Dị dạng động tĩnh mạch ruột hỗng tràng gây xuất huyết tiêu hóa dưới ở trẻ sơ sinh được siêu âm phát hiện: Báo cáo ca lâm sàng và hồi cứu y văn

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> DỊ DẠNG ĐỘNG TĨNH MẠCH RUỘT HỖNG TRÀNG<br /> GÂY XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DƯỚI Ở TRẺ SƠ SINH ĐƯỢC SIÊU ÂM<br /> PHÁT HIỆN: BÁO CÁO CA LÂM SÀNG VÀ HỒI CỨU Y VĂN<br /> Nguyễn Hữu Chí*, Vũ Thị Hoa Đào*, Huỳnh Nhất Hạnh Nhân*, Đào Trung Hiếu*<br /> <br /> TÓMTẮT<br /> Xuất huyết tiêu hóa dưới ở trẻ sơ sinh có nhiều nguyên nhân, trong đó dị dạng mạch máu ruột non<br /> hiếm gặp và rất khó chẩn đoán. Nhân trường hợp dị dạng động tĩnh mạch vùng hỗng tràng gây xuất huyết<br /> tiêu hóa dưới nặng được chẩn đoán chính xác bởi siêu âm và điều trị ngoại khoa triệt để thành công, chúng<br /> tôi xin báo cáo.<br /> Bé trai 20 ngày tuổi, nhập viện vì tiêu máu nhiều đợt được truyền máu 4 lần vì thiếu máu. Hb 6,9 -<br /> 7,3g/l. Hct 20 - 20,2%. Tiểu cầu bình thường. Nội soi đại tràng thấy ổ loét nhỏ vùng đại tràng góc lách,<br /> không chảy máu. Siêu âm thành ruột hỗng tràng vùng hông bên (T) có một búi mạch máu d=14x23mm, có<br /> tăng sinh mạch máu, có dấu turbulence phổ động mạch Vs=153 cm/s RI 0,52. Dãn nhẹ mạch máu mạc treo.<br /> Phẫu thuật nội soi xác định dị dạng mạch máu vùng hỗng tràng, cắt nối ruột. Giải phẫu bệnh lý phù hợp dị<br /> dạng động tĩnh mạch. Sau phẫu thuật bệnh nhân ổn định và xuất viện.<br /> Từ khóa: Xuất huyết tiêu hóa dưới, dị dạng động tĩnh mạch, hỗng tràng, siêu âm.<br /> ABSTRACT<br /> ARTERIOVENOUS MALFORMATION OF THE JEJUNUM CAUSING GASTROINTESTINAL<br /> HEMORRHAGE IN NEONATE DETECTED BY ULTRASOUND - A CASE REPORT AND REVIEW<br /> LITTERATURE.<br /> Nguyen Huu Chi, Vu Thi Hoa Đao, Huynh Nhat Hanh Nhan, Dao Trung Hieu<br /> * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 22 - No 4- 2018: 69 – 72<br /> <br /> Lower gastrointestinal hemorrhage in neonate has many etiologies among arteriovenous malformation<br /> in small intestine is rare and difficult diagnosis. By occasion, arteriovenous malformation of the jejunum<br /> causing lower gastrointestinal hemorrhage in neonate discovered and localized preoperatively by ultrasound<br /> and successfully treated by surgical resection. We report and review literature.<br /> 20-day-old boy, hospitalized for some lower gastrointestinal hemorrhage and, received blood<br /> transfusions four times due to anemia. Hb 6.9 - 7.3 g/l, Hct 20 - 20.2%, normal platelets. Lower endoscopy<br /> shows a small ulcer in left colon, without bleeding. Sonographics findings: Jejunal wall in the left upper<br /> quadrant has a mass hypoechogenic measuring 14x23mm, presente secret turbulence with hypervasculation<br /> and flux artery with Vs = 153 cm/s, RI 0.52. Dilated mesenteric vein, laparoscopic surgery defines vascular<br /> malformation in jejuna loop and resection. Anatopathology confirmed the presence of arteriovenous<br /> malformation. After surgery, the patient is stable and discharged.<br /> Keywords: Lower gastrointestinal hemorrhage, arteriovenous malformation, jejunum, ultrasound<br /> MỞ ĐẦU thai nhưng được phát hiện hoặc có biểu hiện<br /> lâm sàng ở bất kỳ giai đoạn nào trong cuộc<br /> Dị dạng mạch máu nội tạng, bất thường đời, với các biến chứng xuất huyết, suy tim…<br /> bẩm sinh hiếm gặp, xuất hiện từ giai đoạn bào<br /> thậm chí tử vong. Xuất huyết tiêu hóa dưới ở<br /> * Bệnh viện Nhi Đồng 1<br /> Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Hữu Chí, ĐT: 01286558536, Email: dr_huuchi@yahoo.com<br /> <br /> Chuyên Đề Nhi Khoa 69<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018<br /> <br /> trẻ em, thường gặp với nhiều nguyên nhân thước 1,5 x 2 cm màu đỏ sẫm (Hình 3 & 4). Mở<br /> khác nhau tùy theo nhóm tuổi. Xuất huyết tiêu rộng trocar rốn. Đưa đoạn hỗng tràng ra<br /> hóa từ ruột non hiếm gặp, khó chẩn đoán, mà ngoài. Cắt đoạn hỗng tràng 5cm chứa dị dạng.<br /> nguyên nhân từ dị dạng động tĩnh mạch lại Khâu nối ruột hai lớp.<br /> càng hiếm và khó khăn hơn. Nhân trường hợp<br /> dị dạng động tĩnh mạch thành ruột hỗng tràng<br /> được siêu âm phát hiện và điều trị triệt để<br /> thành công tại Bệnh viện Nhi đồng 1, chúng<br /> tôi xin báo cáo ca lâm sàng và hồi cứu y văn.<br /> CA LÂM SÀNG<br /> Bé trai Cb L.T.S.C, 20 ngày tuổi, địa chỉ<br /> Khánh Hòa, Nha Trang, nhập viện ngày<br /> Hình 1: Thành ruột hỗng tràng có mass echo kém, có<br /> 19/3/2018, vì bị tiêu máu. Sau sinh 8 ngày, bé<br /> dấu turbulence và tăng tưới máu<br /> tiêu máu 3 lần, được điều trị kháng sinh và<br /> truyền máu, hết tiêu máu 10 ngày, xuất viện. Về<br /> nhà được 1 ngày, bé tiêu máu trở lại, người nhà<br /> đưa bé đến BV Nhi Đồng 1. Tiền căn sản khoa<br /> không ghi nhận gì lạ.<br /> Tình trạng lúc nhập viện da xanh, tiêu máu 4<br /> - 5 lần, được chẩn đoán viêm ruột, xuất huyết<br /> tiêu hóa dưới, thiếu máu. Trong thời gian nằm<br /> viện, bé tiêu máu 2 - 3 đợt và được truyền máu 3<br /> lần. Công thức máu: Hb 6,9 – 7,3g/l. Hct 20 - Hình 2: Tăng tưới máu, phổ động mạch với chỉ số<br /> 20,2%. Tiểu cầu bình thường. RI thấp<br /> Nội soi<br /> Ngày 06/4/2018, bé được nội soi đường<br /> tiêu hóa dưới, soi cao 30cm vùng góc lách có 2<br /> vết loét dài 1cm và 0,5cm, đáy loét màu trắng<br /> phù nề chung quanh. Cấu trúc mach máu tốt,<br /> không thấy chỗ chảy máu không thấy bất<br /> thường cấu trúc mạch máu.<br /> Siêu âm Hình 3. Hình qua ngã nội soi, mạch máu dãn và có<br /> Thành ruột hỗng tràng vùng hông bên (T) có mạch đập vùng hỗng tràng và mạc treo.<br /> 1 búi mạch máu d=14x23mm, có tăng sinh mạch<br /> máu, có dấu turbulence phổ động mạch Vs=153<br /> cm/s RI 0,52. Dãn nhẹ mạch máu mạc treo (Hình<br /> 1 & 2).<br /> Phẫu thuật<br /> Ngày 16/4/2018, bé được can thiệp phẫu<br /> thuật, ghi nhận ổ bụng sạch, mạc treo hỗng<br /> tràng cách góc Treitz 80cm có 1 búi dị dạng Hình 4: Búi dị dạng mạch máu, sau khi đưa ruột<br /> mạch máu, nghĩ có rò động tĩnh mạch, kích ra ngoài<br /> <br /> <br /> 70 Chuyên Đề Nhi Khoa<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Giải phẫu bệnh bước đầu có thể loại trừ một số nguyên nhân<br /> Phù hợp dị dạng động tĩnh mạch ở ruột non. ngoại khoa gây xuất huyết tiêu hóa dưới như<br /> viêm ruột hoại tử, xoắn ruột, lồng ruột hoặc gợi<br /> ý polype, túi thừa Meckel. Với những nguyên<br /> nhân dị dạng mạch máu gây xuất huyết tiêu hóa<br /> thường là dị dạng tĩnh mạch hoặc dị dạng động<br /> tĩnh mạch. Sự hiện diện dãn những cấu trúc ống<br /> ở thành ruột, kèm tăng lưu lượng tưới máu với<br /> Hình 5: Dị dạng động mạch-tĩnh mạch trong dạng phổ bất thường, chỉ số kháng trở mạch<br /> thành ruột non. thấp, rất có giá trị gợi ý chẩn đoán dị dạng động<br /> tĩnh mạch (hình 1, hình 2) điển hình ca bệnh của<br /> BÀN LUẬN<br /> chúng tôi, việc định vị chính xác thương tổn,<br /> Theo phân loại của Hiệp hội nghiên cứu bất giúp Bác sĩ ngoại khoa khu trú và tiếp cận nhanh<br /> thường mạch máu (ISSVA: International Society trong tiến trình nội soi can thiệp điều trị. Tác giả<br /> for the Study of Vascular Anomalies) dựa trên Yeoun Joo Lee(8), báo cáo trường hợp xuất huyết<br /> những đặc điểm lâm sàng, hình ảnh, huyết động tiêu hóa ruột hỗng tràng ở trẻ 3 tuổi do dị dạng<br /> và mô học, bất thường mạch máu được phân mạch máu, qua phân tích chúng tôi nhận thấy<br /> chia thành hai nhóm: khối u mạch máu và đây là dị dạng tĩnh mạch.<br /> những dị dạng mạch máu. Dị dạng mạch máu, Nội soi ống tiêu hóa trên và dưới<br /> bất thường về mặt cấu trúc có hai loại: loại dị<br /> Giúp xác định nguyên nhân chảy máu và có<br /> dạng mạch máu với cung lượng thấp như dị<br /> thể cầm máu qua ngã nội soi. Nội soi bình<br /> dạng mao mạch, dị dạng bạch huyết, dị dạng<br /> thường cũng có giá trị, giúp khu trú, khả năng<br /> tĩnh mạch… loại dị dạng mạch máu với cung<br /> đoạn ruột bị chảy máu. Theo y văn, dị dạng<br /> lượng cao như dị dạng động tĩnh mạch, dò động<br /> mạch máu ống tiêu hóa, thường ở đại tràng lên<br /> tĩnh mạch. Dị dạng mạch máu gây xuất huyết<br /> và manh tràng, là nguyên nhân thường gây xuất<br /> tiêu hóa, có thể dị dạng tĩnh mạch hoặc dị dạng<br /> huyết tiêu hóa dưới ở người lớn. Nội soi đại<br /> động tĩnh mạch. Dị dạng mạch máu đường tiêu<br /> tràng, được sử dụng từ những năm 1970s, vẫn<br /> hóa có thể đơn thuần, nhưng cũng có thể nằm<br /> còn được chỉ định trong việc xác định và điều trị<br /> trong hội chứng ví dụ hội chứng blue rubber<br /> xuất huyết tiêu hóa dưới. Nó có giá trị xác định<br /> bleb nevus, hội chứng Klippel-Trenaunay, hội<br /> vị trí chảy máu từ 42 - 76%(1,5). Bệnh nhân của<br /> chứng Proteus…<br /> chúng tôi được nội soi dưới phát hiện có ổ loét<br /> Nguyên nhân xuất huyết tiêu hóa dưới ở nhỏ vùng đại tràng góc lách, không chảy máu,<br /> trẻ em nhiều và liên quan nhóm tuổi: ở trẻ sơ kết quả giải phẫu bệnh lý gợi ý viêm loét mạn?<br /> sinh có thể viêm ruột hoại tử, dị ứng sữa, xoắn Do không tương hợp lâm sàng và mức độ<br /> ruột…, trẻ nhũ nhi: lồng ruột, viêm đại tràng, thương tổn nên bệnh nhi được chỉ định khảo sát<br /> viêm túi thừa Meckel, nang ruột đôi…, trẻ lớn siêu âm lại.<br /> có thể polype, viêm đại tràng xuất huyết, nứt<br /> Chụp cắt lớp điện toán<br /> ống hậu môn…<br /> Theo Nakabayashi T, báo cáo trường hợp<br /> Để chẩn đoán nguyên nhân có nhiều<br /> phương tiện chẩn đoán: xuất huyết tiêu hóa ở bệnh nhân 63 tuổi bị dị<br /> dạng động tĩnh mạch vùng hỗng tràng, được<br /> Siêu âm qua thành bụng<br /> Đây là kỹ thuật rẻ tiền, không xâm lấn, luôn phát hiện qua chụp CTscan thì động mạch. Chụp<br /> được chỉ định đầu tiên trong tầm soát nguyên CTA, có độ nhạy trong định vị xuất huyết từ 91 -<br /> nhân xuất huyết tiêu hóa dưới. Qua siêu âm 92%, khi đang chảy máu, còn khi ngừng chảy<br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Nhi Khoa 71<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018<br /> <br /> 2. Hunter JM, Pezim ME (1990). Limited value of technetium 99m-<br /> máu chỉ còn 45 - 47%(3,4). labeled red cell scintigraphy in localization of lower<br /> Xạ hình gastrointestinal bleeding. Am J Surg; 159(5): 504–506.<br /> 3. Huprich JE, Fletcher JG, Alexander JA, Fidler JL, Burton SS,<br /> Cho phép xác định chảy máu đường tiêu hóa McCullough CH (2008). Obscure gastrointestinal bleeding:<br /> dưới, với sự hiện diện của hồng cầu được đánh evaluation with 64-section multiphase CT enterography—initial<br /> experience. Radiology; 246(2): 562–571.<br /> dấu technetium (Tc-RBC), thoát mạch tạo những 4. Jaeckle T, Stuber G, Hoffmann MHK, Jeltsch M, Schmitz BL,<br /> hồ máu. Độ chính xác từ 41 - 94%(2,9). Aschoff AJ (2008). Detection and localization of acute upper and<br /> lower gastrointestinal (GI) bleeding with arterial phase multi-<br /> Chụp mạch máu mạc treo detector row helical CT. Eur Radiol; 18(7): 1406–1413.<br /> Kỹ thuật xâm lấn, được sử dụng định vị xuất 5. Jensen DM, Machicado GA (1988). Diagnosis and treatment of<br /> severe hematochezia. The role of urgent colonoscopy after<br /> huyết tiêu hóa. Chẩn đoán đạt 29 - 100%(6,7). Với purge. Gastroenterology; 95(6): 1569–1574.<br /> những catheter siêu nhỏ, có thể gây tắc nhánh 6. Kim CY, Suhocki PV, Miller MJ Jr, Khan M, Janus G, Smith TP<br /> nhỏ động mạch, nghiên cứu gần đây, cho thấy tỉ (2010). Provocative mesenteric angiography for lower<br /> gastrointestinal hemorrhage: results from a single-institution<br /> lệ thành công 80 - 100%, 14 - 29% tái phát, nhưng study. J Vasc Interv Radiol; 21(4): 477–483.<br /> có thể gây thiếu máu dưới niêm hoặc tạo sẹo hẹp 7. Kuo WT, Lee DE, Saad WEA, Patel N, Sahler LG, Waldman DL<br /> (2003). Superselective microcoil embolization for the treatment<br /> (23%), nhưng thường không có triệu chứng(7).<br /> of lower gastrointestinal hemorrhage. J Vasc Interv Radiol; 14(12):<br /> KẾT LUẬN 1503–1509.<br /> 8. Lee YJ, Hwang JY et al (2016). A long-Segmental Vascular<br /> Dị dạng động tĩnh mạch vùng hỗng tràng, Malformation in the Small Bowel Presenting With<br /> Gastrointestinal Bleeding in a Preschool - Aged Child, Iran J<br /> nguyên nhân gây xuất huyết tiêu hóa dưới nặng, Radiol. 13(1): e29260. doi: 10.5812/iranjradiol.29260.<br /> cần phải nghĩ đến trong chẩn đoán phân biệt và 9. Nicholson ML, Neoptolemos JP, Sharp JF, Watkin EM, Fossard<br /> quá trình khảo sát nguyên nhân. Việc chẩn đoán DP (1989). Localization of lower gastrointestinal bleeding using<br /> in vivo technetium-99m-labelled red blood cell scintigraphy. Br J<br /> chính xác trước mổ, giúp can thiệp tối thiểu và Surg; 76(4):358–361.<br /> hiệu quả cao.<br /> Ngày nhận bài báo: 14/06/2017<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1. Green BT, Rockey DC, Portwood G et al (2005). Urgent Ngày phản biện nhận xét bài báo: 14/07/2018<br /> colonoscopy for evaluation and management of acute lower Ngày bài báo được đăng: 30/08/2018<br /> gastrointestinal hemorrhage: a randomized controlled trial. Am J<br /> Gastroenterol; 100(11): 2395–2402.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 72 Chuyên Đề Nhi Khoa<br />