Đề tài nghiên cứu: Thực trạng nhiễm khuẩn tiết niệu mắc phải sau đặt thông tiểu tại Bệnh viện Bạch Mai

các đối tượng đều có biết về ảnh hưởng có hại của KHUYẾN NGHỊ<br /> việc NPT, tuy nhiên vẫn có 2,9% cho rằng không có - Cần tăng cường tuyên truyền rộng rãi các biện<br /> ảnh hưởng gì. Điều này cho thấy giữa kiến thức và pháp tránh thai và cách sử dụng, các dịch vụ chăm<br /> thái độ, thực hành vẫn còn khoảng cách và tiếp tục sóc thai sản cho các đối tượng phụ nữ đặc biệt ở độ<br /> cần tăng cường truyền thông hơn nữa. tuổi sinh sản, nhóm đối tượng có trình độ văn hóa<br /> KẾT LUẬN THPT, tiểu học, các khu công nghiệp.<br /> Hầu hết phụ nữ đến các cơ sở Y tế để NPT nằm - Tuyên truyền sâu rộng các biện pháp kết thúc<br /> trong độ tuổi sinh đẻ, trình độ từ THPT trở lên chiếm thai kỳ và biện pháp xử trí cho các đối tượng trong độ<br /> đa số; 90,7% các đối tượng đến NPT là người Hà tuổi sinh đẻ, đặc biệt cho các đối tượng công nhân<br /> Nội, còn lại 9,3% là lao động ngoại tỉnh. nhà máy các khu công nghiệp.<br /> Số đối tượng đến NPT chủ yếu là lần đầu chiếm TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 52,0%, tuy nhiên cũng có tới 48% phụ nữ nạo, phá 1. Belanger Daniel và Khuất Thu Hồng. (1996).<br /> thai từ 2 lần trở lên. Tuổi thai chủ yếu từ 5 – 8 tuần, cá "Kết quả nghiên cứu về tình dục và nguyên nhân phá<br /> biệt có 1,2% trường hợp có thai từ 16 tuần trở lên. thai trước hôn nhân của phụ nữ trẻ ở Hà Nội". Báo<br /> Hầu hết các đối tượng đến nạo phá thai đều đã cáo trong Viện Khoa học Xã hội. Hà Nội.<br /> biết về biện pháp tránh thai nhưng vẫn để xảy ra có 2. Bệnh viện Từ Dũ: Báo cáo tình hình nạo phá<br /> thai ngoài ý muốn là do không sử dụng biện pháp thai tại khoa sản bệnh viện Từ Dũ, năm 2009, 2010.<br /> tránh trai (55,6%), sử dụng không đúng cách 44,4% 3. Báo cáo SAVY 2, năm 2010<br /> Tỷ lệ biết đến ảnh hưởng của việc nạo, phá thai 4. Hoàng Kim Dũng, Nguyễn Quốc Anh, Trần Thị<br /> (97,1%) nhưng vẫn có 2,9% cho rằng không có ảnh Phương Mai et al, (2001). "Nghiên cứu yếu tố quyết<br /> hưởng gì. Hơn nữa biết là có ảnh hưởng nhưng họ định của phá thai tại Việt Nam ".<br /> vẫn để xảy ra tình trạng nạo, phá thai.<br /> <br /> <br /> THỰC TRẠNG NHIỄM KHUẨN TIẾT NIỆU MẮC PHẢI SAU ĐẶT THÔNG<br /> TIỂU TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI<br /> <br /> LÊ THỊ BÌNH - Bệnh viện Bạch Mai<br /> <br /> TÓM TẮT cân bằng dịch cho BN cũng như giúp cho bác sĩ (BS)<br /> Nghiên cứu mô tả cắt ngang được thực hiện trên biết được chức năng hoạt động của thận rất cần<br /> 34 bệnh nhân được đặt thông tiểu dẫn lưu nước tiểu thiết, giúp cho việc thu gom nước tiểu để theo dõi số<br /> tại các khoa lâm sàng bệnh viện Bạch Mai từ lượng, đồng thời để tránh được nhiễm khuẩn da và<br /> 01/5/2003 - 01/12/2004. Mục tiêu(1) Xác định tỉ lệ loét vùng cùng cụt; mặt khác khi BN được đặt thông<br /> nhiễm khuẩn tiết niệu sau đặt thông tiểu (2) tìm hiểu tiểu thường có những nguy cơ nhiễm khuẩn tiết niệu<br /> một số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn tiết niệu có thể do kỹ thuật đặt thông tiểu của ĐD chưa được<br /> sau đặt thông tiểu. Công cụ thu thập số liệu là bảng đảm bảo vô khuẩn hoặc khi thay ống thông tiểu<br /> theo dõi BN, hồ sơ bệnh án, các kết quả xét nghiệm không được đúng qui trình kỹ thuật, do sự chăm sóc<br /> cận lâm sàng. Kết quả cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn tiết (CS) hàng ngày vùng niệu đạo chưa được tốt có thể<br /> niệu mắc phải chiếm 23,54%. Kết quả nghiên cứu gây ra viêm loét lỗ tiểu. Nghiên cứu của Garibaldi R.A<br /> cho thấy có sự khác biệt rõ rệt và có ý nghĩa thống kê tại Anh cho thấy 10% BN bị nhiễm khuẩn tiết niệu<br /> giữa 2 nhóm nghiên cứu và nhóm chứng, giữa Nam mắc phải (NKTNMP) vào thời điểm đặt thông bàng<br /> giới với nữ giới, giữa đặt thông tiểu để lưu thông dưới quang và tỷ lệ này tăng lên cùng với thời gian lưu<br /> 7 ngày với trên 7 ngày, giữa chăm sóc chân ống ống thông tiểu, ống thông càng lưu dài ngày thì nguy<br /> thông 1lần/ngày với chăm sóc chân ống thông 2 cơ NKTNMP càng cao [5]. Khi bị NKTNMP do đặt<br /> ngày/lần, với p < 0,05. thông tiểu không có biểu hiện các triệu chứng lâm<br /> Từ khóa: Nhiễm khuẩn tiết niệu mắc phải, bệnh sàng rầm rộ, phần lớn là khó phát hiện vì họ đang<br /> nhân, điều dưỡng, chăm sóc, bác sĩ trong tình trạng hôn mê. Do vậy, việc phát hiện<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ NKTNMP của các bênh nhân này phải dựa vào các<br /> Bệnh nhân khi vào nằm tại Khoa Điều trị tích cực xét nghiệm nước tiểu, xét nghiệm máu một cách hệ<br /> hầu hết trong tình trạng rất nặng, có thể bị hôn mê, ỉa thống để đánh giá, ngăn ngừa, khống chế và tìm<br /> đái không tự chủ làm cho vùng đáy chậu bẩn, luôn bị nguyên nhân gây ra NKTNMP nhằm có biện pháp<br /> ẩm ướt đó là điều kiện dẫn đến viêm nhiễm, gây loét phòng ngừa. Vì vậy đề tài “ Tình trạng NKTNMP sau<br /> ép. Bởi bệnh nhân (BN) ỉa đái không tự chủ rất khó đặt thông tiểu tại Khoa Điều trị tích cực Bệnh viện<br /> cho điều dưỡng (ĐD) đo được số lượng nước tiểu Bạch Mai”, được tiến hành thực hiện nhằm mục tiêu:<br /> thải ra của BN hàng ngày. Để có số liệu giúp cho việc 1. Xác định tỷ lệ nhiễm khuẩn mắc phải sau<br /> <br /> <br /> <br /> 12 Y HỌC THỰC HÀNH (905) – SỐ 2/2014<br /> đặt thông tiểu tại các khoa lâm sàng bệnh viện vào nghiên cứu.<br /> Bạch Mai. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br /> 2. Tìm hiểu các yếu tố liên quan đến nhiễm<br /> 1. Đặc điểm chung<br /> khuẩn tiết niệu mắc phải sau đặt thông tiểu.<br /> Bảng 1: Phân bố người bệnh theo nhóm tuổi<br /> ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Người bệnh có đặt thông tiểu<br /> 1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: Người bệnh hôn Nhóm tuổi Nhóm<br /> mê có đặt ống thông bàng quang, toàn thân không bị Nhóm nghiên cứu TC<br /> chứng<br /> nhiễm khuẩn từ trước khi vào viện. < 35 1(5,9%) 2(11,8%) 3(8,82%)<br /> Tổng số: có 34 người bệnh đủ tiêu chuẩn được 35 – 55 5(29,4%) 6(35,3%) 11(32,35%)<br /> đưa vào nghiên cứu ≥ 55 11(64,7%)) 9(52,9%) 20(58,82%)<br /> 2. Tiêu chuẩn loại trừ: có nhiễm khuẩn tiết niệu Tổng 17(100%) 17(100%)<br /> từ trước, cấy nước tiểu lần đầu có vi khuẩn. Nhận xét: Nhóm tuổi trên 55 chiếm phần lớn<br /> 3.Tiêu chuẩn chẩn đoán NKTNMP: Sau 48 giờ (58,82%), tiếp đến nhóm tuổi 35-55 chiếm 32,35%,<br /> đặt thông tiểu thấp nhất < 35 tuổi (8,82%).<br /> - Tiểu buốt (nếu BN tỉnh) Bảng 2: Giới của đối tượng nghiên cứu<br /> - Đau tức vùng BQ (nếu bệnh nhân tỉnh) Người bệnh có đặt thông tiểu TC<br /> Giới<br /> - Sốt ≥ 3802 Nhóm nghiên cứu Nhóm chứng<br /> Nam 9 (26,47%) 10 (29,4%) 19 (55,87%)<br /> - Nước tiểu đục<br /> Nữ 8 (23,53%) 7 (20,6%) 15 (44,15%)<br /> - Tiểu có máu Nhận xét: Số bệnh nhân nam giới nhiều hơn nữ<br /> -<br /> Xét nghiệm máu có bạch cầu >10.000/mm3 hoặc (55,87% so với 44,15%)<br /> < 4.000/mm3 Đặc điểm bệnh lý ở bệnh nhân có đặt thông<br /> - Theo tiêu chuẩn chẩn đoán NKTN của Khoa vi tiểu<br /> sinh - Bệnh viện Bạch Mai khi: Cấy nước tiểu có vi Bảng 3. Các bệnh lý ở bệnh nhân có đặt thông<br /> khuẩn >103VK/ml (nhỏ hơn 2 mầm bệnh được phân tiểu<br /> lập). Người bệnh có đặt thông tiểu<br /> 4. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu Đặc điểm bệnh Nhóm nghiên cứu Nhóm chứng<br /> Mẫu sẽ được chọn ngẫu nhiên số bệnh nhân có lý N Tỷ lệ% N Tỷ lệ%<br /> đặt ống thông tiểu để lưu ống thông Nhóm bệnh hô 6 35,3% 8 47%<br /> 5. Phương pháp nghiên cứu: Mô tả cắt ngang, hấp<br /> so sánh trước và sau chăm sóc Nhóm bệnh thần 7 41,2% 6 35,3%<br /> kinh<br /> 6. Địa điểm: Khoa Điều trị tích cực, Cấp cứu, Nhóm bệnh tim 3 17,6% 2 11,76%<br /> Khoa Thần Kinh bệnh viện Bạch Mai mạch<br /> 7. Biến số nghiên cứu: Tuổi, giới, nghề nghiệp, Nhóm bệnh khác 1 5,9% 1 5,9%<br /> số ngày nằm điều trị, chẩn đoán khi vào viện (nhóm 17 100% 17 100%<br /> bệnh), số ngày đặt thông tiểu, nhiệt độ, mạch, nhịp Nhận xét: Nhìn vào bảng 3 cho thấy, tỷ lệ bệnh<br /> thở. Xét nghiệm máu, cấy nước tiểu nhân ở nhóm bệnh lý thần kinh chiếm tỷ lệ cao nhất<br /> 8. Công cụ nghiên cứu: Đúng mẫu thiết kế dựa cả ở nhóm nghiên cứu và nhóm chứng (41,2% và<br /> trên mục tiêu nghiên cứu (protocol). Đó là bảng theo 35,3%), tỷ lệ thấp nhất thuộc nhóm các bệnh khác ở<br /> dõi BN, bệnh án theo một mẫu thống nhất với thời cả 2 nhóm nghiên cứu và nhóm chứng (5,9%).<br /> gian điều trị BN có đặt ống thông tiểu, các kết quả xét 2. Đặc điểm lâm sàng ở bệnh nhân có đặt ống<br /> nghiệm cận lâm sàng. thông tiểu<br /> 9. Phương pháp thu thập số liệu: Bệnh nhân Bảng 4: Các biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân<br /> được chăm sóc theo đúng quy trình (17 BN nhóm có đặt thông tiểu và sự chăm sóc<br /> nghiên cứu chăm sóc chân ống thông tiểu 1 lần/ngày, Dấu hiệu lâm Nhóm nghiên cứu Nhóm chứng<br /> chăm sóc vùng sinh dục 1 lần/ngày, rửa bàng quang sàng Trước CS Sau CS Trước Sau CS<br /> cho bệnh nhân 1 lần /ngày hoặc cách một ngày rửa CS<br /> Đau tức 0,0 0,0 0,0 0,0<br /> bàng quang 1 lần. 17 BN nhóm chứng chăm sóc<br /> bàng quang<br /> chân ống thông tiểu 2 -3 ngày/1 lần, chăm sóc vùng Nước tiểu có 0,0 0,0 1(5,9%) 0,0<br /> sinh dục 1 lần/ngày, rửa bàng quang cho bệnh nhân máu<br /> 3 ngày/1 lần /ngày hoặc cách một ngày rửa bàng Nước tiểu 7 3 7 5<br /> quang 1 lần. đục (41,2%) (17,64%) (41,2%) (29,4%)<br /> 10. Xử lý số liệu: Số liệu được phân tích bằng Sốt ≥ 38º 7 4 6 4<br /> phần mềm SPSS 16.0 để tính tỷ lệ phần trăm, trung (41,2%) (23,5%) (35,3%) (23,5%)<br /> bình, mối liên quan giữa các biến. Trợt loét 1 0,0 2 2<br /> cùng cụt (5,9%) (11,76%) (11,76%)<br /> 11. Đạo đức nghiên cứu: Các đối tượng tham Loét chân 2 1(5,9%) 1 1<br /> gia nghiên cứu đã được giải thích rõ cho gia đình họ ống thông (11,76%) (5,9%) (5,9%)<br /> về mục đích của nghiên cứu và tự nguyện tham gia tiểu<br /> <br /> <br /> <br /> Y HỌC THỰC HÀNH (905) – SỐ 2/2014 13<br />  Không có 0,0 9 0,0 5 bàng quang không có dấu hiệu này bởi bệnh nhân bị<br /> các triệu (52,94%) (29,4%) hôn mê không có cảm nhận về triệu chứng. Các triệu<br /> chứng trên chứng giảm hẳn hơn 50% ở nhóm nghiên cứu sau<br /> Nhận xét: Hầu hết BN có đặt thông tiểu đều có khi được chăm sóc và thấp hơn so với nhóm chứng<br /> các dấu hiệu lâm sàng như sốt cao, nước tiểu đục (8 bệnh nhân so với 12 bệnh nhân)<br /> chiếm tỷ lệ khá cao, riêng tiểu buốt và đau tức vùng<br /> <br /> 3. Loại vi khuẩn gây bệnh<br /> Bảng 5: Vi khuẩn gây nhiễm khuẩn tiết niệu<br /> Bệnh Bệnh Bệnh Bệnh Các bệnh Tổng<br /> Vi khuẩn<br /> Thần kinh Hô hấp Tim mạch Tiết niệu Khác<br /> P.aeruginoza 1(2,94%) 1(2,94%) 0,0% 0,0% 0,0% 2(5,9%)<br /> E.coli 1(2,94%) 0 0,0% 0,0% 1(2,94%) 2(5,9%)<br /> A.cinetobacter 0,0% 1(2,94%) 0,0% 0,0% 0,0% 1(2,94%)<br /> Enterococci 1(2,94%) 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 1(2,94%)<br /> Liên cầu D 0,0% 0,0% 1(2,94%) 0,0% 0,0% 1(2,94%)<br /> S.anrcus Enterobacter 1(2,94%) 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 1(2,94%)<br /> TC 4(11,76%) 2(5,9%) 1(2,94%) 0,0% 1(2,94%) 8(23,56%)<br /> <br /> Nhận xét: Loại vi khuẩn hay gặp nhất là bệnh tật cao. Tiếp đến nhóm tuổi 35-55 chiếm<br /> P.aeruginoza và E.coli chiếm 5,9%. 32,35%, là nhóm tuổi đang cống hiến cho xa hội<br /> 4. Tỷ lệ bệnh nhân bị NKTNMP khi có đặt ống được nhiều, tuy nhiên khi đã ngoài 50 tuổi thì cơ thể<br /> thông tiểu có thay đổi về tâm sinh lý làm bệnh tật nặng thêm.<br /> Bảng 6 : Tỷ lệ nhiễm khuẩn tiết niệu mắc phải Về giới: Trong số các bệnh nhân phải đặt thông<br /> Người bệnh có đặt thông tiểu (n =34) tiểu, số bệnh nhân nam giới nhiều hơn nữ, nam giới<br /> Giới Nhóm Nhóm p chiếm tỷ lệ cao hơn nữ giới (55,87% so với 44,15%).<br /> TC Tuy nhiên, tỷ lệ NKTNMP ở nữ giới lại chiếm cao hơn<br /> nghiên cứu chứng<br /> NKTNMP 2 (5,9%) 6 (17,6%) 8(23,54%) nam giới (nữ có 6 bệnh nhân chiếm 17,6% Nam giới<br /> <<br /> Không 15 11 chỉ có 2 bệnh nhân chiếm 5,9% NKTNMP trong NC<br /> 26(76,46%) 0,05<br /> NKTNMP (44,11%) (32,35%) này). Điều này có thể lý giải rằng, Nữ giới có nguy cơ<br /> Nhận xét: Tỷ lệ BN bị NKTNMP chiếm khá cao tới bị NKTNMP cao hơn nam giới bởi lẽ do đặc điểm cấu<br /> 8/34 bệnh nhân (23,54%) tạo hệ tiết niệu, ở nữ giới, niệu đạo ngắn (3 – 4 cm)<br /> 5. Các yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn tiết trong khi ở nam giới là 12 – 14 cm, nên vi khuẩn dễ<br /> niệu mắc phải ở BN có đặt thông tiểu lây nhiễm từ môi trường. Hơn nữa, lỗ tiểu của nữ gần<br /> Bảng 7. Các yếu tố liên quan với NKTNMP hậu môn hơn, nguy cơ nhiễm bẩn sau mỗi lần đi đại<br /> Nhóm nghiên tiện cũng tăng lên. Chưa kể đến cấu tạo phức tạp<br /> Biến số nghiên Nhóm chứng của cơ quan sinh dục ngoài của nữ giới cũng góp<br /> cứu P<br /> cưú<br /> N Tỷ lệ (%) N Tỷ lệ (%) phần khiến khả năng NKTN cao hơn<br /> Giới: Nam 9 26,47 10 29,4 < Nhóm bệnh lý: Bệnh nhân gặp vấn đề về thần<br /> Nữ 8 23,53 7 20,6 0,05 kinh và hô hấp như hen phế quản ác tính phải thở<br /> Mối liên quan giữa số ngày đặt ống thông với NKTNMP máy, COPD giai đoạn cuối đều thở máy, các bệnh<br /> Ngày<br /> Nhóm nghiên<br /> Nhóm chứng nhân này có thể bị hôn mê, rối loạn cơ tròn gây khó<br /> cứu khăn trong việc tiểu tiện. Mà bệnh lý về bệnh hô hấp<br /> < 7 ngày 14 41,17 6 17,64 < và bệnh lý về thần kinh khá thường gặp. Điều này lý<br /> > 7 ngày 3 8,82 11 32,35 0,05 giải vì sao số bệnh nhân có bệnh lý về bệnh hô hấp<br /> Mối liên quan giữa chăm sóc ống thông tiểu với nhiễm (và bệnh lý về thần kinh chiếm tỷ lệ cao nhất cả nhóm<br /> khuẩn tiết niệu mắc phải<br /> nghiên cứu và nhóm chứng. Tiếp đến nhóm bệnh lý<br /> Nhóm nghiên<br /> Phân loại Nhóm chứng về tim mạch ở nhóm nghiên cứu có tỷ lệ cao hơn<br /> cứu<br /> CS chân ống<br /> nhóm chứng (17,6% so với 11,8%) và thấp nhất<br /> 14 41,17 2 5,9 < nhóm bệnh khác (chỉ 5,9%), hai nhóm sau tỷ lệ thấp<br /> thông 1lần/ngày<br /> 0,05 nhất bởi lẽ tình trạng bệnh lý nền cũng không bị trầm<br /> CS chân ống 3 8,82 16 47,0<br /> thông 2 trọng, không phải thở máy.<br /> ngày/lần Biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân có đặt<br /> thông tiểu: Hầu hết BN có đặt thông tiểu đều có các<br /> BÀN LUẬN dấu hiệu lâm sàng như sốt nhẹ >3802 là một trong số<br /> 1. Đặc điểm bệnh nhân có đặt thông tiểu các triệu chứng dễ phát hiện nhất và nhận thấy sớm<br /> Về tuổi: Nhóm tuổi trên 55 chiếm phần lớn nhất với một phản ứng viêm, do đó cần đặc biệt chú<br /> (58,82%). Nhóm tuổi này bắt đầu gặp nhiều vấn đề ý đến nhiệt độ của các bệnh nhân có thông tiểu để<br /> về sức khỏe, đặc biệt khi đã tuổi cao trên 50 tuổi, phát hiện sớm NKTN. Nước tiểu đục chiếm tỷ lệ khá<br /> nhóm tuổi này các cơ quan đã suy yếu, tỷ lệ mắc cao, nước tiểu có máu chỉ có 1 bệnh nhân trong cả 2<br /> <br /> <br /> 14 Y HỌC THỰC HÀNH (905) – SỐ 2/2014<br /> nhóm, riêng tiểu buốt và đau tức vùng bàng quang ngày càng làm cho nguy cơ vi khuẩn xâm nhập. Đó là<br /> không có dấu hiệu này bởi bệnh nhân [3] bị hôn mê lý do không nên lưu ống thông lâu ngày nếu có thể<br /> không có cảm nhận về triệu chứng (0,0%). Trong rút bỏ ống sớm được.<br /> nghiên cứu của chúng tôi, các triệu chứng giảm hẳn Việc theo dõi chăm sóc của điều dưỡng viên khoa<br /> hơn 50% ở nhóm nghiên cứu sau khi được chăm sóc điều trị tích cực rất quan trọng, không những chăm<br /> và thấp hơn so với nhóm chứng (8 bệnh nhân so với sóc khi BN có đặt ống thông tiểu mà cần còn nhiều<br /> 12 bệnh nhân). Điều này có thể giải thích rằng, khi CS khác. Tuy nhiên, việc CS chân ống thông tiểu 1<br /> chọn bệnh nhân ở nhóm nghiên cứu, điều dưỡng lần/ngày so với CS chân ống thông tiểu sáng 1 lần,<br /> phải thực hiện theo đúng quy trình nghiên cứu, bệnh chiều 1 lần cũng đã phần nào làm giảm NKTNMP khi<br /> nhân được chăm sóc tốt hơn nhóm chứng là nhóm BN có đặt ống thông [2]. Nghiên cứu này cho thấy, có<br /> mà điều dưỡng thực hiện không đầy đủ các bước sự liên quan giữa chăm sóc ống thông tiểu với nhiễm<br /> của quy trình, đây là lý do mắc NKTN ở nhóm này khuẩn tiết niệu mắc phải, sự khác biệt rõ rệt và có ý<br /> cao hơn. nghĩa thống kê giữa điều dưỡng CS chân ống thông<br /> Theo nghiên cứu này, P.aeruginoza và E.coli là vi tiểu 1 lần/ngày và 2 lần/ngày với p<br /> Kết quả cho thấy ở bảng 3.6, tỷ lệ nhiễm khuẩn 7 ngày, có sự khác biệt và có ý nghĩa thống kê với p<br /> mắc phải khá cao chiếm tới 23,54%. Nhóm nghiên