Đánh giá khả năng triển khai quy trình liên hoàn tái thông mạch bệnh nhân nhồi máu não cấp tại Bệnh viện Quân y 103

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:7

Thêm vào BST

Báo xấu

24
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Có 2 biện pháp cơ bản để tái thông mạch tắc nhanh chóng cho bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não là dùng thuốc tiêu sợi huyết và lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học. Mục tiêu: đánh giá bước đầu quy trình liên hoàn điều trị đột quỵ nhồi máu não cấp bằng thuốc tiêu sợi huyết và lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Đánh giá khả năng triển khai quy trình liên hoàn tái thông mạch bệnh nhân nhồi máu não cấp tại Bệnh viện Quân y 103

ĐÁNH GIÁ KHẢ NĂNG TRIỂN KHAI QUY TRÌNH LIÊN HOÀN TÁI THÔNG MẠCH BỆNH NHÂN NHỒI MÁU NÃO CẤP TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 103 Eveluation of combine thrombolysis and mechanical thrombectomy in hospital 103 Phạm Đình Đài*, Đặng Phúc Đức*, Đỗ Đức Thuần* Tóm tắt: Cơ sở: có 2 biện pháp cơ bản để tái thông mạch tắc nhanh chóng cho bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não là dùng thuốc tiêu sợi huyết và lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học. Mục tiêu: đánh giá bước đầu quy trình liên hoàn điều trị đột quỵ nhồi máu não cấp bằng thuốc tiêu sợi huyết và lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học. Phương pháp: mô tả ca lâm sàng. Kết luận: việc triển khai quy trình liên hoàn là cần thiết và khả thi tại Bệnh viện Quân y 103 Từ khóa: đột quỵ, tiêu sợi huyết, lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học Summary: Background: two major method for revascularization rapidly are thrombolysis and mechanical thrombectomy. Objective: to evaluate combining thrombolysis and mechanical thrombectomy to treat acute ischemic stroke. Method: case report. Conclusion: combine procedure is essential and feasible in military hospital 103. Keywords: stroke, thrombolysis, mechanical thrombectomy. Từ viết tắt: DSA (Digital substraction angiography_ chụp mạch số hóa xóa nền); TICI (Thrombolysis in Cerebral Infarction: tiêu huyết khối trong nhồi máu não) 1. ĐẶT VẤN ĐỀ Để đạt mục đích tái thông nhanh chóng động mạch bị tắc cho bệnh nhân (BN) đột quỵ nhồi máu não (NMN) cấp, hiện có 2 phương pháp cơ bản: điều trị bằng thuốc tiêu sợi huyết và lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học Từ tháng 1 năm 2013 Khoa A14 đã tiến hành kỹ thuật điều trị thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch cho BN đột quỵ NMN giai đoạn cấp. Kết quả bước đầu rất khả quan, tuy nhiên, nhiều trường hợp BN quá khoảng thời gian cửa sổ cho phép, tắc mạch lớn… không có khả năng tiến hành điều trị hoặc hiệu quả điều trị thấp. Nếu triển khai điều trị tiêu sợi huyết đường động mạch và phương pháp lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học sẽ giúp mở rộng phạm vi cứu chữa, nâng cao hiệu quả điều trị bệnh nhân. Với mục tiêu đó, khoa A14 đang nỗ lực hoàn tất công tác chuẩn bị để triển khai đồng bộ thêm 2 kỹ thuật mới: dùng thuốc tiêu sợi huyết đường động mạch và lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học. Tháng 7/2014 Khoa Đột quỵ được Bệnh viện thông qua quy trình lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học. Tháng 8/2014, chúng tôi triển khai điều trị ca đầu tiên, sử dụng biện pháp kết hợp thuốc tiêu sợi huyết và lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học. Chúng tôi phân tích ca lâm sàng này nhằm đưa ra những nhận xét bước đầu giúp ích cho quá trình triển khai kỹ thuật trong thời gian tới * Bệnh viện Quân y 103 2. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU: ca lâm sàng Thông tin chung về bệnh nhân: Bệnh nhân: Nguyễn Hùng M, nam giới, 55 tuổi, khởi phát lúc 12 giờ, ngày 20
tháng 8 năm 2014, vào viện lúc 13h35 cùng ngày. Chẩn đoán vào viện: Rối loạn ý thức do đột quỵ nhồi máu não giờ thứ 2 Tóm tắt bệnh án: bệnh nhân nam, 55 tuổi, BMI 27,8. Tiền sử tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu, đã đặt stent động mạch vành 2 vị trí trước đó 1 năm. Khởi phát bệnh cấp tính lúc 12 giờ, ngày 20/8/2014 với biểu hiện: rối loạn ý thức (gọi hỏi không đáp ứng), tiểu tiện không tự chủ. vào viện lúc 13h35 cùng ngày (giờ thứ 2 của bệnh) Khám lâm sàng lúc vào viện: - Kích thích vật vã. - Thần kinh sọ não: chưa rõ tổn thương - Vận động tứ chi kém - NIHSS 21 điểm Cận lâm sàng: * Sinh hóa máu (20/8/2014) ü Glucose 20 mmol/l ü Cholesterol 8,2 mmol/l; Triglycerid 4,4 mmol/l ü Chỉ số điện giải, chức năng gan, chức năng thận trong giới hạn bình thường * Công thức máu: trong giới hạn bình thường * Đông máu cơ bản: trong giới hạn bình thường * Cắt lớp vi tính não: chưa rõ hình ảnh tổn thương. Điều trị: - Thời gian bắt đầu tiến hành điều trị tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch: 13h55 (20 phút từ khi nhập viện). - Trong quá trình này, khoa A14 khẩn trương tiến hành hội chẩn bệnh viện và sẵn sàng triển khai chụp DSA để điều trị tiêu sợi huyết đường động mạch cũng như lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học. Hình 1: Tắc động mạch đốt sống phải
- Tình trạng bệnh nhân có chiều hướng nặng hơn, quyết định tiến hành chụp DSA để lựa chọn phương án xử trí. Kết quả chụp DSA: Ø Hệ động mạch cảnh 2 bên bình thường. Cả 2 động mạch đốt sống không ngấm thuốc. Ø Cố gắng luồn “mù” microwire vào động mạch đốt sống phải không thành công Hình 2: ĐM đốt sống trái ngấm thuốc kém - Luồn wire vào động mạch đốt sống trái và chụp thấy:gốc động mạch đốt sống trái hẹp và gấp khúc liên tiếp; tắc động mạch thân nền; có dòng cấp bù từ động mạch đốt sống trái sang động mạch đốt sống phải; có dòng cấp bù từ động mạch thông sau phải Hình 3: Gốc ĐM đốt sống trái ngoằn ngoèo Phương hướng xử trí: Cố gắng tái thông càng sớm càng tốt động mạch thân nền và động mạch đốt sống bên trái, bảo đảm chức năng sống cho bệnh nhân. Do tắc mạch lớn (động mạch thân nền) nên tiến hành ưu tiên xử trí ngay bằng phương pháp lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học.
Quá trình lấy huyết khối bằng Solitaire - Đặt stent vào động mạch sống trái - Triển khai guiding lên động mạch đốt sống trái - Triển khai Solitaire tại vị trí cục tắc, để chờ 5 phút. - Bơm bóng đầu Guiding - Tiến hành rút Solitaire lấy cục máu đông kèm theo dùng bơm 50 tạo áp lực hút ở đầu Guiding. - Hạ bóng đầu Guiding, chụp kiểm tra thấy tái thông mạch tốt, TICI 3 Hình 4: DSA kiểm tra ĐM thân nền sau khi lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học: TICI = 3 Tình trạng bệnh nhân sau can thiệp: ü - Thở máy qua nội khí quản. SpO2 98% ü - Huyết áp 137/85mmHg, Mạch 87 chu kỳ/phút ü - Tứ chi đáp ứng với kích thích đau kém. ü - Chụp CT não: hình ảnh thuốc cản quang ngấm ra cầu não; đồi thị bên trái; 2 bán cầu tiểu não Hình 5: CT não sau can thiệp: thuốc cản quang ngấm ra cầu não; 2 bán cầu tiểu não Tình trạng 24h sau can thiệp: - Tự thở qua nội khí quản, SpO2 98%, rì rào phế nang thô - Glasgow 9 điểm - Tứ chi đáp ứng phù hợp với kích thích đau - Nuôi ăn qua sonde - Dẫn lưu nước tiểu trong Tình trạng hiện tại (28/11/2014): - Glasgow 11 điểm, gọi mở mắt, tiếp xúc chậm - Tự thở qua Sjoberg; SpO2 97%, rì rào phế nang êm dịu. - Vận động tứ chi kém Hình ảnh CT não sau can thiệp: Chụp CT não các thời điểm: sau 24h; sau 5 ngày; sau 10 ngày. Hình ảnh tổn thương nhồi máu não vùng cầu não trái, đồi thị trái, tiểu não trái.
Ổ máu tụ vùng cầu não phải Hình 6: CT não 5 ngày sau can thiệp: Giảm tỉ trọng vùng đồi thị trái, tiểu não trái, cầu não trái. Hình ảnh ổ máu tụ vùng cầu não phải 4. BÀN LUẬN BN nam giới, có tiền sử tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu, đã đặt stent động mạch vành 2 vị trí. Như vậy BN có yếu tố nguy cơ cao mắc đột quỵ não. Ở những BN này, quá trình hình thành và phát triển vữa xơ động mạch thường nặng nề và nhiều vị trí. Các mốc thời gian đạt được: - Thời gian khởi phát - vào viện: 1h35 phút - Thời gian vào viện - điều trị: 20 phút. Điều trị thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch: Do BN có đủ tiêu chuẩn điều trị tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch nên chúng tôi đã khẩn trương tiến hành áp dụng biện pháp điều trị này. Tuy nhiên, với bệnh cảnh lâm sàng của BN diễn biến cấp tính như vậy gợi ý nguy cơ tắc mạch lớn, tiên lượng điều trị tiêu sợi huyết rất khó đạt kết quả. Thực tế đã chứng minh nhận định ban đầu chính xác. BN bị tắc hoàn toàn động mạch thân nền và 2 động mạch đốt sống. Câu hỏi đặt ra là: tại sao tắc động mạch thân nền, một động mạch lớn quan trọng cấp máu cho cầu não, tiểu não mà sau gần 2 giờ BN chưa tử vong? Đây chính là nhờ vai trò của hệ thống tuần hoàn bàng hệ. Tuần hoàn bàng hệ có ý nghĩa rất quan trọng trong quá trình bảo tồn sự sống sót mô
não ở khu vực bị ngừng/ giảm cấp máu. Ở BN này, các cơ chế cấp máu bù đã được huy động: - BN bị tắc cả 2 vị trí: động mạch thân nền và động mạch đốt sống phải. Tuy nhiên, luồng thông từ động mạch đốt sống trái sang đã giúp cứu vãn tình trạng ngừng cấp máu ở bên phải - Động mạch thân nền tắc nhưng động mạch thông sau đã được cấp bù bằng từ hệ mạch cảnh thông qua đa giác Willis - Ở các BN bị vữa xơ động mạch, quá trình thiết lập hệ thống bàng hệ trải qua một quá trình lâu dài, đây chính là cơ chế tự điều hòa giúp bảo đảm cấp máu cho mô não. Quá trình triển khai kỹ thuật lấy huyết khối bằng Solitaire: kíp kỹ thuật chụp - can thiệp mạch não triển khai rất nhịp nhàng, đúng quy trình đã xây dựng. Kết quả chụp kiểm tra sau chụp thấy - Tái thông động mạch thân nền tốt, TICI =3 - Nỗ lực tái thông động mạch đốt sống phải không hiệu quả Khả năng gốc động mạch đốt sống bên trái đã bị vữa xơ động mạch gây chít hẹp nặng. Mảng vữa xơ hình thành lâu dài theo thời gian rất vững chắc, không thể luồn thiết bị qua. Mặc dù kết quả tái thông động mạch thân nền tương đối tốt, nhưng hồi phục lâm sàng lại rất hạn chế. Nguyên nhân do cơ hội sống sót của vùng mô não thiếu máu phụ thuộc vào nhiều yếu tố như: - Kích thước mạch máu bị tắc: trong trường hợp này bệnh nhân bị tắc động mạch thân nền là một động mạch lớn - Chức năng vùng não bị tổn thương: động mạch thân nền cấp máu cho cầu não, chứa các trung khu chức năng sống quan trọng - Dòng tồn lưu (hay mức độ tắc): bệnh nhân bị tắc hoàn toàn động mạch thân nền - Tuần hoàn bàng hệ: mặc dù hệ thống tuần hoàn bàng hệ được huy động, xong không đủ khả năng bù đắp cho tình trạng tắc - Thời gian tồn tại cục tắc: thời gian tồn tại tình trạng tắc mạch càng lâu thì cơ hội hồi phục càng kém. Do vậy, mục tiêu điều trị không chỉ là tái thông mạch mà còn phải rút ngắn thời gian điều trị tái thông. Do vậy, sau khi đã tái thông mạch tắc hiệu quả nhưng tình trạng lâm sàng và chức năng thần kinh của bệnh nhân không hồi phục đáng kể. Ở bệnh nhân này, kỹ thuật tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch hoàn toàn không hiệu quả. Sau khi triển khai kỹ thuật lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học mới tái thông được động mạch thân nền. Điều đó cho thấy việc triển khai quy trình liên hoàn là cần thiết, đặc biệt với các trường hợp tắc mạch lớn. KẾT LUẬN Qua phân tích ca lâm sàng đầu tiên triển khai quy trình liên hoàn điều trị tiêu sợi huyết và lấy huyết khối bằng Solitaire tại Bệnh viện Quân y 103, chúng tôi có kết luận như sau:
- Việc triển khai quy trình liên hoàn nhằm tái thông mạch cho bệnh nhân là cần thiết, sẽ giúp tăng cường hiệu quả tái thông mạch hiệu quả ở những trường hợp điều trị tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch thất bại - Xét về mặt kỹ thuật: Điều kiện nhân lực và trang bị cho phép triển khai quy trình điều trị liên hoàn tiêu sợi huyết và lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học tại Bệnh viện Quân y 103 Kiến nghị Cần tiếp tục nghiên cứu hoàn thiện quy trình phối hợp liên hoàn kỹ thuật điều trị tái thông mạch cho bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não cấp TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Nguyễn Minh Hiện, Phạm Đình Đài, Đặng Phúc Đức (2013), “Khuyến cáo xử trí sớm đột quỵ thiếu máu não”, Một số quan điểm về dự phòng, phát hiện, đánh giá và điều trị đột quỵ não của Hiệp hội Tim mạch Mỹ, NXBYH, tr: 42-64 2. Vũ Anh Nhị, Phạm Nguyên Bình (2013), "Đánh giá tính an toàn và hiệu quả phương pháp lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học Solitaire ở bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não", Hội nghị Đột quỵ Toàn quốc năm 2013, TP Hồ Chí Minh 3. Nguyễn Huy Thắng (2012), “Điều trị thuốc tiêu sợi huyết rtPA đường tĩnh mạch trên bệnh nhân nhồi máu não cấp trong 3 giờ đầu”, Luận văn tiến sĩ y học, Đại học y dược thành phố Hồ Chí Minh, Hồ Chí Minh, 4. Arnold M., Schroth G., Nedeltchev K., et al (2002), "Intra-Arterial Thrombolysis in 100 Patients With Acute Stroke Due to Middle Cerebral Artery Occlusion", Stroke; 33:1828-1833 5. Bhatia R., Shobha N., Menon B.K., et al, (2012), “Combined full-dose IV and endovascular thrombolysis in acute ischaemic stroke”, International Journal of Stroke, DOI: 10.1111/j.1747- 4949.2012.00890.x 6. Broderick J. P., Palesch Y. Y., Demchuk A. M, et al (2013), “Endovascular Therapy after Intravenous t-PA versus t-PA Alone for Stroke”, N Engl J Med 2013;368:893-903 7. Campbell BCV, Mitchell PJ, Yan B, et al (2014), “A multicenter, randomized, controlled study to investigate EXtending the time for Thrombolysis in Emergency Neurological Deficits with Intra-Arterial”, International Journal of Stroke, Vol 9, 126–132 8. Dávalos A., Gralla J., Bonafé A. et al, (2012), “A Retrospective Multicenter Study of Solitaire™ FR for Revascularization in the Treatment of Acute Ischemic Stroke”, Stroke; 43; A75 Phản biện khoa học: PGS.TS Nguyễn Minh Hiện