Đánh giá rối loạn giọng ở bệnh nhân tổn thương thanh quản kèm trào ngược họng - thanh quản

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:4

Thêm vào BST

Báo xấu

3
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Đề tài Đánh giá rối loạn giọng ở bệnh nhân tổn thương thanh quản kèm trào ngược họng – thanh quản thực hiện tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội trên 33 bệnh nhân được chẩn đoán rối loạn giọng nói được chẩn đoán có bệnh lý trào ngược và được ghi âm và phân tích âm bằng phần mềm PRAAT.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Đánh giá rối loạn giọng ở bệnh nhân tổn thương thanh quản kèm trào ngược họng - thanh quản

TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 483 - THÁNG 10 - SỐ 1 - 2019 nhân vào viện sau 3 tuần bị sốt là 69.5%. số V. KẾT LUẬN bệnh nhân vào rất muộn (sau 6 tuần ) là 22%. Nhóm bệnh nhân mắc bệnh SKD từ 1 tuổi đến Theo Joshi N [6] thời gian trẻ bị bệnh trước khi 3 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất (36,0%). Nguyên nhân vào viện cao nhất trong nhóm 3 tuần là 25%. hay gặp nhất là nhiễm khuẩn chiếm 58,5%; Chúng tôi chia SKD thành 4 nhóm nguyên Nguyên nhân miễn dịch 13,6%; Nguyên nhân ung nhân: Nhóm bệnh nhiễm khuẩn, nhóm bệnh ung thư 5,4%; Chưa rõ nguyên nhân chiếm 22,5% thư, bệnh miễn dịch, nhóm bệnh không tìm được Phân bố các bệnh nhiễm khuẩn gây sốt kéo nguyên nhân. Trong nghiên cứu của chúng tôi dài ở trẻ em: Nhiễm khuẩn tiết niệu 33,8%, nhóm bệnh nhiễm khuẩn có tỷ lệ cao nhất nhiễm khuẩn huyết 16,9%, thương hàn 15,2%, 65.5% (74 bệnh nhân). Kết quả nghiên cứu này nhiễm khuẩn tiêu hóa 12,7%, viêm phổi 10,7%, phù hợp với các nghiên cứu của Nguyễn Văn lao 6,1% và thấp nhất là áp xe gan, não 4,6%. Lâm tỷ lệ nhiễm khuẩn là 55.3%. Theo tác giả Cogoluo O và cộng sự [5] cũng cho kết quả căn TÀI LIỆU THAM KHẢO nguyên nhiễm khuẩn chiếm 59%. Trong căn 1. Elise W. van der Jagt. “chapter 182 Fever of nguyên nhiễm khuẩn chúng tôi gặp nhiễm khuẩn Unknown Origin’’. AAP Textbook of Pediatric Care. 2. Phạm Nhật An (2003). “Sốt kéo dài ở trẻ em”. Bài tiết niệu chiếm tỷ lệ cao nhất 33.8% (22 bệnh giảng Nhi khoa tập 1. Nhà xuất bản Y học. 46-54 nhân) và áp xe não chiếm tỷ lệ thấp nhất 4.6% 3. Nguyễn Công Khanh (2001). “Sốt kéo dài chưa (3 bệnh nhân). Nhóm bệnh miễn dịch chiếm tỷ lệ rõ nguyên nhân”. Tiếp cận chẩn đoán Nhi khoa. 13,6%. Theo Nguyễn Văn Lâm tỷ lệ nhóm bệnh Nhà xuất bản Y học. 386-391 4. Nguyễn Văn Lâm và cs (2003). “Tìm hiểu miễn dịch chiếm 15,2%. Theo Trương Thị Vân tỷ nguyên nhân và một số đặc điểm lâm sàng. cận lệ này chiếm 6,8% [6]. Theo Bakashili tỷ lệ này lâm sàng sốt kéo dài ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi chiếm 3,8%. Trong nghiên cứu của chúng tôi trung ương.’’ Luận văn thạc sỹ Y học Trường Đại nhóm bệnh ung thư chiếm 5,4 %. Theo Nguyễn học Y Hà nội. 5.Cogulu O. Koturoglu G. Kurugol Z. Ozkinay F. Văn Lâm nhóm bệnh miễn dịch chiếm tỷ lệ Vardar F. Ozkinay CE (2003). “valuation of 80 6,25% [5]. Theo Bakashili tỷ lệ này chiếm 5,8%. children with prolonged fever”. Pediatr Int. ;45(5): Trong nghiên cứu của chúng tôi nhóm các 564–569 trường hợp chưa xác định được căn nguyên 6.Joshi N. Rajeshwari K. Dubey AP. Singh T. Kau r R (2008). “Clinical spectrum of fever of chiếm 22,5% (25 bệnh nhân). Theo Nguyễn Văn unknown origin among Indian children”. Ann Trop Lâm tỷ lệ này là 21,4% [5]. Theo Trương Thị Paediatr.; 28(4): 261–26 Vân tỷ lệ này là 18,9% [7]. Theo Bakashili tỷ lệ 7. Trương Thị Vân (2011). “Tìm hiểu nguyên nhân và này là 14,3%. Như vậy kết quả này khá phù hợp một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng sốt kéo dài ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi trung ương”. Luận văn tốt với các tác giả trong nước và ngoài nước. nghiệp Trường Đại học Y Hà nội. 23-24 ĐÁNH GIÁ RỐI LOẠN GIỌNG Ở BỆNH NHÂN TỔN THƯƠNG THANH QUẢN KÈM TRÀO NGƯỢC HỌNG - THANH QUẢN Nguyễn Vũ Hiệp1, Phạm Thị Bích Đào1, Nguyễn Thị Hằng2,Vũ Thị Phương Thảo2 TÓM TẮT nhiều nguyên nhân gây ra thay đổi giọng nói một trong số đó là trào ngược họng – thanh quản. Đề tài 55 Giọng nói là một trong những phương tiện giao Đánh giá rối loạn giọng ở bệnh nhân tổn thương tiếp của con người. Chất lượng giọng ảnh hưởng rất thanh quản kèm trào ngược họng – thanh quảnthực lớn đến khả năng truyền cảm khi nói, đến sự tự tin hiện tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội trên 33 bệnh nhân trong giao tiếp. Giọng nói của con người được hình được chẩn đoán rối loạn giọng nóiđược chẩn đoán có thành do sự phối hợp của miệng, họng, thanh quản, bệnh lý trào ngược và được ghi âm và phân tích âm phổi, cơ hoành, các cơ của bụng và cơ vùng cổ. Có bằng phần mềm PRAAT. Sử dụng phương pháp mô tả cắt ngang từng trường hợp. Kết quả: Tuổi trung bình 1Bệnh viện trung ương Thái Nguyên của nhóm nghiên cứu là 43,6. Bệnh nhân ít tuổi nhất 2Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, là 26 tuổi, cao nhất là 63 tuổi.Bệnh nhân nữ chiếm đa Chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Vũ Hiệp số trong nghiên cứu 75,8%. Triệu chứng đường tiêu Email: bshieptmh@gmail.com hóa: 45,5% có triệu chứng ợ hơi, 42,4% đầy hơi, Ngày nhận bài: 4.7.2019 39,4% ợ chua, 18,2% đau thượng vị. Triệu chứng ở họng: 100% khàn tiếng, nuốt nghẹn 42,2%, khô Ngày phản biện khoa học: 11.9.2019 họng: 48,5%, đau họng 27,3%, khạc đờm thường Ngày duyệt bài: 18.9.2019 213
vietnam medical journal n01 - OCTOBER - 2019 xuyên 39,4%. Chỉ số RFS trung bình của nhóm nghiên thực quản như sử dụng bảng thử về tàn tật cứu là 10,8±1,7. Chỉ số Jitter, Shimmer và HNR trung giọng nói, soi hoạt nghiệm thanh quản, các phần bình của nhóm nghiên cứu lần lượt là 0,9 ±0,82%, 6,9±3,47% và 15,2±4,12. Tỷ lệ bệnh nhân có độ mềm phân tích âm…, kết quả cho thấy 61% có nhiễu loạn về tần số (jitter) là 24,2%, 11/33 bệnh rối loạn về giọng ở các mức độ khác nhau tùy nhân có độ nhiễu loạn về biên độ (shimmer) chiếm thời gian mà bệnh nhân bị trào ngược [4]. 33,3%. Tỷ lệ bệnh nhân có chỉ số HNR thấp hơn Ở Việt Nam, việc đánh giá những thay đổi về ngưỡng là 39,4% với 13/33 bệnh nhân. Từ khóa: rối loạn giọng, trào ngược họng-thanh quản phát âm ít khi được đề cập đến vì chức năng này không nhiều người bệnh quan tâm. Những nghiên SUMMARY cứu chủ yếu đi sâu về bệnh học và việc điều trị ASSESSMENT OF VOICE DISORDERS IN bệnh lý trào ngược. Chính vì những lý do này PATIENTS WITH LARYNGEAL LESIONS WITH chúng tôi tiến hành đề tàivới mục tiêu: Đánh giá PHARYNGEAL-LARYNGOPHARYNGEAL REFLUX Voice is one of the means of human rối loạn giọng của nhóm bệnh nhân tổn thương communication. Voice quality greatly affects the ability thanh quản kèm trào ngược họng-thanh quản. to communicate when speaking, confidence in communication. The human voice is formed by a II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU combination of the mouth, throat, larynx, lungs, 2.1 Đối tượng nghiên cứu được lựa diaphragm, abdominal and neck muscles. There are chọn. 33 bệnh nhân được chẩn đoán có bệnh lý many causes of voice changes, one of which is reflux - trào ngược và có những thay đổi về giọng, được larynx. Subject Assessment of vocal disorders in laryngeal lesions with pharyngeal reflux disease ghi âm và phân tích âm bằng phần mềm PRAAT performed at Hanoi Medical University Hospital on 33 tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, từ tháng 8/2018 patients diagnosed with speech disorders diagnosed đến tháng 5/ 2019. with reflux disease and there are changes in voices, Tiêu chuẩn lựa chọn: recorded and analyzed by PRAAT software. Use the - Bệnh nhân được chẩn đoán xác định là method described cross-case by case. Results: The viêm thanh quản mạn tính kèm trào ngược họng average age of the research team is 43,6. The youngest patient is 26 years old, the highest is 63 – thanh quản. years old. Female ratio is higher75.8%. + Triệu chứng cơ năng: đau rát họng, thay Gastrointestinal symptoms: 45,5% have symptoms of đổi giọng nói belching, 42,4% flatulence, 39,4% heartburn, 18,2% + Soi họng thanh quản: đánh giá theo thang epigastric pain. Symptoms in the throat: 100% điểm RFS hoarseness, swallowing 42,2%, dry throat: 48,5%, sore throat 27,3%, frequent sputum 39,4%. The - Được ghi âm giọng nói theo mẫu câu do Lê average RFS of the research group is 10,8 ± 1,7. The Văn Lợi (viện ngôn ngữ xây dựng) average index of Jitter, Shimmer and HNR of the - Được phân tích âm bằng phần mềm PRAAT research group are 0,9 ± 0,82%, 6,9 ± 3,47% and Tiêu chuẩn loại trừ: Người bệnh không đáp 15,2 ± 4,12.The percentage of patients with ứng các tiêu chuẩn trên hoặc không đồng ý frequency disturbance (jitter) is 24,2%, 11/33 patients have amplitude disturbance (shimmer) 33,3%. The tham gia nghiên cứu. proportion of patients with HNR is lower than the 2.2 Phương pháp nghiên cứu.Nghiên cứu threshold of 39,4% with 13/33 patients. mô tả, từng ca Key words: voice disorder, reflux - larynx 2.2.1 Phương tiện nghiên cứu: I. ĐẶT VẤN ĐỀ - Phần mềm PRAAT 6.1.03. - Máy ghi âmSony ICD-PX470 4GB Giọng nói là một trong những phương tiện - Máy nội soi Tai Mũi Họng giao tiếp của con người. Chất lượng giọng ảnh 2.2.2 Cỡ mẫu. Chọn mẫu thuận tiện hưởng rất lớn đến khả năng truyền cảm khi nói, 2.2.3 Thiết kế nghiên cứu đến sự tự tin trong giao tiếp [1]. Rất nhiều 2.2.4 Xây dựng các chỉ số nghiên cứu nguyên nhân làm ảnh hưởng tới chất lượng 2.2.5 Các bước tiến hành nghiên cứu giọng như viêm nhiễm thanh quản, nhược cơ 2.3 Phương pháp xử lý số liệu. Nhập, quản dây thanh, bệnh lý khối u, chấn thương…. Trong lý và phân tích số liệu bằng phần mềm SPSS 20 đó thay đổi giọng nói do viêm thanh quản trong 2.4 Đạo đức nghiên cứu. Thực hiện đúng biểu hiện của bệnh lý trào ngược là một trong đạo đức nghiên cứu trong các nghiên cứu y sinh những nguyên nhân hay gặp [1].Altman và cộng III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU sự công bố 52% bệnh nhân trào ngược dạ dày 3.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu thực quản bị thay đổi giọng [2].Người ta đã sử - Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là dụng nhiều phương pháp để đánh giá sự thay 43,6±10,75. Bệnh nhân ít tuổi nhất là 26 tuổi, đổi giọng ở những bệnh nhân trào ngược dạ dày cao nhất là 63 tuổi. 214
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 483 - THÁNG 10 - SỐ 1 - 2019 - Tỷ lệ giới trong nghiên cứu: 3.2 Đặc điểm lâm sàng nhóm nghiên cứu 24% - Triệu chứng cơ năng: Bảng 3. Triệu chứng ở đường tiêu hóa Số lượng(người) Tỷ lệ % Ợ hơi 15 45,5 76% Ợ chua 13 39,4 Đầy hơi 14 42,4 Đau thượng vị 6 18,2 Nam Nữ Nhận xét: Bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng ợ hơi chiếm đa số với 15 bệnh nhân, chiếm Biểu đồ 1. Tỷ lệ giới trong nghiên cứu 45,5%. Bệnh nhân có biểu hiện đau thượng vị là Nhận xét: Bệnh nhân nữ chiếm đa số trong thấp nhất với 6 bệnh nhân chiếm 18,2%. Các nghiên cứu với 25 bệnh nhân chiếm 75,8%, có 8 biểu hiện lâm sàng khác như ợ chua và đầy hơi bệnh nhân nam chiếm 24,2%. chiếm tỷ lệ lần lượt là 39,2% và 42,2%. 120% 100% 100% 80% 60% 42.4% 48.5% 39.4% 40% 27.3% 20% 0% Nuốt nghẹn Khô họng Đau họng Khạc đờm Khàn tiếng thường xuyên Biểu đồ 2. Triệu chứng ở họng Nhận xét: 100% bệnh nhân có biểu hiện SHIMMER Bình thường 22 66,7 khàn tiếng, các biểu hiện khác như khô họng, (%) Cao 11 33,3 nuốt nghẹn, khạc thường xuyên và đau họng Thấp 20 60,6 chiếm tỷ lệ lần lượt là 48,5%, 42,2%, 39,4% và HNR Cao 13 39,4 27,3%. Chỉ số RFS trung bình của nhóm nghiên Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân có độ nhiễu loạn cứu là 10,8±1,7, bệnh nhân có chỉ số RFS thấp về tần số (jitter) là 24,2%, 11/33 bệnh nhân có nhất là 8 và cao nhất là 14. độ nhiễu loạn về biên độ (shimmer) chiếm 3.3 Đặc điểm phân tích mẫu câu theo 33,3%. Tỷ lệ bệnh nhân có chỉ số HNR thấp hơn phần mềm PRAAT ngưỡng là 39,4% với 13/33 bệnh nhân. Bảng 4. Một số đặc điểm phân tích mẫu câu theo phần mềm PRAAT IV. BÀN LUẬN Đặc điểm Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy X±SD Min Max rằng tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là PRAAT JITTER (%) 0,9±0,82 0,269 4,789 43,6±10,75. Trong đó, bệnh nhân ít tuổi nhất là SHIMMER(%) 6,9±3,47 2,146 16,77 26 tuổi, cao nhất là 63 tuổi. Kết quả này giống HNR 15,2±4,12 7,234 25,135 với nghiên cứu của Andrade BMvà cộng sự trên Nhận xét: Chỉ số Jitter, Shimmer và HNR 121 giáo viêncó trào ngược thanh quản và rối trung bình của nhóm nghiên cứu lần lượt là 0,9 loạn giọng, tuổi trung bình của nghiên cứu này ±0,82%, 6,9±3,47% và 15,2±4,12. cũng là 43 [4]. Bảng 5. Tỷ lệ bất thường khi phân tích Về tỷ lệ giới trong nghiên cứu: bệnh nhân nữ mẫu câu theo phần mềm PRAAT chiếm đa số với 25/33 bệnh nhân chiếm 75,8%, Số bệnh nhân nam chiếm tỷ lệ ít hơn với 24,2%. Tỷ lệ Như vậy có tới 2/3 số bệnh nhân bị trào ngược Đặc điểm PRAAT lượng % dạ dày thanh quản có thay đổi về giọng nói là nữ (người) JITTER Bình thường 25 75,8 giới. Kết quả này cũng tương đồng với (%) Cao 8 24,2 BelafskyPC, tỷ lệ nữ chiếm 73%[6]. 215
vietnam medical journal n01 - OCTOBER - 2019 Đặc điểm về triệu chứng ở đường tiêu hóa của cơ quan tạo thanh, jitter (%) bình thường là thấy: bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng ợ hơi 0,87 ± 0,32%. Tham số chỉ sự nhiễu loạn về chiếm đa số với 15 bệnh nhân, chiếm 45,5%. biên độ khi phát âm. Shimmer xác định sự khác Bệnh nhân có biểu hiện đau thượng vị là thấp nhau về biên độ của sóng âm giữa các chu kỳ kế nhất với 6 bệnh nhân chiếm 18,2%. Các biểu tiếp nhau. Shimmer thay đổi trong trường hợp hiện lâm sàng khác như ợ chua và đầy hơi chiếm bệnh lý tại thanh quản nhưng không có ý nghĩa tỷ lệ lần lượt là 39,2% và 42,2%. Kết quả này quan trọng bằng Jitter. Để tương đồng khi đánh thấp hơn so với nghiên cứu của Hà Phương Thảo giá người ta dùng shimmer cục bộ. Chỉ số năm 2014 với tỷ lệ bệnh nhân có nóng rát, đau shimmer (%) bình thường là 6 ± 1,06%. Độ hài ngực, ợ nóng, ợ trớ lên đến 86,8% [8] thanh (harmonics-to-noise ratio – HNR, đơn vị là Đặc điểm về triệu chứng ở họng: 100% bệnh Db): Là mức độ phần âm có tính chu kỳ được nhân có biểu hiện khàn tiếng, kết quả này khá tính bằng tỷ lệ giữa tiếng thanh và tiếng ồn, qua tương đồng với tác giả Koufman khi cho rằng đó cho phép đánh giá chất lượng giọng. khàn tiếng là dấu hiệu hay gặp và là nguyên Harmonicity Noise Ratio - HNR bình thường là nhân hàng đầu cho việc đi khám của bệnh nhân 15,74 ± 1,82%. Kết quả nghiên cứu của chúng [4]. Các biểu hiện khác như khô họng, nuốt tôi cho thấy chỉ số Jitter, Shimmer và HNR trung nghẹn, khạc thường xuyên và đau họng chiếm tỷ bình của nhóm nghiên cứu lần lượt là 0,877± lệ lần lượt là 48,5%, 42,2%, 39,4% và 27,3%. 0,816%, 6,849±3,465% và 15,225± 4,123dB. Tổn thương thanh quản theo RFS: chỉ số RFS Bệnh nhân có chỉ số Jitter và Shimmer cao nhất trung bình là 10,6±1,6, bệnh nhân có chỉ số RFS là 4,789% và 16,77%, bệnh nhân có chỉ số HNR thấp nhất là 8 và cao nhất là 14. Tất cả những dấu thấp nhất là 7,234dB. hiệu được mô tả trong RFS đều là hậu quả của dịch dạ dày tác động lên vùng họng thanh quản. V. KẾT LUẬN Số bệnh nhân có rãnh dây thanh giả 21,2% Trào ngược họng – thanh quản là một bệnh (7/33) và u hạt chiếm 18,2%. Nghiên cứu của thường gặp và có thể gây tổn thương mạn tính Belafsky trên 30 BN được chẩn đoán LPR dựa tại vùng họng, thanh quản nếu bệnh không được vào đo pH 24h và nhóm chứng, ông nhận thấy chẩn đoán và điều trị sớm. Hậu quả của các tổn cá nhân có dấu hiệu rãnh dây thanh giả có khả thương này là ảnh hưởng đến giọng nói của năng bị trào ngược họng thanh quản gấp 2,3 lần người bệnh, làm ảnh hưởng trực tiếp tới khả so với người không có hình ảnh trên. Đồng thời, năng giao tiếp. Trong khi đó các triệu chứng này triệu chứng thực thể này có độ nhạy 70% và độ thường được bỏ qua hoặc điều trị chưa đúng đặc hiệu 77% [6] cách. Chính vì vậy cần quan tâm đúng mức và Tỷ lệ bất thường khi phân tích mẫu câu theo điều trị sớm trào ngược họng – thanh quản để phần mềm PRAAT ở nhóm nghiên cứu: tỷ lệ tránh để lại các tổn thương mạn tính. bệnh nhân có độ nhiễu loạn về tần số (jitter) là TÀI LIỆU THAM KHẢO 24,2%, 75,8% có chỉ số jitter trong giới hạn bình 1. Lê Văn Lợi (1999), “ Thanh học, các bệnh về thường, 11/33 bệnh nhân có độ nhiễu loạn về giọng nói, lời nói và ngôn ngữ ” Nhà Xuất Bản Y biên độ (shimmer) chiếm 33,3%, 66,7% có chỉ Học. 15-88. 2. Vashani K, Murugesh M, Hattiangadi số shimmer trong giới hạn bình thường. Tỷ lệ G, (2010) Effectiveness of voice therapy in reflux- bệnh nhân có chỉ số HNR thấp hơn ngưỡng là related voice disorders. Diseases of the Esophagus, 39,4% với 13/33 bệnh nhân, cao hơn ngưỡng là Volume 23, Issue 1, 1 January 2010, Pages 27–32 3. Altman K.W., Kinoshita Y., Tan M., et al. 39,4%. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng (2011). Western blot confirmation of the H+/K+- tương đồng với kết quả của một số nghiên cứu ATPase proton pump in the human larynx and trong và ngoài nước khác như nghiên cứu của submandibular gland. Otolaryngol Head Neck Surg, tác giả Phạm Thị Bích Đào và cộng sự trên 30 145(5), 783–788.SavageC.R, S.D.L. (2007), Snoring: a critical analysis of current bệnh nhân cắt thanh quản toàn phần nhằm đánh treatmentmodalities. Curr Opinion Otorlarygol giá khả năng phát âm sau phẫu thuật cho thấy headand necksurgery, 15(3), 177-179. 78,54% người nói giọng thực quản, có chỉ số 4. Koufman JA, Aviv JE, Casiano RR, Shaw GY jitter bình thường, 67,54% có chỉ số shimmer (2002)Laryngopharyngeal reflux: position statement of the committee on speech, voice, and bình thường swallowing disorders of the American Academy of Một số đặc điểm phân tích mẫu câu theo Otolaryngology-Head and Neck Surgery.Otolaryngol phần mềm PRAAT: Tham số đánh giá sự nhiễu Head and Neck surgery Volume: 127 issue: 1, page(s): 32-35. loạn về tần số giọng Jitter nói lên tính ổn định 5. B Relationship between the presence of 216