Điều trị nhịp nhanh kịch phát trên thất QRS hẹp do vòng vào lại nút nhĩ thất hoặc vòng vào lại nhĩ thất bằng năng lượng sóng có tần số radio qua catheter

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016<br /> <br /> <br /> ĐIỀU TRỊ NHỊP NHANH KỊCH PHÁT TRÊN THẤT QRS HẸP<br /> DO VÒNG VÀO LẠI NÚT NHĨ THẤT HOẶC VÒNG VÀO LẠI NHĨ THẤT<br /> BẰNG NĂNG LƯỢNG SÓNG CÓ TẦN SỐ RADIO QUA CATHETER<br /> Tôn Thất Minh *, Lương Văn Sinh **<br /> <br /> TÓMTẮT<br /> Mở đầu: Nhịp nhanh kịch phát trên thất với phức bộ QRS hẹp thì khá phổ biến và được điều trị bằng<br /> thuốc hoặc phẫu thuật. Điều trị bằng năng lượng sóng có tần số radio qua catheter được xem là phương<br /> pháp có hiệu quả để điều trị khỏi loại loạn nhịp này. Tuy nhiên, sự an toàn, hiệu quả, biến chứng và tái phát<br /> vẫn chưa được nghiên cứu với số lượng bệnh nhân lớn ở những trường hợp nhịp nhanh trên thất phức bộ<br /> QRS hẹp có vòng vào lại tại nút nhĩ thất (NNVVLNNT) hoặc nhịp nhanh vòng vào lại nhĩ thất<br /> (NNVVLNT). Vì vậy, mục tiêu của nghiên cứu nhằm cho thấy kết quả của chúng tôi về việc điều trị<br /> NNVVLNNT và NNVVLNT bằng năng lượng sóng có tần số radio qua catheter.<br /> Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang mô tả, tiến cứu. Từ tháng 04/2012 – 03/2013 tại<br /> Bệnh viện Tim Tâm Đức chúng tôi đã thu thập được 99 bệnh nhân với nhịp nhanh kịch phát trên thất QRS<br /> hẹp có vòng vào lại tại nút nhĩ thất hoặc vòng vào lại nhĩ thất. Tất cả bệnh nhân đều được khảo sát điện sinh<br /> lý và điều trị bằng tần số sóng radio qua catheter, gồm 62 bệnh nhân có NNVVLNNT và 37 bệnh nhân có<br /> NNVVLNT. Các bệnh nhân được theo dõi 3 tháng sau xuất viện về các biến chứng và tái phát.<br /> Kết quả: Trong nghiên cứu chúng tôi, tỷ lệ thành công chung cho cả hai nhóm là 98,99%. Qua phân<br /> tích riêng từng nhóm, chúng tôi ghi nhận tỷ lệ thành công trong nhóm NNVVLNNT là 100% và<br /> NNVLNT là 97,3%. Trong nghiên cứu có 2 bệnh nhân bị biến chứng nặng, chiếm 2,02% và 9 bệnh nhân bị<br /> biến chứng nhẹ chiếm 9,09%. Chỉ duy nhất 1 bệnh nhân bị block AV độ 3 cần đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn.<br /> Không có biến chứng nặng gây tử vong. Và có 3 bệnh nhân bị tái phát sau cắt đốt, chiếm 3,03%. Những<br /> bệnh nhân này sau đó đã được cắt đốt thành công.<br /> Kết luận: Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy sự an toàn và hiệu quả của biện pháp điều trị<br /> nhịp nhanh kịch phát trên thất phức bộ QRS có vòng vào lại tại nút nhĩ thất hoặc vòng vào lại nhĩ thất bằng<br /> sóng có tần số radio qua catheter với ít biến chứng và tái phát. Vì vậy, những bệnh nhân với nhịp nhanh<br /> kịch phát trên thất nên được đưa đến những bệnh viện có thể khảo sát điện sinh lý và cắt đốt bằng sóng có<br /> tần số radio qua catheter.<br /> Từ khóa: Nhịp nhanh kịch phát trên thất, khảo sát điện sinh lý, cắt đốt bằng năng lượng sóng tần số<br /> radio qua catheter, vòng vào lại nút nhĩ thất, vòng vào lại nhĩ thất.<br /> ABSTRACT<br /> RADIOFREQUENCY CATHETER ABLATION FOR PAROXYSMAL NARROW QRS<br /> SUPRAVENTRICULAR TACHYCARDIA HAVE ATRIOVENTRICULAR NODAL REENTRANT OR<br /> ATRIOVENTRICULAR REENTRANT<br /> Ton That Minh*, Luong Van Sinh<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 20 - Supplement of No 1 - 2016: 238 - 244<br /> <br /> Background: Paroxysmal Supraventricular Tachycardia (PSVT) with narrow QRS complex is a<br /> <br /> * Bệnh Viện Tim Tâm Đức TP. HCM ** Bệnh Viện Tân Phú TP. HCM<br /> Tác giả liên hệ: TS. Tôn Thất Minh ĐT: 0903946253 Email: tonthat_minh@yahoo.com<br /> <br /> 238 Chuyên Đề Nội Khoa I<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> common condition which until recently has been treated with anti-arrhythmic drugs or surgery.<br /> Radiofrequency (RF) catheter ablation is a effective method of treatment which provides a cure of this<br /> condition. However, the safety and efficacy, complication and risk of recurrence have not been reported in a<br /> large series of consecutive patients with narrow QRS supraventricular tachycardiahave atrioventricular<br /> (AV) nodal reentrant or AV reentrant. Thus, the objective of this study was to present our results of<br /> RF catheter ablation for paroxysmal narrow QRS supraventricular tachycardia haveAV nodal reentrant or<br /> AV reentrant.<br /> Methods: From 04/2012 to 03/2013 at Tam Duc Cardiovascular Hospital, we studied 99 consecutive<br /> patients with paroxysmalnarrow QRS supraventricular tachycardiahave AV nodal reentrant or AV<br /> reentrant. The diagnostic study and therapeutic RF catheter ablation were performed as a combined<br /> electrophysiological procedure in 99 patients, include 62 patients with supraventricular tachycardia have<br /> AV nodal reentrant and 37 patients with supraventricular tachycardia have AV reentrant. The time of<br /> follow-up was three months about the complications and recurrence.<br /> Results: In our study, using RF catheter ablation cure of paroxysmal AV nodal reentrant or AV<br /> reentrantsupraventricular tachycardia was achieved in 98.99% of patients. In the group of AV nodal<br /> reentrant supraventricular tachycardia, the success rate was 100% of patients and in the group of AV<br /> reentrant supraventricular tachycardia, the success rate was 97.3% of patients. There were 2 patients<br /> (2.02%) of significant complications and 9 patients (9.09%) of mild complications. Only one patient<br /> required permanent pacemaker implantation for complete AV block. There was no significant mortality<br /> during or after the procedure. And the recurrence after ablation were 3 patients (3.03%) in the group of AV<br /> reentrant supraventricular tachycardia. These patients had successful repeat RF ablation.<br /> Conclusions: The results of this study presents the safety and efficacy of radiofrequency<br /> catheter ablation for the treatment of paroxysmal supraventricular tachycardia have AV nodal reentrant or<br /> AV reentrant. It also appears that these procedures have a fewer of complications and recurrence. Thus,<br /> patients with paroxysmal supraventricular tachycardia should be moved to the hospitals can do<br /> electrophysiology and RF catheter ablation.<br /> Keywords: Paroxysmal supraventricular tachycardia, electrophysiology, radiofrequency catheter<br /> ablation, atrioventricular (AV) nodal reentrant, AV reentrant.<br /> ĐẶTVẤNĐỀ nhằm cho thấy kết quả của chúng tôi về việc<br /> điều trị NNVVLNNT và NNVVLNT bằng<br /> Nhịp nhanh kịch phát trên thất (NNKPTT) năng lượng sóng có tần số radio qua catheter.<br /> với phức bộ QRS hẹp khá phổ biến và được<br /> điều trị bằng thuốc hoặc phẫu thuật(2,3,8). Điều ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÂPNGHIÊNCỨU<br /> trị bằng năng lượng sóng có tần số radio qua Đối tượng nghiên cứu<br /> catheter được xem là phương pháp có hiệu<br /> Dân số chọn mẫu<br /> quả để điều trị khỏi loại loạn nhịp này(6,7,9).<br /> Bệnh nhân NNKPTT có phức bộ QRS hẹp<br /> Tuy nhiên, sự an toàn, hiệu quả, biến chứng<br /> ( 25% số ô trong bảng có<br /> Khảo Sát Điện Sinh Lý Trong Buồng Tim<br /> tần số kỳ vọng nhỏ hơn 5 thì biến số đó được<br /> điều chỉnh bằng cách dùng phép kiểm chính Cơ chế rối loạn nhịp<br /> xác Fisher (exact Fisher test). Bảng 3: Cơ chế RLN.<br /> Tần suất Phần trăm (%)<br /> + Dùng phép kiểm t để so sánh thăm dò số<br /> NNVVLNNT 62 62,63<br /> trung bình giữa các số nhóm có biến số định Đơn thuần 60 60,61<br /> lượng (phân tích Anova một yếu tố). Trước<br /> <br /> <br /> Tim Mạch 241<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016<br /> <br /> Tần suất Phần trăm (%) Đường dẫn truyền phụ ẩn<br /> Phối hợp NNVVLNT 1 1,01<br /> Bảng 7: phân bố đường dẫn truyền phụ ẩn.<br /> Phối hợp NNN 1 1,01<br /> NNVVLNT 37 37,37 Tần suất Phần trăm (%)<br /> Thành bên phải 1 4,17%<br /> Nhận xét: trong 62 bệnh nhân Sau vách phải 3 12,50%<br /> NNVVLNNT có 1 bệnh nhân có phối hợp nhịp Sau bên trái 1 4,17%<br /> nhanh nhĩ, 01 bệnh nhân phối hợp Thành bên trái 15 62,50%<br /> NNVVLNT. Sau vách trái 4 16,67%<br /> Nhận xét: tỷ lệ đường dẫn truyền phụ ở vị<br /> Đặc điểm đường dẫn truyền phụ<br /> trí thành bên trái chiếm tỷ lệ cao (62,50%).<br /> Số lượng đường dẫn truyền phụ trong nhóm<br /> Điều Trị Cắt Đốt Bằng Sóng Tần Số Radio<br /> NNVVLNT<br /> Có 37 bệnh nhân NNVVLNT và một bệnh Thời gian nằm viện<br /> nhân NNVVLNNT phối hợp NNVVLNT. Bảng 8: Thời gian nằm viện trung bình.<br /> Trung bình Độ lệch Nhỏ Lớn<br /> Bảng 4: tỷ lệ bệnh nhân có hai đường dẫn truyền phụ. chuẩn nhất nhất<br /> Tần suất Phần trăm (%) TG nằm viện 5,576 1,486 2 10<br /> Một đường dẫn truyền phụ 35 92,11% trung bình (ngày)<br /> Hai đường dẫn truyền phụ 3 7,89%<br /> Nhận xét: thời gian nằm viện trung bình<br /> Nhận xét: có ba bệnh nhân có 2 đường dẫn của bệnh nhân là 5,57 ± 1,48 ngày.<br /> truyền phụ chiếm 7,89%.<br /> Bảng 9: so sánh thời gian nằm viện trung bình<br /> Phân bố đường dẫn truyền phụ giữa hai nhóm RLN.<br /> Bảng 5: phân bố đường dẫn truyền phụ. NNVVLNNT NNVVLNT P<br /> Tần suất Phần trăm (%) TG nằm viện trung 5,56 ± 1,45 5,59 ± 1,55 0,922<br /> Đường phụ bên phải bình 5.57 ± 1.48 ngày<br /> Thành bên phải 1 2,44% Nhận xét: không có sự khác nhau về thời gian<br /> Sau vách phải 5 12,20 % nằm viện trung bình giữa hai nhóm RLN (p=0,922).<br /> Đường phụ bên trái<br /> Trước bên trái 1 2,44 % Điều trị cắt đốt bằng năng lượng sóng cao<br /> Sau bên trái 3 7,32 % có tần số radio qua catheter:<br /> Thành bên trái 26 63,40 %<br /> Sau vách trái 5 12,20 % Bảng 10: Kết quả điều trị cắt đốt.<br /> Tần suất Phần trăm (%)<br /> Nhận xét: đường dẫn truyền phụ ở thành<br /> Thành công 98 98,99<br /> bên trái chiếm tỷ lệ cao (63,40%) trong tổng số Thất bại 1 1,01<br /> 41 đường dẫn truyền phụ.<br /> Nhận xét: Có 1 bệnh nhân điều trị cắt đốt<br /> Đường dẫn truyền phụ hiện thất bại chiếm tỷ lệ 1,01%.<br /> Bảng 6: phân bố đường dẫn truyền phụ hiện. Một bệnh nhân NNVLNT có hội chứng<br /> Tần suất Phần trăm (%) WPW từng lúc. Có hiệu quả muộn, sau cắt đốt<br /> Sau vách phải 2 11,76%<br /> còn sóng delta và PR ngắn. Nhưng sau một<br /> Trước bên trái 1 5,88%<br /> Sau bên trái 2 11,76% ngày mất sóng delta và trước khi xuất viện<br /> Thành bên trái 11 64,71% bệnh nhân được kích nhĩ không lên cơn nhịp<br /> Sau vách trái 1 5,88% nhanh, theo dõi sau 3 tháng chúng tôi ghi<br /> Nhận xét: trong nhóm đường dẫn truyền phụ nhận bệnh nhân không còn triệu chứng.<br /> hiện vị trí thành bên trái chiếm tỷ lệ cao (64,71%), có Một bệnh nhân NNVVLNT thất bại trong<br /> một bệnh nhân có hai đường dẫn truyền phụ ở lần thứ 1 sau đó cắt đốt lần 2 thành công.<br /> thành sau bên trái và thành bên trái.<br /> <br /> <br /> 242 Chuyên Đề Nội Khoa I<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Bảng 11: so sánh kết quả cắt đốt giữa hai nhóm RLN. là 62,63% và 37,37%. Riêng trong nhóm<br /> NNVVLNNT NNVVLNT P NNVVLNNT, 01 trường hợp rối loạn nhịp<br /> Kết quả cắt đốt phối hợp với NNVVLNT và 01 trường hợp rối<br /> Thành công 62 (100%) 36 (97,30%) 0,374<br /> loạn nhịp phối hợp với nhịp nhanh nhĩ.<br /> Thất bại 62 (100%) 1 (2,70%)<br /> Trong nghiên cứu chúng tôi, tỷ lệ thành<br /> Nhận xét: sự khác biệt không có ý nghĩa thống<br /> công chung cho cả hai RLN là 98,99% và tỷ lệ<br /> kê (p=0,137) giữa kết quả cắt đốt ở hai nhóm RLN.<br /> thất bại là 1,01%. Qua phân tích riêng từng<br /> Tái phát nhóm RLN, chúng tôi ghi nhận tỷ lệ thành<br /> Bảng 12: tái phát sau điều trị cắt đốt. công trong nhóm NNVVLNNT là 100% và<br /> Tần suất Phần trăm (%) NNVLNT là 97,30%, tỷ lệ thành công ở nhóm<br /> Tái phát 3 3,03 NNVVLNNT cao hơn nhưng qua phân tích sự<br /> Không tái phát 96 96,97<br /> khác biệt giữa hai nhóm RLN không có ý<br /> Nhận xét: tái phát 03 trường hợp chiếm nghĩa thống kê (p=0,374). Tỷ lệ thành công<br /> 3,03%. Trong đó: trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn so với<br /> 01 trường hợp tái phát sớm trong thời gian tác giả N. Bottoni và công sự(4) (với tỷ lệ thành<br /> nằm viện, công trong NNVVLNNT là 98% và<br /> 01 tái phát sau 01 tháng, NNVVLNT là 91%).<br /> 01 trường hợp xuất hiện 01 cơn nhịp nhanh Thất bại trong cắt đốt thường do sai lầm<br /> sau cắt đốt 01 ngày, theo dõi sau đó và kích nhĩ trong xác định vị trí đường dẫn truyền phụ<br /> qua thực quản không lên cơn nhịp nhanh. (do nhiều đường dẫn truyền phụ, đường phụ<br /> Bảng 13: so sánh tái phát sau điều trị cắt đốt giữa bắt chéo (oblique), đường phụ ở thượng tâm<br /> hai nhóm RLN. mạc) hoặc khó khăn trong kỹ thuật cắt đốt (vị<br /> NNVVLNNT NNVVLNT P trí khó khăn để cắt đốt, vùng không có lưu<br /> Không tái phát 62 (100%) 34 (91,09%) 0,05 lượng máu không đủ, nguy cơ tổn thương hệ<br /> Có tái phát 0 (0%) 3 (8,1%) thống dẫn truyền, hoặc tổn thương động mạch<br /> Nhận xét: Tỷ lệ tái phát ở nhóm vành(1). Vì vậy trong khảo sát điện sinh lý và<br /> NNVVLNT (8,1%) cao hơn nhóm cắt đốt cần chú ý đến những yếu tố như: nhiều<br /> NNVVLNNT (0,0%) có ý nghĩa thống kê. đường phụ, đường phụ vùng sau vách, đường<br /> phụ bên phải và các bệnh kèm theo.<br /> Biến chứng<br /> Trong nghiên cứu ghi nhận 03 trường hợp<br /> Bảng 14: Biến chứng sau điều trị cắt đốt.<br /> tái phát chiếm tỷ lệ 3,03%, cả ba trường hợp<br /> Tần suất Phần trăm (%)<br /> Biến chứng nặng 2,02% trên đều có cơ chế loạn nhịp là NNVVLNT.<br /> Huyết khối 1 1,01% Trong nghiên cứu, chúng tôi ghi nhận xảy<br /> Block nhĩ thất III 1 1,01%<br /> ra 2 biến chứng nặng chiếm tỷ lệ 2,02% và 9<br /> Biến chứng nhẹ 6,06%<br /> Bầm máu chỗ chích 3 3,03%<br /> biến chứng nhẹ chiếm tỷ lệ 9,09%. Biến chứng<br /> Đau ngực 2 2,02% xảy ra trong nghiên cứu có tỷ lệ tương đương<br /> Block nhĩ thất I 1 1,01% với nghiên cứu của tác giả Hugh Calkins(5) là<br /> Nhận xét: biến chứng nặng chiếm 2,02%, 3% và 8,2%. Tuy nhiên trong nghiên cứu của<br /> biến chứng nhẹ chiếm 6,06%. chúng tôi không có những biến chứng nặng<br /> dẫn đến tử vong quanh phẩu thuât, đột quỵ,<br /> BÀNLUẬN<br /> tràn dịch màng ngoài tim…<br /> Qua khảo sát điện sinh lý chúng tôi có kết<br /> Biến chứng bloc nhĩ thất xảy ra trong 02<br /> quả như sau: 62 bênh nhân NNVVLNNT và 37<br /> bệnh nhân chiếm 2,02%. Trong đó block nhĩ<br /> bệnh nhân NNVVLNT, chiếm tỷ lệ tương ứng<br /> <br /> <br /> Tim Mạch 243<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016<br /> <br /> thất độ III là 01 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ 1,01% 3. American College of Cadiology, American Heart<br /> Association, European Society of Cardiology (2003)<br /> và bloc nhĩ thất độ I là 01 bệnh nhân chiếm tỷ “Guidelines for the Management of Patients With<br /> lệ 1,01%. Kết quả này tương tự với nghiên cứu Supraventricular Arrhymias”.<br /> 4. Bottoni N et al (2003): “Clinical and electrophysiological<br /> của tác giả Hugh Calkins và cộng sự(5) tỷ lệ<br /> characteristics in patients with atrioventricular reentrant<br /> tương ứng là 1,01% và 1,01%. Block nhĩ thất and atrioventricular nodal reentrant tachycardia”.<br /> thường gặp khi cắt đốt đường phụ vùng sau Europace; 5: 225–229.<br /> 5. Calkins H et al (1999): “Catheter Ablation of Accessory<br /> vách, vùng vách và NNVVLNNT. Trong Pathways, Atrioventricular Nodal Reentrant Tachycardia,<br /> nghiên cứu này, cả hai trường hợp đều xảy ra and the Atrioventricular Junction: Final Results of a<br /> khi cắt đốt đường chậm điều trị NNVVLNNT. Prospective, Multicenter Clinical Trial”. Circulation. 1999;<br /> 99: 262-270.<br /> KẾTLUẬN 6. Nakagawa H and Jackman WM (2007): “Catheter<br /> Ablation of Paroxysmal Supraventricular Tachycardia”.<br /> Điều trị cắt đốt bằng năng lượng sóng Circulation 2007, 116:2465-2478.<br /> 7. Nguyễn Phục Quốc (2010): “Nhận xét bước đầu kết quả<br /> radio qua catheter có một số ưu điểm sau:<br /> điều trị một số rối loạn nhịp nhanh trên thất bằng năng<br /> phương pháp điều trị cho tỷ lệ thành công cao, lượng có tần số radio qua catheter”. Tạp chí Y học thực<br /> tái phát thấp và biến chứng điều trị thấp; thời hành (739) số 10, tr 55.<br /> 8. Orejarena LA, Vidaillet H Jr, DeStefano F, et al.<br /> gian nằm viện ngắn. Đây là một phương pháp “Paroxysmal supraventricular tachycardia in the general<br /> tốt để điều trị triệt để cho bệnh nhân NNKPTT population. J Am Coll Cardiol. Jan 1998;31(1):150-7.<br /> ở hai nhóm NNVVLNNT và NNVVLNT. 9. Schmitt C et al (2006) “Catheter ablation of cardiac<br /> arrhythmias”. Steinkopff Verlag Darmstadt; Germany.<br /> TÀILIỆUTHAMKHẢO 10. Tôn Thất Minh (2004): “Khảo sát điện sinh lý và cắt đốt<br /> bằng năng lượng sóng có tần số radio qua catheterđể điều<br /> 1. Adao L et al (2011): “Importance of accessory pathway<br /> trị nhịp nhanh trên thất”. Luận án tiến sĩ y học. Đại học Y<br /> lacation in the efficacy and safety of radiofrequency<br /> dược TP Hồ Chí Minh.<br /> ablation”. Rev Port Cardiol; 30(01): 35-46.<br /> 2. American College of Cadiology, American Heart<br /> Association (1995). “Indications for electrophysiologycal<br /> Ngày nhận bài báo: 20/11/2015<br /> studies, Guidelines for clinical intracardac<br /> electrophysiologycal and catheter ablation Ngày phản biện nhận xét bài báo: 30/11/2015<br /> procedure”.Circulation, 92 (3), pp. 675-691.<br /> Ngày bài báo được đăng: 15/02/2016<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 244 Chuyên Đề Nội Khoa I<br />