Đánh giá tác dụng của phương pháp thay huyết tương thể tích cao kết hợp lọc máu liên tục trong phối hợp điều trị suy gan cấp

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:4

Thêm vào BST

Báo xấu

3
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Suy gan cấp là một hội chứng lâm sàng thường gặp trong các khoa ICU và có tỉ lệ tử vong cao. Trong các năm gần đây biện pháp thay huyết tương thể tích cao kết hợp với lọc máu liên tục đã được áp dụng nhiều trong điều trị suy gan cấp trên thế giới và tại Việt Nam. Bài viết trình bày đánh giá tác dụng của phương pháp thay huyết tương thể tích cao kết hợp lọc máu liên tục trên chức năng gan và tỉ lệ sống 28 ngày ở bệnh nhân suy gan cấp.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Đánh giá tác dụng của phương pháp thay huyết tương thể tích cao kết hợp lọc máu liên tục trong phối hợp điều trị suy gan cấp

TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 484 - THÁNG 11 - SỐ 1 - 2019 ĐÁNH GIÁ TÁC DỤNG CỦA PHƯƠNG PHÁP THAY HUYẾT TƯƠNG THỂ TÍCH CAO KẾT HỢP LỌC MÁU LIÊN TỤC TRONG PHỐI HỢP ĐIỀU TRỊ SUY GAN CẤP Vương Xuân Toàn*, Đào Xuân Cơ* TÓM TẮT number of high volume plasma exchange (HVP) sessions was 168. High-volume plasma exchange 25 Đặt vấn đề: Suy gan cấp là một hội chứng lâm method combined with continuous renal replacement sàng thường gặp trong các khoa ICU và có tỉ lệ tử therapy has improved coagulation function with the vong cao. Trong các năm gần đây biện pháp thay percentage of PT raise from 30,9  9,8 to 49,1  12,5; huyết tương thể tích cao kết hợp với lọc máu liên tục the INR ratio is downward from 2,5  0,8 to 1,4  1,1; đã được áp dụng nhiều trong điều trị suy gan cấp trên total bilirubin decreased from 401,5  174,9 to 117,5  thế giới và tại Việt Nam. Mục tiêu: Đánh giá tác dụng 71,5; the reduction of serum NH3 from 111,1  64,8 của phương pháp thay huyết tương thể tích cao kết to 53,6  27,6. The number of patients surviving after hợp lọc máu liên tục trên chức năng gan và tỉ lệ sống 28 days was 15, accounting for 50%. Conclusion: 28 ngày ở bệnh nhân suy gan cấp. Phương pháp: High-volume plasma exchange method combined with Nghiên cứu can thiệp, đối chứng trước sau. Kết quả: continuous renal replacement therapy improved blood Nghiên cứu 30 bệnh nhân gồm 18 BN nam,12 BN nữ, coagulation function, reduced Bilirubin, NH3 and tuổi trung bình 52,3  12,3. Tổng số lần lọc thay huyết survival rate after 28 days is 50%. tương thể tích cao (High volume plasma exchange – Keys: Acute liver failure, high-volume plasma HVP) là 168 lần. Phương pháp thay huyết tương thể exchange, continuous renal replacement therapy, NH3. tích cao kết hợp lọc máu liên tục đã làm cải thiện chức năng đông máu PT% từ 30,9  9,8 lên 49,1  12,5; INR từ 2,5  0,8 xuống 1,4  1,1; giúp giảm Billirubin I. ĐẶT VẤN ĐỀ toàn phần từ 401,5  174,9 xuống 117,5  71,5; giảm Thay huyết tương trong điều trị Suy gan cấp NH3 máu từ 111,1  64,8 xuống 53,6  27,6. Số bệnh đã được áp dụng thường quy và đã được chứng nhân sống sót tại ngày 28 là 15 chiếm tỉ lệ 50%. Kết minh làm cải thiện chức năng gan tuy nhiên tỉ lệ luận: Phương pháp thay huyết tương thể tích cao kết sống còn thấp 39,44 % [1], [2]. Áp dụng thay hợp với lọc máu liên tục có tác dụng làm cải thiện chức năng đông máu, làm giảm Bilirubin, NH3 và tỉ lệ huyết tương thể tích cao (High volume plasma sống tại ngày 28 là 50%. exchange – HVP) trong điều trị suy gan cấp đã Từ khoá: Suy gan cấp, Thay huyết tương thể tích được hiệp hội thay huyết tương Mỹ - American cao, lọc máu liên tục,NH3. Society for Apheresis khuyến cáo mức độ IA SUMMARY trong guidline năm 2019.[3], [4]. Việc áp dụng HVP kết hợp với lọc máu liên tục – LMLT đã được EVALUATION OF THE EFFECTS OF HIGH- áp dụng vào điều trị suy gan cấp tại khoa Hồi VOLUME PLASMA EXCHANGE THERAPY sức tích cực – Bệnh viện Bạch Mai từ năm 2017. COMBINATION WITH CONTINUOUS RENAL Tuy nhiên tại Việt Nam vẫn chưa có nghiên cứu REPALACEMENT THERAPY IN ACUTE LIVER nào đánh giá hiệu quả của phương pháp này FAILURE TREATMENT trong phồi hợp điều trị suy gan cấp. Introduction: Acute liver failure is a common Do đó chúng tôi thực hiện nghiên cứu này clinical syndrome in many ICU and has a high mortality rate. In recent years, high-volume plasma nhằm mục tiêu đánh giá tác dụng của phương exchange methods combined with continuous renal pháp thay huyết tương thể tích cao kết hợp lọc replacement therapy have been applied in the máu liên tục trên chức năng gan và tỉ lệ sống 28 treatment of acute liver failure over the world and in ngày ở bệnh nhân suy gan cấp. Vietnam. Objectives: Evaluate the effect of high- volume plasma exchange method combined with II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU continuous renal replacement therapy on liver function and survival of 28 days in patients with acute liver 2.1.Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân failure. Methods: Intervention research. Results: được chẩn đoán là suy gan nặng, điều trị tại Studied 30 patients with 18 males (62,5%), 12 khoa Hồi sức tích cực viện Bạch Mai thời gian từ females (37,5%), average age 52,3  12,3. The total tháng 10/2017 đến hết tháng 5/2019. Có chỉ định HVP và LMLT *Bệnh viện Bạch Mai - Tiêu chuẩn chọn: Bệnh nhân được đưa vào Chịu trách nhiệm chính: Vương Xuân Toàn nghiên cứu là các bệnh nhân được chẩn đoán: Email: Vuongtoanyd13@gmail.com 1. Suy gan cấp do tất cả các nguyên nhân Ngày nhận bài: 6.8.2019 ngoại trừ nguyên nhân ngoài gan. Ngày phản biện khoa học: 3.10.2019 2. Suy gan nặng kèm theo một trong các dấu hiệu: Ngày duyệt bài: 11.10.2019 - Hôn mê gan. 97
vietnam medical journal n01 - NOVEMBER - 2019 - Hội chứng gan thận Trong thời gian từ tháng 11/2017 đến tháng - Vàng da tăng dần bilirubin ≥ 250 mmol/l 5/2019, chúng tôi đã tiến hành thu thập và không đáp ứng với điều trị nội khoa tiêu chuẩn. nghiên cứu trên 30 bệnh nhân đủ điều kiện tham - Tiêu chuẩn loại trừ: gia vào nghiên cứu. Qua phân tích số liệu của 30 - BN hoặc người nhà bệnh nhân không đồng bệnh nhân này chúng tôi thu được kết quả sau: ý tham gia vào nghiên cứu. 3.1 Đặc điểm chung - Bệnh nhân tự rút khỏi nghiên cứu. 3.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân 2.2.Phương pháp nghiên cứu - Có 18 BN nam chiếm tỉ lệ 60%; số BN nữ là 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu can 12 chiếm tỉ lệ 40%. thiệp, đối xứng trước sau. - Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 2.2.2 Quy trình nghiên cứu: Tất cả các bệnh 51,1 ± 9,6 (từ 30 tuổi đến 79 tuổi). nhân được đủ điều kiện tham gia vào nghiên cứu - Viêm gan B là nguyên nhân gây bệnh chiếm sẽ được lấy máu làm xét nghiện trước HVP và tỉ lệ cao nhất 46,67% (14 BN), sau đó là xơ gan đồng thời dự trù huyết tương tươi đông lạnh. rượu 20% (6 BN) Lượng huyết tương tươi được tính theo công Các bệnh nhân trong nghiên cứu được chia thức V = 120ml x cân nặng (Kg), lượng huyết làm 2 nhóm: tương tươi này được chia ra và lĩnh làm 2 lần và - Nhóm 1: Suy gan cấp: 8 bệnh nhân (26,67%) tiến hành thay huyết tương lần lượt từng phần - Nhóm 2: Đợt cấp của viêm gan mạn tính + (Chỉ cần sử dụng 1 quả lọc máu). Sau khi kết Xơ gan: 22 bệnh nhân (73,33%) thúc HVP sẽ tiến hành LMLT. Tình trạng bệnh 3.1.2 Đặc điểm của quá trình thay huyết nhân và các xét nghiệm cận lâm sàng sẽ được tương thể tích cao và CVVH đánh giá ngay sau kết thúc HVP và tại các thời Bảng 3.1: Đặc điểm của quá trình thay điểm sau đó mỗi 12 giờ. Nếu bệnh nhân vẫn còn huyết tương thể tích cao tình trạng hôn mê gan hoặc hội chứng gan thận Số lượng Đặc điểm hoặc Bilirubin toàn phần ≥ 250 mmol / lít thì lại Chung Min Max tiếp tục quy trình HVP kết hợp với LMLT như trên. Tổng số lần lọc 168 2.2.3 Xử lý và phân tích số liệu thống HVP (lần) kê. Chúng tôi chia bệnh nhân thành 2 nhóm: Lượng huyết 7222,9 5200 9600 Nhóm suy gan cấp và nhóm đợt cấp mất bù của tương (ml) ±1328,7 bệnh gan mạn tính, xơ gan. Sau đó phân tích Tổng số lần tắc 27 đánh giá tác dụng của biện pháp điều trị này quả trên chức năng gan và tỉ lệ sống 28 ngày. Thời gian 1 lần 6,3 ± 2,4 5 9 Số liệu được xử lý trên phần mềm SPSS 20.0. lọc (giờ) III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.2. Những biến đổi lâm sàng chính của các bệnh nhân sau HVP kết hợp LMLT Bảng 3.2: Thay đổi điểm MELD của bệnh nhân sau HVP kết hợp LMLT Chung ( n = 30) Thông số Trước Sau P Delta MELD 28,2 ± 7,1 17,6 ± 6,5 < 0,05 -9,8 ± 7,5 Nhận xét: Thang điểm MELD cải thiện điểm rõ rệt sau HVP kết hợp CVVH từ 28,2 ± 7,1 xuống 17,6 ± 6,5 với p< 0,05. Bảng 3.3: Thay đổi mức độ hôn mê gan của bệnh nhân sau HVP lần 1 kết hợp LMLT. Mức độ Bình Độ I Độ II Độ III Độ IV Lần PEX thường Cả đợt Trước HVP lần 1 n = 14 n=6 n=4 n=4 n=2 PEX + LMLT (46,67%) (20%) (13,33%) (13,33%) (6,67%) N = 30 Sau HVP lần 1 + n = 20 n=2 n=3 n=3 n=2 (100%) LMLT (66,66%) (6,67%) (10%) (10%) (6,67%) Nhận xét: Ngay sau lần HVP kết hợp LMLT đầu tiên mức độ hôn mê gan của bệnh nhân cải thiện. Tuy nhiên ở mức độ não gan độ 3 và độ 4 cải thiện ít. 3.3 Những biến đổi trên xét nghiệm cận lâm sàng sau HVP kết hợp LMLT Bảng 3.4 Thay đổi cận lâm sàng sau mỗi lần HVP kết hợp LMLT Chung (n = 168) Thông số Trước Sau p Delta 98
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 484 - THÁNG 11 - SỐ 1 - 2019 Bilirubil Tp 401,5 ± 174,9 117,5 ± 71,5 < 0,05 287,6 ± 148,6 NH3 111,1 ± 64,8 53,6 ± 27,6 < 0,05 59,13 ± 65,4 Tỉ lệ PT % 30,9 ± 9,8 49,1 ± 12,5 < 0,05 18,11 ± 15,13 Tỉ lệ INR 2,5 ± 0,8 1,4 ± 1,1 < 0,05 - 1,12 ± 1,40 Ure 17,8 ± 10,3 9,5 ± 7,40 < 0,05 8,3 ± 2,9 Creatinin 111,8 ± 93,6 69,4 ± 54,6 < 0,05 42,5 ± 57,9 Nhận xét: Chức năng đông máu của bệnh nhân cải thiện tốt sau HVP kết hợp LMLT tỉ lệ PT% tăng từ 30,9 ± 9,8 lên 49,1 ± 12,5; tỉ lệ INR giảm từ 2,5 ± 0,8 xuống 1,4 ± 1,1. Nồng độ Ure máu giảm từ 17,8 ± 10,3 xuống 9,5 ± 7,4. Nồng độ Creatinin máu giảm từ 111,8 ± 93,6 xuống 69,4 ± 54,6. Nồng độ NH3 máu từ 111,1 ± 64,8 xuống 53,6 ± 27,6. Các thay đổi này đều có ý nghĩa thống kê với P < 0,05. 3.4 Kết quả điều trị và tỉ lệ sống 28 ngày của các BN trong nghiên cứu sau thực hiện kỹ thuật HVP kết hợp LMLT Bảng 3.5: Kết quả điều trị và tỉ lệ sống ở ngày 28 sau thực hiện phương pháp. Tiêu chí đánh giá Chung(n=30 ) Nhóm 1(n= 8) Nhóm 2(n= 22) Số ngày nằm hồi sức (ngày) 13,2±9,4 21,0±12,2 10,4±6,4 Số ngày nằm viện (ngày) 23,3±14,5 27,6±15,4 21,8±14,2 Tỷ lệ sống 28 ngày 50%(15/30) 75%(6/8) 40.9%(9/22) Nhận xét: Số BN sống 28 ngày trong nghiên cứu là 15 BN chiếm tỉ lệ 50%, trong đó của nhóm BN suy gan cấp là 6 BN chiếm tỉ lệ 75%; của nhóm BN đợt cấp của bệnh gan mạn tính, xơ gan là 9BN chiểm tỉ lệ 40,9%. Số ngày nằm viện là 23,3 ± 14,5; số ngày nằm hồi sức là 13,2 ± 9,4. IV. BÀN LUẬN 6,5). Mức độ giảm điểm Meld là nhiều hơn so với 4.1. Đặc điểm chung. Trong thời gian thực nghiên cứu của Hồ Quang Tuấn ( 26,17 ± 6,20 hiện nghiên cứu có 30 bệnh nhân đủ điều kiện xuống 21,03 ± 6,63). tham gia nghiên cứu. Trong đó số bệnh nhân Mức độ hôn mê gan của bệnh nhân sau thay nam nhiều hơn số bệnh nhân nữ với tỉ lệ lần lượt HVP kết hợp LMLT được cải thiện, nhất là những là 60% và 40%. Điều này tương đồng với nghiên bệnh nhân có não gan độ 1 độ 2; những bệnh cứu của Hồ Quang Tuấn [4]. Độ tuổi trung bình nhân não gan độ 3 độ 4 ít cải thiện hơn. các bệnh nhân là 52,3 + 12,3 trong đó độ tuổi *Cận lâm sàng. HVP kết hợp LMLT đã làm chủ yếu là từ 40 → 60 tuổi. giảm rõ rệt Billirubin toàn phần từ 401,5 ± 174,9 Tác nhân gây bệnh chủ yếu do viêm gan B xuống 117,5 ± 71,5, sự giảm có ý nghĩa thông kế chiếm tỷ lệ 46,67%, vì nhiều bệnh nhân trước đó với P< 0,05. NH3 máu cũng giảm mạnh từ 111,1 ± không đi khám và xét nghiệm đến khi vào viện 64,8 xuống 53,6 ± 27,6. Mức độ giảm này nhiều thì có nhiễm viêm gan B, với mức độ hoạt động hơn so với nghiên cứu của Hồ Quang Tuấn. của virus đang tăng cao. Chức năng đông máu bệnh nhân cải thiện Chúng tôi tiến hành thay huyết tương ở 30 INR giảm, PT% tăng lên. Mức độ cải thiện chức bệnh nhân với 168 cuộc lọc HVP, trong đó có năng đông máu này cũng tốt hơn so với nghiên bệnh nhân lọc ít nhất là 2 cuộc – bệnh nhân này cứu của Hồ Quang Tuấn. tình trạng rất nặng nên mới tiến hành thay 2 lần Điều này do trong nghiên cứu này lượng thể thì tình trạng bệnh nhân xấu đi và gia đình xin tích huyết tương thay nhiều hơn từ đó loại bỏ về. BN lọc nhiều nhất là 26 lần. Vì lượng huyết được nhiều chất chuyển hóa như Bilirubin tp; tương thay cho mỗi cuộc lọc là rất lớn 7222,9 ± NH3 hơn; đồng thời bổ sung được nhiều yếu tố 1328,7ml nên thời gian cho mỗi cuộc lọc cũng đông máu hơn. Mặt khác trong nghiên cứu này kéo dài hơn với thời gian trung bình là 6,3 ± 2,4 lượng huyết tương được lĩnh làm 2 lần nên chất giờ. Trong nghiên cứu có 27 lần quả lọc tắc cần lượng huyết tương còn tốt, không bị mất nhiều phải thay quả lọc khác. các yếu tố đông máu theo thời gian. 4.2. Tác dụng của phương pháp thay huyết Phương pháp này có sữ kết hợp với LMLT từ tương thể tích cao kết hợp lọc máu liên tục đó làm cải thiện chỉ số Ure và Creatinin, đồng trên chức năng gan và tỉ lệ sống 28 ngày. thời loại bỏ các cytokin gây viêm. *Lâm sàng. Các bệnh nhân khi vào khoa ICU Số ngày nằm viện của các bệnh nhân trong đều trong tình trạng nặng. Mạch và huyết áp bệnh nghiên cứu trung bình là 23,3 ± 14,5 ngày; nhân ổn định hơn sau khi HVP kết hợp LMLT. trong đó số ngày nằm tại khoa Hồi sức là 13,2 ± Thang điểm Meld cải thiện rõ rệt điểm sau khi 9,4 ngày. Ở nhóm bệnh nhân suy gan cấp – HVP kết hợp CVVH ( từ 28,2 ± 7,1 xuống 17,6 ± nhóm 1 số ngày nằm viện là 27,6 ± 15,4 ngày, 99
vietnam medical journal n01 - NOVEMBER - 2019 tương đồng với nhóm bệnh nhân đợt cấp mất bù máu liên tục có hiệu quả tốt trong phối hợp điều của bệnh gan mạn tính – nhóm 2 là 21,8 ± 14,2 trị Suy gan cấp. ngày; tuy nhiên số ngày nằm khoa Hồi sức của * Cải thiện tình trạng giảm đông máu nhóm 1 là 21,0 ± 12,2 cao hơn nhiều so với + Tỷ lệ Prothrombin sau điều trị tăng so với nhóm 2 là 10,6 ± 6,4 ngày. Điều này là do các trước điều trị (49,1 so với 30,9; p < 0,05), INR bệnh nhân suy gan cấp diễn biến bệnh nhanh và sau điều trị giảm đi rõ rệt so với trước điều trị cấp tính hơn nên thời gian bệnh nhân từ lúc (2,5 so với 1,4; p < 0,05). nhập viện đến khi nhập khoa Hồi sức là nhanh * Giảm nồng độ bilirubin máu rất rõ (117,5 so hơn, trong khi nhóm bệnh nhân đợt cấp mất bù với 401,5; p