Đánh giá kết quả sớm phương pháp cải tiến kỹ thuật phẫu thuật nội soi điều trị ruột quay dở dang ở trẻ em

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:4

Thêm vào BST

Báo xấu

1
lượt xem 0
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết trình bày cải tiến kĩ thuật phẫu thuật nội soi (phẫu thuật Ladd) điều trị ruột quay dở dang ở trẻ sơ sinh và đánh giá kết quả sớm các bệnh nhân được phẫu thuật theo phương pháp này.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Đánh giá kết quả sớm phương pháp cải tiến kỹ thuật phẫu thuật nội soi điều trị ruột quay dở dang ở trẻ em

vietnam medical journal n01&2 - february- 2020 Thời gian đi tiểu trung bình của nhóm sử viện Quân y 103. Tập huấn cho điều dưỡng sử dụng KSDP thấp hơn so với nhóm sử dụng kháng dụng kháng sinh dự phòng là cần thiết. Sử dụng sinh điều trị, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê kháng sinh dự phòng cho sản phụ đẻ đường âm (p
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 487 - THÁNG 2 - SỐ 1&2 - 2020 midgut volvulus in neonate, and to identify the risk định phẫu thuật dựa vào bệnh cảnh lâm sàng và factor of reoperation after lap Ladd. Methods: A các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh: siêu âm và retrospective chart review of 42 patients with lap Ladd for malrotation between April. 2017 and Jun 2019 was chụp lưu thông tiêu hóa. Từ tháng 4 năm 2017, conducted. Information regarding the patient’s status, chúng tôi tiến hành PTNS điều trị ruột quay dở intraoperative and postoperative data was analyzed. dang bới hoàn toàn 1 phẫu thuật viên duy nhất. Results: Thirty patients had volvulus (73.8%) and 11 Các bệnh nhân được mổ mở hoặc phẫu thuật bởi patients were without volvulus (26.2%). The median 1 phẫu thuật viên khác sẽ bị loại khỏi nghiên age at operation and weight at operation were 9 days cứu. Các bệnh nhân được chia làm 2 nhóm: (range, 3-28 days), 3.2 kg (range, 2-8 kg) and 6 days (range,2-11), 2.9kg (range, 2-3.8kg) respectively. nhóm có xoắn trung tràng và nhóm không có Operative time was significantly shorter in patients xoắn trung tràng kèm theo. Các chỉ tiêu nghiên with volvulus than those without volvulus (60 min vs cứu bao gồm: đặc điểm lâm sàng, cac biến số 105 min, p = 0.002). Two cases converted to open trong phẫu thuật, thời gian nằm viện và kết quả surgery due to presences of ischemic changes of total sau mổ. small intestine during operation. The reoperation was required in two cases in patient with volvulus Kĩ thuật cải tiến PTNS điều trị ruột quay dở (adhesive small bowel obstruction and recurrent dang (phẫu thuật Ladd) volvulus, respectively). Conclusion: Our simple Vị trí đặt trocar. Bệnh nhân được gây mê landmark technique of lap Ladd procedure nội khí quản. Toàn bộ phẫu thuật được thực hiện demonstrated the feasibility and good short-term bởi 1 phẫu thuật viên duy nhất. Bệnh nhân nằm outcomes in neonate with malrotation. Keywords: laparoscopic, malrotation, mid gut ngửa, đầu hướng về màn hình nội soi. Một trocar volvulus, neonate, complication 5 mm đặt ở rốn và 2 trocar 3mm đặt ở dưới sườn 2 bên. I. ĐẶT VẤN ĐỀ Sau khi kiểm tra và đánh giá ruột quay dở Ruột quay dở dang kèm theo xoắn trung dang có kèm xoắn trung tràng hay không, sẽ tràng, không phụ thuộc theo tuổi và triệu chứng tiến hành tháo xoắn ruột. của bệnh nhân cần có thái độ xử trí một cách cấp cứu. Phẫu thuật Ladd là phẫu thuật kinh điển điều trị bệnh bao gồm các bước: cắt dây chằng Ladd, tải rộng mạc treo, xếp lại ruột: đại tràng sang trái, ruột non sang phải ổ bụng[1]. Phẫu thuật nội soi (PTNS) điều trị bệnh được báo cáo có ưu điểm làm giảm dính ruột sau mổ và nâng cao kết quả thẩm mỹ sau mổ[2] tuy nhiên tỉ lệ chuyển mổ mở còn cao do khoảng không gian trong ổ bụng chật hẹp và thao tác kĩ thuật khó khăn của PTNS [3]. Tính an toàn và hiệu quả của phẫu thuật còn đang tranh cãi ở các trẻ nhỏ có xoắn trung tràng kèm theo. Đặc biệt ở Bước 1: đưa toàn bộ đại tràng lên một mặt trẻ sơ sinh, rất khó khăn cho các phẫu thuật viên phẳng. Tiếp cận từ đại tràng ngang tới đoạn cuối đánh giá chiều xoay của ruột, tải rộng mạc treo hồi tràng. Thường xác định đại tràng ngang ở vị tới khi nào là đủ do khoảng không gian thao tác trí bên trái ổ bụng.Khi dễ dàng lần từ đại tràng chật hẹp. Do vậy nhiều phẫu thuật viên không ngang tới đoạn cuối hồi tràng, chuyển sang bước chủ trương sử dụng PTNS điều trị ruột quay dở 2 (có nghĩa là khối ruột xoắn chỉ bao gồm ruột dang ở lứa tuổi sơ sinh [4]. Chúng tôi đề xuất cải non). Khi không thể lần tới đoạn cuối hồi tràng, tiến phương pháp PTNS để diều trị bệnh nhằm dễ dàng tìm thấy vị trí xoắn bao gồm đại tràng giảm khó khăn trong khi thao tác, xác định đúng và hồi tràng bước tháo xoắn được tiến hành. chiều xoay của ruột, và giới hạn của việc tải rộng Nếu xuất hiện dây chằng trên bề mặt của ruột mạc treo tới đâu của PTNS. Mục tiêu của nghiên xoắn, có thể tiến hành cắt dây chằng ngay. cứu là trình bày cải tiến phương pháp PTNS điều Bước tháo xoắn được tiến hành cho tới khi lần trị ruột quay dở dang và đánh giá kết quả ban được từ đại tràng ngang tới đoạn cuối hồi đầu của phương pháp này. tràng.Cần chú ý bao giờ chiều tháo xoắn cũng II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ngược chiều kim đồng hồ. Hồi cứu toàn bộ bệnh nhân được chẩn đoán Bước 2: Tháo xoắn toàn bộ ruột. Tháo xoắn và PTNS điều trị ruột quay dở dang tại bệnh viện từ đoạn cuối hồi tràng tới chỗ nối tá hỗng tràng Nhi Trung Ương từ tháng 4/2017 tới 6/2019. Chỉ và/ hoặc cắt dây chằng Ladd. 123
vietnam medical journal n01&2 - february- 2020 Trong bước này, cầm manh tràng nhấc lên Nôn dịch mật (%) 31 (100) 9 (81,8) 0,64 làm mốc hướng về phía thành bụng bằng tay trái Đi phân máu (%) 3 (9,6) 0(0) 1,00 và tháo xoắn hoàn toàn bằng dụng cụ tay phải. Nhận xét: - 31 bệnh nhân ( 73,8%) có xoắn Nếu khó khăn trong quá trình tháo xoắn, có thể trung tràng kèm theo, 26,2% không có xoắn khâu treo manh tràng hoặc đoạn cuối hồi tràng trung tràng kèm theo. lên thành bụng. Bước này kết thúc khi tháo xoắn - Đi ngoài phân máu chỉ xuất hiện trong ruột hoàn toàn từ đoạn cuối hồi tràng tới chỗ nối nhóm có xoắn trung tràng kèm theo (9,6%). Sự tá hỗng tràng. khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa giới Bước 3: tải rộng mạc treo ruột tính và triệu chứng lâm sàng giữa 2 nhóm. Sau bước 2, quá trình tháo xoắn được hoàn Bảng 2: Đặc điểm PTNS của bệnh tất, tiếp tục tiến hành tải rộng toàn bộ mạc treo. Không có Dây chằng từ manh tráng vắt qua tá tràng tới Có xoắn xoắn trung Giá trị thành bụng sau (hoặc gan, túi mật) phẫu tích trung tràng tràng kèm P cẩn thận nhằm giải phóng manh tràng di động. kèm theo theo Tháo xoắn diện mạc treo cho tới khi bộc lộ được Tuổi phẫu tĩnh mạch mạc treo tràng trên tới tĩnh mạch đại 9 (3-28) 6 (2-11) 0,015 thuật (ngày) tràng giữa Cân nặng Bước 4: Xếp lại ruột, cắt ruột thừa 3,2 (2-8) 2,9 (2-3,8) 0,041 (kg) Sau bước 3, manh tràng được đưa về hạ Thời gian mổ 105 (30- sườn trái. Nếu manh tràng có xu hướng dính trở 60 (30-100) 0,002 (phút) 135) lại tá tràng, chúng tôi chủ trương khâu cố định Chuyển mổ giữa manh tràng và đại tràng ngang. Chúng tôi 2 (0,065) 0 (0) 1 mở chủ trương cắt ruột thừa trong toàn bộ các Biến chứng 1 0 1 trường hợp (do ruột thừa ở vị trí bất thường, gây Bắt đầu cho khó khăn cho chẩn đoán sau này nếu viêm ruột 8 (2-10) 4 (4-8) 0,08 ăn thừa xuất hiện) Thời gian Chăm sóc sau mổ. Lưu sonde dạ dày sau 5 (3-42) 5 (5-10) 0,07 nằm viện mổ thường qui ở toàn bộ các bệnh nhân cho tới Mổ lại 2 0 1 khi sonde dịch trong. Sau khi rút sonde, bắt đầu cho ăn. Bệnh nhân được ra viện sau khi ăn được Nhận xét: - Tuổi mổ và cân nặng trung vị hoàn toàn đường miệng khi mổ lần lượt là 9 ngày (3-28 ngày) và 3,2 kg Các thuật toán thống kê. Các giá trị biến (từ 2-8 kg) (với nhóm có xoắn trung tràng kèm số được tính ra bằng trung bình hoặc trung vị. theo), 6 ngày (2-11 ngày) và2,9 kg (2-3,8kg) Sử dụng Fisher test để so sánh 2 nhóm. Ladd. (với nhóm không có xoắn trung tràng kèm theo) P< 0,05 được coi là có ý nghĩa thống kê. Xử lý - Thời gian mổ dài hơn có ý nghĩa thống kê số liệu với SPSS21 trong nhóm có xoắn trung tràng kèm theo (105 phút so với 60 phút, p= 0,002). Có 2 trường hợp III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ruột hoại tử không hồi phục trong nhóm có xoắn Trong nghiên cứu có 45 bệnh nhân được trung tràng, do đó phải chuyển mổ mở. PTNS chữa ruột quay dở dang từ tháng 4/ 2017 - Trong nghiên cứu không có trường hợp nào tới tháng 6/2019. Có 3 bệnh nhân được mổ bởi phải cắt ruột. các PTV khác nên loại khỏi nghiên cứu. Còn 42 - Có 1 trường hợp tổn thương tá tràng, được xử bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu được thực trí khâu lại bằng PTNS và đặt dẫn lưu sau mổ. Đến hiện bới 1 PTV duy nhất. thời điểm theo dõi hiện tại, bệnh nhân ổn định. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh - Thời gian bắt đầu cho ăn dài hơn ở nhóm có nhân được trình bày trong bảng 1 xoắn trung tràng kèm theo (8 ngày so với 4 Bảng 1: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm ngày) tuy nhiên sự khác biệt này không có ý sàng của bệnh nghĩa thống kê. Thời gian nằm viện sau mổ ở 2 Không có nhóm là tương đương Có xoắn - Không có tử vong trong nghiên cứu. xoắn Giá trị trung - Phẫu thuật lại ở 2 bệnh nhân. Một bệnh trung P tràng nhân đã được PTNS chữa ruột quay dở dang ở tràng Giới nam (%) 23 (74,2 ) 7 (65,6) 0,69 trung tâm của chúng tôi. Sau một tháng, trẻ Dị tật kèm theo 0 (0) 3 (27,3) 0,01 xuất hiện nôn dịch vàng và được chẩn đoán tắc Chướng bụng (%) 15 (48,4) 2 (18,2) 0,14 D3 tá tràng và được phẫu thuật nối tá- hỗng 124
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 487 - THÁNG 2 - SỐ 1&2 - 2020 tràng. Một trường hợp xuất hiện nôn dịchvàng 2 bởi chia quá trình tháo xoắn thành 2 bước nhỏ tuần sau mổ và được phẫu thuật lại đánh giá là và thực tế là chúng tôi không gặp khó khăn nào có xoắn trung tràng tái phát. Chúng tôi đã tiến trong quá trình thực hiện. Tỉ lệ phải mổ lại sau hành PTNS tháo xoắn lại, cố định manh tràng phẫu thuật Ladd dao động từ 6-12,5% và khác vào đại tràng ngang. Theo dõi tới thời điểm hiện nhau giữa các nghiên cứu. Đặc biệt trong một tại, tình trạng trẻ ổn định. nghiên cứu với số lượng lớn ở trẻ sơ sinh, tỉ lệ này rất cao trong nhóm PTNS làm Ladd. Tuy IV. BÀN LUẬN nhiên, nguyên nhân làm cho tỉ lệ tái phát cao và Trong nghiên cứu, chúng tôi báo cáo 42 khó khăn trong kĩ thuật mổ chưa được phân tích trường hợp bệnh nhi ở lứa tuổi sơ sinh được rõ ràng. Trong nghiên cứu, tỉ lệ mổ lại là 4,8% PTNS làm phẫu thuật Ladd, và theo như tìm hiểu (tắc ruột do dính là 2,4% và xoắn tái phát 2,4%) trên y văn, đây là nghiên cứu với cỡ mẫu lớn thấp hơn các nghiên cứu trước đây. Không có nhất mổ bởi 1 PTV duy nhất. Nghiên cứu đưa ra trường hợp nào phải chuyển mổ mở vì hạn chế cải tiến kỹ thuật mổ nhằm đơn giản và tối ưu phẫu trường để đánh giá tổn thương và về vấn đề hóa quá trình tháo xoắn ruột khi trẻ bị xoắn kĩ thuật [3]. Điều đó chứng minh tính khả thi và trung tràng kèm theo. Tỉ lệ chuyển mổ mở và đơn giản của cải tiến kĩ thuật chúng tôi đề xuất. phẫu thuật lại là thấp hơn so với các nghiên cứu Hạn chế của nghiên cứu. Có một số hạn khác đã được báo cáo. PTNS làm phẫu thuật chế của nghiên cứu: hạn chế của nghiên cứu hồi Ladd đã được báo cáo thực hiện ở lứa tuổi sơ cứu với cỡ mẫu nhỏ và thực hiện ở đơn trung sinh [2]. Đây là phương pháp có nhiều ưu điểm: tâm. Thứ hai, có thể có sai số vì ý kiến nhận giúp trẻ ăn đường miệng sớm sau mổ, giảm thời định chủ quan của phẫu thuật viên. gian nằm viện [3]. Tuy nhiên nhiều tác giả cho rằng, phương pháp này sẽ làm tăng tỉ lệ xoắn tái V. KẾT LUẬN phát sau mổ, nguyên nhân do thiếu không gian Phương pháp cải tiến kỹ thuật PTNS điều trị để bộc lộ hết chiều xoắn của mạc treo ruột, ruột ruột quay dở dang là khả thi và đem lại kết quả ít dinh hơn so với mổ mở qui ước [5], tuy nhiên khả quan trong ngắn hạn, phù hợp khi được tiến nguyên nhân thật sự của tỉ lệ xoắn tái phát sau hành bới các phẫu thuật viên khác. mổ còn đang tranh cãi [3],[4]. Từ những kinh nghiệm trong quá trình phẫu thuật, chúng tôi TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Langer JC (2017), Intestinal Rotation nhận thấy những khó khăn khi PTNS làm phẫu Abnormalities and Midgut Volvulus, The Surgical thuật Ladd trong khoảng không gian chật hẹp clinics of North America 97 (1), 147-159. trong ổ bụng trẻ sơ sinh bao gồm: các bước tháo 2. Pearl RH Stanfill AB, Kalvakuri K, Wallace LJ, xoắn ruột, đánh giá toàn bộ vị trí ruột và mức độ Vegunta RK (2010), Laparoscopic Ladd's xoắn của ruột. Một nghiên cứu tổng quan hệ procedure: treatment of choice for midgut malrotation in infants and children, Journal of thống và phân tích gộp đã báo cáo tỉ lệ chuyển laparoendoscopic & advanced surgical techniques mổ mở cao (25%) do thiếu tầm nhìn đánh giá Part A 20 (4), 369-372. tổn thương và khó khăn trong kỹ thuật.[3]. Do 3. Lauriti G Catania VD, Pierro A, Zani A (2016), vậy chúng tôi đề xuất cải tiến kỹ thuật PTNS Open versus laparoscopic approach for intestinal malrotation in infants and children: a systematic nhằm làm đơn giản hóa phẫu thuật Ladd mà review and meta-analysis, Pediatric surgery không cần đánh giá toàn bộ vị trí ruột. Gần đây, international 32 (12), 1157-1164. rất nhiều lô nghiên cứu về PTNS làm Ladd đã 4. Fukuzawa H Miyano G, Morita K, Kaneshiro M, được báo cáo. Theo Bax và Van de Zee,các bước Miyake H, Nouso H, Yamoto M, Fukumoto K, lần lượt là cắt dây chằng Ladd , di động đoạn 2 Urushihara N (2015), Laparoscopic repair of malrotation: what are the indications in neonates and tá tràng [6]. Tuy nhiên, chúng tôi cho rằng khi children? , ournal of laparoendoscopic & advanced làm như vậy sẽ khó khăn khi chỉ cắt dây chằng surgical techniques Part A, 25 (2), 155-158. Ladd và di động tá tràng (bởi manh tràng và D2 5. Koontz CS Hill S, Langness SM, Wulkan ML tá tràng thường nằm cả trong khối ruột non (2011), Laparoscopic versus open repair of congenital duodenal obstruction in infants, Journal xoắn). Tác giả Agrawal đề xuất phương pháp of laparoendoscopic & advanced surgical tháo xoắn ‘steering wheel- theo vòng bánh xe’. techniques Part A, 21 (10), 961-963. Trong kĩ thuật này, phẫu thuật viên sẽ giữ chiều 6. van der Zee DC Bax NM (1998), Laparoscopic quay của ruột trong suốt quá trình tháo xoắn và treatment of intestinal malrotation in children, Surgical endoscopy 12 (11), 1314-1316 bước ban đầu cũng là cắt dây chằng Ladd giống 7. Kisku S (2017), Orbit technique in malrotation Bax và Van de Zee. Do vậy nó cũng tương đối with non-obstructive volvulus: A novel technique of khó khăn khi thực hiện vì những lí do đã nói ở devolvulation, Asian journal of endoscopic surgery trên. Kĩ thuật cải tiến của chúng tôi đặc trưng 10 (2) 213-215. 125