Bài giảng Điều trị một số rối loạn nhịp tim thường gặp - BS. Nguyễn Hữu Thứ

Chia sẻ: Lavie Lavie | Ngày: | Loại File: PPT | Số trang:45

Thêm vào BST

Báo xấu

177
lượt xem 15
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài giảng Điều trị một số rối loạn nhịp tim thường gặp do BS. Nguyễn Hữu Thứ biên soạn nhằm giúp cho các bạn biết được cách điều trị một số bệnh như rung nhĩ; ngoại tâm thu thất; cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất. Bài giảng phục vụ cho các bạn chuyên ngành Y học và những bạn quan tâm tới lĩnh vực này.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bài giảng Điều trị một số rối loạn nhịp tim thường gặp - BS. Nguyễn Hữu Thứ

ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ RỐI LOẠN NHỊP TIM THƯỜNG GẶP Bs Nguyễn Hữu Thứ 1
A. Đại cương 1. Rối loạn nhịp tim (RLNT) là một trong những vấn đề hay gặp; 2. Các thuốc điều trị loạn nhịp tim rất phong phú và khác biệt nhau về cơ chế tác dụng; 3. Vấn đề sử dụng các thuốc điều trị loạn nhịp cũng hết sức tinh tế và khá phức tạp, đòi hỏi sự hiểu biết về bệnh lý cũng như đặc điểm của thuốc; 4. Trước một trường hợp có loạn nhịp tim đỏi hỏi người thầy thuốc phải có thái độ hợp lý trong việc nhận định kiểu RLNT, lựa chọn thuốc phù hợp, nắm vững tác dụng, độc tính, tác dụng phụ, tương tác thuốc. 2
B. Tóm tắt một số loại thuốc chống loạn nhịp thường dùng Thuốc Liều khởi Liều duy Bán Chuyển Tác dụng phụ Tương tác thuốc đầu trì huỷ hoá và (giờ) đào thải NHÓM II Metoprolol TM: 5 mg Uống: 3-4 Gan Giảm co bóp cơ Tăng hoạt tính bởi (Betaloc, mỗi 5 phút 25-100 tim, giảm nhịp tim, thuốc chẹn kênh Lopressor) mg co thắt phế quản, can xi mỗi 8-12 hệ TK, liệt dương giờ Propranolol TM: 5 mg Uống: 3-4 Gan Giảm co bóp cơ (giống như- trên) (Inderal) mỗi 5 phút 10-120 tim,giảm nhịp tim, mg Co thắt phế quản, mỗi 8 giờ hệ TK, liệt dương NHÓM III Amiodarone Uống: Uống: 25- Gan Phổi, mắt, tuyến Tăng hoạt tính (Cordarone) 1,2 -1,6g/ng 200-400 110 giáp, chức năng warfarin; tăng nồng TM: mg/ ngày Ngày gan, kéo dài QT, độ Flecanide và 5mg/kg giảm co bóp cơ tim Digoxin; tăng nguy sau đó cơ xoắn đỉnh nếu 10-20 dùng cùng với mg/kg/ngày thuốc nhóm IA 33
B. Tóm tắt một số loại thuốc chống loạn nhịp thường dùng (tt) Thuốc Liều khởi đầu Liều duy Bán Chuyển Tác dụng phụ Tương tác trì huỷ hoá và thuốc (giờ) đào thải NHÓM IVB Adenosine TM: 6 mg tiêm 10 Nóng bừng, Tăng hoạt tính (Adenocar nhanh, nếu giây khó Dipyridamole; d) Không thở, đau ngực, bị thay đổi tác tác dụng nhắc Vô tâm thu, co dụng do Lại 12 mg tiêm Thắt PQ Cafein, nhanh Theophylline THUỐC KHÁC Digoxin TM/Uống: 0,25- TM/Uống 36-48 Thận Hệ TK, hệ tiêu Tăng nồng độ 0,5 mg : 0,1-0,75 hoá, bloc nhĩ bởi Quinidine, mg mỗi 8 thất, loạn nhịp Verapamil, giờ trong Amiodarone, ngày Propafenone. 4
Thăm khám bệnh nhân bị rối loạn nhịp tim A. Lâm sàng 1. Khai thác kỹ bệnh sử và đánh giá lâm sàng rất quan trọng, 2. Hỏi bệnh sử xuất hiện loạn nhịp, hoàn cảnh xuất hiện, thời gian, tần xuất, cách bắt đầu cũng như kết thúc, đáp ứng với các điều trị (xoa xoang cảnh, ấn nhãn cầu...), các triệu chứng khác đi kèm (đau ngực, ngất, xỉu...). 3. Hỏi về tiền sử gia đình xem có ai mắc các RLNT như bệnh nhân không (một số loạn nhịp bẩm sinh có trong các bệnh như bệnh cơ tim phì đại, hội chứng QT bẩm sinh, hội chứng Wolff - Parkinson - White...). 4. Hỏi kỹ tiền sử bệnh nhân các bệnh tim. 5. Thăm khám thực thể 6. Cận lâm sàng: ion đồ, CTM, một số thuốc đang dùng mà nghi có ảnh hưởng đến nhịp tim. 5
Thăm khám bệnh nhân bị rối loạn nhịp tim (tt) B. Điện tâm đồ (ECG): Là một xét nghiệm rất quan trọng trong chẩn đoán rối loạn nhịp tim. 1. Điện tâm đồ 12 chuyển đạo: Là bắt buộc, nếu có ĐTĐ lúc không có loạn nhịp sẽ giúp ích rất nhiều cho chẩn đoán. 2. Theo dõi trên monitor liên tục giúp theo dõi những biến đổi về tần số, hình thái của loạn nhịp; các đáp ứng với điều trị... 3. Các trường hợp không rõ về hoạt động của nhĩ trên ĐTĐ thì có thể làm một số chuyển đạo đặc biệt như: a. Chuyển đạo Lewis: điện cực âm đặt ở bờ trên phải cạnh xương ức, điện cực dương đặt ở bờ dưới trái cạnh ức. b. Chuyển đạo thực quản: đưa một điện cực đặc biệt vào trong thực quản gần vị trí nhĩ trái, cho phép nhìn rõ sóng nhĩ. c. Chuyển đạo trực tiếp buồng nhĩ: dùng điện cực máy tạo nhịp tạm thời đưa vào nhĩ phải. C. Holter ECG. D. Một số phương pháp khác 1. Nghiệm pháp gắng sức để đánh giá những loạn nhịp liên quan đến gắng sức, đặc biệt là các ngoại tâm thu thất hoặc các cơn nhịp nhanh thất. 2. Thăm dò điện sinh lý tim (cardiac electro-physiology study) 6
Rung nhĩ Chiếm khoảng 0,4 - 1,0% trong cộng đồng và gặp ở khoảng 10% số người trên 80 tuổi. 7
A. Nguyên nhân 1. Tăng huyết áp. 2. Bệnh van tim. 3. Suy tim. 4. Bệnh động mạch vành. 5. Các nguyên nhân khác: nhồi máu phổi; bệnh phổi mạn tính tắc nghẽn; cường giáp; nhiễm trùng; rối loạn chuyển hoá, bệnh màng ngoài tim, phẫu thuật tim mạch. 6. Rung nhĩ vô căn. 8
B. Sinh lý bệnh 1. Các giả thiết về cơ chế gây rung nhĩ: a. Vòng vào lại tại nhĩ, là cơ chế được chấp nhận, ngày càng có nhiều bằng chứng; b. Giả thiết về rối loạn sự khởi phát nhịp, sự hình thành ổ ngoại vị (một hoặc nhiều ổ) ở nhĩ gây tăng tính tự động hoặc trigger. 2. Nguy cơ tắc mạch ở bệnh nhân rung nhĩ sẽ tăng vọt, đặc biệt ở người có tuổi, ở bệnh nhân có tiểu đường, có bệnh van tim, tăng huyết áp, suy tim... 3. Rung nhĩ thường kèm theo nhịp thất nhanh làm cho cung lượng tim bị giảm đi đáng kể, nhất là khi bệnh nhân có các bệnh thực thể ở tim kèm theo. Bản thân rung nhĩ đã giảm khoảng 20% lượng máu xuống thất trong thời kỳ tâm trương. Do đó, khi RN kèm theo nhịp thất nhanh thì càng làm cho thời kỳ tâm trương ngắn, lượng máu về thất giảm đi đáng kể. 9
C. Phân loại rung nhĩ 1. Cơn rung nhĩ lần đầu mới xảy ra, là rung nhĩ mới thấy xuất hiện lần đầu tiên ở bệnh nhân, có thể thoáng qua do những nguyên nhân có thể phục hồi được hoặc có thể tồn tại mãi. 2. Rung nhĩ kịch phát, là những rung nhĩ xuất hiện và kết thúc tự phát (thường trong 48 giờ) và dễ bị tái phát. 3. Rung nhĩ dai dẳng, là những rung nhĩ tồn tại lâu nhưng vẫn có thể tái tạo nhịp xoang bằng thuốc hoặc sốc điện chuyển nhịp. 4. Rung nhĩ mạn tính, là những rung nhĩ lâu mà chuyển nhịp bằng thuốc hoặc sốc điện đều không hoặc rất ít thành công hoặc không duy trì được lâu nhịp xoang. 10
D. Triệu chứng lâm sàng 1. Có thể không có triệu chứng gì. 2. Đa số bệnh nhân thấy hồi hộp đánh trống ngực, khó thở, đau ngực, chóng mặt, vã mồ hôi... 3. Có thể có biến chứng tắc mạch là biểu hiện đầu tiên của bệnh. 4. Nghe tim: thấy loạn nhịp hoàn toàn, có thể thấy những dấu hiệu của bệnh van tim kèm theo (nếu có). 11
E. Các xét nghiệm chẩn đoán 1. Điện tâm đồ: a. Sóng P mất, thay bằng sóng f= 400 - 600 ck/phút. b. Nhịp thất rất không đều về tần số. c. Biên độ của các sóng QRS trên cùng một đạo trình cũng rất khác nhau. 2. Siêu âm tim giúp chúng ta đánh giá xem có huyết khối trong các buồng tim hay không hoặc có thể có nguy cơ hình thành huyết khối. 12
13
F. Điều trị Nhằm 3 mục đích: - Giảm đáp ứng tần số thất. - Giảm nguy cơ tắc mạch. - Chuyển nhịp và duy trì nhịp xoang. 14
1. Kiểm soát nhịp thất Nhịp thất có thể được kiểm soát bằng bằng các thuốc làm chậm đường dẫn truyền qua nút nhĩ thất. a. Digitalis: - Là thuốc kinh điển để giảm tần số thất. Nó là thuốc lý tưởng cho những BN bị rung nhĩ nhanh mà có giảm chức năng thất trái, hoặc có chống chỉ định với các thuốc chẹn bêta, chẹn kênh calci. - Thường dùng loại tiêm tĩnh mạch (Isolanide, Cedilanid 0,4 mg tiêm TM 1/2- 1 ống). Trong trường hợp không khẩn cấp, có thể cho dạng uống Digoxin 0,25 mg (1-2 viên/ngày), điều chỉnh liều theo sự đáp ứng của BN. - Chú ý nếu có chỉ định sốc điện điều trị rung nhĩ thì phải dừng Digitalis trước vài ngày. b. Chẹn bêta giao cảm: - Có thể dùng dạng tiêm tĩnh mạch (Metoprolol, Esmolol) hoặc dạng uống. Các thuốc chẹn bêta thường được lựa chọn ở những BN rung nhĩ nhanh mà có nguyên nhân bệnh mạch vành hoặc rung nhĩ nhanh tiên phát. - Cần chú ý các chống chỉ định của các thuốc chẹn bêta c. Các thuốc chẹn kênh canxi: - Thường dùng Verapamil hoặc Diltiazem dạng tiêm tĩnh mạch hoặc dạng uống. Các thuốc này làm giảm đáp ứng thất tốt, đặc biệt dạng tiêm có tác dụng khá nhanh. - Chống chỉ định dùng khi có rối loạn chức năng thất trái, có suy tim rõ.15
Kinh nghiệm sử dụng Digoxin Chú ý: kali máu, tiền sử đã và đang sử dụng Digoxin, lợi tiểu thải kali ??? Cần xem ECG thật cẩn thận. Liều ngày đầu có 2 thời điểm thuốc đạt đỉnh, TM: 3 và 6 giờ sau chích, Uống: 5-6 giờ sau uống. Thuốc có thời gian bán huỷ kéo dài # 36 giờ, do vậy cần có ngày nghỉ, thường là ngày thứ 6. Liều duy trì thường là = ½-1/4 liều ngày đầu, tuỳ theo đáp ứng của BN. Đang điều trị Digoxin ở BN có rung nhĩ mà nhịp trở nên đều, cần phải loại trừ khả năng Bloc nhĩ thất độ III. Do vậy phải ghi ECG ngay. Chú y BN có suy thận, cần phải giảm liều, cũng như giảm ngày điều trị. 16
2. Ngăn ngừa tắc mạch a. Chỉ định và chống chỉ định: Nguy cơ tắc mạch là rất dễ xảy ra ở BN bị rung nhĩ. Tuy nhiên, cần cân nhắc giữa lợi ích và tác hại của việc dùng các thuốc chống đông ở từng BN rung nhĩ. b. Thuốc và cách dùng: Kháng Vitamin K là thuốc được lựa chọn hàng đầu. Mục tiêu cần đạt được khi dùng là đảm bảo tỷ lệ INR ở mức 2,0 - 3,0. 17
Chỉ định dùng thuốc chống đông ở BN rung nhĩ - Rung nhĩ ở bệnh nhân có: tiền sử tắc mạch não hoặc tai biến thoáng qua, có suy tim ứ huyết, bệnh cơ tim giãn, bệnh động mạch vành, hẹp van hai lá, có van tim nhân tạo, cường tuyến giáp, THA. - Dùng trước khi sốc điện điều trị rung nhĩ, ít nhất 3 tuần và sau sốc điện ít nhất 4 tuần. 18
Chống chỉ định dùng thuốc chống đông ở BN rung nhĩ Chống chỉ định tương đối: - Không có khả năng kiểm soát, theo dõi các xét nghiệm về tỷ lệ Prothrombin và INR. - Bệnh nhân sa sút trí tuệ. - Phụ nữ đang mang thai. - Loét đường tiêu hoá đang tiến triển. - Có tiền sử chảy máu trầm trọng hoặc bị rối loạn đông máu. - THA nặng không kiểm soát được. - Với những bệnh nhân < 65 tuổi và ít nguy cơ tắc mạch hoặc có chống chỉ định dùng kháng vitamin K thì có thể cân nhắc cho Aspirin để thay cho kháng Vitamin K. 19
Các thuốc kháng Vitamin K thường dùng. Loại thuốc Thời gian tác dụng (giờ) Bắt đầu Kéo dài Thời gian tác dụng ngắn EthyleBiscoumacetate 28-24 24 – 48 (Tromexane) Phenindione (Pindione) 48 - 96 Thời gian tác dụng vừa Acenocoumarol (Sintrom) 24 - 48 48 - 96 Fluindione (Previscan) 48 - 72 Tioclomarol (Apegmone) 48 - 96 Thời gian tác dụng dài Warfarine (Coumadine) 36 96 - 120 20