Đánh giá kết quả và một số yếu tố ảnh hưởng đến tỉ lệ có thai lâm sàng ở phụ nữ từ 40 tuổi trở lên thụ tinh trong ống nghiệm

Chia sẻ: Thi Thi | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:8

Thêm vào BST

Báo xấu

107
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Nghiên cứu hồi cứu trên 669 phụ nữ ≥ 40 tuổi làm thụ tinh trong ống nghiệm tại Trung tâm Hỗ trợ sinh sản Quốc gia nhằm đánh giá kết quả thụ tinh trong ống nghiệm cũng như các yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ có thai lâm sàng ở trên đối tượng này.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Đánh giá kết quả và một số yếu tố ảnh hưởng đến tỉ lệ có thai lâm sàng ở phụ nữ từ 40 tuổi trở lên thụ tinh trong ống nghiệm

TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN TỈ LỆ CÓ THAI LÂM SÀNG Ở PHỤ NỮ TỪ 40 TUỔI TRỞ LÊN THỤ TINH TRONG ỐNG NGHIỆM Nguyễn Xuân Hợi1, Nguyễn Mạnh Hà2 1 Trung tâm Hỗ trợ sinh sản Quốc gia; 2Trường Đại học Y Hà Nội Nghiên cứu hồi cứu trên 669 phụ nữ ≥ 40 tuổi làm thụ tinh trong ống nghiệm tại Trung tâm Hỗ trợ sinh sản Quốc gia nhằm đánh giá kết quả thụ tinh trong ống nghiệm cũng như các yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ có thai lâm sàng ở trên đối tượng này. Kết quả thu được cho thấy số noãn thụ tinh trung bình 4,24 ± 3,09, tỷ lệ thụ tinh 81,25%; số phôi trung bình thu được 3,99 ± 2,82; tỷ lệ làm tổ 6,65% và tỷ lệ có thai lâm sàng là 16,75%. Nồng độ FSH cơ bản ngày 3 < 11IU/l, số nang trứng thứ cấp (AFC) ≥ 8, nội mạc tử cung > 8mm và số phôi chuyển ≥ 3 phôi là các yếu tố tiên lượng thành công của IVF. Từ khóa: Thụ tinh trong ống nghiệm, vô sinh, vô sinh và phụ nữ lớn tuổi, noãn, phôi, FSH, AFC, độ dày nội mạc tử cung I. ĐẶT VẤN ĐỀ Thụ tinh trong ống nghiệm là một phương thụ tinh trong ống nghiệm ở phụ nữ từ 40 tuổi trở lên vẫn còn nhiều thách thức. pháp điều trị vô sinh được phát triển nhanh Khả năng sinh sản của phụ nữ giảm nhiều chóng trong những năm gần đây. Từ sau sự năm trước tuổi mãn kinh. Khi tuổi của người ra đời của Louis Brown – em bé thụ tinh trong phụ nữ gia tăng thì khả năng sinh sản giảm, ống nghiệm đầu tiên - kĩ thuật này phát triển do sự suy giảm cả về chất lượng lẫn số lượng nhanh chóng ở nhiều nước và không ngừng các nang trứng [2]. Buồng trứng của người được hoàn thiện [1]. Đơn vị đầu tiên ở Việt phụ nữ ở tuổi dậy thì có khoảng 400.000 nang Nam áp dụng thành công kĩ thuật thụ tinh trứng nguyên thủy, trong đó chỉ có 300 - 400 trong ống nghiệm là Bệnh viện Phụ sản Từ Dũ nang trứng phát triển, còn lại phần lớn chết (Thành phố Hồ Chí Minh) vào năm 1998. theo chương trình trong khoảng 10 - 15 năm Tháng 10 năm 2000, Bệnh viện Phụ sản trước mãn kinh [3]. Đến tuổi 45, số lượng Trung ương chính thức áp dụng kĩ thuật thụ nang trứng chỉ còn dưới 1000 [4]. Hiện nay, tinh trong ống nghiệm và đến 26/6/2001 cháu có 2 giả thiết về nguyên nhân suy giảm chức bé đầu tiên ra đời. Hiện nay ở nước ta có 22 năng của buồng trứng: (1) tuổi cao làm rối cơ sở thực hiện kĩ thuật này, với tỷ lệ thành loạn chế tiết hormon GnRH của vùng dưới công chung khoảng 30 - 50%. Tuy nhiên, tỉ lệ đồi, dẫn đến tăng cao lượng hormon FSH gây thành công của phụ nữ lớn tuổi thấp hơn thoái hóa các nang trứng và (2) buồng trứng nhiều và việc nâng cao tỉ lệ thành công của tự thoái hóa, dẫn đến thoái hóa các nang trứng, giảm nồng độ inhibin và tăng nồng độ Địa chỉ liên hệ: Nguyễn Mạnh Hà, Bộ môn Mô phôi, Trường Đại học Y Hà Nội Email: hâmnhnguyen@gmail.com Ngày nhận: 17/9/2016 Ngày được chấp thuận: 26/2/2017 TCNCYH 106 (1) - 2017 FSH [5]. Tuổi và các yếu tố di truyền quyết định đến 95% sự già hóa của buồng trứng, chỉ khoảng 5% là do các nguyên nhân môi trường [6; 7]. 71 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Đối với những phụ nữ từ 40 tuổi trở lên thì thai lâm sàng ở phụ nữ từ 40 tuổi trở lên thụ tinh trong ống nghiệm là phương pháp (12,3%), ε – 0,21: sai số mong đợi tương đối, hiệu quả nhất [8]. Theo thống kê của Hiệp hội n = 621, chúng tôi lấy cỡ mẫu là 699. sinh sản Hoa Kỳ thì tỷ lệ thành công mỗi chu kỳ IVF là 39,6%, 37,8%, 31,8% và 16,1% ở 2. Phương pháp phụ nữ có độ tuổi tương ứng là 25, 30, 35 và Nghiên cứu hồi cứu được tiến hành trên 40 tuổi. Các nghiên cứu nghi nhận ở nhóm 669 bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn lựa chọn. phụ nữ từ 40 tuổi trở lên có tỷ lệ lấy được Các bệnh nhân được kích thích buồng trứng noãn, tỷ lệ chuyển phôi, tỷ lệ có thai, tỷ lệ trẻ bằng một trong ba phác đồ: phác đồ dài, phác sinh sống đều giảm hơn so với nhóm nhỏ hơn đồ ngắn hoặc phác đồ antagonist. hCG 40 tuổi. Khả năng sảy thai và thai lưu, tỉ lệ hủy (Human chorionic gonadotropin) được tiêm khi chu kỳ cũng tăng ở nhóm phụ nữ cao tuổi. có ít nhất 2 nang có đường kính trung bình Hiện tại, ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào trên 17 mm. Chọc hút noãn được tiến hành nghiên cứu kết quả thụ tinh trong nghiệm và sau tiêm HCG 35 - 36 giờ dưới hướng dẫn các yếu tố ảnh hưởng đến khả năng có thai của siêu âm. Trứng được thụ tinh bằng kỹ lâm sàng trên những những phụ nữ từ 40 tuổi thuật IVF hoặc ICSI, sau đó hợp tử được kiểm trở lên vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu tra thụ tinh và phôi được đánh giá chất lượng nhằm đánh giá kết quả thụ tinh trong ống và phân loại, chuyển phôi ngày 2 hoặc ngày 3, nghiệm và phân tích một số yếu tố ảnh hưởng hỗ trợ hoàng thể sau chuyển phôi. đến tỷ lệ có thai lâm sàng ở nhóm tuổi này. Một số tiêu chuẩn của nghiên cứu: II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Tỷ lệ thụ tinh = tổng số noãn thụ tinh/ tổng 1. Đối tượng số noãn thu được. Tỷ lệ làm tổ = tổng số túi ối/tổng số phôi Đối tượng nghiên cứu gồm 669 bệnh nhân nữ ≥ 40 tuổi thực hiện thụ tinh trong ống nghiệm tại Trung tâm Hỗ trợ sinh sản Quốc gia từ 2008 - 2013. Loại trừ các bệnh nhân xin noãn, xin phôi, các trường hợp tinh trùng lấy từ mào tinh, lạc nội mạc tử cung, dị dạng sinh dục, u xơ tử cung, một buồng trứng, tiền sử mổ bóc u buồng trứng, cắt vòi trứng, không đủ thông tin. chuyển. Thai lâm sàng: siêu âm thấy một hoặc nhiều túi ối trong buồng tử cung. Tỷ lệ thai lâm sàng = số chu kỳ có túi ối/ tổng số chu kỳ chuyển phôi. Các test thống kê y học được dùng: test χ2 để so sánh các tỷ lệ, tỉ suất chênh OR (CI 95%) đánh giá nguy cơ với p < 0,05 có ý nghĩa thống kê. Cỡ mẫu nghiên cứu được tính theo công thức: 3. Đạo đức nghiên cứu Đây là nghiên cứu mô tả nên không có bất n = Z2(1 – α/2) P(1 - p) (εp)2 Với z = 1,96 với độ tin cậy 95%, p là tỷ lệ có 72 kỳ một can thiệp nào trên đối tượng nghiên cứu. Nghiên cứu đã được thông qua Hội đồng khoa học và đạo đức trong nghiên cứu Y sinh học của Bệnh viện Phụ sản Trung ương theo TCNCYH 106 (1) - 2017 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC quyết định số 763 ngày 26/9/2014 của Bệnh tương noãn và 12% bệnh nhân được áp dụng viện Phụ sản Trung ương. kỹ thuật IVF thông thường. Trong số 649 bệnh nhân có noãn, 20 bệnh nhân không có noãn III. KẾT QUẢ thụ tinh, chiếm 3%, 70% bệnh nhân có từ 1 - 5 Tổng số có 669 phụ nữ ≥ 40 tuổi thực hiện noãn thụ tinh, 22,5% có 5 - 10 noãn thụ tinh thụ tinh trong ống nghiệm tại Trung tâm Hỗ trợ và 4,5% có > 10 noãn thụ tinh. Số noãn thụ sinh sản Quốc gia có 20 phụ nữ phải hủy chu tinh trung bình là 4,24 ± 3,09. Tỷ lệ thụ tinh là kỳ (17,0%). Đa số bệnh nhân (88,1%) được 81,25% (bảng 1). thực hiện kỹ thuật tiêm tinh trùng vào bào Bảng 1. Kết quả thụ tinh Kết quả thụ tinh Phương pháp thụ tinh trong ống nghiệm IVF ICSI Số noãn thụ tinh 0 1-5 5 - 10 > 10 Các giá trị 12% 88% 4,24 ± 3,09 3% 70% 22,5% 4,5% Tỷ lệ thụ tinh 81,25% Trong 629 chu kỳ có noãn thụ tinh thì có 620 chu kỳ tạo được phôi (98,6%). Phân nhóm theo số phôi, số chu kỳ có 1 - 5 phôi chiếm tỷ lệ cao nhất là 77,1%. Có 4 chu kỳ có nhiều phôi nhất (≥ 15 phôi) chiếm tỷ lệ 0,6%. Số phôi trung bình thu được 3,99 ± 2,82 (bảng 2). Từ kết quả nghiên cứu cho thấy trong tổng số 620 chu kỳ thụ tinh trong ống nghiệm có phôi với số phôi chuyển trung bình 3,06 ± 1,37. Có 11 trường hợp không chuyển phôi chiếm 1,8% là do có 9 trường hợp chuyển phôi đông lạnh (có 2 bệnh nhân xuất hiện u buồng trứng, 1 bệnh nhân vì nguy cơ quá kích buồng trứng và 6 bệnh nhân vì niêm mạc kém < 7 mm) và 2 trường hợp do chất lượng phôi xấu (bảng 2). Bảng 2. Số phôi thu được và số phôi chuyển Số phôi thu được và số phôi chuyển Số phôi thu được (629 bệnh nhân; số phôi trung bình ± SD) 0 1-5 6 - 10 11 - 14 ≥ 15 TCNCYH 106 (1) - 2017 Các giá trị 3,99 ± 2,82 1,4% 77,2% 18,3% 2,5% 0,6% 73 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Số phôi thu được và số phôi chuyển Các giá trị Số phôi chuyển (620 bệnh nhân; số phôi chuyển trung bình ± SD) 0 1 2 3 4 5 ≥6 3,06 ± 1,37 1,8% 14,0% 21,5% 17,3% 31,6% 13,4% 0,6% Tỷ lệ làm tổ (tổng số túi thai/tổng số phôi chuyển) là 6,65%. Trong số 609 chu kỳ chuyển phôi, 102 chu kỳ có thai lâm sàng (16,74%). Trong đó nhóm tuổi từ 40 - 41 - 42 - 43 tỷ lệ có thai lâm sàng cao nhất từ 16,15 - 19,59%. Trường hợp có thai cao nhất trong nghiên cứu là 1 trường hợp 47 tuổi. Bệnh nhân này có FSH ngày 3 thấp 6,2 IU/L, số lượng nang thứ cấp (AFC) 10, niêm mạc ngày chuyển phôi 13mm, sau khi kích thích buồng trứng thu được 9 noãn và được chyển 5 phôi. Ba biến cố có thể gặp ở những bệnh nhân ≥ 40 tuổi có thai khi làm thụ tinh trong ống nghiệm là sảy thai, thai chết lưu và chửa ngoài tử cung chiếm tỷ lệ cao (52%). Hay gặp nhất là thai lưu (32,4%), tiếp theo là sảy thai chiếm 18,6%, chửa ngoài tử cung hiếm gặp (1%) (bảng 3). Trong toàn bộ 102 bệnh nhân có thai không bệnh nhân nào bị thai trứng. Bảng 3. Tỷ lệ làm tổ, tỉ lệ thai lâm sàng và tình trạng thai Kết quả thụ tinh Tỷ lệ làm tổ Tỷ lệ có thai lâm sàng Tình trạng thai nghén (n = 102) Thai ngừng phát triển Sảy thai Thai lưu Thai tiến triển Thai ngoài tử cung Thai phát triển trong buồng tử cung Các giá trị 6,65% 16,75% 18,6% 32,4% 1% 48% Chúng tôi phân tích đơn biến một số yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ có thai lâm sàng như: nồng độ FSH ngày 3, AFC, số phôi chuyển, độ dày nội mạc tử cung và phác đồ kích thích buồng trứng. Nhóm bệnh nhân có FSH ≤ 11 IU/l khả năng có thai cao hơn ở nhóm có FSH cơ bản >11 IU/l là 4,75. AFC > 8 khả năng có thai lâm sàng tăng gấp 2,7 lần so với nhóm có AFC ≤ 8. Số phôi chuyển > 3 phôi khả năng có thai lâm sàng tăng lên 3,2 lần so với nhóm chuyển ≤ 3 phôi. Độ dày nội mạc tử cung > 8 mm thì khả năng có thai lâm sàng cao hơn 1,91 lần so với ≤ 8mm. Nhóm bệnh nhân sử dụng phác đồ dài khả năng có thai cao hơn so với nhóm sử dụng phác đồ antagonist là 2,22 lần và so với nhóm sử dụng phác đồ ngắn là 2,94 lần (bảng 4). 74 TCNCYH 106 (1) - 2017 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Bảng 4. Một số yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ có thai lâm sàng Có thai Các yếu tố OR (95% CI) p 4,75 (1,13 – 19,92) 0,019 2,7 (1,72 – 4,24) < 0,05 3,2 (2,03 – 5,08) < 0,05 1,91 (1,02 – 3,63) 0,044 15,5 ORa-c = 2,22 (1,07 – 4,62) 0,033 47 15,5 ORb-c = 2,94 (1,79 – 4,79) < 0,001 44 28,9 ORa-b = 1,32 (0,58 – 2,77) 0,44 n % < 11 100 17,8 ≥ 11 2 4,3 ≤8 61 13,1 >8 41 28,9 ≤3 31 9,5 >3 71 25,2 ≤8 12 10,4 >8 90 18,2 Antagonist (a) 11 Phác đồ ngắn (b) Phác đồ dài (c) FSH ngày 3 AFC Số phôi chuyển Độ dày nội mạc tử cung Phác đồ kích thích buồng trứng Khi phân tích đa biến gộp các yếu tố trên để tìm mối liên quan chặt chẽ hơn nữa với tỷ lệ có thai lâm sàng chúng tôi thấy có AFC và số phôi chuyển có khả năng tiên lượng tỷ lệ có thai lâm sàng. Khả năng có thai ở những bệnh nhân có AFC ≥7 cao gấp 1,85 lần so với người có AFC < 7. Khả năng có thai ở những bệnh nhân chuyển 3 phôi trở lên cao gấp 2,48 lần so với người chuyển < 3 phôi (bảng 5). Bảng 5. Phân tích đa biến khả năng có thai lâm sàng với các yếu tố liên quan Các yếu tố liên quan OR 95% CI P AFC ≥ 7 1,85 1,13 - 3,0 0,014 Số phôi chuyển ≥ 3 2,48 1,52 - 4,05 < 0,05 Độ dày nội mạc tử cung > 8 1,85 0,96 - 3,58 0,065 FSH ≤ 11 2,18 0,65 - 7,31 0,21 IV. BÀN LUẬN tuổi cao là một yếu tố tiên lượng sẵn có của Phụ nữ trên 40 tuổi là nhóm đối tượng đặc đáp ứng kém với kích thích buồng trứng ảnh biệt của thụ tinh trong ống nghiệm vì bản thân hưởng đến kết quả của thụ tinh trong ống TCNCYH 106 (1) - 2017 75