;81(6):1336-41. muscle-splitting dissection, and nopelvis 10. Marte A, Papparella A. One-trocar-assisted reduction in children. Asian J Urol. pyeloplasty: An attractive alternative to open 2019;6(3):290-293. pyeloplasty. Afr J Paediatr Surg. 2015;12(4):266-9. 208

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

THÔNG TIN

TRỢ GIÚP

HỖ TRỢ KHÁCH HÀNG

Theo dõi chúng tôi

Chịu trách nhiệm nội dung:

Nguyễn Công Hà - Giám đốc Công ty TNHH TÀI LIỆU TRỰC TUYẾN VI NA

LIÊN HỆ

Địa chỉ: P402, 54A Nơ Trang Long, Phường 14, Q.Bình Thạnh, TP.HCM

Hotline: 093 303 0098

Email: support@tailieu.vn

Giấy phép Mạng Xã Hội số: 670/GP-BTTTT cấp ngày 30/11/2015 Copyright © 2022-2032 TaiLieu.VN. All rights reserved.