Điều trị COPD theo phân nhóm ABCD như GOLD hay theo kiểu hình

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:13

Thêm vào BST

Báo xấu

69
lượt xem 4
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Một số tác giả đề xuất điều trị COPD nên dựa vào kiểu hình vì cách tiếp cận này phù hợp với xu hướng điều trị “nhắm trúng đích” trong y khoa hiện nay. Bài tổng quan này bàn luận về ưu nhược điểm của cách quản lý COPD hiện nay theo GOLD và theo kiểu hình. Ngoài ra, mô hình quản lý COPD đa yếu tố cũng được giới thiệu và thảo luận.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Điều trị COPD theo phân nhóm ABCD như GOLD hay theo kiểu hình

Hướng dẫn thực hành ĐIỀU TRỊ COPD THEO PHÂN NHÓM ABCD NHƯ GOLD HAY THEO KIỂU HÌNH? ThS. BS. Nguyễn Như Vinh Khoa Thăm dò chức năng Hô hấp – Bệnh viện Đại học Y dược Tp. Hồ Chí Minh Trung tâm Đào tạo Bác sĩ Gia đình – Đại học Y dược Tp. Hồ Chí Minh Tóm tắt COPD là một bệnh mạn tính của đường hô hấp có tính đa dạng nên có nhiều biểu hiện lâm sàng khác nhau không chỉ ở phổi mà còn ở nhiều cơ quan khác. Các hướng dẫn điều trị một bệnh nào đó lúc nào cũng phải cân bằng giữa tính đơn giản và dễ áp dụng với tính chi tiết, đầy đủ để có thể cá thể hoá việc điều trị. Hướng dẫn điều trị COPD theo GOLD trong một thời gian dài sử dụng FEV1 là một chỉ số duy nhất để xếp loại và lựa chọn điều trị. Chỉ số này đơn giản nên rất dễ thực hiện nhưng nhiều bằng chứng cho thấy chỉ một mình FEV1 không đủ để hướng dẫn điều trị COPD. Do vậy, GOLD đã điều chỉnh mô hình quản lý COPD theo phân nhóm ABCD và hiện đang áp dụng từ năm 2011 đến nay (dù có một số thay đổi nhỏ). Tuy nhiên, các phân chia bệnh nhân thành 4 nhóm (ABCD) dựa vào triệu chứng lâm sàng và nguy cơ đợt cấp như GOLD (từ năm 2017 đến nay) vẫn chưa thể đem lại lợi ích cho một nhóm bệnh nhân có những đặc điểm lâm sàng chung và đáp ứng tốt với một can thiệp điều trị nào đó. Nhóm bệnh nhân có chung đặc điểm như vậy gọi là có chung một “kiểu hình”. Một số tác giả đề xuất điều trị COPD nên dựa vào kiểu hình vì cách tiếp cận này phù hợp với xu hướng điều trị “nhắm trúng đích” trong y khoa hiện nay. Bài tổng quan này bàn luận về ưu nhược điểm của cách quản lý COPD hiện nay theo GOLD và theo kiểu hình. Ngoài ra, mô hình quản lý COPD đa yếu tố cũng được giới thiệu và thảo luận. Abstract Should COPD treatment follow the ABCD group approach as GOLD guidelines or based on clinical phenotype? COPD is a chronic lung disease which is heterogeneous thus there are many different clinical manifestations not only in the lungs but also in many other organs. Guidelinesfor any disease management are always balanced between simplicity and ease of use and detail, sufficient to be able to personalize treatment. The GOLDguidelinesfor a long time using FEV1 is a unique indicator for grading and selecting treatment of COPD. This index is simple, so it is easy to implement the guidelines in clinical practice, however, many evidences suggested that FEV1 alone is not enough to guide COPD treatment.Consequently, GOLD has adjusted the COPD management model under the ABCD subgroup strategy and is currently in use from 2011 to now (although there are some minor changes). However, categorizing all patients into four groups (ABCD) based on clinical symptoms and risks of exacerbation as GOLD (since 2017) has not yet been able to benefit for a group of patients who had common clinical characteristics and benefit from a particular treatment. The group of patients who share such features is called having the same“clinical phenotype”. Some authors recommended using phenotyping strategy in COPD management because this approach is consistent with the current “targeting treatment” of modern medicine. This paper will discuss advantages and disadvantages of the current COPD management byGODL guidelines and phenotyping strategy. In addition, themultidimensional approach in COPD treatmentis also introduced and discussed. 33 Hô hấp số 17/2018
Hướng dẫn thực hành 1. ĐẶT VẤN ĐỀ (thành 4 nhóm A, B, C và D) và điều trị dựa vào COPD là một bệnh mạn tính của đường hô hấp kiểu hình của bệnh nhân. Ngoài ra còn có cách điều với các biểu hiện lâm sàng gồm ho, khạc đàm trị dựa vào nhiều yếu tố gọi là tiếp cận điều trị đa và khó thở kéo dài. Bệnh có xu hướng diễn tiến yếu tố. Ưu nhược điểm của từng cách tiếp cận sẽ ngày càng nặng với mức độ sụt giảm chức năng được trình bày trong bài tổng quan này. hô hấp (FEV1) ngày càng nhiều và cho đến nay 2. COPD và điỀu trỊ COPD chưa có biện pháp can thiệp bằng thuốc nào có COPD là bệnh hô hấp phổ biến có thể phòng và thể ngăn chặn được diễn tiến ngày càng nặng hơn điều trị được. Bệnh đặc trưng bởi các triệu chứng của bệnh. Tình trạng viêm trong COPD không chỉ hô hấp dai dẳng và giới hạn luồng khí, là hậu quả xảy ra ở phổi mà còn phát hiện ở nhiều hệ cơ quan của những bất thường của đường thở và/hoặc phế khác nên COPD còn được xem là bệnh toàn thân. Do vậy, bên cạnh các biểu hiện tại phổi thì các nang thường do phơi nhiễm với các phân tử hoặc biểu hiện tại các cơ quan khác cũng góp phần vào khí độc hại, trong đó khói thuốc lá, thuốc lào là diễn tiến, tiên lượng và nên được xem xét trong yếu tố nguy cơ chính, ô nhiễm không khí và khói lựa chọn điều trị cho người bệnh. chất đốt cũng là yếu tố nguy cơ quan trọng gây COPD. Các bệnh đồng mắc và đợt kịch phát làm Xen lẫn với diễn tiến ngày càng nặng dần của nặng thêm tình trạng bệnh. bệnh là các đợt cấp mà mỗi khi xuất hiện sẽ gây nhiều biến cố bất lợi cho người bệnh như tiến triển Đây là bệnh gây ra do sự tương tác giữa bộ của bệnh nhanh hơn, chi phí điều trị tăng cao hơn và gen của bệnh nhân với các tác nhân môi trường bên rất dễ bị tử vong. Do vậy, mục tiêu điều trị COPD từ ngoài. Do sự đa dạng về kiểu gen và sự tác động trước đến nay là giảm triệu chứng (bao gồm giảm khác nhau giữa kiểu gen với các yếu tố bên ngoài các triệu chứng, cải thiện khả năng gắng sức và cải ở những cá thể riêng biệt, bệnh COPD có rất nhiều thiện tình trạng sức khoẻ) để người bệnh có chất biểu hiện khác nhau trên lâm sàng. Tuy vậy, 2 yếu lượng cuộc sống tốt hơn và ngăn ngừa các nguy cơ tố chung nhất là triệu chứng khó thở và xen kẽ các (bao gồm nguy cơ xuất hiện các đợt cấp, nguy cơ giai đoạn ổn định là các đợt cấp. Do vậy, nếu xem tiến triển nhanh của bệnh và nguy cơ tử vong) (1). xét một cách tương đối đầy đủ thì rất nhiều yếu Để có thể đạt được mục tiêu điều trị này, hiện nay tố nên được xem xét trong chẩn đoán, phân loại, có nhiều cách tiếp cận điều trị đã và đang được áp can thiệp điều trị và cả tiên lượng cho bệnh nhân dụng cho bệnh nhân COPD. Trong đó, 2 cách đang COPD. Các yếu tố này được liệt kê ở bảng 1 và được ứng dụng nhiều nhất là điều trị theo hướng được gọi là các biến số độc lập liên quan đến biểu dẫn của GOLD dựa vào cách phân nhóm bệnh nhân hiện lâm sàng và tiên lượng của bệnh nhân COPD. Bảng 1. Các ví dụ về đặc điểm lâm sàng, giải phẫu, chức năng và biểu hiện toàn thân có liên quan đến lâm sàng và/hoặc tiên lượng trong COPD(2) Đặc điểm lâm sàng: Đáp ứng viêm đường thở: − Khó thở − Tình trạng viêm tại chỗ − Tăng tiết nhầy − Kiểu viêm − Khả năng gắng sức − Đợt cấp Đặc điểm giải phẫu và hình ảnh học: Biểu hiện toàn thân và bệnh đồng mắc: − Dày thành đường thở − Viêm toàn thân − Căng phồng phổi − Thay đổi dinh dưỡng − Hồi phục phế quản − Rối loạn chức năng cơ ngoại biên − Tăng đáp ứng phế quản − Ảnh hưởng lên hệ tim mạch − Các bệnh đồng mắc khác 34 Hô hấp số 17/2018
Hướng dẫn thực hành Với những hiểu biết về cơ chế bệnh sinh và biểu hiện lâm sàng và diễn tiến bệnh của COPD biểu hiện tại chỗ cũng như toàn thân của COPD, như trình bày ở bảng 1. Các yếu tố này liên quan để có một cách tiếp cận đầy đủ nhất nhằm đem lại một cách độc lập đến tiên lượng bệnh nên có thể lợi ích điều trị tối ưu cho từng cá thể người bệnh cung cấp một bức tranh toàn diện về tình trạng bệnh thì tất cả các yếu tố liên quan như trên và nhiều và giúp xây dựng một chiến lược điều trị thích hợp. đặc điểm nữa cần phải được xem xét. Tuy nhiên, Việc sử dụng 1 hay nhiều các biến số độc lập này để có thể có áp dụng được trên lâm sàng ở nhiều để xây dựng mô hình điều trị bệnh nhân COPD hoàn cảnh y tế khác nhau (nước phát triển khác được gọi là tiếp cận điều trị COPD dựa vào các nước đang phát triển, y tế tuyến cao khác tuyến chăm sóc ban đầu…) thì các cách tiếp cận/hướng biến số độc lập. Hướng dẫn quản lý COPD của dẫn phải đủ đơn giản để có thể áp dụng. Vì lý do GOLD đi theo cách tiếp cận này trong tất cả các này, mỗi cách tiếp cận hiện nay đều có những ưu phiên bản dù đã có nhiều sửa đổi từ khi mới ra đời và nhược điểm và đều phải cân bằng giữa tính năm 1998 cho đến hiện nay (phiên bản 2019). toàn diện khi đánh giá bệnh và tính đơn giản dễ GOLD các phiên bản 1998 - 2010: Trong áp dụng trong thực hành lâm sàng. Hiện có 3 cách các biến số được sử dụng thì tình trạng tắc nghẽn tiếp cận đang được áp dụng phổ biến tại nhiều nơi đường thở được các phiên bản GOLD trước năm trên thế giới và đặc điểm của từng cách tiếp cận được mô tả ở các phần sau đây. 2011 xem là biến số quan trọng nhất. Mức độ nặng của tình trạng tắc nghẽn có vai trò quan trọng trong 3. Các cách tiẾp cẬn điỀu trỊ COPD chẩn đoán COPD và góp phần vào xếp loại và tiên hiỆn nay lượng cho bệnh nhân. Do vậy, các hướng điều trị Tiếp cận điều trị COPD dựa vào các biến số ở thời điểm này sử dụng FEV1 để xếp giai đoạn độc lập: COPD thành 4 mức từ nhẹ đến nặng và căn cứ vào Có nhiều yếu tố liên quan đến cơ chế bệnh sinh, cách xếp loại này để lựa chọn điều trị như bảng 2. Bảng 2. Cách phân giai đoạn và hướng dẫn điều trị theo GOLD trước năm 2011 Cách phân giai đoạn Điều trị bằng thuốc dựa vào giai đoạn − Nhẹ (giai đoạn 1): FEV1 ≥ 80% − Nhẹ: Thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn khi cần − Trung bình (giai đoạn 2): 50% ≤ FEV1 < 80% − Trung bình: thêm thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài − Nặng (giai đoạn 3): 30% ≤ FEV1 < 50% − Nặng: Thêm ICS − Rất nặng (giai đoạn 4): FEV1 < 30% − Rất nặng: Thêm thở oxy Cách tiếp cận như trên đã bộc lộ nhiều nhược vấn đề khác là không có sự tương quan tốt giữa điểm. Đầu tiên là không phải tất cả các bệnh nhân FEV1 và triệu chứng lâm sàng nghĩa là khi FEV1 COPD đều có FEV1 sụt giảm nhanh hơn người giảm nhiều, nhiều bệnh nhân vẫn không có triệu bình thường (sụt giảm sinh lý) theo thời gian. chứng lâm sàng diễn tiến nặng hơn tương ứng và Trong nghiên cứu ECLIPSE theo dõi FEV1 ở bệnh ngược lại (4). Bên cạnh đó, nhiều nghiên cứu cũng nhân COPD trong 3 năm, các tác giả nhận thấy chứng minh được rằng giới hạn đường thở (FEV1) mức độ sụt giảm FEV1 rất không đồng nhất giữa không phản ánh chính xác gánh nặng bệnh tật và các bệnh nhân và thậm chí có nhóm bệnh nhân có liên quan kém với các kết cục lâm sàng có lợi cho FEV1 cải thiện hơn trong 3 năm theo dõi (3). Một bệnh nhân như khả năng gắng sức, mức độ khó thở 35 35 Hô hấp số 17/2018 Hô hấp số 17/2018
Hướng dẫn thực hành hay tình trạng sức khoẻ (5). Do vậy điều trị COPD một mình nữa mà thêm các biến số thể hiện tác chỉ dựa vào FEV1 không đem lại hiệu quả như động của bệnh lên người bệnh là triệu chứng (bao mong đợi. Để khắc phục nhược điểm này và để có gồm giới hạn vận động) và nguy cơ đợt cấp (9). Mặc được một cách tiếp cận điều trị hợp lý, các tác giả dù sử dụng 3 biến số giống các tác giả Tây Ban Nha đã chọn nhiều hơn một biến số để có thể phản ánh năm 2010 nhưng cách xếp loại bệnh nhân COPD chính xác hơn mức độ nặng và tính phức tạp của được chia thành 4 nhóm ABCD dựa vào 2 trục là bệnh COPD. Để có thể áp dụng trong thực hành, mức độ triệu chứng và nguy cơ đợt cấp (hình 2). các biến số này phải đơn giản, dễ thu thập nhưng Mức độ triệu chứng được đánh giá dựa vào thang cũng đủ đại diện để mô tả được một cách chính điểm khó thở mMRC hay bảng câu hỏi đánh giá xác bệnh. Cách tiếp cận dựa vào một nhóm biến COPD là CAT. Nguy cơ đợt cấp được đánh giá dựa số như vậy đã được các tác giả Tây Ban Nha mô tả vào mức FEV1 so với giá trị dự đoán hay tiền sử có đầu tiên năm 2010 (6) và trong mô hình này, 3 biến đợt cấp trong 1 năm vừa qua (lựa chọn cuối cùng số quan trọng được xem xét là FEV1, mức độ khó dựa vào tiêu chí nào có mức độ nguy cơ cao hơn). thở và nguy cơ đợt cấp được mô tả thành 3 trục như hình 1. Mỗi trục được xem xét một cách độc lập và chiến lược tổng hợp sẽ dựa nhiều vào trục có mức độ nặng nhất. Một năm sau đó, GOLD 2011 được xây dựng trên cùng ý tưởng với bảng 2x2 và ba biến số như trên (hình 2). Hình 2. Xếp loại COPD theo 4 nhóm ABCD theo GOLD 2011 Như vậy có 4 nhóm bệnh nhân COPD với các đặc điểm là A (nguy cơ thấp, ít triệu chứng), B (nguy cơ thấp, nhiều triệu chứng), C (nguy cơ cao, ít triệu chứng) và D (nguy cơ cao, nhiều triệu chứng) (9). Trên cơ sở phân loại này, các trị liệu thuốc sẽ được chỉ định. Cách xếp loại này mặc dù có nhiều tiến bộ vì được cho là lần đầu tiên lấy bệnh nhân làm trung tâm với việc quan tâm đến các tiêu chí mà bệnh Hình 1. Mô hình tiếp cận điều trị dựa vào tổng hợp 3 nhân cảm nhận được hay tác động trực tiếp đến biến số độc lập của các tác giả Tây Ban Nha (2,6) người bệnh là triệu chứng lâm sàng và đợt cấp GOLD 2011: GOLD 2011 nhấn mạnh vai trò nhưng cách tiếp cận này vẫn còn rất nhiều bất cập của triệu chứng vì nó liên quan với chất lượng cuộc khi áp dụng trong thực hành lâm sàng. sống (liên quan đến bệnh tật) của bệnh nhân hơn Đầu tiên là việc đánh giá nguy cơ trong phân tình trạng tắc nghẽn (7,8). Thêm vào đó, tầm quan loại ABCD lại dựa vào 2 tiêu chí cùng lúc là FEV1 trọng của đợt cấp cũng được nhìn nhận đúng mức và tiền sử đợt cấp trong 1 năm vừa qua. Nhiều trong thời gian đó. Do vậy GOLD 2011 không xếp nghiên cứu đã chứng minh rằng có rất nhiều bệnh loại COPD chỉ dựa vào mức độ tắc nghẽn (FEV1) nhân không có sự tương đồng giữa 2 cách đánh 36 Hô hấp số 17/2018
Hướng dẫn thực hành giá này, nghĩa là bệnh nhân có thể có nguy cơ được đề cập trong GOLD (2). Thêm vào đó, cảm cao về tắc nghẽn nhưng nguy cơ thấp về tiền sử nhận về triệu chứng không phải lúc nào cũng đợt cấp hay ngược lại. Nghiên cứu COPD Gene giống nhau giữa các bệnh nhân. Ở một bệnh nhân, phân tích 4.484 bệnh nhân được xếp vào nhóm C cảm nhận về triệu chứng cũng có thể thay đổi theo và D nhận thấy đa phần bệnh nhân được xếp vào thời gian như sau một tuần hay thậm chí sau một 2 nhóm này là do tiêu chuẩn FEV1 (FEV1
Hướng dẫn thực hành Các nghiên cứu gần đây cho thấy cách xếp Ví dụ bệnh nhân nhóm B không cải thiện với 1 loại ABCD mới (theo GOLD 2017) cũng không thuốc giãn phế quản LABA hay LAMA sẽ được tốt gì hơn cách xếp loại cũ (GOLD 2011) trong tiên tăng lên phối hợp LABA + LAMA mà không phải lượng tử vong do mọi nguyên nhân hay do hô hấp một cách tăng bậc nào khác. Tương tự như vậy, (23,24) . Ngoài ra, cách phân chia, việc lựa chọn điều phối hợp bộ ba ICS+LABA+LAMA không thấy trị cũng không có gì khác biệt giữa phiên bản năm đề cập ở bệnh nhân nhóm C cho dù họ không cải 2017 so với phiên bản năm 2011. Cách phân chia thiện với ICS/LABA hay LABA+LAMA và số này ABCD có thể đúng khi bệnh nhân đến khám lần không phải là nhỏ. Xuyên suốt trong hướng dẫn đầu chưa được điều trị gì trước đó nhưng nếu áp GOLD 2017, chỉ có một mũi tên giảm liều duy nhất dụng cho những bệnh nhân đang điều trị sẽ phạm là giảm ICS+LABA+LAMA về LABA+LAMA ở nhiều sai lầm. Nếu bệnh nhân đang được điều trị nhóm D mà không có bất cứ một trường hợp nào và có đáp ứng tốt làm cho triệu chứng sẽ cải thiện khác. Quan điểm bệnh COPD là bệnh diễn tiến và số lượng đợt cấp giảm đi. Điều trị đó đang được ngày càng nặng ở tất cả các bệnh nhân là không xem là điều trị có hiệu quả hay tối ưu cho người đúng vì nhiều nghiên cứu cho thấy có những bệnh bệnh. Nếu được xếp loại trở lại thì bệnh nhân sẽ nhân cải thiện rất tốt sau điều trị cả dùng thuốc được xếp vào nhóm nhẹ hơn và sẽ phải thay đổi hay không dùng thuốc. Ngoài ra, loại thuốc điều điều trị và như vậy có thể làm cho bệnh nhân mất trị có thể cho thấy không có kết quả, có tác dụng đi lợi ích của biện pháp điều trị thành công cũ mà phụ hay đang bị dùng quá mức ngay từ đầu có thể họ đang hưởng lợi. Điều này giống như khi một phải cắt giảm. Vì vậy, việc xem xét giảm liều (dù bệnh nhân bị tăng huyết áp đang được điều trị ổn phải làm một cách thận trọng) ở nhiều bệnh nhân định thì việc giảm liều thuốc (do thấy huyết áp đã COPD không phải không thể làm hay chỉ làm với ổn) có thể gây hại cho người bệnh và cách điều trị ICS trong nhóm D. này (giảm thuốc khi huyết áp ổn) là không được Đầu năm 2018, một nhóm các thành viên của khuyến cáo. Ngoài ra, một can thiệp điều trị thành GOLD đứng đầu là Dave Singh (mặc dù các tác giả công hay thất bại ngoài việc dùng thuốc còn phụ thông báo rằng đây là quan điểm riêng của nhóm thuộc vào rất nhiều yếu tố (điều trị không dùng này chứ không phải của GOLD) đã đề xuất một thuốc, bệnh đồng mắc, tuân thủ điều trị, kỹ thuật cách tiếp cận điều trị COPD mới nhưng vẫn dựa dùng thuốc hít, hồi phục tự nhiên sau nhiễm trùng, vào phân nhóm ABCD như cũ như hình 4(25). Nhóm hay tiến triển tự nhiên của bệnh…) cho nên bác sĩ này cho rằng xếp loại ABCD chỉ nên dùng cho lựa cần tìm hiểu đâu là nguyên nhân của thành công chọn điều trị ban đầu. Khi bệnh nhân tái khám, tuỳ hay thất bại để duy trì (khi thành công) hay thay theo tình trạng bệnh của bệnh nhân mà việc điều trị đổi (khi thất bại). Thêm vào đó, theo hướng dẫn sẽ tăng giảm tương ứng. Cách tiếp cận điều trị này của GOLD 2017, khi bệnh nhân vẫn ổn định trong giống cách tiếp cận điều trị hen của GINA là sau nhóm xếp loại cũ mà lâm sàng không ổn thì việc khi khởi trị bệnh nhân sẽ được đánh giá lại để hiệu tăng liều chỉ diễn ra trong ô điều trị của nhóm đó. chỉnh điều trị theo kiểu tăng giảm bậc. Hình 4. Mô hình tiếp cận quản lý COPD theo kiểu hiệu chỉnh điều trị sau khi bệnh nhân đã được chọn điều trị ban đầu theo xếp loại ABCD của Singh và cộng sự (25) 38 Hô hấp số 17/2018
Hướng dẫn thực hành Ngay trước khi GOLD 2019 được công bố đề xuất trong năm 2018 này có thể là tiền đề để (11/2018), Shireen Mirza và cộng sự đã có bài GOLD đưa ra chiến lược điều trị COPD lần đầu review về GOLD 2018 vào 10/2018 cũng đề xuất tiên theo kiểu bậc thang là lựa chọn điều trị ban chiến lược quản lý COPD theo kiểu bậc thang đầu và tăng giảm bậc tùy tình hình diễn biến tiếp giống mô hình của GINA như hình 4 (26). Cả 2 theo vào phiên bản năm 2019. Hình 4. Mô hình điều trị COPD theo kiểu bậc thang theo đề xuất của Shireen Mirza và cộng sự(26) Theo GOLD 2019: GOLD 2019 đã đưa ra cá thể hoá tùy theo sự đáp ứng của từng người chiến lược điều trị COPD theo kiểu bậc thang bệnh và đi theo hướng can thiệp vào các yếu tố trong đó các lựa chọn ban đầu sẽ dựa vào phân điều trị được “treatable traits” là mức khó thở nhóm ABCD mà bệnh nhân được xếp vào còn và nguy cơ đợt cấp theo các hướng riêng biệt. tăng giảm điều trị dựa vào tình trạng khó thở Ngoài ra, lần đầu tiên một biomarker là số lượng hay số lần đợt cấp của bệnh nhân trong giai đoạn eosinophil trong máu được tham khảo để xem theo dõi như hình 5. Như vậy phiên bản mới xét hiệu chỉnh điều trị. Đây là một cách tiếp cận nhất của GOLD vẫn giữ nguyên cách xếp loại tương đối linh hoạt, mang tính cá thể hoá nhưng COPD thành 4 nhóm ABCD như phiên bản năm cũng không thoát khỏi các bất cập chung của 2017 và chỉ thay đổi cách tiếp cận như đã trình các xếp loại ABCD như đã trình bày trong phần bày. Cách tiếp cận này có ưu điểm là mang tính GOLD 2017. Hình 5. Điều trị ban đầu theo phân nhóm (hình bên trái) và hiệu chỉnh điều trị COPD (hình bên phải) theo GOLD 2019 Tóm lại, phương pháp tiếp cận quản lý COPD dựa vào các biến số độc lập có những ưu nhược điểm như sau: 39 Hô hấp số 17/2018
Hướng dẫn thực hành Cách tiếp cận này giúp bác sĩ sử dụng nhiều với các kết cục như tử vong hay tái nhập viện, ý biến số độc lập có liên quan đến lâm sàng với các nghĩa của chỉ số này khi nó thay đổi và mối liên điểm cắt thích hợp để lựa chọn các phương pháp quan của nó với đợt cấp COPD (2). Vì BODE hơi điều trị thích hợp cho bệnh nhân. Mặc dù còn có phức tạp nên nhiều tác giả đã điều chỉnh chỉ số nhiều biến số khác có thể được đưa vào nhưng này cho dễ sử dụng hơn. Nỗ lực thay đổi đầu tiên ba biến số mức độ tắc nghẽn (FEV1), tình trạng là chỉ số mBODE (m là modified) thay thế test đi khó thở và nguy cơ đợt cấp là dễ dàng đánh giá, bộ 6 phút (trong mục exercise) bằng test đánh giá đo lường trong thực hành lâm sàng và cũng phản mức tiêu thụ oxy tối đa (VO2 max) khi thực hiện ánh được cảm nhận của bệnh nhân về bệnh của test thăm dò chức năng tim phổi gắng sức (CPET- họ trong một thời gian ngắn. Tuy nhiên, đáp ứng cardiopulmonary exercise test) (28). Mặc dù chỉ của mỗi cá nhân với bệnh tương đối phức tạp nên số này (mBODE) được kiểm định trong một thời triết lý quản lý bệnh như thế này mặc dù được gian dài nhưng tính phức tạp của nó cũng như cho là tương đối dễ áp dụng nhưng cũng có nhiều tính hạn chế trong thực hành lâm sàng (phải có khuyết điểm. máy CPET) làm cho nó khó áp dụng (2). Chỉ số điều chỉnh số 2 là tích hợp số lần bị đợt cấp vào hạn chế đầu tiên của cách tiếp cận này là BODE (eBODE). Ban đầu chỉ là thêm số đợt cấp chỉ chọn một vài biến số liên quan đến lâm sàng vào BODE (eBODE) nhưng sau đó các tác giả mà bệnh nhân cảm nhận được có lẽ không đủ để quyết định thay test đi bộ 6 phút thành số đợt cấp mô tả bản chất phức tạp của bệnh COPD. Vì vậy, hàng năm gọi là chỉ số BODEx (29). Một số thay một vài biến số quan trọng nào đó có liên quan đổi khác như thay đổi test đi bộ 6 phút thành test đến cuộc sống hàng ngày của người bệnh hay liên đi bộ incremental shuttle (tạm dịch là test đi lại quan đến quá trình điều trị lại bị bỏ sót. Các biến tăng lên) (iBODE) (30) và thay đổi ngưỡng các biến số đó bao gồm bệnh giãn phế quản đi kèm, các được thu thập từ các nghiên cứu khác (updated yếu tố liên quan đến suy hô hấp, tính tăng đáp BODE hay uBODE) (31). ứng đường thở, tình trạng viêm phế quản mạn có thể ảnh hưởng lên biểu hiện của bệnh. Do vậy, Ngoài BODE, các chỉ số gộp khác cũng mặc dù mô hình hai hay ba chiều này mô tả tương được nghiên cứu như SAFE (SGRQ score, air- đối chính xác tình trạng sức khỏe mà bệnh nhân flow limitation and exercise tolerance) liên quan cảm nhận được nhưng với một nhóm bệnh nhân đến chất lượng cuộc sống đo bằng St. George’s có những biểu hiện cụ thể đòi hỏi phải có những Questionnaire, giới hạn thông khí và khả năng mô hình chi tiết hơn. gắng sức (32). SAFE được phát triển bởi 1 nhóm bác sĩ Malaysia và được chứng minh có liên quan Tiếp cận điều trị COPD theo mô hình đa yếu tố: mức độ trung bình với tần số đợt cấp (32). Chỉ số Thay vì xem xét từng biến số độc lập như vừa mô CPI (COPD Prognostic Index) được chứng minh tả, một cách tiếp cận khác là tạo ra một biến số mới có khả năng tiên đoán đợt cấp và tình trạng nhập (tạm gọi là chỉ số gộp) sẽ tích hợp một số các biến viện (33). DOSE (dyspnea, obstruction, smoking, số độc lập với nhau tạo thành 1 bộ hay một chỉ số and exacerbations) được thiết lập để áp dụng cho đa yếu tố. Chỉ số đầu tiên dạng này là BODE với từng cá thể bệnh nhân về mặt quản lý lâm sàng mỗi chữ cái đại diện cho một biến số: B là Body (34) . Chỉ số ADO (age, dyspnea, and obstruction) Mass Index (chỉ số BMI), O là obstruction (tình có khả năng tiên lượng tương tương tự như BODE trạng tắc nghẽn đường thở), D là dyspnea (mức (31) . Chỉ số cuối cùng là HADO (health, activity, độ khó thở) và E là exercise (khả năng gắng sức) dyspnea, and obstruction) hay biến thể có thêm (27) . Đây là chỉ số đa yếu tố đầu tiên và là chỉ số có tuổi và tình trạng nhập viện (HADO- AH) (35), nhiều nghiên cứu lâm sàng nhất hiện nay. Nhiều được sử dụng tại Tây Ban Nha có khả năng tiên tác giả đã nghiên cứu chỉ số này một cách dài hạn lượng tương tự như các chỉ số gộp khác. 40 Hô hấp số 17/2018
Hướng dẫn thực hành Vì tất cả các chỉ số gộp có những biến số nhau (41). Việc áp dụng các kiểu hình lâm sàng có khả năng tiên lượng tốt nên việc tổng hợp các trong quản lý COPD là cách tiếp cận mới trong biến này thành 1 chỉ số cũng được kỳ vọng có khả thời gian gần đây và là một bước tiến trong cách năng tiên lượng tốt và giá trị tiên lượng tốt của tiếp cận đa chiều trong quản lý bệnh này. Thay các bộ chỉ số này có thể được sử dụng để phân vì sử dụng các biến khác nhau một cách riêng lẻ nhóm bệnh nhân có một mức độ nặng nào đó của hay phối hợp lại thành một chỉ số gộp như 2 cách bệnh (36). Trong nghiên cứu COCOMICS (37), các tiếp cận vừa trình bày, cách tiếp cận dựa vào kiểu tác giả nhận thấy rằng BODE và ADO có giá trị hình lâm sàng sẽ xem xét các nhóm bệnh nhân có tiên lượng tử vong sau 6 tháng tốt hơn. Tuy nhiên, các đặc điểm lâm sàng chung và hình thành nhiều không có chỉ số gộp nào có khả năng tiên đoán tử nhóm bệnh nhân có đặc điểm dễ nhận dạng như vong ngắn hạn tốt, cũng như chưa có chỉ số gộp vậy. Có nhiều đặc tính lâm sàng của COPD (như nào được nghiên cứu về khả năng lựa chọn điều tăng tiết nhầy/đàm, bệnh lý đường dẫn khí nhỏ, trị cho bệnh nhân. Bên cạnh đó, cách sử dụng các sụt giảm FEV1…) có liên quan đến các kết cục bộ chỉ số này để điều trị cho bệnh nhân có thể dễ lâm sàng quan trọng (như tử vong, đợt cấp, nhập bị sai sót. Chính vì vậy, việc áp dụng lâm sàng viện…). Thực tế rất nhiều các yếu tố trong cách của các chỉ số này cũng bị hạn chế. Do đó, việc tiếp cận đa chiều (bảng 1) cũng được sử dụng điều trị COPD dựa vào các chỉ số này chưa được trong cách tiếp cận này. Tuy nhiên, bất kể cách khuyến cáo sử dụng rộng rãi, ngoại trừ các tác giả tiếp cận theo kiểu nào thì cách hợp lý nhất là phải Tây Ban Nha sử dụng bộ chỉ số BODE kết hợp cân bằng giữa tiêu chí đánh giá đầy đủ và tiêu chí với kiểu hình của bệnh nhân để tạo ra 16 kiểu lựa đơn giản có thể thực hành được (2). chọn điều trị ban đầu cho bệnh nhân COPD (38,39). Các nhà nghiên cứu Tây Ban Nha là người Điều trị theo kiểu hình: tiên phong trong lĩnh vực này và đã đưa ra hướng dẫn quản lý COPD của Tây Ban Nha (GesEPOC- COPD là một bệnh đa dạng với tác nhân gây Spanish COPD Guidelines) gần đây (39). GesEPOC bệnh hàng đầu là khói thuốc lá. Tuy nhiên, không là kết quả hợp tác giữa SEPAR (Spanish Society phải ai hút thuốc lá cũng đều mắc bệnh COPD. of Pulmonology and Thoracic Surgery ) và các hội Do vậy đây là bệnh do sự tương tác giữa yếu khoa học Tây Ban Nha khác tích cực làm việc về tố bên trong (bộ gen) và yếu tố bên ngoài (môi quản lý các bệnh nhân COPD (chăm sóc ban đầu, trường) và chỉ xuất hiện ở một nhóm người. Vì nội khoa, cấp cứu và các Hiệp hội bệnh nhân). sự tương tác này, biểu hiện của bệnh ra bên ngoài Hướng dẫn của GesEPOC tuân thủ theo tiêu cũng tùy thuộc vào sự tương tác giữa bộ gen của chuẩn GRADE (Grading of Recommendations bệnh nhân và môi trường nên bản thân COPD for Assessment, Development and Evaluation) rõ ràng là khác nhau giữa người này với người nên đảm bảo các bằng chứng hay các khuyến cáo khác. Tuy nhiên cũng có một số bệnh nhân có có chất lượng (42). Rất gần đây, hướng dẫn từ các những đặc điểm nào đó được gọi là chung một quốc gia khác cũng đi theo sáng kiến này (43). “kiểu hình lâm sàng”. Về định nghĩa, kiểu hình lâm sàng của COPD được định nghĩa là “một hay Kiểu hình đầu tiên được mô tả là chia bệnh phối hợp nhiều đặc tính mà nó khác nhau giữa nhân thành 2 nhóm là khí phế thũng (pink puffer) các nhóm bệnh nhân COPD và chúng liên quan và viêm phế quản mạn (blue bloater) (44). Sau đó đến các kết cục có ý nghĩa lâm sàng” (40). Các đặc các tác giả Tây Ban Nha dựa trên 2 kiểu hình cổ tính này có thể quan sát hay theo dõi được. Kiểu điển này đã đưa ra cách xếp loại mới gồm 4 nhóm hình là kết quả tương tác giữa bộ gen của bệnh kiểu hình là nhóm A (không có đợt cấp), nhóm B nhân với môi trường bên ngoài và vì COPD là (hen và COPD chồng lấp - ACO), nhóm C (có đợt bệnh đa gen (có rất nhiều gen có liên quan đến cấp kèm khí phế thũng) và nhóm D (có đợt cấp bệnh) nên do vậy sẽ có rất nhiều kiểu hình khác kèm viêm phế quản mạn) (45). Năm 2017, Shireen 41 Hô hấp số 17/2018
Hướng dẫn thực hành Mirza và cộng sự mô tả 7 kiểu hình sau đây được hình sụt giảm chức năng hô hấp nhanh, Kiểu hình xem như cách mô tả kiểu hình đầy đủ nhất trong có bệnh đồng mắc, Kiểu hình thể chất và Kiểu thời gian gần đây (46): Kiểu hình hen và COPD hình suy mòn cảm xúc. Ý nghĩa lâm sàng, đặc chồng lắp (ACO), Kiểu hình nhiều đợt cấp, Kiểu điểm nhận dạng và các tiếp cận điều trị của 7 kiểu hình khí phế thũng ưu thế thuỳ trên phổi, Kiểu hình này được mô tả ở bảng 3 như sau. Bảng 3. Tóm tắt 7 kiểu hình lâm sàng COPD theo mô tả của Shireen Mirza và cộng sự (46) Phenotype Ý nghĩa lâm sàng Nhận diện Quản lý Kiểu hình Hen và 1. Có nhiều đợt cấp và Guidelines: 2 tiêu chuẩn chính hoặc 1 - ICS là thành phần thiết yếu, COPD chồng lấp - nặng chính và 2 phụ: có thể thêm các thuốc giãn phế ACO 2. FEV1 sụt giảm nhanh Chính: quản tác dụng dài 3. Sử dụng nguồn lực y 1. Test giãn phế quản đáp ứng mạnh - Quản lý thêm về mặt dị ứng tế nhiều (cải thiện FEV1 ≥ 15% & ≥ 400ml) 4. Nhiều bệnh đồng mắc 2. Tăng eosinophil đàm và tử vong tăng 3. Có tiền căn hen Phụ: 1. Tăng IgE toàn phần 2. Có tiền căn dị ứng Test giãn phế quản có đáp ứng (cải thiện FEV1 ≥ 12% & ≥ 200ml) ≥ 2 lần Kiểu hình nhiều 1. Chức năng phổi giảm Có 2 hay nhiều hơn 2 đợt cấp mỗi năm - Giãn phế quản tác dụng dài đợt cấp nhanh - ICS 2. Tăng sử dụng nguồn - Các điều trị chống viêm khác: lực y tế macrolides, roflumilast, acetyl- 3. Tăng tử vong gấp 3 lần cysteine. 4. Tăng nguy cơ xuất hiện các triệu chứng trầm cảm Kiểu hình khí phế Nhiều khả năng cải thiện − CT thấy khí phế thũng thuỳ trên - Xem xét phẫu thuật cắt thuỳ thũng thuỳ trên phổi lâm sàng đáng kể sau khi phổi chiếm ưu thế phổi LVRS cắt thuỳ phổi (LVRS)a Kiểu hình “sụt giảm Tử vong cao − Sụt giảm chức năng phổi nhanh Chuyển khám chuyên khoa sớm nhanh” − Tương đối trẻ và xem xét ghép phổi − Dinh dưỡng kém − Bệnh đồng mắc đáng kể Kiểu hình có bệnh 1. Tăng sử dụng nguồn − Vẫn còn triệu chứng dai dẳng dù đã − Điều trị tích cực bệnh đồng đồng mắc lực y tế điều trị toàn diện mắc 2. Chất lượng cuộc sống − Bất tương xứng giữa triệu chứng và kém mức độ tắc nghẽn 3. Tăng nguy cơ tử vong − Gánh nặng bệnh đồng mắc cao, đặc biệt bệnh tim mạch 42 Hô hấp số 17/2018
Hướng dẫn thực hành Phenotype Ý nghĩa lâm sàng Nhận diện Quản lý Kiểu hình suy giảm 1. Có nhiều triệu chứng Tầm soát: 4MGSb (10 sec, PRISMA-7 score xuyên ≥3 Chẩn đoán: Fried Criteria, Frailty Deficit Index 3. Có chức năng suy giảm 4. Hiệu quả tự quản lý kém Kiểu hình suy mòn 1. Tăng sử dụng nguồn Tầm soát trầm cảm với PHQ-2d >3 điểm Phục hồi chức năng hô hấp toàn cảm xúc lực y tế Tầm soát lo âu với GAD-2e >3 điểm diện bao gồm can thiệp hành vi 2. Chất lượng cuộc sống như huấn luyện sức khoẻ và điều Lo sợ khi khó thở: Tầm soát với kém trị nhận thức. “Trong 2 tuần vừa qua có bao nhiều 3. Hiệu quả tự quản lý lần bạn có cảm giác lo sợ/sợ hãi khi Điều trị bằng thuốc kém bạn bị khó thở?” a b c d e : LVRS- lung volume reduction surgery; : 4MG - 4-meter gait speed; : TUGT - Time up-and-go test; : PHQ-2 - Patient health questionnaire-2; : GAD-2 - Generalized anxiety disorder-2 Triết lý của phương pháp này là để xác định thể không chính xác (2). Nếu chưa can thiệp điều các kiểu hình lâm sàng có thể giúp bác sĩ xác nhận trị thì các đặc tính của kiểu hình nên xem là ổn những bệnh nhân sẽ đáp ứng với một số biện pháp định theo thời gian. Tuy nhiên, mặc dù một số can thiệp dược lý cụ thể nào đó (47). Lợi thế chính đặc tính bệnh (ví dụ, khí phế thũng và giãn phế của phương pháp này là nó cho phép bác sĩ dễ quản) có thể ổn định qua thời gian nhưng những dàng nhận ra các loại bệnh nhân, những người có đặc tính khác có thể thay đổi theo thời gian (ví dụ, khác biệt lâm sàng với các nhóm khác, mà một đợt cấp và tính tăng đáp ứng đường thở). Chính chiến lược điều trị cụ thể nào đó đã được chứng sự thay đổi này sẽ làm cho việc định danh 1 kiểu minh có hiệu quả. Ngoài ra, một cách tiếp cận hình bất biến cho một bệnh nhân COPD cụ thể dựa trên biểu hiện gen có tương tác bởi các yếu nào đó là khó được chấp nhận (40). Còn nhiều kiểu tố môi trường có vẻ là cách tiếp cận chính xác từ hình khác chưa được liệt kê ở bảng 3 ví dụ như một quan điểm khoa học gần đây (2). Tuy nhiên kiểu hình dựa vào các biomarker như eosinophil, cách tiếp cận này có một số nhược điểm. COPD là FeNO; kiểu hình của các tác giả Tây Ban Nha bệnh đa dạng và phức tạp với nhiều biểu hiện lâm (có thêm các kiểu hình không có đợt cấp, có đợt sàng khác nhau nên việc một bệnh nhân chỉ thuộc cấp kèm viêm phế quản mạn, có đợt cấp kèm khí một kiểu hình nào đó mà không có các đặc tính phế thũng); kiểu hình dựa vào test giãn phế quản của kiểu hình khác là rất ít. Hay nói cách khác, (kiểu hình COPD có test giãn phế quản có đáp có sự trùng lắp giữa các nhóm bệnh nhân về kiểu ứng); kiểu hình COPD có thở máy,…(2). Việc tiếp hình và như thế, một bệnh nhân có thể xếp vào cận điều trị theo kiểu hình đòi hỏi phải có một nhiều hơn 1 loại kiểu hình. Một kiểu hình lâm nền tảng kiến thức đúng mức về bệnh học và cần sàng được coi như là một đặc tính của bệnh và có nhiều xét nghiệm hỗ trợ. Những điều kiện này biểu hiện lâm sàng của kiểu hình này phải tương khó có thể áp dụng ở các tuyến y tế cơ sở nên chỉ đối hằng định. Tuy nhiên, các biểu hiện lâm sàng có thể áp dụng ở các tuyến y tế cao hơn. này lại thay đổi khi điều trị - vì mục tiêu điều trị là KẾt luẬn nhằm thay đổi sự tiến triển của bệnh - do đó một khi điều trị đã được tiến hành thì việc đánh giá các COPD là một bệnh mạn tính phức tạp nên đòi đặc tính cụ thể của bệnh để xác định kiểu hình có hỏi phải có cách tiếp cận đa chiều mới có thể 43 Hô hấp số 17/2018
Hướng dẫn thực hành đánh giá đúng mức tình trạng bệnh để đưa ra Quản lý COPD dựa vào kiểu hình đòi hỏi nhiều một phương án điều trị tối ưu cho một bệnh nhân cách đánh giá chi tiết và phức tạp nên chỉ có thể cụ thể. Các cách tiếp cận vừa trình bày đều có áp dụng từ tuyến chăm sóc cấp 2 trở lên. Tuy ưu và khuyết điểm, do vậy, ở những tuyến y tế nhiên, chưa có một mô hình nào là hoàn hảo, do khác nhau sẽ có các cách tiếp cận khác nhau phù vậy, các bác sĩ lâm sàng nên áp dụng nhiều mô hợp với điều kiện sẵn có của mình. Sự lựa chọn hình trong khi quản lý một bệnh nhân cụ thể tùy nào cũng cần có sự cân bằng giữa tính sẵn có về vào diễn biến của bệnh cũng nhưtùy vào đáp ứng thuốc men, phương tiện chẩn đoán hay theo dõi của họ với điều trị đang sử dụng. Với xu hướng với tính toàn diện trong đánh giá, theo dõi và cá thể hóa điều trị cũng như “y học chính xác”, điều trị cho bệnh nhân. Mô hình quản lý COPD tất cả các yếu tố, khía cạnh liên quan đến bệnh theo GOLD tương đối dễ thực hiện nên có thể áp (ví dụ như di truyền, sinh học, môi trường, lâm dụng được từ tuyến chăm sóc ban đầu. Mô hình sàng và xã hội) nên được xem xét khi có thể để quản lý đa yếu tố chỉ giúp tiên lượng và chưa có được một cách tiếp cận người bệnh một cách được áp dụng vào điều trị mặc dù nó đánh giá toàn diện và đưa ra một chiến lược điều trị riêng người bệnh toàn diện hơn mô hình của GOLD. biệt, tối ưu nhất cho họ. Tài liệu tham khảo 1. GOLD, Global Initiative for Chronic Obstructive with MRC grades in COPD: implications for the GOLD Lung Disease. Available at: https://goldcopd.org/ 2011 classification. Eur Respir J, 2013. 42(3): p. 647-54. wp-content/uploads/2018/11/GOLD-2019-v1.7- 11. Vestbo, J., et al., Evaluation of COPD Longitudinally to FINAL-14Nov2018-WMS.pdf, 2019. Accessed on Identify Predictive Surrogate End-points (ECLIPSE). Eur 28-Jan- 2019. Respir J, 2008. 31(4): p. 869-73. 2. Lopez-Campos, J.L., et al., Moving towards patient- 12. Hurst, J.R., et al., Susceptibility to exacerbation in centered medicine for COPD management: chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med, multidimensional approaches versus phenotype-based 2010. 363(12): p. 1128-38. medicine--a critical view. COPD, 2014. 11(5): p. 591-602. 13. Espinosa de los Monteros, M.J., et al., Variability 3. Vestbo, J., et al., Changes in forced expiratory volume of respiratory symptoms in severe COPD. Arch in 1 second over time in COPD. N Engl J Med, 2011. Bronconeumol, 2012. 48(1): p. 3-7. 365(13): p. 1184-92. 14. Kessler, R., et al., Symptom variability in patients with 4. Agusti, A., et al., Characterisation of COPD heterogeneity severe COPD: a pan-European cross-sectional study. in the ECLIPSE cohort. Respir Res, 2010. 11: p. 122. Eur Respir J, 2011. 37(2): p. 264-72. 5. Glaab, T., C. Vogelmeier, and R. Buhl, Outcome measures 15. Lopez-Campos, J.L., C. Calero, and E. Quintana-Gallego, in chronic obstructive pulmonary disease (COPD): Symptom variability in COPD: a narrative review. Int J strengths and limitations. Respir Res, 2010. 11: p. 79. Chron Obstruct Pulmon Dis, 2013. 8: p. 231-8. 6. Lopez-Campos, J.L., Treatment strategies in chronic 16. Lopez Varela, M.V. and M. Montes de Oca, Variability obstructive pulmonary disease: a proposal for standardization]. in COPD: the PLATINO study viewpoint. Arch Arch Bronconeumol, 2010. 46(12): p. 617-20. Bronconeumol, 2012. 48(4): p. 105-6. 7. Vestbo, J., et al., Global strategy for the diagnosis, 17. Kim, S., et al., Differences in classification of COPD group management, and prevention of chronic obstructive using COPD assessment test (CAT) or modified Medical pulmonary disease: GOLD executive summary. Am J Research Council (mMRC) dyspnea scores: a cross- Respir Crit Care Med, 2013. 187(4): p. 347-65. sectional analyses. BMC Pulm Med, 2013. 13: p. 35. 8. Schlecht, N.F., K. Schwartzman, and J. Bourbeau, 18. Holt, S., et al., Little agreement in GOLD category using Dyspnea as clinical indicator in patients with chronic CAT and mMRC in 450 primary care COPD patients in obstructive pulmonary disease. Chron Respir Dis, 2005. New Zealand. Npj Primary Care Respiratory Medicine, 2(4): p. 183-91. 2014. 24: p. 14025. 9. Gruffydd-Jones, K., GOLD guidelines 2011: what are the 19. Kim, S., et al., Differences in classification of COPD implications for primary care? Primary Care Respiratory group using COPD assessment test (CAT) or modified Journal, 2012. 21: p. 437. Medical Research Council (mMRC) dyspnea scores: a 10. Jones, P.W., et al., Comparisons of health status scores cross-sectional analyses. 2013. 13(1): p. 35. 44 Hô hấp số 17/2018
Hướng dẫn thực hành 20. Lee, C.-H., et al., Chronic obstructive pulmonary obstructive pulmonary disease. Arch Intern Med, 2008. disease (COPD) assessment test scores corresponding 168(1): p. 71-9. to modified Medical Research Council grades among COPD patients. The Korean journal of internal medicine, 34. Jones, R.C., et al., Derivation and validation of a 2015. 30(5): p. 629-637. composite index of severity in chronic obstructive pulmonary disease: the DOSE Index. Am J Respir Crit 21. Chhabra, S.K., GOLD Classification of COPD: Discordance Care Med, 2009. 180(12): p. 1189-95. in Criteria for Symptoms and Exacerbation Risk Assessment AU - Mittal, Richa. COPD: Journal of Chronic Obstructive 35. Esteban, C., et al., The health, activity, dyspnea, obstruction, Pulmonary Disease, 2017. 14(1): p. 1-6. age, and hospitalization: prognostic score for stable COPD patients. Respir Med, 2011. 105(11): p. 1662-70. 22. Martinez, F.J., et al., Baseline Symptom Score Impact on Benefits of Glycopyrrolate/Formoterol Metered Dose 36. GESEPOC, Moving towards a new focus on COPD. Inhaler in COPD. Chest, 2017. 152(6): p. 1169-1178. The Spanish COPD Guidelines (GESEPOC). Arch Bronconeumol, 2011. 47(8): p. 379-81. 23. Gedebjerg, A., et al., Prediction of mortality in patients with chronic obstructive pulmonary disease with the 37. Marin, J.M., et al., Multicomponent indices to predict new Global Initiative for Chronic Obstructive Lung survival in COPD: the COCOMICS study. Eur Respir J, Disease 2017 classification: a cohort study. The Lancet 2013. 42(2): p. 323-32. Respiratory Medicine, 2018. 6(3): p. 204-212. 38. Roman, A., et al., Guidelines for the selection of lung 24. López, C.C., et al., Comparison of the 2017 and 2015 transplantation candidates. Arch Bronconeumol, 2011. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 47(6): p. 303-9. Reports. Impact on Grouping and Outcomes. 2018. 197(4): p. 463-469. 39. Miravitlles, M., et al., Spanish COPD Guidelines (GesEPOC): Pharmacological treatment of stable 25. Singh, D., et al., Pharmacological treatment of COPD: the COPD. Aten Primaria, 2012. 44(7): p. 425-37. devil is always in the detail. Eur Respir J, 2018. 51(4). 26. Mirza, S., et al., COPD Guidelines: A Review of the 2018 40. Han, M.K., et al., Chronic obstructive pulmonary disease GOLD Report. Mayo Clinic Proceedings, 2018. 93(10): phenotypes: the future of COPD. Am J Respir Crit Care p. 1488-1502. Med, 2010. 182(5): p. 598-604. 27. Celli, B.R., et al., The body-mass index, airflow 41. Bosse, Y., Updates on the COPD gene list. Int J Chron obstruction, dyspnea, and exercise capacity index in Obstruct Pulmon Dis, 2012. 7: p. 607-31. chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med, 42. Guyatt, G.H., et al., GRADE: an emerging consensus 2004. 350(10): p. 1005-12. on rating quality of evidence and strength of 28. Cardoso, F., et al., Replacement of the 6-min walk test recommendations. Bmj, 2008. 336(7650): p. 924-6. with maximal oxygen consumption in the BODE Index applied to patients with COPD: an equivalency study. 43. Koblizek, V., et al., Chronic Obstructive Pulmonary Chest, 2007. 132(2): p. 477-82. Disease: official diagnosis and treatment guidelines of the Czech Pneumological and Phthisiological Society; 29. Soler-Cataluna, J.J., et al., Severe exacerbations and a novel phenotypic approach to COPD with patient- BODE index: two independent risk factors for death in oriented care. Biomed Pap Med Fac Univ Palacky male COPD patients. Respir Med, 2009. 103(5): p. 692-9. Olomouc Czech Repub, 2013. 157(2): p. 189-201. 30. Williams, J.E., et al., Development of the i-BODE: 44. Siafakas, N., A. Corlateanu, and E. Fouka, Phenotyping validation of the incremental shuttle walking test within Before Starting Treatment in COPD? Copd, 2017. 14(3): the BODE index. Respir Med, 2012. 106(3): p. 390-6. p. 367-374. 31. Puhan, M.A., et al., Expansion of the prognostic 45. Miravitlles, M., M. Calle, and J.J. Soler-Cataluna, assessment of patients with chronic obstructive Clinical phenotypes of COPD: identification, definition pulmonary disease: the updated BODE index and the ADO index. Lancet, 2009. 374(9691): p. 704-11. and implications for guidelines. Arch Bronconeumol, 2012. 48(3): p. 86-98. 32. Azarisman, M.S., et al., The SAFE (SGRQ score, air- flow limitation and exercise tolerance) Index: a new 46. Shireen Mirza and Roberto Benzo, COPD Phenotypes composite score for the stratification of severity in - implications for care. Mayo Clin Proc, 2017. 92(7): p. chronic obstructive pulmonary disease. Postgrad Med J, 1104-1112. 2007. 83(981): p. 492-7. 47. Miravitlles, M., et al., Treatment of COPD by clinical 33. Briggs, A., et al., Development and validation of phenotypes: putting old evidence into clinical practice. a prognostic index for health outcomes in chronic Eur Respir J, 2013. 41(6): p. 1252-6. 45 Hô hấp số 17/2018