Đánh giá mức độ tổn thương thần kinh tự chủ trên bệnh nhân parkinson

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ TỔN THƯƠNG THẦN KINH TỰ CHỦ<br /> TRÊN BỆNH NHÂN PARKINSON<br /> Võ Nguyễn Ngọc Trang*, Nguyễn Hữu Công<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Xác định tỷ lệ tổn thương và mức độ tổn thương thần kinh tự chủ trên bệnh nhân Parkinson dựa<br /> trên các test; quan sát mối liên quan giữa mức độ tổn thương thần kinh tự chủ và độ nặng của bệnh Parkinson.<br /> Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu cắt ngang mô tả, trên 60 bệnh nhân Parkinson tại<br /> bệnh viện Chuyên Khoa Ngoại Thần Kinh Quốc Tế, từ 9-2013 đến 6-2014. Chẩn đoán bệnh Parkinson dựa vào<br /> tiêu chuẩn chẩn đoán Ngân Hàng Não của Hội Bệnh Parkinson Anh Quốc. Trong nghiên cứu, chức năng đối<br /> giao cảm được đánh giá bằng test biến thiên nhịp tim theo tư thế và theo hít thở sâu. Chức năng giao cảm được<br /> đánh giá bằng các test ghi đáp ứng giao cảm da, biến thiên huyết áp theo tư thế, sau vận động thể lực đẳng<br /> trường và kích thích lạnh.<br /> Kết quả: Tỷ lệ tổn thương thần kinh tự chủ trong bệnh Parkinson là 8,3 – 55% tùy theo test thực hiện,<br /> trong đó bất thường cao nhất là ở test biến thiên huyết áp với vận động thể lực đẳng trường (55%). Tổn thương<br /> thần kinh tự chủ trong bệnh Parkinson ở mức độ nhẹ, 63,4% trường hợp bất thường từ 2 test trở xuống. Tổn<br /> thương ảnh hưởng trên cả hệ giao cảm và đối giao cảm (53,8%). Có mối liên quan giữa mức độ tổn thương thần<br /> kinh tự chủ và mức độ nặng của bệnh theo phân độ Hoehn & Yahr sửa đổi (p = 0,001), cũng như theo thang điểm<br /> UPDRS phần III (hệ số tương quan Pearson r = 0,537, p < 0,001).<br /> Kết luận: Tổn thương thần kinh tự chủ trong bệnh Parkinson ở mức độ nhẹ, ảnh hưởng trên cả hệ giao cảm<br /> và đối giao cảm. Có mối liên quan giữa mức độ tổn thương thần kinh tự chủ và mức độ nặng của bệnh.<br /> Từ khoá: bệnh Parkinson, test thần kinh tự chủ, chức năng giao cảm,chức năng đối giao cảm.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> EVALUATION OF AUTONOMIC DYSFUNCTION IN PATIENTS WITH PARKINSON’S DISEASE<br /> Vo Nguyen Ngoc Trang, Nguyen Huu Cong<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 19 - Supplement of No 1 - 2015: 271 - 277<br /> Background: Nearly all parkinsonian patients experience some degree of autonomic disturbances during the<br /> course of their illness. Dysautonomic symptom influences safety and quality of life, and it also burdens not only to<br /> patients but also to caregivers. Autonomic function tests can evaluate the severity and distribution of autonomic<br /> failure, as well as detect subclinical autonomic deficits with sufficient sensitivity. However, autonomic function<br /> tests in Parkinson’s disease have not been properly evaluated in Vietnam until now.<br /> Objective: To characterise the frequency and severity of autonomic dysfunction in patients with Parkinson’s<br /> disease; to find the correlation between the degree of autonomic deficits and the severity of Parkinson’s disease.<br /> Methods: This was a cross-sectional study, including 60 patients with Parkinson’s disease in International<br /> Neurosurgery Hospital, from Sep 2013 to Jun 2014. The diagnosis of Parkinson’s disease was verified using the<br /> UK Parkinson’s Disease Society Brain Bank clinical criteria. In this study, parasympathetic autonomic function<br /> was evaluated by the heart rate response to standing (30:15 ratio) and heart rate variability with deep breathing.<br /> Sympathetic autonomic function was evaluated by the sympathetic skin response, blood pressure response to<br /> *<br /> <br /> Bệnh viện Chuyên khoa Ngoại Thần kinh Quốc tế<br /> Tác giả liên lạc: BS. Võ Nguyễn Ngọc Trang<br /> ĐT: 0919900541<br /> <br /> Thần Kinh<br /> <br /> Email: vnntrang309@yahoo.com<br /> <br /> 271<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015<br /> <br /> standing, blood pressure response to isometric exercise (sustained handgrip) and cold pressor test.<br /> Results: Abnormal autonomic function tests were found in the range of 8.3% – 55%, the highest frequency<br /> of abnormality was observed in blood pressure response to isometric exercise. 54.7% of the Parkinson’s disease<br /> patients showed dysfunction of both sympathetic and parasympathetic system. There was mild dysautonomia in<br /> Parkinson’s disease, abnormalities of less than 2 tests were found in 63.4%. The severity of autonomic dysfunction<br /> showed significant correlation with Hoen & Yahr stage (p = 0.001) and part III of UPDRS (Pearson’s correlation<br /> coefficient = 0.537, p < 0.001).<br /> Conclusions: The results of this study showed mild abnormalities of both sympathetic and parasympathetic<br /> function in patients with Parkinson’s disease. Autonomic dysfunction increased in severity with disease<br /> progression.<br /> Key words: Parkinson’s disease, autonomic function test, sympathetic function, parasympathetic function.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU<br /> <br /> Bệnh Parkinson là một bệnh thoái hóa thần<br /> kinh và triệu chứng thần kinh tự chủ rất thường<br /> gặp trong bệnh này, ảnh hưởng đến chất lượng<br /> cuộc sống người bệnh(1). Trong giai đoạn sớm,<br /> rối loạn thần kinh tự chủ thường không có triệu<br /> chứng và có thể phát hiện được bằng các test<br /> khảo sát(8). Khảo sát chức năng thần kinh tự chủ<br /> là một phương pháp không xâm lấn, có thể đánh<br /> giá độ nặng và đặc điểm rối loạn thần kinh tự<br /> chủ. Hơn nữa, các test thần kinh tự chủ có đủ độ<br /> nhạy trong việc phát hiện các bất thường trước<br /> khi triệu chứng lâm sàng xuất hiện(11).<br /> <br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> <br /> Trên thế giới, đã có nhiều nghiên cứu khảo<br /> sát các test đánh giá chức năng thần kinh tự chủ<br /> trên bệnh nhân Parkinson. Tuy nhiên, cho tới<br /> nay tại Việt Nam, rất ít nghiên cứu đi sâu vào<br /> nhóm bệnh Parkinson, cũng như chưa thấy có<br /> công trình nghiên cứu nào đề cập đến các test<br /> đánh giá thần kinh tự chủ trên tất cả các loại<br /> bệnh lý thần kinh nói chung, cũng như trong<br /> bệnh Parkinson. Do vậy, chúng tôi đã tiến hành<br /> nghiên cứu này.<br /> <br /> Mục tiêu nghiên cứu<br /> - Xác định tỷ lệ tổn thương và mức độ tổn<br /> thương thần kinh tự chủ trên bệnh nhân<br /> Parkinson dựa trên các test.<br /> - Quan sát mối liên quan giữa mức độ tổn<br /> thương thần kinh tự chủ và độ nặng của bệnh<br /> Parkinson.<br /> <br /> 272<br /> <br /> Bệnh nhân Parkinson điều trị nội trú và<br /> ngoại trú tại bệnh viện Chuyên Khoa Ngoại<br /> Thần Kinh Quốc Tế, được chẩn đoán bệnh<br /> Parkinson trên lâm sàng bằng tiêu chuẩn chẩn<br /> đoán Ngân Hàng Não của Hội bệnh Parkinson<br /> Anh Quốc. Tiêu chuẩn loại trừ bao gồm: hội<br /> chứng Parkinson thứ phát (do thuốc, độc chất,<br /> bệnh nhiễm, bệnh chuyển hóa, bệnh mạch<br /> máu não), hội chứng Parkinson trong các bệnh<br /> thoái hóa (teo đa hệ thống, liệt trên nhân tiến<br /> triển, sa sút trí tuệ thể Lewy, thoái hóa vỏ não<br /> – hạch nền), có bệnh lý tim mạch kèm theo<br /> (suy tim, loạn nhịp tim, đặt máy tạo nhịp tim),<br /> đang sử dụng các thuốc có thể ảnh hưởng đến<br /> tần số tim (nhóm Digitalis, các thuốc chống<br /> loạn nhịp tim, thuốc kháng cholinergic, thuốc<br /> ức chế thụ thể beta).<br /> Áp dụng công thức ước lượng một tỷ lệ của<br /> dân số, với biến số quan tâm chủ yếu là tỷ lệ rối<br /> loạn thần kinh tự chủ trong bệnh Parkinson dựa<br /> trên các test khảo sát.<br /> <br /> n<br /> <br /> Z12 / 2 p(1  p)<br /> d2<br /> <br /> Trong đó: α = 0,05 (sai lầm loại 1); Z(0,975) = 1,96; p =<br /> 0,81; d = 0,1 (sai số cho phép).<br /> <br /> Áp dụng vào công thức, chúng tôi tính được<br /> cỡ mẫu tối thiểu là 60 bệnh nhân.<br /> <br /> Chuyên Đề Nội Khoa<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015<br /> Phương pháp nghiên cứu<br /> Nghiên cứu cắt ngang mô tả, với các biến<br /> độc lập là các đặc điểm mẫu nghiên cứu, đặc<br /> điểm bệnh Parkinson (triệu chứng lâm sàng và<br /> mức độ nặng của bệnh), biến phụ thuộc là mức<br /> độ tổn thương chức năng thần kinh tự chủ.<br /> Thu thập và xử lý số liệu nghiên cứu bằng<br /> phần mềm SPSS 20.0. Sự tương quan giữa các<br /> biến số nếu có được khảo sát bằng phép kiểm chi<br /> bình phương và phép kiểm chính xác Fisher cho<br /> các biến định tính; phép kiểm t-student và hồi<br /> qui tuyến tính cho các biến định lượng. Về hệ số<br /> tương quan Pearson: |r| > 0,9: mức tương quan<br /> gần như hoàn toàn; 0,7 – 0,9: rất cao; 0,5 – 0,7:<br /> cao/ chặt chẽ; 0,3 – 0,5: trung bình; 0,1 – 0,3: thấp;<br /> < 0,1: không đáng kể(3).<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu<br /> Tổng số có 60 bệnh nhân Parkinson thỏa tiêu<br /> chuẩn chọn bệnh được đưa vào nghiên cứu từ 92013 đến 6-2014. Tỷ lệ nữ: nam = 1,14: 1 (p > 0,05).<br /> Tuổi khởi bệnh Parkinson trung bình là 56,8 ± 10,<br /> thường gặp nhất ở độ tuổi 50 – 60.<br /> Lý do chính làm bệnh nhân đến khám hoặc<br /> nhập viện nhiều nhất là run, chiếm 66,7%, kế<br /> đến là cử động chậm và đi dễ ngã. Có 5% đến<br /> khám vì các lý do khác như đau khớp, tê hoặc<br /> yếu tay chân. Tất cả bệnh nhân đều có triệu<br /> chứng cử động chậm (100%), có 16 trường hợp<br /> biểu hiện mất ổn định tư thế, chiếm 26,7%. Phân<br /> độ Hoehn & Yahr sửa đổi trung bình là 2,1 ± 0,9,<br /> thường gặp nhất là bệnh nhân ở giai đoạn 1.<br /> Điểm UPDRS phần III trung bình là 17,7 ± 8,6.<br /> Triệu chứng rối loạn thần kinh tự chủ trên<br /> lâm sàng thường gặp nhất là táo bón, chiếm 35%,<br /> kế đến là triệu chứng của hạ huyết áp tư thế,<br /> chiếm 25%. Có 20% biểu hiện triệu chứng rối<br /> loạn đi tiểu, bao gồm tiểu gấp, tiểu không hết,<br /> <br /> Thần Kinh<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> tiểu lắt nhắt, tiểu đêm; có 2 trường hợp tiểu<br /> không kiểm soát.<br /> <br /> Tỷ lệ tổn thương và mức độ tổn thương<br /> thần kinh tự chủ<br /> Bảng 1: Phân bố theo đặc điểm bất thường test thần<br /> kinh tự chủ<br /> Đặc điểm bất thường<br /> Giao cảm<br /> Đối giao cảm<br /> Giao cảm và đối giao cảm<br /> <br /> Tần số<br /> 22<br /> 2<br /> 29<br /> <br /> Tỷ lệ (%)<br /> 41,5%<br /> 3,8%<br /> 54,7%<br /> <br /> Nhận xét: bất thường chủ yếu ảnh hưởng<br /> trên cả hệ giao cảm và đối giao cảm (53,8%).<br /> Bảng 2: Tỷ lệ tổn thương thần kinh tự chủ dựa trên<br /> các test<br /> Test khảo sát<br /> Chỉ số 30:15<br /> Biến thiên huyết áp theo tư thế<br /> Biến thiên nhịp tim theo hít thở sâu<br /> Vận động thể lực đẳng trường<br /> Kích thích lạnh<br /> Ghi đáp ứng giao cảm da<br /> <br /> Tần số<br /> 18<br /> 5<br /> 20<br /> 33<br /> 32<br /> 18<br /> <br /> Tỷ lệ (%)<br /> 30%<br /> 8,3%<br /> 33,3%<br /> 55%<br /> 53,3%<br /> 30%<br /> <br /> Nhận xét: Tỷ lệ tổn thương thần kinh tự chủ<br /> thay đổi tùy theo các test. Tỷ lệ bất thường cao<br /> nhất là ở test biến thiên huyết áp khi vận động<br /> thể lực đẳng trường (55%).<br /> Bảng 3: Phân loại mức độ tổn thương thần kinh tự<br /> chủ<br /> Số test bất thường<br /> <br /> Tần số<br /> <br /> Tỷ lệ<br /> <br /> 0 test<br /> <br /> 7<br /> <br /> 11,7%<br /> <br /> 1 test<br /> <br /> 18<br /> <br /> 30%<br /> <br /> 2 test<br /> <br /> 13<br /> <br /> 21,7%<br /> <br /> 3 test<br /> <br /> 12<br /> <br /> 20%<br /> <br /> 4 test<br /> <br /> 7<br /> <br /> 11,7%<br /> <br /> 5 test<br /> <br /> 3<br /> <br /> 5%<br /> <br /> 6 test<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0%<br /> <br /> Nhận xét: Tỷ lệ cao nhất là bất thường chỉ ở 1<br /> test, 18 trường hợp, chiếm 30%. 63,4% bất<br /> thường từ 2 test trở xuống.<br /> <br /> 273<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015<br /> <br /> Mối liên quan giữa mức độ tổn thương thần kinh tự chủ và độ nặng của bệnh Parkinson<br /> <br /> Biểu đồ 1: Mối liên quan giữa mức độ tổn thương thần kinh tự chủ và phân độ Hoehn & Yahr sửa đổi theo nhóm<br /> nghĩa so với nhóm giai đoạn sớm (thang điểm<br /> Nhận xét: Nhóm giai đoạn muộn (thang<br /> Hoehn & Yahr sửa đồi < 2) (p = 0,001).<br /> điểm Hoehn & Yahr sửa đồi ≥ 2) có mức độ tổn<br /> thương thần kinh tự chủ trung bình cao hơn có ý<br /> <br /> Biểu đồ 2: Biểu đồ phân tán (scatter plot) biểu hiện mối liên quan giữa mức độ tổn thương thần kinh tự chủ và<br /> điểm UPDRS phần III (vận động)<br /> <br /> 274<br /> <br /> Chuyên Đề Nội Khoa<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015<br /> Nhận xét: Quan sát thấy có mối liên quan<br /> giữa mức độ tổn thương thần kinh tự chủ và<br /> mức độ nặng của bệnh theo thang điểm UPDRS<br /> phần III, với hệ số tương quan Pearson r = 0,537<br /> (mức độ tương quan cao) (p < 0,001).<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu<br /> Chúng tôi nghiên cứu 60 trường hợp<br /> Parkinson, nam chiếm 46,7% , nữ chiếm 53,3%,<br /> tỷ lệ nữ: nam là 1,14: 1, sự khác biệt về số người<br /> mắc bệnh giữa giới nam và giới nữ không có ý<br /> nghĩa thống kê (p > 0,05). Tuổi khởi bệnh trung<br /> bình là 56,8 ± 10. Như vậy, nghiên cứu của chúng<br /> tôi tương đối phù hợp với y văn, bệnh Parkinson<br /> thường khởi phát ở độ tuổi 50 – 60, những<br /> trường hợp dưới 50 tuổi chỉ chiếm khoảng 4%.<br /> Tại Mỹ tuổi khởi bệnh trung bình là 58 – 60 tuổi,<br /> cho nên bệnh Parkinson được xem là bệnh của<br /> người già(17).<br /> Qua hỏi bệnh sử và tiền căn 60 trường hợp,<br /> chúng tôi tìm thấy triệu chứng rối loạn thần kinh<br /> tự chủ trên lâm sàng thường gặp nhất là táo bón,<br /> chiếm 35%, kế đến là triệu chứng của hạ huyết<br /> áp tư thế, chiếm 25%. Có 20% biểu hiện triệu<br /> chứng rối loạn đi tiểu, bao gồm tiểu gấp, tiểu<br /> không hết, tiểu nhiều lần, tiểu đêm; trong đó 2<br /> trường hợp tiểu không kiểm soát. Tần suất các<br /> triệu chứng tổn thương thần kinh tự chủ của<br /> chúng tôi thấp hơn so với các tác giả trên thế<br /> giới, có thể do cỡ mẫu của chúng tôi còn hạn chế<br /> và chúng tôi không sử dụng bảng câu hỏi hoặc<br /> thang điểm đánh giá (SCOPA-AUT - thang điểm<br /> đánh giá rối loạn thần kinh tự chủ trong bệnh<br /> Parkinson). Tuy nhiên, chúng tôi và các tác giả<br /> đều tìm thấy sự giống nhau ở thứ tự thường gặp<br /> của các triệu chứng rối loạn thần kinh tự chủ<br /> trong bệnh Parkinson, với 3 triệu chứng thường<br /> gặp nhất là: táo bón, rối loạn đi tiểu và cảm giác<br /> choáng váng khi thay đổi tư thế(1,14).<br /> <br /> Tỷ lệ tổn thương và mức độ tổn thương<br /> thần kinh tự chủ<br /> Tại Việt Nam, Lê Văn Bổn đã nghiên cứu<br /> <br /> Thần Kinh<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> biến chứng thần kinh tự chủ bằng các test trên<br /> bệnh nhân đái tháo đường típ 2. Tuy nhiên<br /> nghiên cứu này chỉ khảo sát các test đánh giá<br /> chức năng thần kinh tự chủ tim mạch, gồm biến<br /> thiên nhịp tim với các kích thích khác nhau và<br /> biến thiên huyết áp từ nằm sang đứng(2). Ở đây,<br /> ngoài các test về thần kinh tự chủ của tim mạch,<br /> chúng tôi còn khảo sát thêm các test đánh giá<br /> chức năng hệ giao cảm, bao gồm: test ghi đáp<br /> ứng giao cảm da, test thay đổi huyết áp khi vận<br /> động thể lực đẳng trường và khi kích thích lạnh.<br /> Tại phòng điện cơ của bệnh viện chúng tôi, có<br /> thể thực hiện được gần đầy đủ các test khảo sát<br /> chức năng thần kinh tự chủ, tương tự như ở các<br /> phòng điện cơ tại các nước tiên tiến(9,8). Tuy<br /> nhiên, chúng tôi không có đủ phương tiện để<br /> thực hiện một số test chuyên biệt như: test mồ<br /> hôi điều nhiệt (Thermoregulatory sweat test),<br /> test phản xạ sợi trục tiết mồ hôi định tính<br /> (Quantitative sudomotor axon reflex test –<br /> QSART) và test cảm giác định lượng<br /> (Quantitative sensory test – QST). Chúng tôi<br /> không thực hiện nghiệm pháp Valsalva, vì có<br /> nguy cơ rối loạn huyết động học, gây choáng,<br /> ngất hoặc rối loạn nhịp, đặc biệt là trên nhóm đối<br /> tượng đã có bệnh lý về tim mạch, dù các biến<br /> chứng này rất hiếm gặp(13).<br /> Trong các trường hợp test thần kinh tự chủ<br /> bất thường, có 54,7% ảnh hưởng trên cả hệ giao<br /> cảm và đối giao cảm. Kết quả này phù hợp với<br /> nhiều nghiên cứu đã được báo cáo, bệnh<br /> Parkinson gây tổn thương thần kinh tự chủ trên<br /> cả hệ giao cảm và đối giao cảm(6). Có 6 test thần<br /> kinh tự chủ được thực hiện, và kết quả cho thấy,<br /> tỷ lệ bất thường thay đổi trong khoảng 8,3 – 55%<br /> tùy theo các test, tỷ lệ bất thường cao nhất là ở<br /> test biến thiên huyết áp khi vận động thể lực<br /> đẳng trường (55%).<br /> Có nhiều bảng phân loại mức độ nặng dựa<br /> trên các test đánh giá chức năng thần kinh tự<br /> chủ. Trong đó, sử dụng phổ biến nhất hiện nay<br /> là bảng phân loại của tác giả Ewing. Tác giả khảo<br /> sát 5 test, bao gồm: 3 test khảo sát biến thiên nhịp<br /> tim (theo tư thế, hít thở sâu, Valsalva) và 2 test<br /> <br /> 275<br /> <br />