Đánh giá kết quả ứng dụng laser quang đông trong phẫu thuật nội soi buồng ối điều trị hội chứng truyền máu song thai tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:4

Thêm vào BST

Báo xấu

4
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết trình bày đánh giá hiệu quả điều trị của phương pháp đông mạch máu bằng Laser quang đông để điều trị hội chứng truyền máu song thai tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu can thiệp theo dõi dọc từ tháng 10/2019-tháng 6/2020 tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội trên 23 thai phụ được chẩn đoán hội chứng truyền máu song thai (Twin–Twin Transfusion Syndrome - TTTS) giai đoạn II-IV (bảng phân giai đoạn của Quintero), tuổi thai từ 16-26 tuần.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Đánh giá kết quả ứng dụng laser quang đông trong phẫu thuật nội soi buồng ối điều trị hội chứng truyền máu song thai tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội

vietnam medical journal n01 - NOVEMBER - 2020 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ỨNG DỤNG LASER QUANG ĐÔNG TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI BUỒNG ỐI ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG TRUYỀN MÁU SONG THAI TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI Nguyễn Duy Ánh1,2, Nguyễn Thị Sim1 , Phan Thị Huyền Thương1 TÓM TẮT classification), gestational age from 16-26 weeks. All 23 women were consulted with specialist diagnostic 10 Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả điều trị của phương imaging, obstetrics and anesthesia before surgery. pháp đông mạch máu bằng Laser quang đông để điều The surgeries were performed in an international- trị hội chứng truyền máu song thai tại Bệnh viện Phụ recognized operation room for FLC. 2 techniques were sản Hà Nội. Đối tượng và phương pháp nghiên applied: Solomon technique and selected umbilical cứu: Nghiên cứu can thiệp theo dõi dọc từ tháng cord ablation. The first two surgeries were performed 10/2019-tháng 6/2020 tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội under the direct guidance of Professor Yves Ville, trên 23 thai phụ được chẩn đoán hội chứng truyền Hospital Necker Paris-France. Results: There are máu song thai (Twin–Twin Transfusion Syndrome - 20/23 cases of successful surgeries accounting for TTTS) giai đoạn II-IV (bảng phân giai đoạn của 87% (20/23) and 03 cases of failure (rupture of Quintero), tuổi thai từ 16-26 tuần. Các thai phụ được membranes, stillbirths) accounting for 13% (3/23). No phẫu thuật nội soi buồng ối và dùng Laser đông các maternal complications have been reported. After cầu nối mạch máu (FLC) trong bánh rau theo kỹ thuật surgery, there were 2 cases of recurrence of TTTS, 1 Solomon hoặc đông máu dây rốn chọn lọc 1 thai tại case anemia polycythemia squence (TAPs). The total phòng mổ chuyên biệt cho can thiệp bào thai theo tiêu number of live fetuses after giving birth at least after chuẩn quốc tế (lọc khí áp lực dương). 02 ca phẫu 28 days is 27, accounting for 58.7% (27/46). There thuật đầu tiên được thực hiện dưới sự hướng dẫn trực were no short-term neurological complications of the tiếp của giáo sư Yves Ville, Bệnh viện Necker Paris- newborn postpartum. Conclusion: FLC to treat twin- Pháp. Kết quả: Phẫu thuật thành công 20/23 ca giúp twin transfusion syndrome at Hanoi Obstetrics and tỷ lệ sống ít nhất 1 thai là 20/23 (87%) và 03/23 Gynecology Hospital has achieved high efficiency, high (13%) ca thất bại (vỡ ối, thai lưu). Không có biến success rate, and few complications. chứng mẹ được ghi nhận. Sau phẫu thuật có 2 ca tái Key words: Laser coagulation, twin–twin phát TTTS, 1 ca xuất hiện hội chứng thiếu máu đa transfusion syndrome hồng cầu. Tỷ lệ sơ sinh sống chung là 27/46 ca chiếm 58,7% (27/46). Không có biến chứng thần kinh ngắn I. ĐẶT VẤN ĐỀ hạn của trẻ sơ sinh sau sinh. Kết luận: Phương pháp đông mạch máu bằng Laser để điều trị hội chứng Hội chứng truyền máu song thai (Twin–Twin truyền máu song thai tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội Transfusion Syndrome- TTTS), xảy ra ở 10 – 15% đạt hiệu quả cao, tỉ lệ thành công cao, ít biến chứng. các trường hợp song thai một bánh rau hai buồng Từ khóa: Laser quang đông, hội chứng truyền ối, thường dẫn đến tỷ lệ mắc bệnh và tử vong chu máu song. sinh cao. Nguyên nhân của TTTS được cho là sự SUMMARY truyền máu mãn tính giữa các cặp song thai qua EVALUATING THE OUTCOME OF TWIN– cầu nối mạch ở bánh rau. Đông mạch máu cầu nối bằng laser qua nội soi (Fetoscopic laser TWIN TRANSFUSION SYNDROME coagulation - FLC) được cho là phương pháp tối FOLLOWING FETOSCOPIC LASER ưu nhất điều trị TTTS. Các nghiên cứu hồi cứu đã COAGULATION IN HANOI OBSTETRICS ghi nhận rằng FLC dẫn đến tỷ lệ sống sơ sinh cao AND GYNECOLOGY HOSPITAL và tỷ lệ biến chứng thần kinh thấp [1],[2],[3]. Objectives: To evaluate the outcome of twin– twin transfusion syndrome (TTTS) following fetoscopic Thử nghiệm lâm sàng Eurofoetus đã chứng minh laser coagulation (FLC) in HaNoi Obstetrics and rằng FLC là phương pháp điều trị đầu tay vượt Gynecology Hospital (HOGH). Methods: A prospective trội và hiệu quả hơn so với chọc hút nước ối [4]. study of a series of 23 consecutive cases of TTTS Một phân tích tổng hợp khác cũng cho thấy FLC subjected to FLC at HOGH in Vietnam between có liên quan đến kết cục sơ sinh tốt hơn so với October 2019 and June 2020. We performed for 23 pregnant women with stage II - IV TTTS (Quintero các phương pháp khác [5]. FLC được chấp nhận rộng rãi và được chỉ định điều trị TTTS để cải 1Bệnh thiện tỷ lệ sống sót và kết quả thần kinh tại các viện Phụ sản Hà Nội 2Trường trung tâm Y học bào thai trên toàn thế giới. Mục Đại học Y Hà Nội Chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Thị Sim tiêu của nghiên cứu này là đánh giá hiệu quả điều Email: bacsisim@gmail.com trị của phương pháp phẫu thuật nội soi can thiệp Ngày nhận bài: 14.9.2020 bào thai đông mạch máu bằng Laser để điều trị Ngày phản biện khoa học: 19.10.2020 hội chứng truyền máu song thai tại Bệnh viện Phụ Ngày duyệt bài: 26.10.2020 sản Hà Nội. 38
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 496 - THÁNG 11 - SỐ 1 - 2020 II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU kháng sinh, giảm co, kiểm tra siêu âm thai nhi 2.1. Đối tượng nghiên cứu. Tất cả thai phụ sau 24h, 48h, theo dõi định kỳ 2 tuần/lần cho song thai 1 bánh rau 2 buồng ối được chẩn đoán đến lúc sinh. Phương thức sinh được chỉ định TTTS giai đoạn II – IV (theo phân loại Quintero) theo chỉ định sản khoa. Trẻ sơ sinh được theo từ 16 -26 tuần. Chúng tôi loại trừ các trường hợp dõi và chăm sóc bởi các bác sĩ sơ sinh. Đánh giá mang trên hai thai, thai phụ có bệnh lý nội khoa kết quả dựa vào tỉ lệ tai biến sau phẫu thuật, tỉ nặng có chống chỉ định phẫu thuật nội soi hoặc lệ biến chứng thần kinh và tỉ lệ sơ sinh sống. những trường hợp có dị tật thai nhi lớn, thai lưu, 2.4. Phân tích và xử lý số liệu. Xử lý số vỡ ối, hiện đang có tình trạng doạ sẩy thai hoặc liệu bằng phần mềm SPSS 16.0. Các biến liên tục doạ đẻ non. Dữ liệu được thu thập trong vòng 9 được biểu diễn bằng giá trị trung bình và độ lệch tháng từ tháng 10/2019 - 6/2020 tại Bệnh viện chuẩn, các biến rời rạc biểu thị giá trị và tỷ lệ Phụ sản Hà Nội. phần trăm. 2.2. Phương pháp nghiên cứu. Nghiên 2.5. Đạo đức trong nghiên cứu. Nghiên cứu can thiệp theo dõi dọc. Chọn toàn bộ tất cả cứu này đã được phê duyệt bởi Hội đồng đạo đối tượng đủ tiêu chuẩn lựa chọn để tham gia đức Bệnh viện Phụ sản Hà Nội. nghiên cứu. Trên thực tế chúng tôi đã có 23 thai III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN phụ đạt tiêu chuẩn nghiên cứu. Bảng 1. Đặc điểm chung (n = 23) 2.3. Nội dung nghiên cứu. Chẩn đoán song Tổng Tỉ lệ thai 1 bánh rau 2 buồng ối được khẳng định dựa Chỉ số (n = 23) (%) vào siêu âm ba tháng đầu. TTTS được chẩn đoán Tuổi mẹ 28,7± 4,89 (22-38) trên siêu âm bằng sự kết hợp của thiểu ối (góc ối Khoẻ mạnh 21 91,4 sâu nhất nhỏ hơn 2 cm) ở thai cho và đa ối (góc Bệnh lý mẹ Đái tháo ối sâu nhất lớn hơn 8 cm nếu thai dưới 20 tuần trước can 1 4,3 đường tuổi hoặc lớn hơn 10 cm trên 20 tuần tuổi) ở thai thiệp Tiền sản giật 1 4,3 nhận. Chẩn đoán giai đoạn của TTTS được đánh I 0 0,0 giá theo phân loại Quintero [4]. Kỹ thuật đông Giai đoạn hội II 16 69,6 mạch máu bằng laser qua nội soi được chỉ định chứng truyền III 6 26,1 cho tất cả các trường hợp được chẩn đoán TTTS máu IV 1 4,3 giai đoạn II đến IV, tuổi thai từ 16 - 26 tuần và V 0 0,0 không nằm trong tiêu chuẩn loại trừ. Tự nhiên 21 91,3 Đánh giá siêu âm định kỳ trước phẫu thuật Cách thụ thai IVF 2 8,7 bao gồm sinh trắc học thai nhi, hình thái học thai Vị trí bánh Mặt trước 10 43,5 nhi, thể tích nước ối, siêu âm Doppler mạch. rau Mặt sau 13 56,5 Phương pháp phẫu thuật: Giảm đau bằng tiền Tuổi mẹ trung bình là 28,7± 4,89, hơn 91% mê tĩnh mạch và gây tê tại chỗ bằng Lidocaine sản phụ có thai kì khoẻ mạnh, có 2 trường hợp 10%. Phẫu thuật được thực hiện tại phòng mổ mẹ có bệnh lý thai kỳ trước phẫu thuật. Trong chuyên cho can thiệp bào thai theo tiêu chuẩn đó có 1 sản phụ đái tháo đường đang điều trị quốc tế (lọc khí áp lực dương). Sử dụng bộ dụng bằng Insulin và có 1 sản phụ tiền sản giật nặng cụ nội soi buồng ối (fetoscopy), thiết bị nội soi (Phù toàn thân, Huyết áp 170/100 mmHg, (Image 1S 4U) của hãng Karl Storz; thiết bị đông Protein niệu 7,5g/l). Tỷ lệ bánh rau bám mặt mạch máu bằng laser (Medilas D MultiBeam) của trước và mặt sau tương đương nhau (43,5% với hãng Dornier; sợi dẫn Laser (Laser light guide) 56,5%). Gần 70% TTTS ở giai đoạn II theo phân của Dornier Medtech. Chúng tôi sử dụng 2 kỹ loại của Quintero; 26,1% giai đoạn III và chỉ có thuật đông mạch máu bằng laser. Trường hợp 1 trường hợp giai đoạn IV chiếm 4,3%. Các yếu tiên lượng giữ cả 2 thai sử dụng phương pháp tố gây khó khăn trong phẫu thuật nội soi bào Solomon đông các cầu nối mạch máu giữ 2 dây thai là bệnh lý toàn thân của mẹ và vị trí bánh rốn. Trường hợp có 1 thai tiên lượng tốt và 1 rau mặt trước đều được nhóm nghiên cứu lường thai tiên lượng xấu thì sử dụng phương pháp trước, đưa ra kế hoạch cụ thể để phòng ngừa tai đông mạch máu dây rốn thai xấu (Thai chậm biến cho mẹ và cho thai một cách hiệu quả giúp tăng trưởng nặng, thai phù, suy tim…) Sau khi điều trị thành công. hoàn thành kỹ thuật làm đông mạch máu, tiến Bảng 2. Phẫu thuật laser quang đông hành rút bớt nước ối ở thai đa ối (thai nhận) cho Trung đến khi góc ối sâu nhất trở về bình thường. Chỉ số Min Max bình Sau phẫu thuật sản phụ được dùng thuốc Tuổi thai (tuần) 20,7± 17 26 39
vietnam medical journal n01 - NOVEMBER - 2020 2,86 Kết quả phẫu Thành công 20 87 34,29± thuật Thất bại 3 13 Dài CTC (mm) 12 48 9,25 < 28 tuần 3 15 Thời gian phẫu Tuổi thai lúc 45± 15 25 65 28 – 32 tuần 3 15 thuật (phút) sinh 33 – 37 tuần 10 50 (n = 20) Lượng nước ối rút 600 > 37 4 20 400 2700 bớt ra (ml) ±551,3 Phương thức Sinh thường 10 50 Phương pháp Tổng Tỷ lệ sinh(n = 20) Sinh mổ 10 50 phẫu thuật (n=23) (%) Thời gian nằm viện trung bình sau phẫu thuật Đông cầu nối Mặt 5 ngày (dao động từ 3-7 ngày). Tỷ lệ của các 4 33,3 mạch (giữ 2 thai) trước biến chứng mẹ theo nghiên cứu Sago tại Nhật (n=12; 52,2%) Mặt sau 8 66,7 Bản chiếm khoảng 10% [6], tuy nhiên trong kết Đông dây rốn Mặt quả của chúng tôi không có biến chứng mẹ nào. 6 54,5 chọn lọc (giữ 1 trước Trung bình sau phẫu thuật giữ được thêm thai) (n=11; 12,5 tuần (dao động từ 2,6 – 20,6 tuần). Biến Mặt sau 5 45,5 47,8%) chứng thai sau phẫu thuật có 2 trường hợp thai Số lần phẫu thuật 1 lần 21 91,3 lưu (8,7%), 1 trường hợp vỡ ối (4,3%), 2 trường (n = 23) 2 lần 2 8,7 hợp tái phát TTTS và 1 trường hợp xuất hiện hội Tuổi thai trung bình trước phẫu thuật là 20,7 chứng thiếu máu đa hồng cầu (TAPs), không ghi ± 2,86 tuần. Thời gian phẫu thuật trung bình là nhận trường hợp nào có biến chứng nhiễm trùng 45 phút, trong đó ca có thời gian phẫu thuật dài ối, chảy máu buồng ối hay rau bong non. Vỡ ối nhất là 65 phút, ca này sản phụ giai đoạn II, non là một trong những biến chứng thường gặp phẫu thuật đông cầu nối mạch giữ 2 thai rất đa sau phẫu thuật FLC và được ghi nhận xuất hiện ối, rau bám mặt trước nên khó khăn trong phẫu trong khoảng 3,9 – 10%. Hiện nay vẫn chưa tìm thuật, đây cũng là trường hợp hút bớt nhiều được phương pháp điều trị và hạn chế vỡ ối non nước ối nhất trong 23 ca (2700ml). Những ca sau phẫu thuật một cách hiện quả nhất [7], [8]. bánh rau bám mặt trước gây khó khăn trong việc Tỷ lệ biến chứng thai lưu, tái phát TTTS, TAPs quan sát phẫu trường, xác định các cầu nối sau phẫu thuật FLC khoảng 10%. Có rất nhiều mạch và sử dụng dụng cụ của phẫu thuật viên nghiên cứu đang phân tích và tìm ra những yếu nên thường có thời gian phẫu thuật lâu hơn. Về tố ảnh hưởng đến việc xuất hiện các biến chứng phương pháp phẫu thuật, tỷ lệ chỉ định hai sau phẫu thuật, đặc biệt là thai lưu, một số yếu phương pháp phẫu thuật tương đương nhau tố đã được chỉ ra là liên quan đến tuần thai xuất (52,58% giữ cả hai thai và 47,8% giữ 1 thai) hiện TTTS, tuần thai xuất hiện càng sớm chứng trong đấy trường hợp giữ ca hai thai phần lớn số tỏ các cầu nối mạch phát triển nhiều, sớm, sự ca rau bám mặt sau (8/12 ca). Trong 12 ca giữ truyền máu sẽ nhiều hơn, tiên lượng xấu hơn cả 2 thai (đông cầu nối mạch máu) có 2 trường hay khi có biến đổi về Doppler. Doppler bất hợp tái phát TTTS và phải phẫu thuật lại lần 2 thường có nghĩa là đã có gánh nặng tim mạch chọn lọc 1 thai (đông dây rốn chọn lọc). Đây cho thai nhi, có thể dẫn đến tiên lượng xấu về cũng là một trong những biến chứng có thể gặp kết cục thai nhi. [9]. TTTS hay xuất hiện TAPs sau FLC [5]. sau phẫu thuật chỉ xảy ra đối với trường hợp Bảng 3: Kết quả phẫu thuật Laser quang đông cầu nối mạch giữ 2 thai. Trong những đông (n = 23) trường hợp đông cầu nối mạch thì nghiên cứu đã Kết quả phẫu thuật Tỉ lệ chỉ ra đông cầu nối mạch bằng kỹ thuật Solomon n (sau mổ 1 tuần) (%) giúp giảm các tỷ lệ này. Tuổi thai lúc sinh 80% Nhiễm trùng ối sinh trước 37 tuần: 10 ca sinh từ 32 – 37 tuần 0 0 sau PT (50%); 2 ca sinh từ 28 – 32 tuần (15%), 3 ca Chảy máu buồng sinh rất non tháng dưới 28 tuần. 0 0 ối sau PT Bảng 4. Kết qủa sơ sinh sau phẫu thuật Biến chứng Rau bong non 0 0 Kết quả sơ sinh X ± SD Min Max thai kỳ Thai lưu 2 8,7 Tuần thai lúc sinh 33,05± Vỡ ối 1 4,3 26 39 (tuần) 4,04 TTTS tái phát 2 8,7 Cân nặng 1955 ± HC thiếu máu đa 750 3600 1 4,3 Cân lúc sinh 710 hồng cầu (TAPs) nặng n=29 Tỷ lệ (%) 40
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 496 - THÁNG 11 - SỐ 1 - 2020 lúc Đủ cân thuần tập gần đây dao động từ 2,9% đến 6%. 5 17,2 sinh (>2500gr) Hai tổng quan hệ thống với các nghiên cứu tổng (n = Cân nặng hợp cho thấy tỷ lệ suy giảm phát triển thần kinh 29) thấp(1500 – 14 48,3 là 11,1% (140/1255) và 13,3% (83/ 624)[10]. 2500gr) Chúng tôi sẽ tiếp tục theo dõi sơ sinh, chụp lại Cân nặng rất MRI khi trẻ 2 tuổi để báo cáo kết quả theo dõi thấp(1000 – 7 24,1 dài hạn. 1500gr) Cân nặng cực IV. KẾT LUẬN kỳ thấp 3 10,4 Phương pháp đông mạch máu bằng Laser để (