Đề cương bỏng thi lý thuyết lâm sàng

Chia sẻ: Than Kha Tu | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:21

Thêm vào BST

Báo xấu

178
lượt xem 42
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Câu 1 : sơ cứu, cấp cứu bỏng ? 1 - Tại hiện trường: - Nhanh chóng loại trừ tác nhân gây bỏng: + Khẩn cấp hạ nhiệt độ vùng bỏng: ngâm rửa vùng bỏng vào nước sạch lạnh, trong 20-30 phút.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Đề cương bỏng thi lý thuyết lâm sàng

Đề cương bỏng thi lý thuyết lâm sàng Câu 1 : sơ cứu, cấp cứu bỏng ? 1 - Tại hiện trường: - Nhanh chóng loại trừ tác nhân gây bỏng: + Khẩn cấp hạ nhiệt độ vùng bỏng: ngâm rửa vùng bỏng vào nước sạch lạnh, trong 20-30 phút. - Tác dụng: + Hạ nhiệt độ dưới da bị bỏng. + Giảm đau. + Giảm phù nề, giảm nốt phồng. + Giảm độ sâu của bỏng. Chú ý: + Mùa lạnh và bỏng rộng thời gian ngâm lạnh ngắn hơn. + Sau 30 phút mới ngâm lạnh sẽ không có tác dụng. - Kỹ thuật: + Ngâm rửa vùng bỏng. + Cắt bỏ quần áo bị cháy. + Rửa sạch dị vật. + Lấy bỏ tác nhân gây bỏng còn bám dính. - Bảo vệ vết bỏng: + Xịt thuốc: Panthenol, Sulfadiazine bạc, dầu cá. + Bỏng hoá chất dùng chất trung hoà. + Băng vùng bỏng vô khuẩn. - Đặt đường truyền TM, ringerlactate 20ml/kg/giờ. - Kiểm soát chấn thương đi kèm: + CT cột sống cổ: cố định cổ. + Ct cột sống : ván cứng. + Gãy xương: cố định xương. 3.2 - Vận chuyển bệnh nhân: + Phương tiện: cáng, ôto, máy bay. 1
+ Đảm bảo đường truyền TM chắc chắn. + Oxi mũi, NKQ nếu suy HH, mê. + Đặt thông đái: Bỏng sinh dục. + Đặt sonde dạ dày nếu VC máy bay. + Giảm đau, an thần nếu đau nhiều. + Theo dõi Bn trong khi VC: . ý thức, hô hấp, M, HA. . Nước tiểu đảm bảo>2ml/kg/giờ. + Đảm bảo tốt các cố định chấn thương. 3.3 - Tại bệnh viện: - Đánh giá lại tình trạng bệnh nhân: + ý thức, chú ý những Bn bị cháy trong phòng kín. + Kiểm soát hô hấp: thở oxi, NKQ. + Đo mạch, huyết áp. + Đánh giá lại chấn thương. - Khám xét đánh giá tổn thương bỏng: + Đánh giá mức độ tổn thương bỏng. + Chẩn đoán sơ bộ và tiên lượng. + Định hướng điều trị. - Nếu có sốc: xử lý tích cực theo protocol sốc bỏng. 3.2.1 - Xử lý vết thương bỏng: a. Thay băng: - Gây mê: + Bỏng rộng phải gây mê để thay băng. + Dùng Ketalar10mg/kg TB, 2mg/kg TM. - Giảm đau: bỏng hẹp. + Dolacgan. + Pipolfen. + Trẻ em phải giảm liều theo cân nặng. - Nguyên tắc thay băng: + Đảm bảo vô khuẩn. + Buồng vô khuẩn. 2
+ Nhân viên. + Dụng cụ, phương tiện vô khuẩn. + Người bệnh: . Làm sạch phần không bỏng. . Cởi bỏ quần áo bẩn. - Rửa vết thương theo nguyên tắc: + Từ vùng sạch đến vùng bẩn. + Thứ tự: đầu, mặt, cổ, tứ chi, bàn chân, TSM sau cùng. + Da lành quanh vết bỏng: . Rửa sạch . . Bôi cồn Iôde 1% hoặc cồn 70o. + Tại vùng bỏng: . Rửa bằng natriclorua 0,9%. . Lấy bỏ vật dị vật. . Cắt bỏ vòm nốt phỏng. . Lấy bỏ phần da hỏng. . Rửa lại bằng NaCL 0,9%, thấm khô. - Chẩn đoán diện tích và độ sâu của bỏng. - Thuốc điều trị tại chỗ: + Bôi thuốc tạo màng bỏng độ II, III sớm chưa NK. + Tránh bôi vùng mặt, khớp, TSM. - Vết bỏng muộn đã nhiễm khuẩn: + Đắp gạc kháng sinh. + Đắp thuốc tại chỗ: Silver sulphadiazin, Biafin, Maduxin... + Đặt gạc băng kín.nhiều Câu 2 : Lâm sàng sốc bỏng Sốc bỏng là trạng thái suy sụp đột ngột toàn bộ chức năng quan của cơ thể do chấn thương bỏng gây nên. II. Lâm sàng: A. Sốc cương: 3
1. Biểu hiện trạng thái bù đắp quá mức, đáng lưu ý hiện tượng trung tâm hoá tuần hoàn. 2. Gặp ở bệnh nhân đến sớm, trong những giờ đầu sau bỏng hoặc bệnh nhân bỏng nhẹ, vừa (theo Visơnhepski 1967: gặp 12,5%). 3. Biểu hiện: - Kích thích vật vã. - Huyết áp động mạch tăng, áp lực tĩnh mạch trung ương (ALTMTW) tăng, mạch nhanh, nẩy. Huyết áp tăng nhất thời do trung tâm co mạch hưng phấn tăng tiết cathecholamin gây co mạch. - Thở nhanh sâu do trung khu hô hấp hưng phấn. 4.Diễn biến: - Có thể phục hồi (nếu diện bỏng không rộng, bệnh nhân được điều trị kịp thời) sốc cương đơn thuần - Bỏng nặng ---> chuỷên sốc nhược. A. Sốc nhược: - Có thể xuất hiện muộn sau vài giờ ( giơ thứ 5-6), song song mức thoát huyết tương và giảm KLMLH, cũng có thể xuất hiện sau những chấn thương bổ sung khi vận chuyển, khi sử lý vết thương sớm. - Nếu bỏng rộng, độ sâu lớn, sốc nhược có thể xuất hiện ngay, thường nặng. - Triệu chứng báo hiệu chuyển sốc nhược: huyết áp giảm, mạch tăng dần (xuất hiện sớm hơn huyết áp) - Các biểu hiện: 1. Tâm thần kinh: Có thể trong trạng thái tinh thần kích thích hoặc ức chế ngay từ đầu a. Kích thích: - Lo lắng, vật vã, kêu đau - Kêu lạnh, rung cơ, rét run. - Khát nước, đòi uống + ý thức còn + Kéo dài 1-2 giờ, sau dần chuyển sang trạng thái ức chế. b. ức chế: - Thờ ơ ngoại cảnh - Cảm giác đau đớn hầu như giảm, nhưnmg bất kỳ yếu tố nào: băng bó, vận chuyển, thay đổi tư thế, cảm giác đau tăng. 4
- Nặng: Hôn mê. c. Rối loạn thần kinh thực vật: Thường biểu hiện nặng, vã mồ hôi, chân tay lạnh. 2. Tuần hoàn: - Mạch nhanh nhỏ, có khi yếu không bắt được, mạch =0. Là triệu chứng quan trọng của sốc bỏng. Mạch nhanh do huyết áp giảm gây kích thích trung khu tim đập nhanh. Mạch yếu do giảm KLMLH. - Huyết áp động mạch (HAĐM) thường giảm, nặng hơn có thể mờ, hoặc bằng 0. Trong sốc bỏng, huyết áp giảm do hàng đầu giảm KLMLH, ngoài ra do giảm sức co bóp cơ tim, co giãn mạch (suy mạch cấp do TK vận mạch bị ức chế ) - Huyết áp tĩnh mạch trung ương (HATMTW): là triệu chứng quan trọng. Nó biểu hiện: + Khối lượng máu lưu hành + Sức co bóp cơ tim + Trương lực mạch ngoại vi + Đánh giá hiệu quả, mức độ an toàn của biện pháp truyền dịch. - HATMTW bình thường 8-12 cm H2O. Trong sốc bỏng, nó giảm, thường do KLMLH giảm. - Xanh xao, đôi khi xanh tím, liên quan rối loạn vi tuần hoàn và hoạt động tim. 3. Hô hấp: - Thường ít rối loạn, có thể gặp ran ẩm do tăng tiết, qua giai đoạn sốc triệu chứng này mất. - Nặng có thể thở nhanh nông, chậm nông, loạn nhịp, có thể phát sinh rối loạn hô hấp chu kỳ do trung khu hô hấp bị ức chế. Tiên lượng xấu nêú suy hô hấp sớm, ngáp cá: trạng thái tận cùng. 4. Rối loạn bài tiết nước tiểu: Đóng vai trò rất quan trọng đánh giá mức độ sốc và hướng dẫn cách điều trị. a. Số lượng: - Thiểu niệu từng đợt hoặc kéo dài, số lượng nước tiểu dươid 500 ml/ 24 giờ hoặc 30ml/h. - Nặng: vô niệu, số lượmg nước tiểu < 300ml/24h hoặc vô niệu hoàn toàn. - Rối loạn bài niệu là triệu chứng sớm (theo Paris 1967: gặp 98%), ngay cả khi những thay đổi mạch, huyết áp chưa xuất hiện. Nó có giá trị chẩn đoán và tiên lượng, là căn cứ tính lượng dịch truyền. b. Màu sắc: - Nước tiểu có thể vàng trong 5
- Nặng: màu đỏ, nâu sẫm (biểu hiện đái Hb) - Có thể mùi khét, mùi sừng cháy. 5. Tiêu hoá: - Nôn, buồn nôn, nôn liên tục nôn ra máu, màu nâu đen hoặc máu tươi. - Chướng bụng, có thể gây khó thở cấp. Biểu hiện liệt dạ dày, ruột cấp. - Có thể gặp loét cấp ống tiêu hoá: Curling -tiên lượng thường nặng. loét dạ dày tá tràng do rối loạn chức năng hệ tktw, do máu cô, xung huyết dạ dày, ruột. Tăng tính thấm, ứ máu, nghẽn mạch, RL nội tiết, RL dd . 6. Thân nhiệt: Thân nhiệt thường giảm, ở trẻ em và một số người lớn có thể sốt cao co giật. Thân nhiệt nếu quá tăng hoặc quá giảm tiên lượng đều nặng. Câu 3 : điều trị sốc bỏng Việc cấp cứu, điều trị dự phòng và mđiều trị sốc bỏng phải được tiến hành khẩn trương, đầy đủ từ tuyến cơ sở đến bệnh viện chuyên khoa. I. Tại các tuyến cơ sở: Sau khi sơ cứu bỏng cần : Đánh giá chung tình trạng toàn thân, tại chỗ để có biện pháp phù hợp. 1. Tại chỗ: Băng ép vừa (trong phần sơ cứu và sử trí bỏng kỳ đầu), theo dõi nếu băng chặt hoặc khi chi thể bị phù nề thì băng sẽ trở thành garo, nên phải nới băng. Nếu bị bỏng hoá chất phải băng bằng chất trung hoà, làm nhanh. 2. Toàn thân: 2.1: Dùng các thuốc giảm đau: Promedrol 0,02 x 1- 2 ml Dimedrol 0,02 x 1 - 2 ml hoặc Pipolphen 0,025 x 1 -2 ml Các thuốc trên trộn lẫn tiêm bắp 2.2. Uống dịch thể sớm: Nếu không có chướng bụng, tổn thương phối hợp (sọ não, tạng bụng, ngực...) cần cho uống nước đủ ngay sau bỏng. Thường dùng là: 1 gói oresol pha với 1 lít nước cho uống, thành phần gồm: Natri clorua 3,5 g 6
Kali clorua 1,5 g Glucose 20 g 2.3 ủ ấm: Cần giữ ấm nhưng không để thân nhiệt quá 37oc 3. Vận chuyển đến tuyến cơ sở hoặc bệnh viện chuyên khoa: Nhẹ nhàng. Nếu gần tuyến cơ sở thì: chuyển ngay. Từ tuyến cơ sở đến bệnh viện chuyên khoa: phải đảm bảo thoát sốc mới chuyển, hoặc gần cũng phải đảm bảo nhẹ nhàng kết hợp truyền dịch. II. Tại sơ sở điều trị chuyên khoa Phải khám toàn thân, tại chỗ nhanh để có biện pháp điều trị sớm: 1. Tại chỗ: Để đánh giá được tổn thương và điều trị tại chỗ kịp thời cần - Dùng thuốc giảm đau, nặng hơn cần gây mê. - Thay băng, xử trí bỏng kỳ đầu, đưa thuốc vào điều trị tại chỗ và xác định diện tích, độ sâu bỏng, vẽ vùng tổn thương. Việc thay băng phải khẩn trương trong 10 - 15 phút. 2. Đưa bệnh nhân sốc bỏng vào buồng điều trị sốc: 2.1. Buồng điều trị sốc: Thoáng, đủ ánh sáng, đủ các phương tiện cấp cứu (thở oxy, bộ bộc lộ tĩnh mạch, hoặc đặt Catheter, bộ mở khí quản...), giường nằm sạch có chắn 2 bên. 2.2. Các bước tiến hành: Phân công việc của bác sỹ, kỹ thuật viên. * Thở oxy: cần làm ngay và mất ít thời gian. * Đặt dây truyền dịch: Nếu chưa có điều kiện kỹ thuật thì bộc lộ tĩnh mạch để truyền dịch, nếu có đủ phương tiện kỹ thuật cần đặt Catheter tĩnh mạch dươí đòn. Kết hợp lấy máu xét nghiệm và đo huyết áp tĩnh mạch trung ương. * Có thể đặt ống sonde dạ dày để vừa hút được hơi dạ dày khi chướng bụng vừa đưa dịch (oresol) cho ăn sớm (sữa) (trong điều kiện không có tổn thương dạ dày). * Đặt ống thông tiểu: phải đảm bảo vô trùng, dẫn qua chai, bỏ nước tiểu đầu (là nước tiểu trước khi bị bỏng) theo dõi nước tiểu hàng giờ (số lượng, màu sắc...), 24 giờ. Cần theo dõi cụ thể thì mới có biện pháp để điều trị sốc hợp lý. 2.3. Các xét nghiệm cần làm: Như phần lâm sàng đã nêu về các chỉ tiêu cận lâm sàng để kiểm tra. 2.4. Nếu có các tổn thương kết hợp cần khám hoặc mời các chuyên khoa có liên quan: Mắt, tai mũi họng.. đến khám để có biện pháp điều trị kết hợp 3. Các thuốc điều trị: 3.1. Thuốc giảm đau: 7
* Các loại thuốc tiêm để giảm đau, hoặc pha vào dịch truyền, truyền xen kẽ với các dịch khác. Khi bệnh nhân ngủ thì lại ngừng truyền dịch có pha thuốc này. * Dung dịch Novocain 0,25%. Truyền mỗi lần 50 m-100ml. Khi bệnh nhân ngủ sẽ ngừng. * Nếu bệnh nhân dãy dụa vật vã nhiều cần phải gây mê. 3.2. Dịch truyền: Đây là vấn đề quan trọng nhất để bù đắp khối lượng máu lưu hành, giữ được huyết áp, chống thiểu niệu, vô niệu, chống được các rối loạn chuyển hoá, cân bằng kiềm toan.... Có nhiều công thức để tính lượng dịch truyền. Một số công thức chính: * Công thức Evans: Dịch keo = 1ml x kg (cân nặng) x diện tích bỏng Điện giải = 1ml x kg (cân nặng) x diện tích bỏng Huyết thanh ngọt 5% = 2000ml (người lớn) Chú ý: - Diện bỏng trên 50% tính bằng 50 - Ngày đầu truyền dịch không quá 10 lít: chia 8 giờ đầu truyền bằng 1/2 tổng lượng 16 giờ sau truyền bằng 1/2 tổng lượng - Ngày thứ 2: Dịch keo và điện giải bằng 1/2 ngày thứ nhất. * Công thức BROOKE: như công thức EVANS, nhưng dịch keo là 0,5 ml, dịch điện giải 1,5. * Công thức BAXTER ( còn được gọi là công thức Parklano): 24 giờ đầu chỉ truyền Ringer lactat Tổng lượng = 4ml x kg (cân nặng) x diện tích bỏng. 24 giờ sau dùng: huyết thanh ngọt đẳng trương 2000ml (người lớn) và huyết tương hoặc dịch keo tính theo diện tích bỏng. - Nếu diện bỏng 40 - 50% truyền 50 - 250 ml - Nếu diện bỏng 50 -70% truyền 500 - 800 ml - Nếu diện bỏng trên 70% truyền 800 - 1000 ml * ở Viện Bỏng Quốc Gia Lê Hữu Trác: Tính cho mỗi % diện tích bỏng số ml dịch cần thiết theo mức độ nhẹ, vừa, nặng và rất nặng (trên 50% diện tích cơ thể tính bằng 50). 8
dưới 1 tuổi 1 -2 tuổi 3 - 6 tuổi 7 -14 tuổi 15 - 56 tuổi Sốc nhẹ q/3) 15 40 40 50 60 Sốc vừa (q/3) 20 50 50 60 90 Sốc nặng và 25 -30 50 - 60 60 - 80 80 - 100 120 - 200 rất nặng (q/4) q: Tổng lượng dịch truyền q/3: Chia 3 phần: Keo - điện giải - ngọt q/4: Chia 4 phần: Máu, huyết tương - keo - điện giải - ngọt. 1.3 Thứ tự dịch truyền, tốc độ truyền: Nguyên tắc chung là các loại dịch cần truyền xen kẽ, đảm bảo đủ khối lượng máu lưu hành. - Truyền dịch điện giải trước (trong một số trường hợp sẽ truyền dịch keo trước) - keo - ngọt. - Khi huyết áp tĩnh mạch trung ương (HATMTW) dưới 8 cm nước phải truyền tốc độ nhanh. Khi bình thường sẽ giảm tốc độ để duy trì. Dịch truyền thiếu hay đủ cần đánh giá vào HATMTW - Khi HATMTW trở về bình thường mà chưa có nước tiểu hoặc thiểu niệu thì phải dùng lợi tiểu. Trong trường hợp bỏng sâu, diện rộng (bỏng điện cao thế) cần lợi tiểu sớm. - Đối với trẻ con luôn phải theo dõi hô hấp, nếu tốc độ quá nhanh sẽ dẫn tới phù phổi. - Nếu có bỏng đường hô hấp: tổng lượng dịch truyền bằng 2/3 hoặc bằng tổng lượng lý thuyết. 3.4. Các loại thuốc khác: - Thuốc chống Histamin, chống nôn: Dimedrol - Trợ tim mạch: oramin, cafein, oxabain. - Giảm tính thấm thành mạch: Vitamin C, novocain 0,25%, Canxi clorua. - Đề phòng biến chứng loét đường tiêu hoá: Tacgamet, Cimetidin (tiêm, uống). - Kháng sinh: Dùng sớm, vừa liều điều trị - Chống toan hoá: Nabica 8,4%; 1,4% 4. Điều trị các biến chứng: Trong thời kỳ sớm - sốc bỏng có nhiều biến chứng cần theo dõi kỹ các diễn biến của bệnh nhân để có biện pháp đề phòng và điều trị nguyên nhân, triệu chứng của các biến chứng. Câu 4 : chẩn đoán diện tích - độ sâu tổn thương bỏng 9
I. Chẩn đoán độ sâu tổn thương bỏng: 1. Viêm da cấp: Độ I, viêm vô trùng cấp. - Tổ chức học: + Tổn thương lớp nông (sừng) của biểu bì. + Biểu hiện xung huyết động mạch, viêm xuất tiết nề tổn thương. - Lâm sàng: + Da khô, đỏ, nề, rát nóng (bỏng nắng). + Sau 4-5 ngày khỏi, bong tróc một lớp mỏng da. 2. Bỏng độ II: (biểu bì) - Tổ chức học: + Tổn thương các lớp thượng bì, nhưng lớp tế bào mầm, màng đáy hầu như còn nguyên vẹn. + Mao mạch xung huyết mạnh, mao mạch nhú bì ứ huyết ----> thoát huyết tương qua thành mạch trung bì, thấm lớp biểu bì, bóc tách tế bào mầm còn nguyên vẹn với lớp biểu bì phía trên bị tổn thương tạo nốt phỏng. + Sau 3-4 ngày viêm giảm, 8-13 ngày hồi phục. - Lâm sàng: + Nền da viêm cấp (đỏ, nề, đau). + Xuất hiện nốt phỏng: Vòm mỏng, dịch trong, vàng nhạt, đáy nốt phỏng màu hồng, ướt, thấm dịch xuất tiết. Nốt phỏng có thể hình thành sớm hay muộn: 1-2-12-24 giờ sau bỏng đau tăng mạnh. + Sau 3-4 ngày dịch nốt phỏng một phần hấp thu, phần bay hơi ----> Albumin đông đặc trong nốt phỏng. + 8-13 ngày: tự khỏi, không để sẹo. 3. Bỏng độ III (trung bì) - Tổ chức học: Tổn thương toàn bộ lớp biểu bì, tới phần trung bì, các phần phụ da phần lớn còn nguyên vẹn (ống lông, tuyến mồ hôi, tuyến bã). + Chia: * Trung bì nông: ống lông, tuyến mồ hôi còn nguyên vẹn. * Trung bì sâu: Chỉ còn các phần sâu tuyến mồ hôi 10
+ Từ các đám tế bào biểu mô tuyến, gốc lông phát triển tạo đảo biểu mô toả như ô mở từ đáy vết thương ngày 8-14, kết hợp tế bào biểu bờ mép * Trung bì nông: Biểu mô hoá hoàn thành 15-30 ngày * Trung bì sâu: Lớp tổ chức hạt phủ kín bằng lớp biểu mô từ ngày 30-45 - Lâm sàng: + Trung bì nông: Tổn thương đặc trưng nốt phỏng với các tính chất: * Có thể hình thành sớm, muộn (ngày 1-2) * Vòm dày hơn * Đáy nốt phỏng: Đục, màu đỏ, hồng máu * Còn cảm giác đau (giảm) * Thời gian khỏi 15-30 ngày + Trung bì sâu: * Tổn thương chỉ còn tế bào tuyến mồ hôi sâu (tới lớp dưới) * Lâm sàng: Có thể gặp nốt phỏng vòm dày tính chất độ III, đáy nốt phỏng tím sẫm, trắng bệch, xám, cảm giác giảm. Đặc trưng: hoại tử, hay gặp ướt; đôi khi khô. Cơ bản phân biệt với độ IV là còn cảm giác đau, da không bị nhăn nhúm, không có hình lưới mao mạch huyết tắc. + Thời gian: 12-14 ngày hoại tử rụng, lớp tổ chức hạt hình thành tạo đảo biểu mô rải rác, lấm tấm, trắng hồng, óng ánh. + Khỏi ngày 30-45, để lại sẹo mềm, nhạt màu so với da lân cận, nhìn kỹ có lỗ trỗ nhỏ. + Khả năng tự liền mất khi các đảo biểu mô còn sót bị hoại tử thứ phát do viêm mủ, rối loạn tuần hoàn (tì đè). Người già trung bì teo thì bỏng độ III cũng gây huỷ nhiều yếu tố biểu mô nên liền sẹo khó. 4. Bỏng toàn bộ da IV (III, IIIÁ) Tổ chức học: Tổn thương toàn bộ da: Biểu bì, trung bì, hạ bì. Các tổ chức biểu mô da đều bị huỷ hoại. Tổn thương hẹp < 5cm ----> khả năng tự liền (trẻ em lớn hơn). Để tự khỏi thường sẹo xấu. 11
* Lâm sàng: Chia hoại tử khô và hoại tử ướt Hoại tử ướt: - Tổ chức học: + Nhiệt độ da 50-58o. + Sợi Collagen trương, tách rời, dịch nề xám, lấp quản lòng mạch, nguyên sinh chất tế bào biểu mô đục, vón hạt, giới hạn dưới hoại tử không đều, không rõ. Sau nổi bật quá trình viêm xuất tiết, viêm nhiễm lan tràn. - Lâm sàng: + Da trắng bệch, đỏ xám, hoa vân. + Gồ so da lành + Sờ cảm giác ướt, mềm + XQ: nề, xung huyết rộng. + Có thể có nốt phỏng vòm dày, đáy da hoại tử trắng bệch. + Mất cảm giác đau (tận cùng thần kinh bị huỷ hoại). - Diến biến: + Viêm mủ sớm: 10-14 ngày do Enzim huỷ Protein của vi khuẩn, tế bào, tổ chức + Hoại tử chuyển màu xanh sẫm, sau tan rữa, rụng từ ngày 15-20. + Dưới da hoại tử ướt: Lớp mỡ, dịch mủ xám đục, rụng để lộ nền nhiều sợi Fibrin dính chặt + Hình thành tổ chức hạt. Hoại tử khô: - Nhiệt độ cao, tác dụng thời gian ngắn (To: 65-70o) - Lâm sàng: + Da chắc, khô màu đen, vàng thui + Lõm so với da lành + Sờ khô, cứng, thô ráp + Xung quanh: viền hẹp da màu đỏ nề + Hiện tượng lấp quản: qua lớp hoại tử thấy hình lưới mao mạch dưới da tắc, đông vón. + Mất cảm giác đau + Đề phòng garo khi bỏng chu vi chi thể 12
- Tổ chức học: + Các phần da hoại tử mất kiến trúc, hình thể, tạo thành một khối đông đặc. Sợi keo dính thành dải, mạch máu răn rúm, đầy máu. + Ranh giới rõ ràng. - Diễn biến: + Không tan rã, khô đét ----> rụng cả khối. + Hình thành tổ chức hạt. Nói chung hoại tử khô ----> ướt và ngược lại. Hoại tử ướt là môi trường thuận lợi vi khuẩn phát triển. Lưu ý nhất khi quá trình viêm mủ xảy ra ---> toàn thân thường nặng. Khi hoại tử rụng ----> sốt giảm 1-3o. Tổ chức hạt: Sau hoại tử rụng, thường hình thành ngày 10-12 - Tổ chức hạt đẹp: + Đỏ tươi, có hạt mịn + Rớm máu khi thay băng + Phẳng, ít dịch mủ, mép vết thương biểu mô hoá tốt. - Có thể: + Tổ chức hạt phù nề (thiểu dưỡng) + Tổ chức hạt xơ hoá, tổ chức hạt xuất huyết, hoại tử thứ phát. Hoại tử thứ phát: Do rối loạn tuần hoàn và dinh dưỡng tại chỗ - Thường gặp nơi tỳ đè - Hay ở bỏng điện hoặc nhiễm khuẩn hay ở bỏng trung bì. - Biểu hiện sớm: Vết thương se khô, tím ---> hoại tử - Vi thể: hình thành viền bạch cầu thứ 2 ở sâu, ranh giới giữa các tổ chức bị hoại tử thứ phát và phần lành. 5. Bỏng độ V: - Tổn thương toàn bộ lớp da, các bộ phận khác dưới da như cân, gân, cơ, xương khớp, mạch máu, thần kinh, tạng có thể bị bỏng. - Hay gặp ở bỏng điện, bỏng tiếp xúc với kim loại, bỏng lửa do tự thiêu, người mất tri giác khi bị bỏng (động kinh), bỏng Phốtpho, Napan. a. Bỏng cơ: - Cơ màu xám, vàng nhạt như thịt luộc, thịt thui. 13
- Không có máu chảy - Cắt không thấy cơ co - Có thể thấy rõ hoại tử lõm sâu, nổi rõ lưới mao mạch lấp quản, mất cảm giác hoàn toàn, rạch da, cân không chảy máu, rạch tới cơ hoại tử. - Sau đó: + Hoại tử cơ tan rữa, rụng muộn: Cơ như đám thịt nghiền, mùi thối. + Khi rụng: * Thường nhiễm độc sắc tố cơ (Myoglobin) gây suy thận cấp. * Nhiễm khuẩn nặng * Lộ mạch máu, thần kinh gây chảy máu thứ phát - Bỏng cơ cần đề phòng hoại thư sinh hơi. Vi thể: Cơ mất hình thể đĩa vân, tế bào cơ bị đứt đoạn, hoại tử thuần nhất. b. Bỏng các gân: - Có thể do tác nhân bỏng, hoặc do để lộ gân lâu ngày do hoại tử rụng gây hoại tử gân. - Thường các gân nông ngay dưới da (cổ tay, bàn ngón tay, bàn chân...) - Thường thời gian rụng rất muộn. c. Bỏng khớp: - Gặp khớp ngón tay, ngón chân, cổ chân, gối, khuỷu. - Có thể do tác nhân bỏng hoặc do để lộ khớp khi hoại tử rụng. - Khi rụng: Hình thành lỗ rò khớp, viêm mủ khớp, tiêu huỷ sụn khớp, dính khớp... d. Bỏng xương: - Thường xương nông dưới da: Mắt cá, xương sọ, xương chày, xương mỏm khuỷu, xương bánh chè... - Chẩn đoán sớm khó. - Khi da hoại tử rụng lộ xương: Mùa vàng xám, đục không rớm máu. - X quang: phải từ tuần 5-6 - Tự rụng muộn (vài tháng), sau hình thành tổ chức hạt (từ tuỷ xương, từ màng não). e. Bỏng tạng sâu: - Sụn tai, mi mắt. - Dương vật. - Tuyến vú - Hậu môn, trực tràng. 14
- Mắt - Nội tạng... C. chẩn đoán độ sâu bỏng: III. chẩn đoán diện tích bỏng: 1. Tổng diện tích da: Bình thường 14000-16000 cm2 ở người trưởng thành. Trẻ em: Thay đổi theo tuổi Trẻ sơ sinh : 0,25m2 1 tuổi : 3000cm2 2 tuổi : 4000cm2 3 tuổi : 5000cm2 4-6 tuổi : 6000cm2 7-8 tuổi : 8000cm2 9-15 tuổi : số tuổi + 000 2. Cách tính diện tích bỏng: Tính S so với tổng số S da (qui ra phần trăm) - Trong bỏng cho phép sai sót ± 3-5% - Để chẩn đoán chính xác nhất: Phương pháp hình nhân ----> áp vết thương sau tính S chính xác nhất 3. ở người lớn: Có nhiều phương pháp, cần áp dụng kết hợp. a. Phương pháp Blokhin: Dùng bàn tay bệnh nhân - 1 gan tay hoặc mu tay bệnh nhân tương ứng 1% - Hay dùng khi bỏng rải rác, nhỏ b. Phương pháp con số 9 của Walace: - 1 chi trên: 9% - Thân trước: 9x2 = 18% - Thân sau: 9x2 = 18% - 1 chi dưới: 9x2 = 18% - Đùi = 9% - Cẳng + bàn chân = 9% 15
c. Phương pháp 1-3-6-9 của Lê Thế Trung - 1%: 1 gan tay, mu tay ,Cổ ,Gáy ,Sinh dục, tầng sinh môn - 3%: Da đầu có tóc, Mặt,Cẳng tay ,Cánh tay ,Bàn chân - 6%: Cẳng chân, 2 mông - 9%: 1 chi trên, 1 đùi ,Đầu mặt cổ - 18%: Thân trước, 1 chi dưới, Thân sau (gồm 2 mông) 4. ở trẻ em: - Do phần cơ thể phát triển không đều: Sơ sinh thì đầu to, cổ ngắn, ngực bé, bụng to. Trong suốt giai đọan phát triển chi dưới tăng chiều 5 lần, chi trên 4 lần, thân 3 lần, đầu 2 lần. - Hay dùng Blokhin - Dùng bảng tính toán sẵn như bản Lund C và Browder N 1944, Portnhicop BV 1957, Luckmann J và Sorensenk 1987 - Bảng của Lê Thế Trung: Vùng 1 tuổi 5 tuổi 10 tuổi 15 tuổi Đầu mặt 17 (-4) 13 (-3) 10 (-2) 8 Hai đùi (-4) 13 (+3) 16 (+2) 18 (+1) 19 Hai cẳng chân (-3) 10 (+1) 11 (+1) 12 (+1) 13 Câu 5 : các yếu tố tiên lượng bỏng ? Tiên lượng bệnh nhân bỏng căn cứ vào các yếu tố sau đây : 1. Theo tỏc nhõn và hoàn cảnh gõy bỏng a.Tỏc nhõn gõy bỏng - Bỏng điện cao thế : thường rất sâ u tới gân, cơ khớp, MM, thần kinh .. tổn thương dễ hoại tử, chảy máu thứ phát, để lại di chứng nằng nề như cắt cụt, tháo khớp lớn. - Bỏng do nhiệt khô thường bỏng sâu. Bỏng lửa thường có diện tích rộng,độ sâu lớn, dễ kèmtheo bỏng hô hấp, diễn biến thường nặng hơn bỏng nhiệt ướt - Bỏng hơi nóng và khí nóng thường kèm theo bỏng hụ hấp - Bỏng vôi tôi thường nông sâu xen kẽ, dễ nhiễm khuẩn 16
- bỏng do hoỏ chất mạnh cũn cú thể gõy nhiễm độc cấp tính - Bỏng do acid thưnờg do những hành vi tội ác, thường bỏng sâu, ở những vùng thẩm mỹ, ảnh hưởng to lớn đến vận động, tâm lý… B Hoàn cảnh bị bỏng - Thời gian tiếp xúc với tác nhân gây bỏng càng dài, tổn thương càng nặng - BN bỏng trong trạng thỏi mất ý thức (hụn mờ, say rượu, động kinh, ngất …) hoặc rối loạn cảm giác đau thường bỏng sâu. - Bỏng do hành vi tự sát thường rất sâu và rộng - bỏng do chỏy nổ trong phũng kớn thường kết hợp ngộ độc CO, CO2, bỏng hụ hấp, h/ch súng nổ. - Bỏng điẹn thường gây chấn thương kết hợp (góy xương, CTSN) do ngó. - Bỏng ở trẻ em do không biết cách tự cứu chưa nên thường nặng hơn. Hay gặp bỏng diện rộng do ngó vào nồi canh núng,hố vụi … - Quần áo bốc cháy hoặc ngấm nước nóng gây bỏng sâu do giữ nhiệt. 2. Theo diện tớch bỏng chung và diện bỏng sõu Là căn cứ cơ bản nhất để tiên lượng. - Bỏng càng rộng, độ sâu càng lớn, bệnh bỏng càng nặng. Với trẻ em và người già, nếu S bỏng >10% và >5% bỏng sõu thỡ là bỏng nặng. Với người lớn là >20% bỏng chung và >10% bỏng sâu - Bỏng nông ít để lại di chứng hơn bỏng sâu. Bỏng trung bỡ sõu diễn biến thường phức tạp hơn bỏng nông. Bỏng sâu, đặc biệt khi có hoại tử ướt thường diễn biến nặng nề hơn. - BN bỏng coi là nặng khi : + Bỏng sõu toàn bộ da và gõn, cơ, xương khớp, tạng + Bỏng hụ hấp + bỏng cú biến chứng nặng, tổn thương cỏc tạng quan trọng. + sốc chấn thương nặng kết hợp + khi bỏng ở mặt, mắt, khớp lớn, xương sọ, bàn tay, ngún tay - Theo Bull và Fischer 1% S bỏng chung = 1 đv UBS, 1% S bỏng sõu = 3 đv UBS UBS150 : rất nặng - Theo tuổi (chỉ số Baux) N = số tuổi + vết bỏng N100 :kộm. 17
3. Theo tuổi và sức đề kháng của cơ thể - bệnh kết hợp - Bỏng trờn BN suy giảm sức đề khỏng, mắc bệnh lý mạn tớnh, truyền nhiễm diễn biến thường nặng. - Phụ nữ cú thai diễn biến thường nặng. - Diến biến bệnh bỏng ở trẻ em và người già thường nặng hơ nng trưởng thành. 4. Theo vị trớ - Bỏng đầu mặt cổ cú thể bỏng đường hụ hấp, bỏng cỏc giỏc quan (kết mạc, mi mắt, sụn vành tai)…ảnh hưởng đến hụ hõp, nghe nhỡn,thẩm mĩ - bỏng tầng sinh mụn, BPSD ngoài dễ NK, RL tiết nước tiểu. - Bỏng lưng, mặt sau chi thể thường lõu liền hơn do tỡ đè - Bỏng cỏc vựng vận động thường phự nề mạnh, di chứng hạn chế VĐ do sẹo co kộo. - Bỏng đường tiờu hoỏ cú nguy cơ hẹp thực quản. 5,Theo cách cấp cứu ,vận chuyển và khả năng của tuyến điều trị -công tác sơ cứu,xử trí kỳ đầu đúng góp phần làm giảm độ sâu tổn thương bỏngnhiều giảm diện tớch bỏng,giảm tỷ lệ xh sốc và mức dộ sốc ,giảm tỷ lệ biến chứng và tỷ lệ tử vong -Các tuyến chống sốc bỏg tốt,hạn chế biến chứng,vận chuyển đúng chỉ định thỡ tỷ lệ cứu sống cao hơn -khả năng cc,trang thiết bị,trỡnh độ ở cơ sở điều trị. 18
Câu 6 : bỏng hoá chất Tổn thương do các hoá chất gây ra khi tác dụng trên da và niêm mạc phụ thuộc vào: - Đặc tính hoá học và vật lý của hoá chất. - Nồng độ hoá chất. - Thời gian tác dụng. - Đặc điểm vùng cơ thể bị. - Cách thức và thời gian được cứu chữa kỳ đầu. Các hoá chất gây tổn thương bỏng gồm: - Dung dịch các axit mạnh. - Muối một số kim loại nặng. - Dung dịch các chất bazơ mạnh. I. Bỏng axit: Thường gặp bỏng do 2 nhóm chính: axit kim loại và axit hữu cơ. A. Cơ chế gây bỏng: Khi axit tiếp xúc với da sẽ làm ngưng kết protein của mô và hút nước của tế bào, hoá hợp với protein thành protein axit. Nồng độ axit càng đậm đặc và thời gian tiếp xúc kéo dài thì hiện tượng ngưng kết càng nhanh và mạnh, bỏng càng sâu. B. Đặc điểm lâm sàng: 1. Đau rát, nóng khi bị. Trạng thái đau xuất hiện muộn. Nếu là các dung dịch axit loãng, đau kéo dài vài ngày. 2. Tổn thương bỏng thường xuất hiện dưới hình thể các vết mầu khác nhau tuỳ loại axit. - Bỏng axit H2SO4 mầu xám rồi thành mầu nâu. 19
- Bỏng HNO3 lúc đầu mầu vàng rồi chuyển thành mầu sẫm. - Bỏng HCL mầu vàng nâu. - Bỏng axit Tricloroaxetic: mầu trắng. … 3. Tổn thương bỏng axit có hình giọt nước chảy hoặc vết mực rơi hoặc thành một đám hoại tử khô. Vết bỏng lúc đầu không có viền viêm đỏ bao quanh, nhưng từ ngày thứ 12 trở đi xuất hiện viêm xung huyết phù nề bao quanh. 4. Bỏng nông do axit: ngày thứ 4-10 lớp hoại tử của thượng bì sẽ bong, lộ một nền biểu mô non hoặc mô hạt có các đảo biểu mô. Da non hoặc sẹo bỏng mầu hồng hoặc thẫm màu hơn da lành. Bỏng trung bì thường dễ lành sẹo lồi. 5. Bỏng sâu do axit: Khi khám thấy vết bỏng lõm xuống so với vùng da lành xung quanh. Vết bỏng mất cảm giác hoàn toàn, phù nề phất triển mạnh và kéo dài.Hoại tử bỏng rụng từ ngày thứ 18-30 trở đi. Mô hạt hình thành. 6. Một số axit gây độc cho cơ thể như axit focmic, axit cromic, axit muriatic, axit sunfuric. C. Cách sử trí và điều trị: Phải được tiến hành ngay sau khi bị bỏng: - Nếu axit dính vào quần áo và giầy dép nhanh chóng cởi bỏ quần áo vào giầy dép. - Dùng nhiều nước lạnh dội lên vùng bỏng hoặc ngâm vùng bỏng vào nước để hoà loãng nồng độ axit vơí thời gian trên 10-15 phút và nếu bị bỏng do axit hydroflohydric thì ngâm rửa nước lạnh phải dài thời hạn hơn, sau đó dùng thuốc để trung hoà. - Trung hoà axit bằng dung dịch Natri bicacbonat 10-20%, nước xà phòng, nước vôi nhì 5% có thể dùng bột phấn viết, xà phòng đánh răng, bột hydroxyt magie rắc hoặc xoa trên tổn thương bỏng. Đối với một số loại axit: sau khi dùng dung dịch kiềm: - Axit hydroflohydric: dùng bột Sulphat magie rắc vào vết bỏng và tiêm canxi glueonat vào vết bỏng và tiêm canxi glueonat vào dưới vết bỏng. - Axit cacbolic: dùng dầu thảo mộc, glycerin, rượu cồn. - Axit phenic, phenol: dùng dầu thảo mộc băng lại. Nếu bệnh nhân uống phải axit thì xúc miệng bằng Natricacbonat 5% sau đó cho uống nước lòng trắng trứng gà, số lượng tuỳ theo lượng axit uống vào nhiều hay ít. Không nên uống Natricacbonat 5% có thể gây chướng khí làm giãn dạ dày cấp hoặc có thể thủng dạ dày và ống tiêu hoá. Cũng không nên đặt thông vào dạ dày để rửa vì có thể làm thủng dạ dày. 20